Hipertensiune renovasculară

Video: Endovascular.MP4

conținut

Video: endovascular.mp4
Etiologie
Patogenia
Manifestări clinice
Diagnosticare
Tactici de diagnostic
Tratament

hipertensiune renovasculară (VRG) - una dintre formele de hipertensiune secundară, care se dezvoltă ca urmare a încălcării fluxului principal de sânge în rinichi leziunii primare fără parenchimul renal și ale tractului urinar.

Datele privind adevarata frecvență a AWG este foarte incertă: 1 - 15% din toate persoanele cu tensiune arterială ridicată. Caracteristic, bolnyhs detectare grele si rezistente la frecventa hipertensiune VRG ajunge la 30%, în timp ce cu borderline, hipertensiune ușoară până la moderată este detectată între indivizi în termen de 1% din cazuri (Basil A., 2004).

La centrul de hipertensiune renovasculară este întotdeauna o una sau două căi de restricție (mai puțin ocluzie) a lumenului arterelor renale sau una sau mai multe mari de sucursalele sale. Ca rezultat, prin porțiunea artera cu un lumen îngustat de pathologically în rinichi în unitatea de timp primeste mai putin sange.

Acest lucru conduce la dezvoltarea ischemiei țesutului renal, severitatea care depinde de gradul de stenoza a arterei afectate. Unii autori cred că cauza principală a AWG nu este un factor în ischemie renală, un factor de reducere sau de denaturare a naturii undei pulsului (Spiridonov AA, 1982).

etiologie

Există aproximativ 40 de cauze de hipertensiune, care este împărțit în congenitale și dobândite.

Printre cele mai frecvente nastere:

• displazie fibro musculară a arterelor renale;
• artera renală hipoplazia renală;
• compresia extravazare a arterei renale;
• anevrismul arterei renale;
• arteriovenoase fistula.

Factorii dobândiți pentru VRG:

• ateroscleroza;
• aortoarteriit nespecifică;
• nephroptosis;
• infarct renal;
• traumatisme;
• disecant anevrism aortic.

ateroscleroza - cauza principala a hipertensiunii renovasculare la persoanele în vârstă peste 40 de ani, reprezentând 60-85% din cazuri. plăci aterosclerotice sunt predominant localizate în gură sau în treimea proximală a arterei renale.

În cele mai multe cazuri, există o înfrângere unilaterală, în timp ce bilaterală are loc în aproximativ 1/3 din cazuri și conduce la un curs mai severe de VRG. Dreapta și stânga arterelor renale sunt afectate în mod egal de multe ori. În 10% din cazurile de ateroscleroza arterei renale poate fi complicată de tromboză. Boala este mai frecventă (2 până la 3 ori) la bărbați.

displazie fibro-muscular (FMD) drept cauza a hipertensiunii renovasculare este al doilea numai la ateroscleroza. Ea apare predominant la tineri și de vârstă chiar și pentru copii (12 la 44 ani), vârsta medie este de 28-29 ani. Femeile febrei aftoase este detectat de 4-5 ori mai des decât bărbații.

Morfologic este o stare patologică se manifestă sub forma unor modificări distrofice și sclerozante, prindere avantajos carcasa interioară și media arterelor renale și ramurile lor. Când acest element de perete hiperplazie musculare pot fi combinate cu formarea de microanevrisme.

Ca urmare, există o alternanță a zonelor de îngustare și lărgire (anevrisme), care oferă artere o formă aparte - sub formă de șiruri de perle sau margele. proces patologic, deși este comun, dar în 2/3 din cazuri este unilaterala.

aortoarteriit nespecifice Se situeaza pe locul al treilea în frecvență dintre cauzele VRG (10%). Se caracterizează printr-o leziune medie primară de coajă vasului. infiltrarea inflamatorie a presei cu trecerea la intimei și adventicea se termină scleroză și distrugerea scheletului elastic al arterei renale, ceea ce duce la stenoza acestuia.

Procesul patologic este în mare măsură limitată la segmentul proximal al navei, și aproape niciodată nu se aplică intraorganic ramurile sale. Spre deosebire de displazia fibromusculară în aortoarteriit nespecifice întotdeauna are diferite grade de severitate a leziunii aortice.

Hipertensiunea renovasculară se poate dezvolta ca urmare a compresie extravazare arterelor renale de tromboză sau embolie a arterei renale, formarea de anevrism, principala hipoplazia arterei renale, Nephroptosis, tumori, chisturi, dezvoltarea anormală a rinichilor și altele.

patogenia

Îngustarea sau ocluzie a arterei renale duce la o reducere a fluxului sanguin renal și scăderea presiunii de perfuzie. Aceasta, la rândul său, determină o lipsă de arteriolelor conducere tensiune glomerulare Malpighian.

yukstatomerulyarnogo aparat este localizat în stratul median al celulelor sale granule (sud), care sunt un aparat volyum-receptor caracteristic destul reacționează fin la orice modificări ale hemodinamicii renale și inkretrenin izolat sânge renal. Dezvoltarea de ischemie tisulară renal conduce la celule SOUTH hiperplazie, rezultând o hipersecreție de renină.

Prin ea însăși, reninei, o enzimă care transformă angiotensinogen ficat de intrare într-angiotensină I, care se află sub influența enzimei de conversie a angiotensinei veniturilor în angiotensină II. Acestea din urmă - una dintre cele mai puternice vasoconstrictoare, care afectează în mod direct arteriolelor sistemice, care le determina spasme, ceea ce crește dramatic rezistența periferică.

In plus, angiotensina II stimulează aldosteron de cortexul suprarenal, având ca rezultat dezvoltarea gileraldosteronizma secundar cu retenție de sodiu și apă în organism (bcc în creștere) și în peretele arteriolelor, provocând umflarea acestora și creșterea în continuare a rezistenței periferice.

vasoconstricție periferică, hipernatremie și Hipervolemia ducând la o agravare a hipertensiunii. Acestea sunt comune „renopressornoy“ teoria patogeneza VRG, fondatorul care este Goldblat.

În contrast, teoria „renoprival“ Grollmana sugerează că reacția hipertensivă la întreruperea fluxului sanguin renal normală nu se datorează creșterii producției de agenți presori, și vice-versa - producția insuficientă de substanțe deprimante rinichi.

Conform acestei teorii, „orice reducere a țesutului renal în organism, de rupere într-un fel sau altul funcției renale de schimb, va crea condiții pentru dezvoltarea hipertensiunii arteriale.“

În experimentul de fapt dovedit că îndepărtarea completă a ambilor rinichi de obicei duce la dezvoltarea hipertensiunii arteriale maligne. AA Spiridonov credea că această teorie este greșită din următoarele motive: în primul rând, nu întotdeauna renale stenoza arterei duce la o scădere a numărului de rinichi și renale dimensiuni parenhimy- în al doilea rând, una dintre cele mai eficiente metode de tratament radical VRG - nefrectomie, în teorie, ar fi fost Grolman nu duce la hipotensive și efectul hipertensiv.

În același timp, existența substanțelor deprimare secretat de rinichi, general recunoscut. Cel mai important dintre ele este o prostaglandină F2, au o acțiune hipotensivă pronunțată prin expansiunea directă a lumenului arteriolelor mici.

Pentru caracteristica flux natural al aterosclerotice VRG declin progresiv în fluxul sanguin renal, ceea ce duce în final la pierderea completă a funcției renale ( „nefropatie ischemică“).

Aceasta boala apare la varsta mijlocie sau vechi. Dimpotrivă, displazia fibromusculară manifestă, de obicei, la o vârstă fragedă, este mai frecventă la femei, nu a curs progresiv, și rareori duce la nefropatie ischemică.

manifestări clinice

hipertensiune renovasculară simptome patognomonice specifice anumitor forme de hipertensiune (sindromul Conn, sindromul Cushing, feocromocitom), nr.

Plângerile pacienților pot fi împărțite după cum urmează:

• caracteristica hipertensiunii arteriale cerebrale - dureri de cap, o senzație de greutate în cap, tinitus, dureri în globii oculari, pierderi de memorie, somn neodihnitor;
• asociat cu suprasolicitarea inimii stanga si boli coronariene - dureri de inimă, palpitații, senzație de greutate în piept;
• senzație de greutate în regiunea lombară, nu durere intensă, hematurie în cazul infarctului renal;
• cauzate de ischemie altor organe, artera principală care a lovit simultan cu vasele renale;
• sindrom caracteristic de răspuns inflamator sistemic (pentru aortoarteriit nespecifice);
• caracteristică hiperaldosteronismului secundar - slăbiciune musculară, parestezii, tetanie atacuri izogipostenuriya, poliurie, polidipsie, nicturie.

Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că aproximativ 25% dintre pacienții cu hipertensiune renovasculară este asimptomatic.

diagnosticare

Pentru diagnosticul următoarele date importante de istorie:

• Dezvoltarea hipertensiunii arteriale stabile la copii și adolescenți;
• refractar la tratamentul hipertensiunii arteriale la persoanele cu vârsta peste 40 de ani, la care boala inainte de o terapie benigne si antihipertensiv a fost effektivnoy- identifica acești pacienți claudicația și / sau simptome de insuficiență cerebrovasculară cronică intermitentă;
• să comunice la începutul hipertensiunii cu sarcină și naștere (fără nefropatie);
• să comunice la începutul hipertensiunii arteriale cu studii instrumentale sau manipulări în zona
• rinichi, cu operatiuni pe aorta abdominală și rinichi;
• dezvoltarea hipertensiunii arteriale după debutul durerii în regiunea lombară și hematurie la pacienții cu boli de inima, aritmii, sau la pacienții cu infarct post-infarct, și episoade de embolism arterial în alte bazine.

În urma unei examinări, se măsoară presiunea pe membrele superioare și inferioare, care ar elimina sindromul koarktatsionny și pentru a identifica leziuni arteriale ale extremităților superioare și inferioare.

Este important să se măsoare pozițiile orizontale și verticale ale pacientului. Dacă ortostatică tensiunii arteriale poziția de mai sus este posibil să se gândească la Nephroptosis.

Aveti nevoie de ascultatie aortei abdominale și a arterelor renale - aproximativ 40-50% dintre pacienții auscultated suflu sistolic în proiecția arterelor renale și aorta abdominală.

Diagnosticul poate ajuta la suflu sistolic auscultare de-a lungul arterelor superficiale: carotidă, subclaviculară și femurală - ca un semn de leziuni sistemice in ateroscleroza si aorta.

Pe baza istoricului, examinarea, și o serie de studii pot releva următoarele semne, care pot fi suspectate hipertensiune renovasculară:

• hipertensiune, rezistente la doua sau mai multe medicamente antihipertensive și diuretice;
• apariția hipertensiunii arteriale înainte de vârsta de 20 de ani la femei, sau după 55 de ani pentru bărbați;
• gipertenziya- rapid progresive sau maligne
• 1 existența diferitelor manifestări ale bolii aterosclerotice;
• analiza urinei normale;
• azotemia, dezvoltând în timpul tratamentului cu inhibitori ai ECA sau blocante ale receptorilor de angiotensină II;
• murmurul sistolic peste aorta abdominală și arterele renale;
• diferențele de dimensiune mai mare de rinichi de 1,5 cm (pe bază de ultrasunete).

Caracteristicile menționate mai sus permit doar suspect, să își asume hipertensiune renovasculară, de multe ori destul de rezonabil, dar ei nu au voie să confirme pe deplin acest diagnostic.

Pentru a confirma sau exclude este nevoie de cercetări suplimentare. Metoda cea mai sigură și ușoară pentru detectarea VRG este angiografie renală, care poate fi realizată în centre specializate vasculare. Acesta vă permite să determinați cauza procesului stenozată, pentru a evalua gradul de stenoză și localizarea acestuia, care este esențială pentru a aborda problema tratamentului chirurgical.

Odata cu aceasta, există o serie de metode minim invazive, de screening, care pot detecta deteriorarea arterelor renale și pentru a determina indicații pentru angiografie și evitați la pacienții cu diferite geneza hipertensiunii arteriale.

În special, sensibilitate ridicată au scintigrafiei renale cu inhibitori ai ECA, skanirovnie duplex, rezonanta magnetica si angiografie CT, și ele pot fi utilizate în combinație sau separat pentru a realiza pacientii de screening adecvate pentru angiografie conventionale.

Renostsintitrafiya cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACE). Utilizarea inhibitorilor ECA în stenoza semnificativă funcțional de arteră renală duce la o scădere a ratei de filtrare glomerulară datorită eliminării sau slăbirea substanțială a constricția arteriola eferente.

Acest lucru duce la modificări caracteristice renogrammy. În același timp, pe partea afectată a arterei renale a relevat efectul de „nefrectomie medicale“, ceea ce indică cu acuratețe o încălcare a principal fluxului sanguin renal.

Scintigrams cu inhibitori ai ECA trebuie interpretate în mod constant cu un nivel scăzut, moderat și mare probabilitate VRG. scintigrama Normal folosind inhibitori ai ECA indică o probabilitate mică de VRG (mai puțin de 10%).

Redus slab functionarea rinichi agent tubular întârziere corticale simetrice și tulburări, cum ar fi bilaterală indică o probabilitate mare de VRG.

Criteriile asociate mare probabilitate VRG includ curba deteriorare scintigrafie scădere a extensiei relative apucare și de tranzit parenchimatoase timp de prelungire T max renale.

scanare duplex. Acest studiu are avantaje, având în vedere sa non-invaziva si necostisitoare. Acesta utilizează două metode de detectare a VRG: vizualizarea directă a arterelor renale si analiza curbelor Doppler.

vizualizarea directa a arterei renale includ un control cu ultrasunete a arterei principale renale cu o culoare sau Doppler de putere de studiu, analiza vitezei de sange arterelor renale. accesoriu de semnal poate fi realizată prin alegerea unui agent de contrast, care facilitează o imagine vizuală a arterelor renale.

angiografia cu ultrasunete tridimensională permite vizualizarea detaliata a arterelor renale, precizia imagine este comparabil cu trei-dimensionale angiografia prin rezonanță magnetică.

Cu ultrasunete stenoza proximală semnificativă de diagnostic sau ocluzie a arterei renale folosind patru criterii:

1) o creștere a vitezei de artere renale sistolică de vârf (în literatura de specialitate pragul pentru stenoza arterei renale semnificative - 100- 200 cm / s);
2) renal aortic raportul vitezei sistolice de vârf mai mare de 3,5;
3) curgerea turbulentă poststenotic în regiune;
4) observarea vizuală a arterei renale fără semnal Doppler detectabil, ceea ce indică faptul că ocluzie.

În plus, cu ajutorul ultrasunetelor poate detecta semne indirecte ale VRG, în special - prin reducerea dimensiunii rinichiului datorită atrofiei sale ischemice. Rinichii lungime mai mică de 8,7 cm, în general, puternic afectate de ischemie. În aceste condiții revascularizare, de obicei, nu restabilește funcția sau eliminarea hipertensiunii, și astfel arată pacienți nefrectomie.

angiografia prin rezonanță magnetică contrast cu gadoliniu disponibil acum ca sistem de formare a imaginii de înaltă rezoluție, cu o calitate înaltă a imaginii tridimensionale. Sângele apare luminos, în timp ce materialul încă rămân întuneric. Nekontrastirovannyh elimină imagini scădere toate semnalele de fundal și îmbunătățește semnalele vasculare.

Spiral tomografie computerizata angiografia (CTA) Reprezintă o metodă non-invazivă, care necesită, totuși, administrarea de 50-100 ml de mediu de contrast intravenos. Acesta poate fi adaptat pentru a masura fluxul sanguin renal la pacienții cu hipertensiune arterială vazorenalnoi, cu ea, de asemenea, posibil să se obțină imagini tridimensionale ale navelor.

tactici de diagnostic

Primul pas in diagnosticarea hipertensiunii renovasculare este un diagnostic clinic și selectarea pacienților cu probabilitate moderată și ridicată a acestei boli prin criterii clinice. Testele de screening non-invazive furnizează impactul selectarea pacienților cu o probabilitate mare de stenoza arterei renale, care razele X pentru a fi luate.

Spiral CT poate oferi vizualizare superioara a vaselor renale (Fig. 1), dar necesită o cantitate mare de contrast. In prezent, angiografia prin rezonanta magnetica oferă o bună imagine a vaselor renale fără riscuri pentru pacient.

Dar, cu un cost mai mare și o disponibilitate mai mică, ar trebui să fie rezervat pentru pacienții cu rezultate incerte de imagini funcționale, dar suspiciune clinică mare de VRG, și la pacienții care au o contraindicație pentru angiografie standard: insuficiență renală sau alergie la iod preparate.

13.1.jpg

Fig. 1. CT angiografie. Stenoza arterei renale dreapta (sageata)

tratament

În cursul natural al bolii și lipsa unui tratament adecvat pentru aproximativ 70% dintre pacienți mor în următorii 5 ani, din cauza unor complicații sistemice ale hipertensiunii arteriale (accident vascular cerebral cerebral, infarct miocardic, insuficiență renală).

Tratamentul conservator la majoritatea pacienților cu efect instabil și de scurtă durată hipertensiune vazorenalnoi ineficiente sau da. În cazul în care chiar a reușit să realizeze o reducere a tensiunii arteriale, în timp ce acesta va continua stenoza arterei renale are loc chiar mai mare încălcare a aportului de sange la rinichi si se va dezvolta în curând contracție rinichi secundară cu pierderea completă a funcției sale.

Terapia pe termen lung de droguri este justificată numai atunci când este o intervenție chirurgicală imposibilă, și ca adjuvant la o intervenție chirurgicală în cazul în care aceasta nu a condus la o scădere a tensiunii arteriale.

Principalele metode de tratament a pacienților cu hipertensiune sunt vazorenalnoi dilatarea Rentgenoehndovaskuljarnaja (RED) si chirurgie arterei renale.

Indicații pentru efectuarea stenoza arterei renale RED este monofocale renală displazie arterei fibromusculară si stenoza aterosclerotice a segmentului proximal al ramurilor renale stenoza arterei și segmentară arterei renale.

Diametrul cateterului dilatare cu balon este selectat în funcție de diametrul părților neafectate ale arterei renale și trebuie să depășească 10%. Principiul de bază al dilatare cu balon este executarea sa repetat cu o creștere treptată a presiunii în cilindru. În ultimii ani, pentru prevenirea tratamentului restenozei este completat de stenting arterei renale.

Indicații pentru tratamentul chirurgical. În mod similar, stabilirea diagnosticului de hipertensiune renovasculară, atunci când imposibilitatea de executare a RED și stentare sau ineficienței, este o indicație pentru tratament chirurgical.

Izolați 3 tipuri de operațiuni deschise în AWG.

1) chirurgie reconstructiva pe arterele renale,
2) chirurgie reconstructivă condiționat,
3) nefrectomie.

În prezența hemodinamic îngustare semnificativă (50%) sau ocluzie a arterei renale trebuie să efectueze intervenții pentru a restabili principal fluxului sanguin renal. Contraindicație pentru chirurgie sunt exprimate insuficienta cardiaca, transferat de cel puțin 3 luni în urmă cerebrovasculare acute și circulația coronariană, și cutarea ambii rinichi.

Aproximativ 30-35% dintre pacienți VRG a relevat stenoză bilaterală de arteră renală. Dacă hemodinamic leziuni echivalente tactica adecvată pe etape (la fiecare 3-6 luni) operațiuni, precum și pentru a facilita punerea în aplicare a viitorului, a doua etapă, ar trebui să înceapă cu reconstrucția arterei renale dreapta cu o mobilizare largă a aortei și legarea 2-3 artere lombare.

Prin reconstrucția simultană a arterelor renale recurg cu stenoza arterei renale multiple la pacienții cu aortita sau când reconstrucția planificată a arterelor renale și viscerale. În caz de grade inegale de leziuni arterei renale inițial, pentru a restabili fluxul sanguin la partea leziunilor mai mari.

La pacienții cu hemodinamic stenoză semnificativă pe de o parte, iar celălalt rinichi contractat, în primul rând, este necesar pentru a restabili fluxul sanguin la partea stenozei și în viitor (3-6 luni), efectua nefrectomie pe de altă parte, menținând în același timp hipertensiune.

Atunci când leziunile adesea combinate ale arterelor renale și întrebarea revascularizare brachiocefalic de prioritate în fiecare dintre aceste bazine este rezolvată în conformitate cu rezultatele testelor cu hipotensiune arterială artificială. Lipsa de toleranță la reducerea tensiunii arteriale cerebrale indică necesitatea de recuperare inițială a fluxului sanguin cerebral.
Abordări chirurgicale. Accesul la arterele renale pot fi furnizate prin intermediul torakofrenolyumbotomii, de mijloc sau laparotomie transversal superior. Noi preferăm torakofrenolyumbotomii, care oferă condiții optime pentru orice tip de reconstrucție a tuturor secțiunilor ale arterelor renale și aorta abdominală.

Acesta oferă cea mai mică adâncimea plăgii și cel mai mare unghi al acțiunii operative. Aceasta este o circumstanță importantă sugerează accesul torakofrenolyumbotomiyu de alegere pentru hipertensiune renovasculară.

SI Karimov, BZ Tursunov, RD Sunnatov

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit