Terapia pulmonară embolie: diagnosticul, tratamentul si prevenirea

embolie pulmonară (PE) prin schitaetsyaodnim drept cel mai greu și care apar catastrofic sosudistyhzabolevany acute care implică letalitate ridicată. Cu legochnoyemboliey în mod inevitabil, cu care se confruntă atât specialități chirurgicale și terapeutice, deoarece aceasta poate vozniknutv o mare varietate de situații clinice. Potrivit Asociației Amerikanskoymeditsinskoy anual în Statele Unite ale Americii otmechaetsyado 650 de mii. Cazurile de embolie pulmonară, 35/6 din care capăt smertyubolnogo. Cu toate acestea, chiar și un masiv embolice vivo leziune legochnyhartery nu este diagnosticată la 40-70% dintre pacienți.
Aparent, aceste mituri medicale sunt legate de suschestvovaniekotoryh în Pasha zile sfidează explicație rațională. Înainte de a sihpor există o atitudine la PE ca inevitabilitatea fatală, nu predotvratitkotoruyu posibil. De asemenea, se crede că acesta cazuri vbolshinstve se termină cu moartea fulger atitudine bolnogo.Podobnoe pune doctorul într-o poziție de un observator, de la care există puține independent.
Cu toate acestea, experiența pe care autorii au (examinat și tratat mai mult de 3.000 de pacienti cu embolism pulmonar, 580 de tratament trombolitic kotoryhprovedena, 80 de -embolektomiya legochnyhartery), sugerează că capacitatea suschestvuyutrealnye curent pentru a preveni și a trata această rasprostranennogoi boli periculoase.

Etiologia și patogeneza
Numărul mare de pacienți (90%) istochnikomTELA este tromboza in vena cava inferioara (HIIB). Chaschevsego este localizata in venele profunde ale extremităților inferioare și pelvis magistralnyhvenah. Dacă leziuni renale este posibil vene trombozpochechnyh blastomatozpom se extind CIV. Respectă și tromboticheskoeporazhenie venelor hepatice. Uneori, tromboembolism poate privodittromboz atriul drept care se dezvoltă pe fundalul cardiomiopatiei mertsatelnoyaritmii și dilatatsionpoy. Embolizarea legochnogososudistogo pat este de asemenea posibil trehstvorchatogoklapana endocardită și en-yu pacing dokardialy inima oslozhnennoytrombozom dreapta. Extrem de rare embolieyoslozhnyaetsya tromboză pulmonară în bazinul venei cave superioare.
Cei mai expusi riscului de a dezvolta trombozai venos, respectiv, PE expuse la pacienții cu cancer, leziuni traumatice, insuficienta circulatorie, obezitate, forțată din diverse motive modul soblyudatpostelny lung. PE este prezent "flagel" perioada postpartum posleoperatsionnogoi, devenind cauza dominanta de deces, în special vizibile fundal pas de a reduce mortalitatea totală, infecții zavisyascheyot și alte complicații.
Ceea ce este adesea complicată de tromboză, embolie?De obicei PE are loc la plutitoare (plutitor) tromb kotoryesvobodno dispuse în lumenul vasului și au edinstvennuyutochku fixarea în secțiunea distală. Takoytromb fluxului sanguin poate fi ușor spălate și adus la un mic cerc krovoobrascheniya.Okklyuzivnoe leziune trombotice, în care trombilor plotnospayany cu peretele venă pentru o distanță considerabilă fără soprovozhdaetsyarazvitiem embolie. Practic, tromboza de orice tromboembolism locatie mozhetobuslovit între sursa de o embolie pulmonara masiva, care este definit ca leziune embolice a trunchiului pulmonar și / arterele pulmonare iliglavnyh in 65% din cazuri este tromboza iliokavalnogosegmenta, 35% - podkoletyu-femurale.
Pentru embolie pulmonară este caracterizată prin formarea cheagurilor de fragmentare dvustoronneeporazhenie originare din pravyhotdelah inima. În acest caz, chiar și un complet legochnyhartery obstrucție embolice nu conduce întotdeauna la formarea condițiilor de alimentare cu sânge miocardic lumina legkogo.V a două cercuri krovoobrascheniyatromboemboliya cauzează parenchimului pulmonar miocardic doar 1 iz10 pacienți. Șuntare sângelui arterial din bronșice fluxul sanguin vetveypodderzhivaet in vena vasculare periferice, chtoprepyatstvuet expansiune tromboza secundara si legochnoytkani necroza.
Principala consecinta hemodinamic dezvoltarea TELAyavlyaetsya a hipertensiunii, circulația pulmonară. Neposredstvennoyprichinoy apariției rezistenței sale în creștere acționează sosudistogorusla plămânilor, adică crește postsarcinii, care prepyatstvuetpolnotsennomu golirea ventriculului drept cu sânge în timpul sistolyi "Este nevoie de" de la Pego nu este funktsionalnoyaktivnosti sale obișnuite normale. La pacienții cu neschimbate preemboliches-kim statusomkrovoobrascheniya nivel prag peste care initsiiruetrazvitie hipertensiune pulmonara, o ocluzie legochnoytsirkulyatsii de 50%. O altă creștere a prevalenței embolicheskoyobstruktsii duce la cresterea presiunii pulmonare în portbagaj și pravyhotdelah inima, debitul cardiac redusă și tensiune arterială kislorodav.
Valoarea maximă a davleniyav sistolice circulației pulmonare în faza acută de embolie pulmonară la încălcări inițiale patsientovbez ale sistemynikogda cardiovascular mai mic de 70 mm Hg. Art. Nu pravyyzheludochek exagerat din cauza capacității limitate de rezervă nu poate obespechitbolee hipertensiune severă. Depasirea acestui nivel ukazyvaetna caracter lung embolice ocluzie sau prezența soputstvuyuscheyserdechno-pulmonare patologie.
Reducerea fluxului sanguin pulmonar cu mai mult de 75% este un nivel critic de obstrucție embolice, deoarece aceasta duce la depresie de activitate cardiace. debitul cardiac Progressiruyuscheepadenie, în ciuda centralizării circulației sanguine, rezultând în gipotepzii sistemice, șoc și asistola.
Astfel, obstrucție mecanică legochnogoarterialnogo pat este un factor principal în gemodinamicheskihrasstroystv re-Veronese și dezvoltarea depresiei activității cardiace la legea TELA.Eta definește tactici medicale cu embolie masivă, prezența care necesită activități intensive menite pat vascular pulmonar dezobstruktsiyu.

Examinarea DiagnostikaPri a pacienților cu embolism pulmonar podozreniemna medicul ar trebui să rezolve următoarele probleme: 1. Confirmarea nalichielegochnoy embolia tratamente poskolku7 pentru acest zabolevaniyadostatochno agresiv și nu ar trebui să fie utilizate fără obektivnyhosnovany stricte.
2. Pentru a evalua cantitatea de leziuni embolice legochnogososudistogo pat și severitatea rasstroystvv circulației mici și mari-ing hemodinamic.
3. Pentru a determina localizarea tromboembolism, mai ales dacă vorbim despre o posibilă intervenție chirurgicală.
4. Setați sursa de embolizare care chrezvychaynovazhno pentru a selecta metoda de prevenire a recurenței embolism.Manifestările clinice ale embolismului pulmonar nu specifică, cu toate acestea, ele pot fi suspectate de a bolii este estimat de a judeca valoarea leziunilor embolice.
Ocluzia arterelor pulmonare mari soprovozhdaetsyapriznakami insuficiență cardiopulmonară acută. "clasic"sindromul bolii voluminoase, pat pulmonare include: brusca apariție colaps durere retrosternală, dispnee, tsianozlitsa și jumătate superioară a corpului, umflarea si sheynyhven pulsație. Între timp, mult mai frecvent (60%), atunci când masivă paloare emboliinablyudaetsya a pielii, care este o consecință navele spazmaperifericheskih ca răspuns la scăderea bruscă serdechnogovybrosa. În plus față de tahicardie și tahipnee glavnyhlegochnyh tromboembolismul arterial caracterizat ton accent II pe artera pulmonară, care începe să se înregistreze tensiunii arteriale sistolice peste un minor cerc de 50 mm Hg. Art.

embolie periferică (echitate, subsegmental segmentarnyhi) ramurile arterelor pulmonare, sindrom de obicei proyavlyaetsyalegochno-pleural, care se caracterizeaza prin celula durere vgrudnoy, agravate de respirație, respirație șuierătoare uscate și umede, tuse, revărsat pleural, hipertermie. vstrechaetsyane Hemoptizia mai mult de 30% din cazuri, și mult mai specific pentru cancerul pulmonar tuberkulezaili. Trebuie subliniat faptul că toate aceste simptomypoyavlyayutsya câteva zile după embolism după pneumonie razvitiyainfarktnoy. Dacă luăm în considerare faptul că infarctul pulmonar voznikayutdaleko nu în fiecare caz de embolie pulmonară, devine ușor de înțeles vysokayachastota forme subclinice ale bolii dificil de diagnosticat.
Semne de infarct cardiac acut sau pneumonie legochnoynedostatochnosti la pacienții cu tromboticheskimporazheniem membrelor inferioare venoasa profunda orice medic, nu ezitați să se lege la problema PE este că jumătate din timpul în momentrazvitiya tromboză venoasă embolice asimptomatice. Krometogo, simptome similare cu PATE pot fi explicate nalichiemdrugih boli. De aceea, trebuie să utilizați instrumentalnyhmetodov de cercetare. Cel mai accesibil pe scară largă rasprostranennymiiz ele sunt celule electrocardiografe și rentgenografiyagrudnoy vizitare a obiectivelor turistice.
electrocardiografie Cele mai sluchaevpomogaet suspectate masiv embolism pulmonar Aspect atribute ostrogolegochnogo inima: sindromul Me Ginn-Alb (S₁Q₃T₃) Deplasarea zonei de tranziție (S profundă_V5-6în combinație cu T negativă_V1-4) Presiunea povysheniemurovnya Având în circulația pulmonară peste 50,0 mm Hg Dificultăți în interpretarea modificărilor ECG apar la pacienții pozhilogovozrasta cu leziuni organice ale arterelor coronare. Poroydazhe experimentat cardiologi apărut simptome ECG acut obuslovlennyeTELA, manifestări asociate cu peretele miocardic al zheludochka.Vmeste stânga spate, lipsa de manifestări ECG nu exclude prezența PE.
Fig. 2. ECG PE. sindromul Mc Ginn-alb: S₁Q₃T₃

turisticX-ray piept elimină altele decât embolii, patologia pulmonară, similar cu ei pe inima dreapta simptomatike.Dilatatsiya la extinderea venoznogopritoka tractului, eminente al diafragmei pe partea laterală a ocluziei și modelul vascular obednenielegochnogo indică distrugerea harakterembolicheskogo masivă. Din păcate, aproape o treime din pacienți rentgenograficheskiepriznaki absente embolism. "clasic"umbra triunghiulare de infarct pulmonar detectat extrem de rare (menee2%), cel mai adesea are o mare polimorfism.
ultrasunete cu mai multe informații de cercetare radionuclid-nyemetody.
ecocardiografie Acesta permite obnaruzhitvozniknovenie cord pulmonar acut, exclude klapannogoapparata patologie și ventriculul stâng. Îl puteți folosi opredelitvyrazhennost hiper-tensor a circulatiei pulmonare, starea otsenitstrukturnoe si functionala a ventriculului drept, cavitățile inimii obnaruzhittromboemboly și în principalele artere pulmonare, vizualiza foramen ovale patent, care pot afecta tulburări hemodinamice navyrazhennost și să fie embolie prichinoyparadoksalnoy. Cu toate acestea, un ehokardiografiini rezultat negativ în nici un fel exclude diagnosticul de embolism pulmonar.
scanare cu ultrasunete a venelor nizhnihkonechnostey Aceasta face posibil pentru a localiza sursa embolizatsii.Pri posibilă pentru a obține informații detaliate cu privire la localizarea, amploarea și natura ocluzie trombotică, prezența amenințării iliotsutstvii re embolism. Dificultățile apar atunci când vizualizatsiiiliokavalnogo segment, care poate preveni kishechnyygaz.
Perfuzia Lung scanare, vypolnyaemoeposle macrospheres intravenos albumină 997s etichetate, recunoscute ca fiind cea mai adecvată Pate metoda de screening. Atunci când pacientul stabilnomsostoyanii această metodă ar trebui "continuați"alte investigații instrumentale. Lipsa fluxului sanguin la narusheniylegochnogo scinti- efectuate atât minimumv două proiecții (față și spate) elimină diagnoztromboembolii.
traktuetsyaneodnoznachno Totuși defecte de perfuzie. Criteriul este foarte probabil embolii segmentarnoeotsutstvie fluxul de sange in plamani, care nu sunt însoțite izmeneniyamipa radiografiei revizuire piept. Dacă nu există nici o multiplicitate strictă segmentar tarnostii defectelor de perfuzie asupra scintigrama, diagnozTELA puțin probabil (tulburări pot fi cauzate bakterialnoypnevmoniey, atelectazie, tumori, tuberculoza și alte cauze), dar nu este exclus faptul că necesită verificarea-angiografie CAL.
Studiu radioopac integrat care implica inima de sondare dreapta, en-giopulmonografiyui ramasite retrograde-iliokavogra fiyu "standardul de aur"și permite să rezolve toate problemele de pripodozrenii de diagnostic pe PE. Angiografia arată absolut în toate cazurile în care nu este exclus sosudovlegkih masivă leziune embolice (inclusiv scanarea de date discutabile) și reshaetsyavopros despre alegerea unei metode de tratament. Efectuarea rentgenokontrastnoeissledovanie, permițând pacientului, mai bine zaklyuchitelnometape de diagnostic, după o analiză aprofundată a poluchennoys informații folosind tehnici neinvazive. În cazul în care medicul acționează limitirovanyvo timp agravarea situației clinice și hemodinamice, ar trebui să recurgă imediat la cel mai de încredere angiografiches-koydiagnostike. Din păcate, punerea în aplicare de urgență pokachto angiografie posibilă numai în centre specializate de chirurgie vasculară.

tratament
Scopul tratamentului pacientului cu o embolie pulmonara este pacient predotvrascheniegibeli în faza acută a bolii și dezvoltarea hronicheskogolegochnogo inimii pe termen lung. Obiectivele de tratament sunt: ​​1) re-normalizare modinamiki- 2) Reducerea arteriy- prohodimostilegochnyh 3) prevenirea recurenței bolii.

anticoagulare
Severitatea manifestărilor clinice ale PE și predicțiile din sfera neposredstvennozavisyat leziuni embolice și severitatea tulburărilor hemodinamice sosudistogorusla pulmonare în circulație mici și bolshomkrugah. Atunci când o cantitate mică de vascularizarii obstructie-lar ge minore încălcări termodinamica, adică cele mai multe ramuri de capital bolnyhs embolism și segmentate, destul de terapie adekvatnoyantikoagulyantnoy. Anticoagulantele permit trombogenezei predotvratitvtorichnoe în patul vascular pulmonar și progressirovapievenoznogo tromboza - sursa de emboli. Cerc mic krovoobrascheniyaobladaet capacitate compensatorie de mare, de mare veroyatnostspontannogo liza tromboembolism mic rezultat aktivizatsiisobstvennyh mecanisme fibripoliticheskih.
Este recomandabil să se utilizeze un larg nizkomolekulyarnyhgeparinov (Dalteparină de sodiu, nadropa-eioksaparinnatry sodiu RIN), care, în comparație cu geparipomlegche nefracționate obicei dozat, rareori da complicații hemoragice menshevliyayut asupra funcției plachetare. Ei posedă mai multe prodolzhitelnymdeystviem și biodisponibilitate ridicată atunci când se administrează subcutanat, poetomupizkomolekulyarnye heparinele în scopuri terapeutice este administrat de 2 ori pe piele sutkipod a abdomenului. Utilizarea lor nu necesită laboratornogokontrolya frecventă a sistemului hemostatic.
Durata tratamentului cu heparină 5-10 zile. Dozele de heparină Peredsnizheniem prescrise anticoagulante orale, care, după selectarea unei doze adecvate, pacientul nu trebuie să ia luni menee6 pentru a preveni phlebothrombosis recurenta si embolie pulmonara.

terapia trombolitică
Utilizarea tromboliticelor la ocluzie embolice perifericheskoylokalizatsii în majoritatea cazurilor, opravdanopo raportului risc / beneficiu. Valoarea arterială pulmonară le davleniyau se apropie de niveluri periculoase, un rezultat favorabil obychnone îndoială. În același timp, riscul hemoragic și allergicheskihoslozhneny este extrem de mare, iar costul trombolitic preparatovdostatochno ridicat.
Atunci când este indicată PE masivă în majoritatea klinicheskihsituatsy terapia trombolitică. Este absolut neobhodimabolnym cu perfuzie pulmonară sever afectata, hipertensiune soprovozhdayuschihsyaznachitelnoy în sistemul de circulație pulmonară (bolee50 mm Hg. V.). Terapia trombolitică este justificată în cazurile în care volumul leziunii este relativ mic, dar gipertenziyavyrazhena pulmonare. Această discrepanță se poate datora predshestvuyuscheyserdechno-pulmonare caracteristicile bolii si de varsta, chtoprivodit pentru a limita capacitățile adaptive ale organismului.
In practica clinica, de multe ori ispolzuyutpreparaty streptokinază , în ciuda reacțiilor alergice frecvente vozniknovenietyazhelyh. Este administrat într-o doză de 100000 EDV 1 h. Durata tromboliza terapeutic tipic zi sostavlyaet2-3. Sub influența streptokinaza are loc uskorenieprotsessa de recuperare a fluxului sanguin pulmonar, care reduce semnificativ suprasarcină vremyaopasnoy hemodinamică a ventriculului drept. Vmestes fapt, în prezent nu există dovezi puternice snizheniyaletalnosti la pacienții cu embolie pulmonară masivă în timpul tromboliticheskoyterapii, cu toate că unele dintre observațiile noastre sugerează activatori zhiznespasayuschemdeystvii fibrinolizei endogene.
Urokinază este proprietăți aptigennyh lipsit primenyaetsyanechasto dar din cauza costului ridicat. Mari speranțe vozlagalina clinicienii folosesc de activator al plasminogenului tisular, poluchennogos prin tehnici de inginerie genetică (alteplaza). medicamente chtoeto smopt tromboemboli lizează se crede că, chiar și cu simptome organizatsiibez riscul de complicații hemoragice, destul de frecvente la terapiistreptokinazoy. Din păcate, așteptările nu au fost pe deplin medicamente opravdalis.Ukazannym tind să suficient de îngust "terapevticheskoeokno". Dozele recomandate sunt de multe ori nu este suficient de eficace, dar creșterea lor este plină de creștere considerabilă a numărului gemorragicheskihoslozhneny.
mogutvvoditsya agenți trombolitici moderne în fluxul sanguin, atât prin vena centrala si cherezperifericheskie. Când forme ale leziunii ocluzive legochnyhartery în timpul studiului angiogra-difracția tselesoobraznopredvaritelno petrece tunele și distrugere embolia spetsialnymkateterom și droguri injectat direct în interiorul tromboembolism.
Utilizarea trombolitice este extrem de eficiente (liza parțială polnyyi apare la 90% dintre pacienți), dar nu este sigur, deoarece duce la sângerare severă și gemorragicheskimioslozhneniyami încărcată. De aceea, tromboliză contraindicație imediat postoperatorie, postpartum sau posttravmaticheskomperiodah (primele 10 zile). După finalizarea cursului tromboliticheskoyterapii sunt tratate cu anticoagulante în mod obișnuit.

Tratamentul chirurgical al deteriorării progresive bolnyhs PE masive pot necesita hirurgicheskogovmeshatelstva suplimentare. Embolectomy indicat la pacienții cu tromboembolieylegochnogo trunchiului sau ambele sale principale ramuri cu o încălcare extrem de tyazheloystepeni de perfuzie a plămânilor, însoțită de o tulburări vyrazhennymigemodinamicheskimi ascuțite. Acestea includ sistemnuyugipotenziyu rezistente, re-frakternuyu la administrarea vasopresoare sau urovensistolicheskogo presiunii ventriculare drepte de peste 60 mm Hg. st.pri cifre ridicate end-diastolica oricine presiune. În takihusloviyah pacientul are foarte puține șanse de a supraviețui chiar și la terapia provedeniitromboliticheskoy. Riscul de chirurgie este justificată în primul rând tinerilor.
În prezent, există trei embolectomie razlichnyemetodiki din artera pulmonară. Embolectomy în ocluzie Cava usloviyahvremennoy cavă nu necesită tehnicheskogoobespecheniya complicate, și poate, în caz de urgență uspeshnovypolnit experimentat chirurg general. Una dintre cele mai multe opasnyhetapov o astfel de interferență este inducerea anesteziei, kogdamozhet apar Brady-cardia, hipotensiune arterială și asistola. Tulburări Usugubleniegemodina-nomice datorită faptului că brusc-rovannyepravye dilatarea inimii este extrem de sensibil la znachitelnymkolebaniyam vnutriplevralno a doua presiune care apar în ventilație timp. Toate manipulările udaleniyuembolov după prinderea de cava venae nu trebuie să continue min bolee3, deoarece acest interval este critica pentru pacientii care au suferit o intervenție chirurgicală în condiții de severe gipoksii.K inițiale Din pacate, o astfel de operațiune este însoțită de o rată foarte ridicată a mortalității (până la 90%).
Optimul este de a efectua embolectomie cu by-pass cardiopulmonar folosind chrezsternalnyydostup. Sprijinirea-venoarte ble nachatna perfuzie ar trebui să fie prima etapă a intervenției chirurgicale (înainte de inducerea anesteziei!) Prin canularea vaselor femurale. krovoobrascheniepozvolyaet artificială în mare măsură sigure pacienții cu tulburări embolektomiiu exploatație hemodinamice severe. Vsezhe letalitate după intervenții, cum ar fi mai mare cu 50%. Eslipomnit că fiecare secundă a pacienților fără speranță udaetsyasohranit viață, un astfel de rezultat nu poate fi numită satisfăcătoare.
Indicațiile relative la odnostoronnemporazhenii posibil să se efectueze chirurgicale des sosudistogorusla îngrădire a accesului toracotomie lateral, sub perezhatiyasootvetstvuyuschey arterei pulmonare.

Prevenirea profilaktikaTELA primar cel mai potrivit, care este un set de măsuri de prevenire a venoznogotromboza sistemului IVC. Non-specifice măsuri (fizice) primenimyu oricare și toate inpatients. Ele sunt de compresie velasticheskoy a extremităților inferioare, reducând prodolzhitelnostipostelnogo mod cât mai mult posibil de activare timpurie oameni patsientov.U forțat să rămână o lungă perioadă de timp în pat, tselesoobraznoispolzovanie simulatoare simple care simuleaza mersul pe jos, lechebnoygimnastiki și pneumocompression intermitente mai mici de prevenire a konechnostey.Podobnoy ar trebui să fie tratate cu medici de toate specialitatile.
Abordarea farmacologic pentru a preveni venoznogotromboza implică utilizarea anticoagulantelor în situații în care dezvoltarea tromboembo-cristal veroyatno.S cele mai multe complicații, care utilizeaza in mod optim low-molecular-hepatită rinov.Nash experiența arată că utilizarea profilactică a enoksaparinanatriya la o doză de 40 mg 1 dată pe zi la pacienții cu posleoperatsionnogovenoznogo risc ridicat de tromboza de 2 ori mai eficace decât nefractionata geparina.Nesmotrya o cantitate mare de medicament, ținând seama de raskhodovna tratament e orice tromboză dovedită effektivnostkleksana economică. Costurile suplimentare pentru tratamentul tromboembolicheskihoslozhneny venoase face 5028 USD 100 pacienți fără farmakologicheskoyprofilaktiki, 2328 - folosind conventionale 1062- heparina si enoxaparina de sodiu.
Profilaxia secundară a emboliei pulmonare efectuate phlebothrombosis prirazvivshemsya sau embolie pulmonară. Este un tratament neotemlemymkomponentom de embolism pulmonar ca pacientii mor de multe ori de la retsidivazabolevaniya. În acest scop, alocați anticoagulantelor directe în lechebnyhdozah. Cu toate acestea, ele împiedică numai răspândirea trombozei INE în imposibilitatea de a preveni decalajul flotiruyuschegotromba deja format. În astfel de cazuri, este necesar să se recurgă la hirurgicheskimsposobam de prevenire a PE.
Metoda optimă este Filtrele transvenoznayaimplantatsiya cavă indirecte de diferite modele neposredstvennonizhe guri ale venelor renale. În funcție clinice situatsiis același scop poate fi realizată mehanicheskimshvom LIE Numãrul º, trombectomia, ligatura venele principale. operatsiipri similare, cu condiția diagnostic adecvat fezabilă în conformitate cu obschehirurgicheskihstatsionarov.
punerea în aplicare pe scară largă și extinsă de măsuri pervichnoyprofilaktiki tromboză venoasă ne apare strategicheskimnapravleniem, care permite mișcarea pentru a ajuta la numărul de pacienți nesoizmerimobolshemu va face o embolie pulmonară rară, kontroliruemymzabolevaniem păstrează mijloace materiale considerabile de sanatate viata a multor oameni.