Terapia-evaluarea viabilității miocardice la pacienții cu levogozheludochka disfuncție severă și insuficiență cardiacă cronică în medikamentoznogolecheniya de fond folosind beta-blocante și inhibitori ai ECA

Grupa 1 - bolnyeIBS prezența miocard viabil (n = 16) - Grupul 2 -bolnye CHD si lipsa de miocard viabil (n = 15) - 3-yagruppa - pacienți cu CMD mare rezervă dobutamine sokratimostina global (n = 17) - grupa 4 - pacienți cu CMD contractilitate scăzută rezervomglobalnoy în dobutamină (n = 17).

Material și metodeStudiul a inclus 65 pacienți cu nedostatochnostyukrovoobrascheniya cronică clasa funcțională (HNK) I-III (FC NC din NYHA), au fost examinate și tratate în Cardiologie Institutul de Cercetare. A.L.MyasnikovaRKNPK Ministerul Sănătății: din aceste 31 de pacienți cu boală arterială coronariană cu postinfarct kardiosklerozomi 34 de pacienți cu cardiomiopatie dilatativă. Criteriile de includere a pacienților în prezența semnelor clinice issledovaniekrome HNK au fost dilatării ventriculare polostilevogo mai mult de 6 cm, și a ventriculului stâng a fracției de ejecție (FEVS) mai mică de 40%. Diagnosticul în toate cazurile a fost stabilită la osnovaniitschatelnogo examenului clinic și instrumentală a pacienților vklyuchayakoronaroangiografiyu (CAG). Caracteristicile clinice bolnyhpredstavlena Tabelul. 1.
Am studiu in stadiu pacientii cu viabilitate miocardică a fost evaluată în funcție de stres EhoKGs dobutamină (DSE) și scintigrafia miocardică de perfuzie (PSM) Apoi, timp de 6 luni a fost efectuat in terapia medicala ramkahdvuh protocol de cercetare: 1 - otsenkeeffektivnosti comparative enalapril inhibitor al ECA și neselectiv b_1.2 și o₁-carvedilol blocant și 2 - pacienți effektivnostiterapii comparativ cu monoterapie HNK enalapril și în combinație cu un medicament selectivb₁- blocant bisoprolol.
Scopul medicamentelor de studiu a fost efectuat în timpul dozelor podobrannyhstabilnyh de diuretice și, dacă este cazul serdechnyhglikozidov. Dublu-orb, pacienții au fost randomizați în următoarele grupuri: primul grup (13 pacienți cu boală cardiacă ischemică și 15 pacienți cu cardiomiopatie dilatativă) au primit terapie enalapril - o medie de 10 mg pe zi, 2-yagruppa (10 pacienți CHD și 10 pacienți cu cardiomiopatie dilatativă) a karvedilolv doza zilnica 25 mg și grupul 3 (8 și 9 pacienți cu CHD bolnyhDKMP) a fost tratat cu enalapril în asociere cu mg srednem10 bisoprolol pe zi a fiecărui medicament. Grupe de pacienți după comparabile randomizatsiibyli în etiologia și severitatea bolii, vârsta și sexul.
Examinarea Algoritm și posibila vosstanovleniyasokratimosti miocard viabil

DSE vypolnyalipo următorul protocol: creșterea infuzie dobutamină de 5,10, 15, 20 ... 40 ug / kg / min timp de 3 min fiecare etapă cu odnovremennymmonitorirovaniem regională, levogozheludochka contractilitate global, ritmul cardiac (HR), tensiunea arterială și electrocardiograma. încărcare Kriteriyamiprekrascheniya au fost: realizarea ritmului cardiac submaximale, dezvoltarea anginei și / sau a dinamicii ischemice ECG pe ecocardiografie, apariția tulburărilor de ritm cardiac amenințătoare, povyshenieAD mai mult de 220/120 mm Hg și reducerea tensiunii arteriale cu mai mult de 20 mm sursă rt.st.ot. In timpul studiului efectuat nepreryvnuyuzapis ecocardiografie pe casetă video. Computer serie EhoKGs de prelucrare pentru a obține simultan 4 imagini pe ekranosuschestvlyali pe unitate "Vingmed CFM 800" (Norvegia). Studiul a inclus Protokolstsintigraficheskogo un plan stsintigrafiimiokarda si emisie de foton unic tomografie computerizata (SPECT) miocardul în repaus și la înălțimea unui test de sarcină. izobrazheniyosuschestvlyali Înregistrarea pe un aparat de fotografiat gamma rotativ "Gammatome-2" (FirmaSGR, Franța) în 1-2 ore după administrarea 370-550 MBq tehnetrila(^99m Tc-metoksiizobutilizonitrila - MIBI), în funcție de massytela pacientului. prelucrare poluchennyhdannyh calitativă și semicantitativă efectuate de pachetul de programe de calculator standard,"Sophy" (firmă "Sophy medical", Franța).
Analiza tulburărilor locale și a funcției perfuziimiokarda contractilă a fost realizată pe o scală de 4 puncte, unificat (pentru DSEi PSM) 16-segmentală modelul ventriculul stânga, unde: 1 - normokineziya-2 - gipokineziya- 3 - akineziya- 4 - dischinezii conform stresului ecocardiografie, și 1 - acumulare normală a radiofarmaceutic (RFP) zahvatomRFP cu mai mult de 75% din includerea maximă miokard- 2 - neznachitelnyeili moderat exprimate defecte de perfuzie (de la 50 la 75% vklyucheniyaizotopa) - 3 - defecte de perfuzie exprimate semnificativ (mai puțin de 50% din izotop de incluziune) și 4 - pe absența sau foarte ușoară vklyuchenieizotopa miocardului (0 până la 25%) a datelor PSM. Pentru fiecare index bolnogorasschityvali asynergia (AI) și indicele de încălcări perfuziimiokarda (INPM), care este suma punctelor analiziruemyhsegmentov, împărțită la numărul total de ele.
În conformitate cu prezența sau absența semnelor de vitalitate a UE dissinergichnogomiokarda toți pacienții CHD au fost împărțiți în două subgrupuri.
Potrivit DSE kriteriyamizhiznesposobnosti infarct au fost îmbunătățite sokratimostina regionale 1 punct sau mai mult în cele două segmente adiacente atunci când sunt administrate malyhdoz (5-10 mcg / kg / min) sau prezența dobutaminei otvetana bifazic crescând dobutamină [13] și pe rezultatele constitutive ale PSM- radiofarmaceutic mai mult de 50% din valoarea maximă (2 puncte și 1) [14].
Având în vedere tulburările predominant difuze sokratimostimiokarda cu DCM, pacienții cu cardiomiopatie dilatativă au fost împărțiți în 2 grupe în funcție de mărimea rezervei generale (global) sokratimostilevogo ventricul ca răspuns la administrarea de doze mici de dobutamina (fraktsiyavybrosa ventriculul stâng - FEVS): 1st - pacienți cu creștere FEVS > 5% din original, 2-I - pacienți cu creștere FEVS J 5%.
Rezultatele studiului au fost tratati cu programe statisticheskihpaketov: Microsoft Excel 7, GPI, origine. Datele prezentate ca valori medii și aritmetică eroare valoare (M ± m).

Rezultatele studiului
1. Efectul tratamentului medicamentos asupra pacienților funcționale sostoyaniemiokarda CHD cu infarct miocardic și HNK vzavisimosti prezența sau absența miocardului viabil
La pacienții cu boală arterială coronariană tratați cu enalapril, în general, se observă o ușoară scădere și nedostovernyyprirost FEVS volumului diastolic (EDV), volumul sistolic final (RSC), FC NK, IA și INPM.
Analiza dinamicii acestor parametri în două subgrupe arătate (fig. 1), care, sub influența doar enalaprilului la pacienți cu infarct nalichiemzhiznesposobnogo a existat o creștere semnificativă și scăderea FEVS și INPM IA. La pacienții fără semne de segmente zhiznesposobnostidissinergichnyh FEVS în timpul tratamentului chiar neskolkosnizilas, dar declinul a fost nesigur.
Kartinavyyavlyalas și similare la pacienții cu boală arterială coronariană tratați cu carvedilol, proslezhivalastendentsiya un efect pozitiv mai pronunțat al acestei preparatana unor parametri hemodinamici la pacienții cu prezența zhiznesposobnogomiokarda.
Cele mai mari indicatori de schimbare pozitiva klinicheskogosostoyaniya, la nivel mondial contractilitate și perfuzia miokardabyli, regionale identificate la pacienții cu boală arterială coronariană tratați cu o combinație de enalaprilas bisoprolol.
Evaluarea comparativă a influenței enalapril, enalapril karvedilolomi combinație cu bisoprolol la sostoyaniemiokarda funcțional pacienți BCI în dinamica generală dostovernostirazlichy totuși nu au fost identificate ale parametrilor investigați (Fig. 2).
Astfel, eficacitatea enalaprilului tratamentului medicamentos, carvedilol și enalapril asociere cu bisoprolol majoritatea pacienților CHD grup vyrazhenav cu prezența miocardului viabil. Nesmotryana că diferența semnificativă în schimbarea parametrilor klinicheskogosostoyaniya, funcția globală, contractila regională și perfuziimiokarda terapia poluchenone diferite grupe de medicamente a fost cea mai mare a fost detectată o dinamică pozitivă în gruppebolnyh lor primesc combinație de enalapril cu bisoprolol.
2. Evaluarea zhiznesposobnostimiokarda a pacienților cu DCM în tratamentul de droguri de fondInfluența terapiikarvedilolom, enalapril singur și în combinație cu bisoprololomna indicatori ai stării clinice, hemodinamica intracardiacă, contractilitatea regională și perfuzia miocardică la pacienții cu cardiomiopatie dilatativă otrazhenona Fig. 3.
Pe fondul priemaenalaprila la pacienții cu cardiomiopatie dilatativă relativ mare rezervomglobalnoy contractilitatea (grupa 1) a avut in mod semnificativ uvelichenieFV LV (p < 0,001), уменьшение ИА и ИНПМ (p < 0,05). Пациентыс низким резервом глобальной сократимости (2-я группа) имели снижениеФВ ЛЖ и возрастание показателей КДО, КСО, (p < 0,05), ФК НК(нд), ИА и ИНПМ (p < 0,05) спустя 6 мес наблюдения.
Modificări similare au fost observate la pacienții tratați cu terapiyukarvedilolom, astfel dezvăluie unele nedostovernayatendentsiya un efect pozitiv mai pronunțat al acestei stări funcționale preparatana a miocardului de pacienți cu cardiomiopatie dilatativă.
Cu toate acestea, cele mai semnificative schimbări vnutriserdechnoygemodinamiki indicatorilor pacienți examinați au apărut pe fondul terapiienalaprilom cu bisoprolol. Mai mult decât atât, dinamica pozitivă izuchaemyhparametrov observate nu numai la pacienții cu un rezervomsokratimosti bun la dobutamină, dar, în general, toți pacienții cu DCM, tratați cu terapie combinată. La pacienții cu modificări contractile nizkimrezervom bylinedostovernymi parametrii de mai sus.
Evaluarea comparativă a efectului diferitelor medicamente parametri hemodinamici, preparatovna funcției contractile, perfuzia miocardică și pacienți FC NK DCM este reflectată în Fig. 4.
După cum se vede în Fig. 4, enalapril impact pozitiv kombinatsiipreparatov cu bisoprolol la pacienții cu infarct parametrii funktsionalnogosostoyaniya cu cardiomiopatie dilatativă a fost mai pronunțată influență asupra comparisonwith monoterapie cu enalapril și carvedilol.3. Evaluarea comparativă a tratamentului medicamentos și bolnyhIBS DKMPSravnenie eficiența generală a terapiei medicamentoase 34bolnyh DCM și 31 IHD pacient nu au relevat ele semnificative dostovernogorazlichiya în evaluarea dinamicii fracției de ejecție a ventriculului, EDV, CSR, accident vascular cerebral volum (SV) și FC TC (Fig. 5). Cu toate acestea razdeleniebolnyh CHD și DCM în funcție de prezența sau absența priznakovzhiznesposobnosti dissinergichnogo infarctului și magnitudinea ventriculului stâng rezervasokratimosti conform DSE a arătat că naiboleevyrazhennoe efectele pozitive ale terapiei medicamentoase asupra izuchaemyepokazateli observate la pacienții cu DCM contractilitatea relativ vysokimrezervom la doze mici de dobutamina (3rd grup) (Figura 6). Eficacitatea minimă a terapiei de droguri otmechalasu pacienti DCM cu rezerva contractilitate global scăzut (4-yagruppa). O poziție intermediară în această serie a bolnyeIBS cu prezența și absența miocardului viabil în zonahdissinergii. Analiza dinamicii tulburărilor de contractilitate regionale ale perfuziei miocardice au arătat o reducere semnificativă a IA și INPMv doua grupuri de pacienti cu CHD. Deteriorarea perfuziei miocardice (vozrastanieINPM) in timpul celor 6 luni de urmărire a fost observat doar bolnyhDKMP de rezervă miocardic scăzut pe dobutamină.
Astfel, un efect pozitiv a fost observat în bolnyhIBS terapie de droguri prezența miocardului viabil la pacienții cu cardiomiopatie dilatativă vysokimrezervom totală a ventriculului stâng conform DSE. Nailuchshierezultaty grup de tratament de droguri a primit bolnyhDKMP de rezervă de mare contractilitatea la nivel mondial. Majoritatea dinamicii vyrazhennayaotritsatelnaya parametri studiați a fost găsit în rezervă miocardic scăzut bolnyhDKMP, ca martor ineficacitatea terapiei de droguri în acest grup de pacienți.

discutarea rezultatelorAstfel, datele noastre au confirmat caracterul adecvat al inhibitorilor mnenieo ACE și b-blocante in tratamentul giberniruyuschegomiokarda la pacientii cu CHD si DCM cu HNK. proprietăți pozitive ingibitorovAPF HNK dovedită în tratamentul multor rezultate mnogotsentrovyhissledovany mari (CONSENSUS, SOLVD, V-Heft II și colab.), care dilatarea pokazalidostovernost reducerea progresiei și ventricul gipertrofiilevogo și suspensie procesează terapia de fond remodelirovaniyana de diferiți inhibitori ai ECA. Toate această oportunitate pozvolilopredpolozhit de a influența acest grup de medicamente napodderzhanie viabilitatea și recuperarea dissinergichnogomiokarda contractilității. Inhibitorii ECA împiedică dezvoltarea miokardialnogofibroza afectează sinteza locală a angiotensinei II direct la miocard, reduce stresul miocardic și contractilității miocardice, astfel uvelichivayutrezerv.
Prima aplicare a acoperirii de știri b-blocante in tratamentul miocardului hibernează bylisdelany C.D.Furberg S.Rahimtoola și sfârșitul anilor 80 [6, 7] .po acestor autori, cele mai eficiente propranololomotmechalos de tratament la pacienții cu insuficiență proyavleniyaserdechnoy clinică. utilizarea b-blocante in tratamentul pacientilor cu serdechnoynedostatochnostyu cronica la prima vedere pare nerezonabil, takkak reduce contractilitatea cardiomiocite, dar umensheniepotrebleniya oxigen miocardic și preaplin kardiomiotsitovkaltsiem conduce la o îmbunătățire a miokardai relaxării diastolice ascendenți rezervă funcțională. sub influența b-blocante sunt raportul normalizat de livrare / potrebleniekisloroda în cardiomiocite, iar unele dintre ele sunt într-o stare de"picoteală", Renaște și incluse în procesul de reducere. Astfel, după o terapie de lungă b-creșterea blocanți debitului cardiac are loc de tăiere de cheltuieli zona de expansiune cardiomiocite. Aceasta terapie noua tinta pentru boli de inima a fost numit descărcare miocardic [15].
Caută medicamente konkretnyhlekarstvennyh care poate trezi "vis" gibernirovannyhkardiomiotsitov, este de mare interes. În issledovaniisravnivalos noastre efectul a două diferite b-carvedilol blocant și bisoprolol și enalapril ingibitoraAPF. Actiunea carvedilolului asupra insuficientei cardiace cronice sostoyaniebolnyh clinice a fost studiat, de asemenea mai multe studii multicentrice controlate cu placebo (MOCHA, PRECISE, ANZ și colab.). Carvedilolul este o modernă b-blocant III generație, având împreună cu b₁-și b₂-blocarea proprietăți, antioxidante suplimentare, antiproliferative și vasodilatatoare de acțiune. In experimentele pe animale limitele carvedilolului ischemie și zona de necroza posleokklyuzii arterelor coronare, reduce frecventa aritmie ischemică, furnizează neuroprotecție, reduce sosudistuyusmertnost cardiovasculare [16-18]. In studiile PRESISE [19], ANZ [20] și MOCHA [21] a demonstrat, de asemenea, capacitatea de carvedilol dostovernoumenshat riscul de deces la pacientii cu HNK. În toate cazurile, karvediloldostoverno crescută a ventriculului stâng a fracției de ejecție și indicele de accident vascular cerebral. Mecanism povysheniyaFV LV în timpul tratamentului cu carvedilol se explică printr-o scădere a CSR, scad postsarcina și stresul miocardic [22]. Proprietățile Odnakodeystvie carvedilol nu limitate b-blocant, acesta include, după cum sa menționat deja, un efect anti-proliferativ antioxidant asupra miocardului.
Spre deosebire de cercetare vsehpredyduschih în munca noastră am evaluat carvedilol effektivnostterapii la pacienții tratați cu un inhibitor ECA, și în el sravneniis. Dinamica pozitivă Parametrii FC NK și regionalnoysokratimosti ventriculare totale din stânga și perfuzie miocardică în enalapril fonepriema și carvedilol a fost mai pronunțat în prezența CHD gruppebolnyh miocard viabil în zonele dissinergia la pacienții cu cardiomiopatie dilatativă sokratimostimiokarda rezervă relativ ridicată. Aceasta susține ipoteza unui ACE vozdeystviiingibitorov favorabil b-blocante pe podverzhennyyrisku "dormit" miocardului. Modificările izuchaemyhparametrov cele mai revelatoare au fost găsite în grupul de pacienți examinate, enalapril poluchavshihkombinirovannuyu și bisoprolol, ceea ce explică cu siguranță potențarea unui inhibitor al ECA b-blocant. Cele mai bune rezultate au fost obținute la pacienți kombinirovannoyterapii DCM. Potrivit issledovaniyaCIBIS [23], mortalitate redusă cu 20% și umensheniechisla spitalizări datorate agravării CHF cu 28% sub vliyaniembisoprolola a fost de asemenea observat la pacienții cu etiologieyHSN nonischemica (DCM). Printr-o evaluare comparativă a eficienței medikamentoznoyterapii globale la pacientii cu boala coronariana si cardiomiopatie, am constatat modificări semnificative ale parametrilor studiați razlichiyav, în general, între ele. Cu toate acestea pacienții prirazdelenii cu boală cardiacă ischemică și cardiomiopatia, în subgrupuri, în funcție de nalichiyaili nici o dovada de miokardai viabilitate dissinergichnogo din rezerva contractilitǎții totală a ventriculului stâng de dannymDSE a arătat că terapia de droguri pacientii mai effektivnau DCM de rezervă mare de contractilității globale asupra dobutamină ineficiente la pacientii DCM cu rezerva scăzută dobutamină sokratimostina.
În concluzie myhotim propune un algoritm de examinare și posibil miocard viabil vosstanovleniyasokratimosti la pacienții cu boală arterială coronariană, și cardiomiopatie cu HNK.
În identificarea zhiznesposobnogomiokarda IHD tratamentul pacientilor cu prioritate este revascularizare endovasculară hirurgicheskayaili [2, 3]. Medikamentoznayaterapiya pot fi oferite ca un infarct de întreținere zhiznesposobnostgiberniruyuschego înainte de a concentrându-se pe mai departe fluxul de sânge vosstanovleniinarushennogo. CHD pacienti fara semne de zhiznesposobnostidissinergichnogo infarct ca pacientii cu CMD medikamentoznoelechenie prezentate contractilitatea relativ vysokimrezervom conform DSE (inhibitori ai ECA, b-blocante, etc). Pacienții cu DCM, de asemenea, rezerva imeyuschienizky contractilitatea global dobutamină poate rassmatrivatsyakak potențiali candidați pentru un posibil transplant de inimă.