Onkologiya-

DD ambalaj

le MNIOI. PA Herzen Moscova

sursa RosOncoWeb.Ru

Tratamentul chirurgical al cancerului de san are mnogovekovuyuistoriyu. Avand in vedere dezvoltarea unor tehnici chirurgicale glandei rakamolochnoy în aspectul istoric, este posibil să-l împartă în shestperiodov:

1867:. excizie locala.
1867-1875 gg:. Îndepărtarea întregului limfaticheskihuzlov sân și axilar (Moore).
1875-1882 gg:. Îndepărtarea de piept cu ganglionilor limfatici axilari toracice fastsieyi. (Volkmann, 1875, Grossmann, 1896).
mastectomia radicala standardul (Halsted W., W. Meyer 1889, 1894).
mastectomie superradical. Îndepărtarea piept cu subclavie, axilare, subscapular, ganglionii limfatici parasternal mediastinalnymii supraclaviculare si fibre (urban J., Wangensteen O. 1951, 1952, și altele.) De fapt, acest operatsiyuhirurgi nu se mai aplică.
Extended mastectomie radicală. Glanda mamară a fost eliminată spodklyuchichno-axilare, subscapular singur blokomvmeste din fibre cu noduli limfatici parasternal (Margottini M., Bucalossi P., 1949- Veronesi U., Kholdin SA 1962, 1955- BazhenovaA. P., 1961, și altele. ).

Mastectomia radicala modificata (Patey D., Dyson W., Madden 1948, 1973).
Prin chirurgie conservare includ:

rezecție sectorială zhelezy- lactică
piept de rezecție sectorială cu axilar sau parasternalnoylimfadenektomiey-
rezectie de sân sectorial cu fasciei musculare îndepărtarea bolshoygrudnoy și îndepărtarea subclavie, axilară și site-urile deschise podlopatochnyhlimfaticheskih
subtotal sân rezecție: îndepărtarea de la 75% la 90% din glanda tesut cu ganglionii limfatici axilari, zona subscapulară podklyuchichnoyi rețin biberon-areola kompleksai ori tranzitorie.
Primul chirurg pentru a începe pentru a elimina nu numai san, ganglionii limfatici axilari Noi in cancerul de san bylMarcus Aurelius Severinus (1958-1656 bienal).

Le Dreen (1685-1770 gg.), Contrar vremyaucheniyu atunci predominante Galen, boala cancerul de san vnachalemestnym recunoscut, dar mai târziu răspândit prin limfatice putyam.On a arătat mai întâi modul în care răspândirea regională molochnoyzhelezy de cancer.

Astfel, prima încercare, la o mastectomie radicala cu udaleniemregionarnyh nodul limfatic are mai mult de 350 de ani. Odnakoproshlo încă 250 de ani înainte de intervenția chirurgicală radicală a primit chetkieobosnovaniya, care au fost formulate de Charles H., Moore în 1867. poziția în care el și-a exprimat nu este pierdut interesul în nastoyascheevremya:

"suficient pentru a elimina doar tumora sau orice chastzhelezy, care este de-tumoare de cancer de sân trebuettschatelnoy extirpare a întregului corp"-
"o încercare de a păstra pielea, care într-un anumit grad este deteriorat, este probabil eroarea cea mai pernicioase"-
"în timpul operației, este de dorit să se evite, nu numai tumora narusheniyatselostnosti, ci, de asemenea, de detectare a acesteia"-
"ganglionii limfatici axilari trebuie udalenyodnomomentno cu glanda mamara, fără a trece diverters limfaticheskihputey".
Aceste idei nu au avut imediat răspândit, dar trei ani mai târziu (1870) Lister a făcut o îmbunătățire semnificativă în tehnica udaleniyapodmyshechnyh ganglionilor limfatici, sugerând reticularea grudnyemyshtsy pentru eliminarea mai aprofundată a grăsimii subsuoară.

Volkmann (1875) 33 pacienți operați, iar în 22 dintre acestea, pomimoamputatsii piept cu pielea și fascia îndepărtat și ganglionii limfatici axilari pectorale din țesut prin vena hodupodkryltsovoy. Volkmann consideră tentativă irațională udaleniyanadklyuchichnyh metastaze, din moment ce, în opinia sa, la acești pacienți, desigur, există deja o înfrângere organe îndepărtate.

Alături de aceste direcții progresive în timp ce chirurgia vrazvitii de cancer de san, acesta poate fi observat și skepticheskoeotnoshenie la această metodă de tratament.

Astfel, potrivit Monro, după doi ani după hirurgicheskogolecheniya doar 4 din 60 de pacienți au avut nici o recurență a simptomelor, conform Scarpa - 3 din 100 de pacienți au fost vindecate, ci doar 4 din dannymBoyer 100. McFarland, în orice caz, nu de la 48 dobilsyastoykoy remisie.

letalitate Postoperator la momentul respectiv a ajuns la cifre dovolnovysokih, de exemplu, James Paget (1853) a fost de 10% din .u ilustrului Winiwarter clinica Billroth doar 4,7% de recuperare bolnyhnablyudalos trei ani, în timp ce 82% recidivă în curând nastupilmestny. Trei ani de supravietuire fara reaparitia a fost considerată togdakriteriem recuperare completă.

lucrări care sunt menționate mai sus, a deschis calea pentru dezvoltare în secolul kontseXIX rațională, metode bazate pe știință hirurgicheskogolecheniya tumorile maligne de san, care a dus la crearea metodei moderne de mastectomie radicală.

Complexitatea problemei provine din faptul că, chiar și kontseptsiiklinicheskogo moderne în curs de dezvoltare cancer de san nu poate polnostyuobyasnit varietate de manifestări clinice și desigur opuholevogoprotsessa într-un caz particular. Cu alte cuvinte, nu există condiții pentru o bază științifică pokaesche termen lung flux prognozaklinicheskogo de cancer de san intr-un anumit pacient pe baza cărora să-și planifice un tratament adecvat.

Experiența clinică îndelungată permite stabilirea agresivitate razlichnuyustepen de cancer de san otechnyhform nodal sau infiltrativ, identifica caracteristicile clinice techeniyai diferite pre-sensibilitate himiogormonalnoy și postmenopauzalnogoraka. Cu toate acestea, până la sfârșitul anului pentru a descoperi o relație cauzală etihyavleny și fundamenta tratamentul patogenic cu pozitsiysegodnya științific nu este întotdeauna posibil.

Analiza conceptului științific de dezvoltare a cancerului molochnoyzhelezy existente relevă progrese incontestabile în înțelegerea fenomenelor slozhnyhbiologicheskih. Astfel, una dintre primele Halstead 1884 conceptul g.vydvinul a pus în scenă tumori primare de propagare zhelezyot cancerului de san in regional prin ganglionii limfatici supraclaviculari podklyuchichnyhi-collector axilare. Acest proces poetapnogorasprostraneniya înțelegere ia permis să se dezvolte klassicheskuyuradikalnuyu mastectomie cu îndepărtarea a sistemului limfatic mușchii pectorali, Sobe care răspândit la toate kontinentyi ocupat o poziție dominantă în multe decenii.

Mc Donald (1966), dezvoltarea teoriei predeterminizma biologice ca principal factor de creștere harakterizuyuschegotemp biologică a tumorilor de san, ea udvoeniya.Ono timp determinat poate varia într-o gamă largă - 23-209 Dnei.pri agresiv timpul de dublare a doar 23 dnyai nevoie de 2 ani la dimensiunea tumorii a ajuns la 1 cm în diametru, atunci când acesta devine determinat clinic. De asemenea, sa razvitieproiskhodit mult mai rapid, crescând astfel veroyatnostvozniknoveniya metastaze regionale și la distanță.

Mc Donald crede că cancerul de san - l biologicheskayasistema rezistent la orice influențe externe împotriva acesteia, poetomulyubye măsuri terapeutice nu pot avea un vliyaniyana semnificativ biologic programat.

G. Fischer (1977) examineaza cancerul de san ca sistemnoezabolevanie, având în vedere că la momentul manifestărilor clinice opuholrazmerom 1 cm în diametru a trecut deja în dezvoltarea sa de la 30 până la 40 de cicluri de dublare, ceea ce este suficient pentru generalizatsiiprotsessa. Un studiu de rata de supravietuire de 10 ani, s-ar părea, dokazyvaetspravedlivost conceptul de boli sistemice, deci ce? pacientii care au avut metastaze regionale, a murit după o intervenție chirurgicală care necesită utilizarea de chimioterapie adjuvanta.

Evaluarea criteriilor biologice, cum ar fi cinetica capacității de creștere a tumorii pentru limfatică precoce si a metastazelor hematogena, extinderea tumorii nu este întotdeauna vozmozhnas folosind metode de diagnosticare existente.

Indiferent de Halstead procedeu analog mastektomiisamostoyatelno radical dezvoltat Willy Meyer (1894), care predlagalobyazatelno includ o singură unitate și pectoral minor. Prin 1901. el a efectuat în modul lor de mastectomie și 44 realizat în 25% dintre pacienții cu trei ani de supravietuire fara boala, ca pentru vremenimozhno fi considerată o realizare semnificativă.

Proiectat mastectomie radicala Halsted si Meyer sravnitelnobystro a câștigat recunoaștere și a devenit principalul tip de cancer de san hirurgicheskogolecheniya.

Ulterior, pe baza teoriei de răspândire treptată a cancerului bazat pe apariția recurenței locale private și de dezvoltare nu metastazovv șterge un grup de ganglioni limfatici regionali au fost operațiunile razrabotanyrasshirennye nu numai cu îndepărtarea axilare-subclavie, dar parasternal, supraclavicularå și mediastinal chiar limfaticheskihuzlov (Halsted W., 1907 , Wangensteen O., 1949 urban J. 1951 Kholdin SA, Dymarskii JL, 1975). Cu toate acestea, din cauza vysokoyletalnosti (8-10%) și este în mod clar inadecvată variantyhirurgicheskih eficiența acestor intervenții nu sunt utilizate pe scară largă. Krometogo, în cazul metastazelor deasupra rasprostranenieopuholi clavicula este atât de importantă încât nodurile excizia nadklyuchichnyhlimfaticheskih nu au putut să limiteze întârzierea lui sau.

Interesul până în prezent care prezintă parasternalnoygruppe la nivelul ganglionilor limfatici nu este întâmplătoare, ca atunci când lokalizatsiiopuholi în jumătatea interioară a leziunii metastazamivyyavlyaetsya san lor în 10-40% din cazuri. Există mai multe tehnici de vypolneniyarasshirennoy mastectomie radicală.

Metoda Intraplevralny. Glanda mamară secreta o blokoms subclavicular, axilar, fibre limfaticheskimiuzlami subscapular și împreună cu o parte a includerii a ganglionilor limfatici intratoracice sosudovi pleurei parietale țesut osteocondrala anterior piept stenkis.

Metoda extrapleural utilizată până în prezent. etapa Foremost efectuează a fost izolat, ligaturat și intersectează vnutrigrudnyesosudy mastectomia tipic radical Holsteda.V I-lea spațiu intercostal. Se taie cuțit II-V cartilaj costal din regiunea sternului. cârlige Coastele Peresechennyehryaschi tras în sus și în același timp udalyayutkletchatku, ganglionii limfatici si hilare nave. Otsechennyerebernye cartilajele mai aproape de sternului si suturi l fiksiruyutk.

La Congresul VIII International Cancer, sostoyavshemsyav 1962 la Moscova, iar la al nouălea Congres International de Cancer, a avut loc în 1966 la Tokyo, mastektomiyapoluchila radical extins recunoscut ca fundamental nou de cancer de san vmeshatelstvopri mai radical, și a fost recunoscut faptul că intervențiile chirurgicale în vypolneniyarasshirennyh localizarea tumorală vtsentralnom și părțile mediale ale sânului. Acesta a subliniat faptul că metastaze în ganglionii limfatici prognoza znachitelnouhudshayut parasternal.

În țara noastră, SA compania holding a fost inițiatorul intervențiilor naparasternalnom colector limfatic cu mastectomie radicala.

In anii '60 ai mastectomia radicală extins realizată privseh, inclusiv la cancer în stadiu IIIB. Ulterior staliprovodit lor doar la forme relativ timpurii ale cancerului: I, II și III etape și etapa IIB. Dintre cei 289 pacienți care byloproizvedeno dezvăluire zona parasternal, complicațiile otmechenyu 51 (17,6%) pacienți. Dintre acestea, 17 de pacienți au dezvoltat pneumotorax, și 5 - pericondrul, restul - răni purulente și raskhozhdenieshvov (AP Bazhenova).

În ultimii ani, utilizarea metodei endoscopice udaleniyaparasternalnyh ganglionilor limfatici - sposobparasternalnoy disecție extrapleural - este rar folosit. În plus, zonele de procesare a radiațiilor parasternal ca îndepărtarea eficientă ustupaetoperativnomu.

În legătură cu evoluția metodelor de efectele radiațiilor și de droguri, care pot avea nu numai un efect paliativ asupra opuholevyyprotsess, dar, de asemenea, pentru a promova un remediu radical pentru a hirurgicheskimmetodam tratarea cancerului acestei localizare cerințe diferite.

În plus, speranța de viață a unui număr semnificativ de onkologicheskihbolnyh în prezent, nu se poate întâlni bolnogoi societății care să reflecte progresul real onkologicheskoysluzhby. A venit timpul pentru tratament in oncologie staliponimat nu numai vindecarea clinică, dar vozvrascheniebolnogo echipa aptă de muncă, o familie, pentru a continua sotsialnomupolozheniyu.

În ultimele două decenii, au existat noi abordări pentru a lecheniyuraka de san asociat cu o scădere a volumului, fără a deranja operativnogovmeshatelstva tratament radical. Plecarea din deceniile ustoyavsheysyav agresiv abordare chirurgicală mozhnoobyasnit următoarele motive (Bazhenova AP și colab., 1985- SemiglazovV.F. Et al., 1992- Mossett C. și colab., 1988- Amalric R. și colab., 1989 - Debniak B., 1997- Rissanen T., 1998):

creșterea numărului de pacienți cu cancer de san stadiu incipient;
crearea unei combinații eficiente de chirurgie și sluchevym himiogormonalnym vozdeystviem-
revizuire a debitului opuholevogoprotsessa- clinice și concepte biologice
îmbunătățirea instrumentul de diagnosticare.
Prin operații funcționale care economisesc sunt modificate mastektomiyapo Bea, Dissonu (1948) cu păstrarea mușchiul pectoral majore, ca Madden (1973), cu păstrarea majore și minore mușchii pectorali, mastectomia cu axilar ganglionilor limfatici disecție, operații simple mastektomiyai de organe. operațiune de organe suplimentate de obicei radioterapie sau chimioterapie.

În cazul în care limitarea operațiunii a fost inițial rară și chaschevsego deplasat din cauza eșecului de pacienți din mutilantă boli concomitente mastektomiiili severe, în intervenția podobnyehirurgicheskie ulterioară a început să facă mai mult în osnovnomiz motive cosmetice și de reabilitare socială psihologicheskoyi legate de pacienți. Odată cu acumularea de podobnyhnablyudeny și satisfăcătoare rezultatele au devenit iskatteoreticheskoe studia eligibilitatea acestor operațiuni.

Deja în 1972 mastectomie Holsteduvypolnyali in cancerul de san in SUA 50% dintre pacienți, și de băutură - 30% patsientok- în 1981. Numărul Halstead de tranzacții a scăzut la 30% și 73% vozroslodo Drink (Urban J., 1988).

In Marea Britanie, în 1986 g. Chestionar 287 medici operiruyuschihna san, el a aratat ca in stadiile I si II au cancere otkazalisot mastectomie Halstead si 64% ekonomnyeoperatsii funcționează.

În fosta URSS introducerea unor operații funcționale care economisesc iekonomnyh a avut loc mai puțin intens. Mai multe despre III oncologi Vserossiyskomsezde din Omsk (1980), unii autori au continuat operațiune schitatoptimalnoy holding chirurgie economica in cancerul de stadiul I Halstead mastectomie și a găsit nepotrivit.

În ele MNIOI. PA operațiune Herzen să bea și a început să fie produs Madden 1968, iar în cazul în care ponderea acestor opțiuni mastektomiiprihodilos 17% din 1980 pacienți operați, apoi în 1989 acest pokazatelvozros la 62%, în timp ce numărul de tranzacții a scăzut cu Halstead pentru minori, care sunt între 69 % la 8%.

Pentru a evalua eficacitatea operațiunilor rentabile, în special de organe pentru o lungă perioadă de timp este dificil, deoarece chirurgie raznoobraziyaterminologii, un număr semnificativ de variantovlecheniya, neomogenități întinderea procesului și nedostatochnogochisla observațiile autorilor individuali. Unul dintre primele predstavitelnyhpublikatsy (N. Stegner, 1975) a colectat date privind 2572 pacienți cu stadiul II Cl și tratat 1972 se arată că, atunci când ekonomnyhoperatsiyah urmat de radioterapie de 5 ani vyzhivaemostbolnyh a variat de la 50-56%. În discutarea acestor date spetsialnomsimpoziume la Strasbourg, în 1972, ei nu au primit polozhitelnoyotsenki.

Mai târziu, au existat mai multe rezultate încurajatoare. În publikatsiiR. Clark și colab. (1987) pentru perioada 1958-1984. printre 1504bolnyh cu I și II cancer de san stadiul radioterapie postoperatorie organosohranyayuschieoperatsii permis efect cosmetic bun poluchitpri de 5 ani de supravietuire de 84% dintre pacienți 10 ani - 72%, un 15 ani - 56% și în vârstă de 20 de ani - Y43 % dintre pacienți. Rezultatele nu au fost mai rău decât operațiunile posleradikalnyh. Publicația E. Montague și colab. (1984) prezintă aceleași rezultate de 10 ani în două grupe I și II bolnyhs cancer de san stadiul: de la 345 de femei dupa organosohranyayuschihoperatsy si radioterapie si 728 - mastektomii.Mestnye recidiva după radicală observată la ele aproximativ egal frecvent: v4,9% și 5,6% din cazuri.

studii clinice randomizate în Italia, SUA, Franța și Anglia, în 70-80-e. I și II, în etapele A glandei rakamolochnoy a aratat aproape la fel de eficient în volumul organosohranyayuschegolecheniya sectorial rezecție limfadenektomieyi axilară glandei cu 60 Gy de radioterapie si mastectomie pentru Halstead. In italyanskomissledovanii 10 ani de supravietuire fara boala la pacientii cu terapie okazalasodinakovoy conservare (77%) și mastectomie poHolstedu (76%).

În ultimul deceniu, în studiul aprofundat al svoystvopuholi biologice și introducerea unor metode eficiente de radioterapie și himiogormonalnoyterapii permit utilizarea pe scară largă de conservare, nu numai la ieșire terapie pentru localizate, dar, de asemenea, în formahraka de san avansat local.

Analiza arată date din literatura de specialitate, că baza de selecție este organosohranyayuschihoperatsy mulți factori, în primul rând, gradul și stadiul de evitare a tumorii funktsionalnyhi tulburări cosmetice. În același timp, ea nu ia întotdeauna în considerare o astfel dostatochnopolno factori de prognostic importanți, cum ar fi biologicheskieharakteristiki tumorii (tipul și rata de creștere, multicentric, gradul de malignitate și activitatea de proliferare, sostoyaniegormonalnogo de stare și de apărare imunologic) care mogutbyt utilizate drept criterii de selecție a pacienților pentru astfel de operațiuni.

Experiența în utilizarea operațiunilor de organe în ele MNIOI. PA Gertsenapokazal că rezultatele 5 și 10 ani de tratament a pacienților cu nivel local si snachalnymi forme comune de cancer de san zhelezyne diferite de tratament al pacienților cu grupuri similare ispolzovaniemradikalnoy mastectomie. Aceste rezultate au permis să-și exprime mnenieo că concepte creșterea cancerului de san sursa metastazelor zhelezekak și conceptul convențional operatsiistanovyatsya radical, cu toate acestea, vmeshatelstvane operaționale etape cruciale în concluzia lecheniya.Etot combinată este sprijinit J. MacDonald (1966) și V.Fisher (1977 ).

Progresul științific în oncomammology, introducerea de diagnosticheskihmetodov de înaltă precizie și metode eficiente de radioterapie si chimio-hormonoterapie, atakzhe dezvăluire mai profundă a proprietăților clinice și biologice opuholipozvolyat în secolul XXI pentru a trata pacientii cu cancer de san cu operatiuni ispolzovaniemschadyaschih, păstrând simbolul feminitatii.

Dar totuși rămâne întrebarea de modul în care dolzhenbyt volumul de tesut eliminate atunci când efectuează operațiuni economice de rezecție, în măsura în care aceasta ar trebui să otrazmerov depindă și localizarea site-ului tumorii primare în care sluchayahi în ce măsură este necesar să se efectueze nodulilor limfatici disectie la neuhudshit prognosticul pacientilor cu viata nu ridica riscul de posleoperatsionnyhoslozhneny și, în același timp, să asigure o înaltă calitate a vieții pentru pacient, precum și pentru a obține informații fiabile cu privire la starea de limfaticheskogobarera.