Onkologiya-

SM croitor

Centrul rus oncologică științific numit după NN RAMS, Moscova

sursa RosOncoWeb.Ru

Abrevieri: DFS - supraviețuire liberă, OB - supraviețuirea globală a cancerului de san - cancerul de san, ITR - mastectomie radicală, RR - radikalnayarezektsiya, SRLE - rezecția sectorială cu podmyshechnoylimfadenektomiey de san.

Sărbătorită 100 de ani de la descrierea W.S. radikalnoymastektomii Halsted care îi poartă numele (1). DETALIATA operatsiidal DESCRIERE art S. Haagensen (2). Operațiunea dă rezultate fiabile, și a lui techenie40-80 a fost utilizat ca standard pentru operațiunile sravneniyas nou dezvoltate. Pentru deformarea peretelui toracic Dezavantajele ei otnosyatgrubuyu, cauzând travmubolnym psihologică. In prezent radicale indicii mastektomiiostayutsya germinație leziunii tumorale primare pectoral myshtsyi Rotter`a ganglionilor limfatici pot, de asemenea pacienți BC primenenieoperatsii în stadiul III caz predoperatsionnogolecheniya ineficiente (3).

Patey D.H. și Dyson W.H. în 1948, el a cerut modifitsirovannuyuradikalnuyu mastectomie diferită de operația Halsted sohraneniembolshoy mușchiul pectoral (4). Mai multe studii sravnivavshiheffektivnost doua variante de mastectomie radicală, rezultatele prodemonstrirovaliodinakovye pentru DFS și OS în cele două grupuri (5,6,7) .Cu toate, într-un studiu, alocarea de grupuri de pacienți, etapele IIb sau III imevshihRMZh s-au dovedit avantaje semnificative statistic 10- rata de supravietuire ani de pacienți operați în WS volum radikalnoymastektomii Halsted (6). Următoarea modifitsirovannoyradikalnoy varianta mastectomia H. Auchincloss (1963) cu condiția sohranenieobeih mușchilor pectorali și a volumului de restricție limfadenectomie: udalyalaskletchatka laterale la marginile laterale ale minorului pectoral (adică numai nivelul I de Berg) (8). Modificarea radicală mastektomiipo Madden J.L. prevede păstrarea ambelor mușchilor pectorali iudalenie fibre de nivelul I și II de Berg (9,10).

În 1976 VV Vishnjakova publicat (11) o descriere radikalnoyrezektsii - chirurgie conservare cu cele aplicate lateralnyhlokalizatsiyah mici (3 cm) de tumori. Operațiunea vklinovidnom excizie a fost de 1 / 3-1 / 4 volume de sân, vklyuchayuschemopuhol, un singur bloc cu pielea, nivelurile pectoral fascia myshtsyi fibră I-III în Berg.

În 1985, rezultatele evaluării de cooperare issledovaniyastran-caer tratamentului chirurgical al cancerului de san T1-2N0-1M0u 816 de pacienti au fost revizuite: 230 pacienți, la mastektomiyapo radicală W.S. Halsted (Grupul 1), 318 pacienți din grupul 2 - modifitsirovannayaradikalnaya Patey mastectomie, 218 pacienți al treilea grup - radikalnayarezektsiya. 7 ani SFR și sistem de operare de performanță între gruppamine comparabile a diferit în mod semnificativ (12).

Din 1973, la Milano, la Institutul National pentru tratamentul rakaprovodilos randomizat, studiu in care vklyuchalisbolnye cu dimensiunea tumorii primare pana la 2 cm. 349 pacienți bylavypolnena mastectomie radicală (grupa 1), 352 de pacienți bylavypolnena kvadrantektomiya cu iradiere postoperatorie. Podkvadrantektomiey a însemnat excizia tumorii cu o margine de 2-3 cm de tesut mamar sanatos cu fascia subiacentă și pielea, precum si disectia axilar ganglionilor limfatici din toate cele trei niveluri. Dacă opuhollokalizovalas în verhnenaruzhnogo cadran ilimfadenektomiya indepartarea tumorii realizate în bloc. Statisticheskiznachimyh nu au fost observate diferențe între grupuri de pacienți, pe baza rezultatelor DFS Iov (13).

În cele din urmă, cel mai mic volum de țesut mamar îndepărtat zhelezyoperatsiya - lumpectomia (forfetare - forfetare, forfetare, forfetare) a fost razrabotanav în timpul adăugări Proiectului Național de Cercetare operatsiyna de san si de colon (SUA, NSABBP). Operation sostoyalaiz două componente: îndepărtarea tumorii și limfadenectomie, kotoryevypolnyalis a două secțiuni separate. De fapt, prin incizie opuholiproizvodilos îndepărtare arcuită, orientirovannyypo skinfold, indepartarea pielii si fascia subiacentă a fost neobyazatelnym.Limfadenektomiya facut prin incizie a pielii peresekayuschiypodmyshechnuyu regiunea în direcție orizontală. La pacienții cu tumori issledovanievklyuchalis mai mică de 4 cm gruppybolnyh au fost comparate cu diferite tratamente: 1.) Lumpectomy, 2) lumpectomie + radioterapie, 3) modificat a fost realizată radical ganglioni mastektomiya.Pri adjuvant himioterapiya.Pri 5 ani urmarire recurenta locale in san pacientii razvilsyau de fier din lotul 1 în 28% din cazuri, pacienții din grupul de 28% din cazuri. 5 ani DFS și OS grupul 1 au fost de 63% și 85%, BO2 grup th - 72% și 85% în grupa 3 - 66% și 76% (14). 12 letnierezultaty confirmă concluzia principală: nu a existat nici o diferenta in supravietuirea pokazatelyamOV si fara metastaze la distanta intre sravnivaemymigruppami. Peste 12 de ani de reapariție locale in san dupa lampektomiirazvilsya 35% dintre pacienti, dupa lumpectomy cu radiatii - 10% dintre pacienți (15).

O comparație a randomizat două operații, lumpectomie și kvadrantektomii a fost realizat Veronesi U. și colab. (16). Studiul vklyuchalisbolnye dimensiunea tumorii maxima pana la 2,5 cm, în total 705 de pacienți au fost bolnyh.Vsem iradiere postoperatorie. Sa dovedit că dezvoltarea metastazelor la distanță și a supraviețuirii în gruppahidentichny, dar pacienții care au suferit o lumpectomie, retsidivrazvivalsya locale semnificativ mai frecvent decât la pacienții operați în obomekvadrantektomii: 7,0% vs. 2,2%, respectiv. Cea mai mare analiză secundară materialvklyuchon realizată de cancer de san grupul mixt issledovateleyrannego (precoce cancer de san Trialists` CollaborativeGroup). Baza de date include informații despre pacienți voshedshihv studii clinice randomizate efectuate pe cancer de san pe parcursul analizei mire.Posledny include compararea 2468 pacienți care au suferit organosohranyayuschieoperatsii, cu 2423 de pacienti care au suferit o mastectomie radicala (17). Conform rezultatelor OM și supraviețuirii fără grupări metastazovv îndepărtate comparate sunt identice.

U. Veronesi și colab., 1995 (18), analiza rezultatelor lecheniya1973 pacientii urmarite cu o mediana de 82 de luni, a ajuns la concluzia că dimensiunea tumorii la 2,0-2,5 cm destul de posibil tratament provedenieorganosohranyayuschego. În grupuri de pacienți operați vobome mastectomie radicală pentru W.S. Halsted, kvadrantektomiis radioterapie, lumpectomy cu radioterapia, cifrele de radiații kvadrantektomiibez s nu diferă unul de altul. Chastotarazvitiya recurență locală după lumpectomy cu terapieyi radiații după kvadrantektomii fără iradiere a fost semnificativ mai mare mastectomie radicala chemposle cu radiatii si kvadrantektomii terapiey.Po Potrivit Holland P.A. și colab., 1995 (19), care deține organosohranyayuschegolecheniya la pacienții cu cancer de sân, carcinomul lobular invaziv nu risc soprovozhdaetsyapovysheniem de recurenta a cancerului la san de comparisonwith tratament similar al pacienților cu cancer invaziv ductal. recurență locală Vysokayachastota în piept, după organosohranyayuschihoperatsy cu radiații caracteristice postoperatorie a bolnyhmolozhe 35-40 de ani. Potrivit J. M. Kurtz și colab. (20), în vozrastnoygruppe la 40 de ani recidive locale peste 5 ani perioada B19% din cazuri, iar la vârsta de 40 de ani, peste - 9%. B.L. . Fowble ssoavt 1994 (21), la pacienți cu vârsta sub 35 de ani au văzut recurență razvitiemestnogo în 40%, în vârstă de 36-50 ani - 16% în vozrastestarshe 50 ani - 13% din cazuri, cu o durată medie de nablyudeniy4,6 an . Neff P. T. și colab., 1996, cu un ani proslezhennosti5 mediana au văzut dezvoltarea recidivei locale, la vârsta de 40 letv 24% din cazuri, peste 40 letv 6% din cazuri (22). Conform intervenției chirurgicale noastre dannymprovedenie conservarea combinata cu radiatii terapieyne însoțită de o creștere a ratelor de recidivă față de modifitsirovannoyradikalnoy mastectomie (23,24,25).

Guenther J. M. și colab., 1996, descrie în detaliu tacticile operativnogolecheniya pacientii cu cancer de san cu T1-T2 sub 35 de ani, care au o lechenienachalos sectoriale rezecție sân podmyshechnoylimfadenektomiey. La acești pacienți, în 54% din cazuri, atunci când semnele infestării se găsesc mikroskopiibyli marginile sectorului issechonnogo chtoposluzhilo motiv pentru re-excizia marginii rezecat (8%) și mastectomia (23%). Mai mult de 13% din numărul total de pacienți otsrochennayamastektomiya a fost efectuat pentru recurenta locale. În general, pacienții mai tineri de 35 de ani efectuarea unei okazalosneobhodimym mastectomie în 50% din cazuri, pacienții cu vârsta peste 35 de ani - 21% din cazuri (26).

La analiza rezultatelor neizbezhnovstaot chirurgie conservarea este o întrebare foarte importantă: este într-adevăr mestnogoretsidiva de dezvoltare in san nu creste disseminatsiibolezni de risc și supraviețuirea săraci, așa cum este cazul, după radikalnoymastektomii (27)? Vishnyakova V.V., și colab, 1986 (12) -. U. Veronesis și colab, 1995 (18) -. Fisher B. și colab. 1995 (15) - cercetatorii obedinonnayagruppa cancer de san incipient, 1995 (17), nu a găsit o astfel uhudsheniya- atunci când o mastectomie recidiva svoevremennovypolnennaya (salvare mastectomie) sau de eliminare a retsidivas repetate de iradiere a avut o valoare de economisire pentru majoritatea pacienților. Ca urmare, atunci când se compară gruppbolnyh mari tratați inițial cu diferite tratament local, vliyaniepoyavleniya supravietuire recurenta locale nivelat. Provedeniemnogofaktornogo analiză în plus față de analiziruemyhfaktorov convențională luată în considerare faptul dezvoltarea recidivelor locale în molochnoyzheleze arată o deteriorare semnificativă a supraviețuirii pacienților au avut recurenta locale (28,29).

reconstrucție de sân primar. Pierderea zhelezyposle de san cura radicale pentru cancer nu este dezavantaj tolkofizichesky, dar, de asemenea, pentru femei este o psihicheskoytravmoy gravă, care are un impact decisiv asupra comportamentului vieții și a societății sale. Analiza arată psihologicheskogostatusa socială (30), 30% dintre aceste femei nu pot accepta molochnoyzhelezy pierdere. Aspirația onkologicheskogovmeshatelstva simultan cu producerea de cancer de san atins corpul vosstanovleniyaformy promite operațiuni de modificare (31-32). Deoarece plastic componente astfel de operații naiboleeprivlekatelno folosesc rektoabdominalnogo clapa transversală (PRAHL), permițând crearea unui corp sootvetstvuyuschegoobema simulat fără utilizarea endoproteza (33).

Pe parcursul anilor '90 unul dintre cancerul mamar operabil primar cel mai atractiv operatsiypri a devenit kozhesohranyayuschayamastektomiya cu reconstrucție de sân primar. Bolshinstvoavtorov eliminat în blocuri de țesuturi includ complexul biberon-areolei, pielea peste tumorii în cazul în care a făcut otkrytayabiopsiya ei, intregul tesut mamar, ganglionii limfatici axilari. Vosstanovlenieoboma glandei atinse deplasat alogrefa rektoabdominalnym loskutomili. Avantajele funcționării se referă prezhdevsego, kosmetichnost ridicată. În plus, în comparație cu organosohranyayuschimioperatsiyami, îndepărtarea completă a țesutului glandular permite izbezhatrazvitiya recidiva locala a tumorii asociate cu vnutriprotokovymrasprostraneniem sale.

chirurgie paliativă poate fi efectuată kakpo indicații vitale (sângerare din tumora de dezintegrare abstsedirovanie dezintegrare a tumorii), și cu scopul povysheniyakachestva de viață, în aceste cazuri, este necesar să se evalueze onkologicheskuyusituatsiyu pacientului în general. "paliativ" relativă palliativnoymastektomii. pacient paliativă mastectomie vypolnyaemayau care nu are metastaze la distanta sau diseminată supresor ostayuschihsyaperspektivah bolii, posibil, ar trebui să aibă toate caracteristicile chirurgiei radicale.

Chirurgia pentru compresia maduvei spinarii care apar în leziunile coloanei vertebrale rezultatemetastaticheskogo, efectuate în două versiuni: laminectomy decompresie, rezecția a vertebrei. Cele mai multe vertebre toracice chastoporazhayutsya, cel puțin - poyasnichnogoi chiar și mai rar - coloanei cervicale (34). Prima și cea mai frecventă durere simptom- locale, apoi - slăbiciune musculară progresivă vplotdo paralizie, tulburări senzoriale, și ale căilor urinare defekatsii.V cele mai multe cazuri, ritmul de dezvoltare a simptomelor măsurate nedelyami.Pokazaniyami la operații sunt după cum urmează: ineficiența radioterapiei, reapariție a compresiei măduvei spinării după eficientă terapie de radiații , compresia măduvei spinării de fragmente osoase preferabil, nu țesutul tumoral (35). Șansele de recuperare dvigatelnyhrasstroystv si functia organelor pelviene sunt păstrate dacă dekompressiyavypolnyaetsya în primele zile după sosirea lor.

o intervenție chirurgicală pentru a elimina metastaze in leziuni cerebrale, hepatice, plămâni, efectuat rar din cauza metastazelor solitare redkostyurazvitiya de cancer de san in aceste organe. Decizia de a tselesoobraznostitakih operațiuni ar trebui să se bazeze pe o analiză a cancerului situatsiiu pacient ca un întreg. Este posibil să sugereze următoarea formulare pokazaniyk astfel de operațiuni: este recomandabil să se elimine un singur metastaza (singur) (e), în cazul în care în timpul terapiei sistemice de șase luni, el (ei) nu dispar, și apar noi metastaze. Referințe:

1. Halsted W.S. Rezultatele operațiunilor pentru vindecarea de san cancerof efectuate la Spitalul Johns Hopkins din iunie 1889 toJanuary 1894. John Hopkins Hosp. Rep., 1894, 4, 297-350.

2. Haagensen C.D. O tehnica de mastectomie radicală. Chirurgie, în 1946, 19,1, 100-131.

3. Osborne M.P., Borgen P.l. Rolul mastectomie in san cancer.Surgical clinici din America de Nord, 1990, 70, 5, 1023-1046.

4. Patey D.H., Dyson W.H. Prognosticul de carcinom al relației breastin cu tipul de operațiune efectuată. Br.J.Cancer, 1948,2, 7-13.

5. Turner L., Swindell R., Bell W.C., și colab. Radical versus mastectomie modifiedradical pentru cancerul de san. Ann Royal Coll Surg, 1961,63, 239.

6. Maddox W.A., Carpenter J.T., Legile H.L., și colab. Are radicalmastectomy are încă un loc în tratamentul cancerului de sân? Arch. Surg., 1987, 122, 1317-1320.

7. AP Bazhenova, Madich K.K., Hahanashvili GN, Siharulidze A.V.Opyt aplicare operare Patey-Dyson cancerul de san zhelezy.Hirurgiya 1987 N 4, 37-42.

8. Auchincloss H. Semnificația locației și numărul de axillarymetastases în carcinomul de sân. Ann. Surg. 1963 158,37-46.

9. Madden J.L. Mastectomia radicala modificata. Surg. Gynecol. Obstet., 1965, 121, 1221-1230.

10. Madden J.L., Kandalaft S., Borque R. modificat radical mastectomy.Ann. Surg., 1972, 175, 624-627.

11. Vishnjakova VV Cu privire la posibilitatea reducerii volumului operativnogovmeshatelstva în tratamentul radical al cancerului mamar. VestnikAMN URSS, 1976, 2, 57-61.

12. Vishnyakova V.V., Kirov S., Todorov V., și colab. Studiu clinic resultsof în cadrul CAER privind tratamentul chirurgical methodsof carcinomul glandei mamare. Neoplasma, 1986 33,5,631-639.

13. Veronesi U., Banfi A., Salvadori B., și colab. Breast conservationis tratamentul de alegere in cancerul de san mici: pe termen lung resultsof un studiu randomizat. Eur. J. Cancer, 1990, 26, 6, 668-670.

14. Fisher B., N. Wolmark. chirurgicale de management limitat pentru cancer mamar: un comentariu pe NSABBP rapoarte. Lumea J Surg. 1985.9, 5, 682-691.

15. Fisher B., Anderson S., Redmond C.K., și colab. andresults reanalizare după 12 ani de follow-up intr-un trialcomparing clinic randomizat, mastectomie totala cu lumpectomie, cu sau fara irradiationin tratamentul cancerului de san. N Engl J Med 1995, 333, 22,1456-1461.

16. Veronesi U., Volterrani F., Luini A., și colab. Quadrantectomyversus lumpectomy pentru cancerul de san dimensiuni mici. Eur. J.Cancer, 1990, 26, 6,671-673.

17. Cancer de san incipient Trialists` Grupul de colaborare. radioterapie si chirurgie Effectsof in cancerul de san incipient. Un overviewof studiile randomizate. N Engl J Med 1995, 333, 22,1444-1455.

18. Veronesi U., Salvadori B., Luini A., și colab. San conservationis o metoda sigura la pacientii cu cancer mici a rezultatelor breast.Long termen de trei studii clinice randomizate cu privire la 1,973 patients.Eur J Cancer 1995, 31A, 10, 1574-1579.

19. Holland P.A., Shah A., Howell A., Baildam A. D., carcinomul Bundred N.J.Lobular de sân poate fi administrat de san-conservingtherapy. Br J Surg 1995, 82, 10, 1364-1366.

20. Kurtz J.M., Spitalier J.-M., Amalric R. și colab. femei mamari recurrencesin mai tinere de patruzeci de ani. Int.J. Radiation Oncology, biologie, fizica., 1988,15, 2, 271-276.

21. Fowble B.L., Schultz D. J., Overmoyer B., și colab. Vârsta tânără influenceof pe rezultatul in cancerul de san stadiu incipient. Int J RadiatOncol Biol Phys, 1994, 30, 1, 23-33.

22. Neff P.T., Ursul H.D., Pierce C.V. și colab. Terapia de conservare pe termen lung resultsof de san pentru cancerul de san. Ann Surg 1996,223,6, 709-716.

23. SM Taylor, AI Barkanov, IV Koptyaeva, KP Laktionov, IB. Moroshkin, NV Chkhikvadze. terapia de conservare a sânilor rakamolochnoy: probleme ale primilor ani. Rezumate ale Unional Simpozion"Screening-ul in depistarea precoce a tumorilor a sistemyi reproductive holding tratament conservarea organelor". Leningrad, 1991,78-79.

24. Laktionov KP, Taylor SM, Barkanov AI și colab. cancer de sân stadiul Organosohranyayuschieoperatsii I-II. 1 Congresul din CSI onkologovstran 3-06 decembrie, 1996. Moscova. Materiale Congresului. O parte din 2500.

25. Taylor SM, efect Laktionov KP Barkanov AI Koptyaeva I.V.Kosmetichesky chirurgie conservare pentru molochnoyzhelezy de cancer: pacienti multumiti sunt mai predispusi decat medici. Prima plastic internationalsymposium si chirurgie reconstructiva in oncologie. Moscova, Rusia. Nouăsprezece-21 martie 1997. 132.

26. Guenther J.M., Kirgan D.M., Giuliano A.E. Fezabilitate ofbreast-conservarea terapie pentru femeile mai tinere cu san cancer.Arch Surg 1996, 131, 6, 632-636.

27. Arriagada R., Rutqvist L.E., Mattsson A., și colab. Tratamentul Adequatelocoregional pentru cancerul de san incipient poate preveni secondarydissemination. J Clin Oncol 1995, 13, 12, 2869-2878.

28. T. Whelan, Clark R., Roberts R. și colab, ipsilateral breasttumor postlumpectomy recurenta este de predictie a mortalitatii ulterioare :. Rezultatele dintr-un studiu clinic randomizat. Anchetatorii de Oncologie Group OntarioClinical. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994, 30,1, 11-16.

29. Levitt S.H., Aeppli D.M., Nierengarten M.E. Importanceof controlul local în tratamentul conservator al sân cancer.Acta Oncol 1995, 34, 6, 839-844.

30. Malygin RO, Marilova TY Aspecte psihologice plastikimolochnoy glandei. // În: "Intrebari Chirurgie plastica molochnoyzhelezy. (lucrările conferinței)." Moscova, 1989, p.26.

31. VN Gerasimenko, Letyagin VP, VM Ivanov et al. Rolul operațiunilor plasticheskihrekonstruktivnyh în tratament de regenerare femei poslemastektomii pentru cancerul de san. // Probleme. Oncol. -1983, N10, 12 -15.

32. VP Demidov, Pak DD, VV Evtyagin molochnoyzhelezy din plastic primar folosind musculocutanat myshtsyspiny lambou latissimus in cancerul de san. // În: "problemyprofilaktiki recente și tratamentul cancerului de san (Simpozionul Abstracts)."St. Petersburg, 1993, 31-32.

33. Hartrampf C.R., Scheflan M., R.W. negru Breast reconstructionwith o clapă transversală insulă abdominală. Plast. Reconstr. Surg.1982, V.69, 216-221.

34. Posner J.B. complicatii neurologice de cancer. Phil., 1995.

35. Freilich R. J., Foley K.M. Epidurală metastază. În: "Diseasesof piept." Fil. - N.Y., 1996, 779-789.