Aspecte Otorinolyaringologiya-reumatologice de amigdalită acută streptococică și abordările moderne în terapia antibacteriană

introducere

Ostryytonzillit (Angina) - o boala care harakterizuetsyaostrym inflamatie inel unul sau mai mulți limfoid obrazovaniyglotochnogo (majoritatea amigdalelor) si este una dintre infectiile pe scara larga a tractului respirator superior.

Cel mai important agent cauzator al acute bacteriene tonzillitayavlyaetsya grup-b-hemolitici streptococi (BGSA, Streptococcuspyogenes). Mai puțin frecvent, amigdalite acute cauzate de virusuri, streptokokkigrupp C și G, haemoliticum Arcanobacterium, Neisseriagonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae (difterie), anaerobi si spirochete (angina pectorala Vincent), chlamydia si mycoplasma krayneredko [1].

BGSA transmise prin picături din aer. Surse infektsiiyavlyayutsya pacienți și, mai puțin frecvent, purtători asimptomatici. Cele mai multe zabolevaemostotmechaetsya în perioada de iarnă-primăvară.

Menținerea incidenței ridicate a bolii, rasprostranenieinfektsii rapidă (în special în grupuri organizate cu prebyvaniemlyudey în condiții de înghesuite), The deteyv înfrângerea preempțiune în vârstă de 5-15 și tineri, pierderi mari de muncă, vlekuschieza un prejudiciu economic, posibilitatea de grave oslozhneniy- aceasta nu este o listă exhaustivă de motive indicând faptul că amigdalita-problemă GABHS este în continuare medicului reală a Kakva River, precum și din punct de vedere medical.

tablou clinic

Perioada de incubație pentru streptokokkovomtonzillite acută variază de la câteva ore până la 2-4 zile. Harakternoostroe începând cu creșterea temperaturii la 37,5-39⁰C, refrigerare sau frisoane, dureri de cap, stare generală de rău, bolv gât, mai rău atunci când glotanii- adesea artralgii și copiii mialgii.U pot avea greață, vărsături, dureri abdominale. Imaginea Razvernutayaklinicheskaya este, de regulă, în a 2-a zi cu boala momentanachala cand simptomele ajunge la un maksimalnoyvyrazhennosti comun. În urma unei examinări relevă bolți palatine roșeață, limba, peretele posterior al faringelui. Amigdalele hyperemic, edematoasa, de multe ori cu un dram de culoare alb-galben purulentă. Plaque vrac, poros, ușor de îndepărtat cu o spatulă de pe suprafața amigdalelor bezobrazovaniya sângerare defect. Toți pacienții au sigiliul, și o creștere a durerii la palparea a limfaticheskihuzlov cervicale la nivelul unghiului mandibular (limfadenită regională) .În leucocitoza test de sânge (9-12h10⁹/ L), deplasare leykotsitarnoyformuly stânga, accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor (uneori până la 40-50 mm / h), proteina poyavlenieS-reactive. Perioada de înălțime Durata (fără tratament) de aproximativ 5-7 zile. Ulterior, în absența complicațiilor, principalele manifestări clinice ale bolii (febră, simptome toxice, modificări inflamatorii în amigdale) dispare rapid normalizuetsyakartina din sângele periferic. Simptomele limfadenitamogut regionale persistă până la 10-12 zile.

diagnosticare

Diagnosticul de GABHS amigdalită, ar trebui să fie studiul podtverzhdenmikrobiologicheskim frotiu de pe suprafața amigdalelor / sau peretele posterior al faringelui. Respectând sensibilitatea zaboraobraztsa arta a metodei este de 70%, iar 95-99% spetsifichnost-. Popular în străinătate, metode de diagnostic rapid antigenaBGSA în exudate faringiene permit un răspuns cherez15-20 minute. În același timp, trebuie subliniat faptul că kulturalnyymetod nu diferențiază infecția activă de nositelstvaBGSA și teste rapide moderne, în ciuda specificității lor ridicate (95-100%), au o sensibilitate relativ scăzută (60-80%), t. e. isklyuchaetstreptokokkovuyu negativ nu un diagnostic rapid de etiologie a bolii.

diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial ostrogoBGSA-amigdalite, doar pe baza semnelor clinice, neredkopredstavlyaet o sarcină destul de dificilă, chiar și pentru opytnyhvrachey. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că respiratornyhsimptomov prezență (Tuse, rinită, răgușeală, și colab.), Și takzhesoputstvuyuschie conjunctivite, stomatită, diaree sau mai mult harakternydlya etiologie virală a amigdalită acută.

În amigdalită GABHS acută, nu au fost observate erupții pe membranele mucoase, kozhei în timp ce la scarlatină obnaruzhivayutsyadiffuznaya eritem cutanat, opărire atunci când este apăsat. Dar simptomele naiboleeharakternymi de scarlatină sunt paloarea în jurul valorii de fond a rtanj inrosirea generală a feței, roșu aprins ("purpuriu") Traducere, paste simptom (linii de culoare roșu închis pe care converg petechiae sgibahi in pliurile pielii), iar cojirea copioase porazhennoykozhi anterior după scăderea temperaturii.

atunci când localizate difterie orofaringe placa mindalinsnimaetsya de dificilă fără triturează pe diapozitiv fără apă rastvoryaetsyav și încet se sedimentează pe fundul sosuda- sângerare naletaotmechaetsya după îndepărtarea țesuturilor subiacente.

formularul anginoase mononucleoza infecțioasă, de obicei, începe cu implicarea pe scară largă a ganglionilor limfatici (de col uterin, occipital, axilar, abdominală, inghinal) - simptomatikatonzillita se dezvoltă pe zi 3-5th de boală, a relevat leucocitoza cu o predominanță de celule mononucleare (60-80%) la sânge issledovaniiperifericheskoy.

anginei Vincent caracterizate prin simptome ușoare de intoxicație și fenomene necrotice odnostoronnegoyazvenno amigdalită, procesul poate rasprostranenienekroticheskogo palatului moale și tare, gume, zadnyuyustenku faringe și laringe.

Reumatismul articular acut

La mijlocul anilor 1980 în Statele Unite, o țară care a avut statisticile de sănătate cele mai prospere, flash spargere febră reumatică acută (Insuficienta renala acuta) este mai întâi printre soldați, recruți la o bază militară în San Diego (California), iar mai târziu - în rândul copiilor din statele continentale (Utah, Ohio, Pennsylvania). Și, în cele mai multe cazuri de copii suferă de familiile lor, bogăția anuală care a depășit media națională (de exemplu otdelnoezhilische, nutriție, capacitatea de a polucheniyakvalifitsirovannoy de îngrijire în timp util). Este demn de remarcat faptul că, în cele mai multe cazuri diagnozORL a fost livrat cu întârziere. Printre cauza naiboleeveroyatnyh a focarului nu este ultimul rol a fost jucat de așa-numitul "factorul medical". După cum pe bună dreptate menționat G.H.Stollerman [2], medicii tineri nu au observat la pacienții cu febră reumatică, nu a anticipat posibilitatea de a circula streptococ în shkolnyhkollektivah, a avut nici o idee de penicilina profilakticheskomznachenii determinarea și de multe ori nu au știut că atunci când tonzillitahnuzhno antibioticele de utilizare. Odata cu aceasta, sa demonstrat chtov 1/3 cazuri de insuficienta renala acuta a fost consecinta BGSA-amigdalite, simptom clinic protekavshegoso șterse (starea udovletvoritelnoeobschee, temperatura corpului normală sau de calitate inferioară, mică senzație de durere în gât dispare după 1-2 zile), atunci când majoritatea pacienților nu solicite asistență medicală și tratament efectuate în mod independent, fără sootvetstvuyuschihantibiotikov [3].

Bazat pe ipoteza unei modificări a virulenta de streptococ din Statele Unite au fost demarate cercetări serioase privind identificarea agentului patogen revmatogennyhshtammov prin analogie cu tulpini raneenefritogennymi stabilite de GABHS.

Datele disponibile permit să vorbească despre existența revmatogennyhshtammov BGSA au o serie de proprietăți specifice. Printre nihosoboe importanta este prezenta in moleculele de epitopi de proteină M reactivitate încrucișată cu o varietate de sisteme gazdă țesuturi gazdă: miozină, sinovită, membrana de creier sarkolemmalnoy. Ukazannyedannye consolida conceptul de mimetism molecular ca mecanism de implementare a osnovnogopatogeneticheskogo Orl infecție streptococică, datorită faptului că au format ca răspuns la antigenii streptokokkaantitela reacționează cu gazda autoantigene. Pe de alta parte, proteina M are proprietatile unui superantigen induce effektautoimmuniteta. răspuns autoimun Dobândite probabil WSS rândul său amplificat revmatogennymishtammami infecție ulterioară conținând epitopi cu reactivitate încrucișată.

tratament

Având în vedere posibilitatea simptomelor clinice spontannogoischeznoveniya-GABHS amigdalită și polnogovyzdorovleniya fără complicații, unii medici atunci când pacienții kuratsiitakih mestnomulecheniyu total nerezonabil preferinta (gargară, inhalare, și așa mai departe. D.) La cheltuiala terapiei cu antibiotice sistemice.O astfel de abordare este complet greșită și dazhevrednym pentru pacient din cauza riscului de consecințe foarte grave.

În ciuda faptului că BGSA încă mai păstrează aproape polnuyuchuvstvitelnost la antibiotice b-lactamice, în godyotmechayutsya recente anumite probleme în tratamentul amigdalite, microorganisme vyzvannyhetim. Potrivit unor autori diferiți, chastotaneudach penicilină-BGSA amigdalita este de 25-30% idazhe ajunge la 38%. Un posibil motiv pentru această hidroliză enzime specifice mozhetbyt de penicilină - b-lactamaze, care sunt produse de microorganisme la patogeni, (zolotistyystafilokokk, Haemophilus influenzae, etc.) prezente în amigdalele glubokihtkanyah, mai ales în prezența în ele a vospalitelnyhprotsessov cronice.

După cum se poate observa din tabelul 1, preparatele din ostayutsyasredstvami penicilina selectarea numai tratamentul GABHS-tonzillita.Na astăzi medicament optime acute din grupul pare oralnyhpenitsillinov amoxicilină, care este similar cu protivostreptokokkovoyaktivnosti fenoximetilpenicilină și ampicilină,dar substanțial mai mare decât lor prin caracteristicile lor farmacocinetice, care diferă biodisponibilitate mai mare (95%, 50% și respectiv 40%) și un grad mai mic de legare la proteinele serice (17%, 80% și respectiv 22%). Când conformitatea îndoielnică (actuatoare) ale pacientului, precum și o singură injecție de atribuire specifică situatsiyahtselesoobrazno clinice și epidemiologice benzatina benzilpenicilină.

Se pare oportun să se limiteze utilizarea penicilinăNumai cel mai mic copil din pacienții care au forma nalichielekarstvennoy în suspensie, precum și mai multe bolshuyukomplaentnost controlate de părinți care nelzyaskazat despre adolescenți.

Împreună cu peniciline merită o atenție nediscutat cefalosporinele predstaviteloralnyh I generație cefadroxil, care vysokayaeffektivnost în terapie-GABHS amigdalită și horoshayaperenosimost confirmat în numeroase studii clinice.

Intoleranta la antibiotice b-lactam este naznacheniemakrolidov expedient (azitromicină, roxitromicină, claritromicină, spiramicină, midecamicina). Alături de avantajele aktivnostyuk ridicate protivostreptokokkovoy aceste medicamente includ capacitatea de concentrare sozdavatvysokuyu tisulară la locul infecției, un timp mai scurt (în particular, azitromicina) tratamentul, bun perenosimost.Primenenie eritromicină - antibiotice dannogoklassa reprezentative primul - sunt acum reduse semnificativ, deoarece adesea onnaibolee în comparație cu alte macrolide, provoacă reacția nezhelatelnyelekarstvennye din tractul gastro-intestinal, cu obuslovlennyeego imuliruyuschim efect asupra motilității stomacului și a intestinelor.

Trebuie remarcat faptul că, în ultimii ani în Japonia și un număr de stranEvropy un număr tot mai mare de posturi despre creșterea rezistentnostiBGSA la eritromicină și alte macrolide. În exemplul prezentat Finlyandiibylo că rezistența este controlată de proces, și anume. campanie de conștientizare largă în rândul medicilor din această straneprivela o reducere de două ori în consumul de macrolide și, ca urmare, reducerea la jumătate frecvența de tulpini rezistente la GABHS upomyanutymantibiotikam. În același timp, în Rusia rezistență BGSA kmakrolidam este 13-17% [5], fapt care merită cu siguranță atenția cea mai gravă.

lincosamide (lincomicină, clindamicină - Dalatsin C) naznachayutpri intoleranței BGSA-amigdalită ca și b-lactamice, deci imakrolidov. Utilizarea pe scară largă a acestor medicamente nu sunt recomandate pentru acest nozologicheskoyforme. Este cunoscut faptul că pentru utilizarea frecventă oralnyhpenitsillinov sensibilitatea lor de streptococi viridans, localizate în cavitatea orală este redusă în mod semnificativ. Poetomuu această categorie de pacienți, inclusiv kolichestvobolnyh suficiente cu boli de inima reumatice, lincosamide (klindamitsin- Dalatsin C) sunt considerate ca medicamente de prima linie pentru endocardita profilaktikiinfektsionnogo în timpul diferitelor stomatologicheskihmanipulyatsy.

În prezența BGSA amigdalite cronice recurente veroyatnostkolonizatsii focar de infecție cu microorganisme care produc b-lactamază este relativ ridicat. În aceste cazuri, este recomandabil să se efectueze peniciline kursalecheniya ingibitorozaschischennymi (amoxicilină / clavulanat-amoksiklav, Augmentin) sau generarea tsefalosporinamiII oral (cefuroximă axetil), Și la antibiotice-neperenosimostib lactam - lincosamidele (clindamicina - DalatsinTs) (tabelul 2) .. Aceste antibiotice sunt de asemenea considerate kakpreparaty al doilea rând, în cazul unei pretenții amigdalită penitsillinoterapiiostrogo-GABHS (care este mai frecvent în ispolzovaniifenoksimetilpenitsillina). Universal același circuit obespechivayuschey100% -ing eliminarea BGSA din nazofaringe, în lumea klinicheskoypraktike nu este disponibil.

Trebuie remarcat faptul că utilizarea tetracicline, sulfonamide, cotrimoxazol, cloramfenicol și la infecția faringelui BGSA nu nastoyascheevremya justificată din cauza eficienței lor scăzute.

Prevenirea infecțiilor GABHS și atakORL repetate

infecții GABHS Crucial prevenirea imeetproblema faringian la pacienții perenesshihORL, în scopul de a preveni atacurile repetate ale bolii. Cu etoytselyu prescrie penicilina actiune de lunga durata - benzatin penicilina G pentru o perioadă îndelungată de timp (prezența pozhiznennopri bolilor cardiace reumatismale). Utilizarea acestui preparatav diverse forme, în special bitsillina-5, ogromnuyurol a jucat în prevenirea atacurilor recurente reumatice, reducerea numărului lor 4-17 ori. Luând act de znacheniebitsillinoprofilaktiki medicală și socială, mai mulți autori au indicat lipsa de eoeffektivnost în 13-37% dintre pacienți. Ca posibile motive neeffektivnostinazyvalos allergogennostpreparata persistența L-formă streptococ (datorită, aparent, o parte a sării sale sostavnovokainovoy de benzilpenicilină) care implică anularea acestuia, concentrația scăzută serul pacienților cu antibiotice naotdalonnyh cronometrare după administrarea intramusculară obscheprinyatyhprofilakticheskih doze și colab.

Institutul de Reumatologie studiu privind penicilina primeneniyubenzatin (Ekstentsillin) la o doză de 2,4 milioane de unități vnutrimyshechno1 la fiecare 3 săptămâni timp de 3 ani la pacienții cu o serie de date revmatizmom.Poluchennye dovedit permit să recomande ekstentsillin ca un drog prevede prevenirea secundară eficientă cu revmatizma.Naryadu acest lucru arată o formă clară farmacocinetic dozare preimuschestvadannoy versus benzatin benzilpenitsillinom1,2 și bitsillinom MU-5 1.5 milioane de unități de parametru de bază n -Duration dderzhaniya protivostreptokokkovoy adecvată pacienților ser kontsentratsiibenzilpenitsillina adulți (Fig. 1) .În plus, sa constatat că utilizarea dozelor benzatin benzilpenitsillinav de 1,2 milioane de unități în forma ekstentsillina sau concentrația protivostreptokokkovoy 5-bitsillina nu obespechivaetadekvatnoy momentului penicilină naotdalennyh și, prin urmare, inacceptabil pentru provedeniyapolnotsennoy prevenirea reumatismului, cel puțin la pacienții vzroslogokontingenta [6].

concluzie

Astfel, la începutul secolului al XXI vekavoprosy de diagnosticare în timp util și de înaltă calitate și ratsionalnoyantibiotikoterapii-GABHS amigdalite păstrează încă svoyuaktualnost.

În ciuda faptului că a apărut în ultimii ani, noi antibakterialnyesredstva a extins în mod semnificativ capacitățile antimicrobiene terapiiBGSA-amigdalite, ei nu au rezolvat problema complet. așteptări mari în acest svyazis mulți cercetători cu privire lavaccin care conține epitopi de proteină M tulpini foarte virulente nu BGSA reacționează încrucișat cu țesutul antigenelor chelovecheskogoorganizma. In prezent, studiile clinice, a căror sarcină principală este de a evalua siguranța și effektivnostivaktsiny [7].

Se speră că lucrarea de mai sus va otpravnymnachalom pentru seria ulterioară a studiilor clinice, imeyuschihsvoey pentru a proteja omenirea de infectii GABHS extrem de virulente.

literatură

1. Bisno A.L. faringitei acute: etiologie si diagnostic. Pediatrics1996- 97: 944-949.

2. Stollerman G.H. febră reumatică. Lancet 1997- 349: 935-942.

3. Dajani A., Taubert K., Ferrieri P., Peter G., Shulman S.Treatment de faringitei streptococice acute si febra ofrheumatic de prevenire: o declarație pentru profesioniștii din domeniul sănătății. Committeeon febră reumatică, endocardită și boala Kawasaki de theCouncil asupra bolilor cardiovasculare, in tineri, HeartAssociation american. Pediatrie 1995- 96: 758-764.

4. Nasonova VA, Belov BS, LS Strachunsky și colab., Antibakterialnayaterapiya amigdalita streptococica (angina) si faringite. Ross.revmatologiya 1999- 4: 20-27.

5. Stratchounski L., Krechikova O., Bolmstrom A., Karlsson A., Bogdanovitch T. modele susceptibilității izolatelor clinice ofStreptococcus pyogenes din Rusia. Proceedings of the ICCAC 37th, Toronto, 1997- Abstr. C-71.

6. Belov BS, Cherniak AV, Sidorenko SV, Makarov RA penicilina Farmakokinetikabenzatin. VI Ross. nat. congres "Omul și medicină": Tez. rep. M. 1999- 387.

7. Primul vaccin impotriva streptococii de grup A poslednie20 de ani de zile. Microbiologie clinică și antimicrobiană himioterapiya1999- 1: 77.

Amoxicilina + acid clavulanic -

augmentin (Denumire comercială)

(Smithkline Beecham Pharmaceuticals)

Amoxicilina + acid clavulanic -

amoxiclav (Denumire comercială)

(Lek)

clindamicină -

Dalatsin C (Denumire comercială)

(Pharmacia & Upjohn)