Tratamentul Otorinolyaringologiya-antibiotice a infecțiilor ORL la copii: sinuzita, otita medie, amigdalită

Există o serie de caracteristici care combina infecții ale tractului respirator superior. Ele sunt extrem de vysokayarasprostranennost, mai ales în copilărie, microflora priblizitelnoskhodnaya, apariția sau agravarea bolii ca oslozhnenieostroy infecțiile virale respiratorii, recurența frecvente, probabilitatea de tranziție la organele și țesuturile înconjurătoare (orbita, meninge, spațiile celulare ale gâtului, etc. ) .. boli Dovolnochasto apar agresiv, care apar dintr-o dată, după vindecat aparent o infectie comuna, cu un grad ridicat de intoxicare cauzate de exudatului obrazuyuschimsyagnoynym rapid.
sinuzita comună și destul de complicată în timpul și polnoeizlechenie, otita medie și exacerbarea tonzillitayavlyayutsya cronice loc anatomic. Vospalitelnyyprotsess jucat în înguste, adesea cavități complet închise (sinusurile paranazale, timpan, cripte amigdaliene) ottokekssudata dintre care este în general dificilă datorită soputstvuyuschegooteka și infiltrare, de exemplu auditiv tub (Eustache).
Toate acestea ar trebui să fie luate în considerare în antibakterialnoyterapii.
Ne amintim în primul rând despre printsipahprimeneniya antibiotice de bază, care, din păcate, nu este întotdeauna soblyudayutsyadaleko.
- prima linie de droguri ar trebui să fie utilizat cu alocația pentru interacțiunea cu alte medicamente utilizate simultan.
- Alegerea antibioticului trebuie să fie precedată de exudat bakteriologicheskoeissledovanie. În același timp, trebuie subliniat faptul chtov aceste cazuri, exudatul pot fi obținute fie după membrana paratsentezabarabannoy, sau, de exemplu, la o verhnechelyustnoypazuhi puncție, pentru care ar trebui să fie pokazaniya.Da rezultatul examenului clinic și bacteriologic poate fi dostovernopoluchen doar câteva zile. În acest sens, de obicei antibiotikinaznachayut pe o bază empirică, bazată pe modelul tipic idannyh sensibilitatea bacteriilor la medicamente.
- In absenta eficacității clinice a unui cherez36-48ch antibiotic înlocuit.
- ar trebui să fie luate în considerare fie sigur compatibilitatea vzaimodeystvieili de antibiotice.
- Durata medie a cererii antibiotikovsostavlyaet 7-10 zile. În același timp, de multe ori în antibiotice uluchsheniipriem clinice opresc că, din cauza lipsei eradikatsiivozbuditelya conduce la recidiva bolii.
- În același timp, există cazuri neobosnovannodlitelnogo (2-3 săptămâni), utilizarea unui antibiotic și duce la apariția microbilor rezistenți.
- Există o utilizare nejustificată a antibioticelor, de exemplu, fără exacerbarea amigdalite cronice, faringitei acute, atunci când rolul florei microbiene neglijabile.
- Este cunoscut faptul că primenenieantibiotikov practic inutil în timpul infecției virale. Deși diagnostikav diferențială această situație, după cum știți, dificil,Cu toate acestea ar trebui să fie ghidate de boala clinică diferențele cauzate de virusuri sau bacterii, precum și epidemiologicheskoyobstanovkoy în acest moment.
- Atunci când antibiotice la copii vozrastesleduet încearcă să folosească principiul terapiei secvențiale. Preparatele orale Vsegdazhelatelen numai în cazuri de boală tyazhelogotecheniya antibioticele sunt administrate prin injectare, și de 2-3 zile, când dinamica pozitivă în cursul bolii, transferat oral luarea lor.
- Când trebuie luate în considerare opredeleniidozy și frecvența de administrare a antibioticului nu tolkovelichinu concentrație inhibitoare minimă, dar sposobnostkazhdogo dintre ele se acumulează în anumite organe. De exemplu, macrolidele au un tropism pentru țesutul limfoid care posluzhiloosnovaniem și la utilizarea acestora în angina și exacerbărilor hronicheskogotonzillita.
- Mai ales este necesar să se ia în considerare posibilitatea de etiologie nu tolkovirusnoy sinuzita, otita medie și amigdalită cronică, dar fungică lor de origine, precum și creșterea agenților patogeni intracelulari znachenieatipichnyh (Chlamydia, Mycoplasma).

Otita medie acută
Principalii agenți patogeni bacterieni ostryhsrednih otită (CCA) yavlyayutsyaStreptococcus pneumoniae și Haemophilis influenzae, mai multe Moraxella catarrhalis rezhe-, pyogeues Streptococcus, Staphilococcusaureus (Tabel. 1). aktivnoobsuzhdaetsya Recent semnificație etiologică a Chlamydia în literatura străină. Potrivit unor rapoarte, la sugari si copilarie ei sostavlyayut8-10%.
Sensibilitatea CCA a agenților patogeni la antibioticeAceasta variază considerabil, nu numai în regiuni, dar în unele stepenidazhe în spitale. De fapt este acceptat pneumoniae rostrezistentnosti la penicilină și Haemophilus palochkik ampicilină și amoxicilină. În cazurile în care copiii nedavnopo alt motiv beneficiază de cursuri de ampicilina penicilina amoksitsillinaili, probabilitatea de selecție microflorei produtsiruyuscheybeta-lactamază devine mult mai mare.
În regiunile centrale ale Rusiei, conform L.S.Strachunskogo, y S.pneumoniae și H.influenzae, extras cu CCA, dar sohranyaetsyavysokaya sensibilitate și aminopeniciline tsefalosporinam.Tak, de exemplu, 97% tulpini S.pneumoniae și tulpinile de 98% H .influenzaechuvstvitelny la amoxicilină, sensibilitatea la co-amoksiklavui cefuroxim observate la 100% din tulpini. Trebuie subliniat utilizarea prakticheskuyubespoleznost în CCA cotrimoxazol, deși ambulatornyhusloviyah administrat foarte frecvent. Astfel, un grad ridicat rezistentnostik acest medicament observat la S.pneumoniae 35% și 18% din cazuri H.influenzaev.
In afara de mica eficacitate clinică primenenieko-trimoxazolul trebuie redus drastic datorită vozmozhnostyurazvitiya reacțiilor adverse severe ale pielii (sindrom Stevens-Johnson și necroliză epidermică toxică). Riscul de a dezvolta aceste sindromovpri cotrimoxazol este de 20-30 de ori mai mare decât în ​​ispolzovaniipenitsillinov și cefalosporine.
La o întâlnire cu pacientul CCA prima întrebare kotoryyvoznikaet un medic, acesta este, în general nevoie de primeneniyaantibiotikoterapii. Este cunoscut faptul că recuperarea aproximativ polovinesluchaev are loc fără antibakterialnoyterapii (ieșire îmbunătățire prin tubul auditiv, ureche alcool picături, încălzindu pachete, ureche sau insuflare cateter, fizioterapie). Problema utilizării antibioticelor în zavisimostiot rezolva o serie de factori, cele mai importante sunt evoluția clinică a vârstei copilului. În severă (durere severă, febră mare, intoxicație) terapiyuvsegda antibacterian indicat pentru copii de până la 2-3 ani și de multe ori ostalnym.V cazuri rare în prima zi poate fi utilizat vyzhidatelnuyutaktiku, limitată la terapie simptomatică, dar esliuluchshenie de stat nu apare în timp de 24 de ore - este naznachatantibiotiki necesar.
În flux moderat de boala bezvyrazhennoy intoxicației folosit, de asemenea, această tactică.
Alegerea antibioticelor în primele câteva sutoktselesoobrazno efectuate pe baza datelor rasprostranennostivozbuditeley într-o anumită regiune și sensibilitatea la antibiotice, desigur, ținând seama de gravitatea stării copilului.
Recomandări antibiotice de alegere pentru vpervyevoznikshem CCA sau la copiii care nu au primit antibiotice in techeniepredyduschih 3 luni, sunt prezentate în tabelul. 2. Mai multe alegere de droguri diferit podhodyatk la copiii care au primit recent antibioticeterapie de multe ori bolnav, iar in absenta effektivnostiamoksitsillina timp de 48-72 ore. Aceste date sunt prezentate în tabelul 3.
Metoda de administrare și durata antibakterialnoyterapii în AOM depind de severitatea eficienței techeniyai clinice, în special în primele 2-3 zile de boală. Cand severitatea sredneystepeni la copii este folosit numai în timpul antibiotic oral-Track prityazhelom este administrat prin injectare.
Astfel, în cazul în care se ia o decizie cu privire la naznacheniiantibiotika, medicamentul de alegere ar trebui să fie amoxicilină în interior. Dintre toate penicilinele dostupnyhperoralnyh și cefalosporinele (inclusiv tsefalosporinyII și generația III) amoxicilina este cel mai activ pneumococilor protivpenitsillinorezistentnyh.
In ciuda faptului ca amoxicilina ampicilina proprietăți farmacocinetice suschestvennoprevoskhodit [2 razabolee nivelurile sanguine ridicate ale ampicilinei decât, reacții chastotapobochnyh mai mici ale tractului gastrointestinal (GIT), comoditate primire] el aceeași ca ampicilina,distrus de beta-lactamaze. Prin urmare, în ultimii ani, în tratamentul AOM shirokoerasprostranenie devine amoksitsillinas combinație de inhibitor de beta-lactamază - acid clavulanic, izvestnoypod Generic numele amoxicilină / clavulanat. Prin deystviyubeta-lactamază rezistente și cefuroxim, și ceftriaxonă. De aceea alternativoyamoksitsillinu, mai ales atunci când recidiva sau neeffektivnostiterapii otita medie poate fi amoxicilina oral / clavulanat, cefuroxim ceftriaxon cefuroximă sau intramuscular pentru o injecție pe zi, timp de 3 zile.
În tratamentul otitei medii acute la copii makrolidyispolzuyutsya mai ales ca doua linie de droguri, prichemdo acum utilizate pe scară largă eritromicina, deși medicamentul macrolidic are aktivnostyuv privind Hib, are un gust amar, nu yavlyaetsyakislotostabilnym, distrus rapid în stomac și provoacă naibolsheechislo laterale reacții din trakta.V gastrointestinal, în același timp, știm că noua generație de gruppymakrolidov de droguri - azitromicina azalide este cuș canonicește aktivnostv semnificativă împotriva agenților patogeni comuni ai bolilor, chislepalochki H.influenzae si patogeni atipice. Avantajele speciale ale acestor antibiotice pentru practica pediatrică sunt proprietăți farmacocinetice egounikalnyh, permițând naznachatpreparat o dată pe zi, timp de 3 zile, tratamentul obespechivayuschihpolnotsenny, cum ar fi cel realizat cu 7-10 dnevnomkurse cu alte antibiotice. Este generație nouă pe scară largă ispolzovatpreimuschestva macrolidelor în tratamentul srednegootita acute la copii, mai ales în cazurile în care un istoric de imeetmesto alergică stări de spirit sau de grup penicilină neperenosimostantibiotikov.
Tratamentul cu antibiotice sistemice este osnovnymmetodom AOM la copii, dar sochetatsyas neapărat raționale de tratament local, aceasta trebuie realizată de un otolaringolog (paracenteză, auripuncture, anemizatsiya auz pipe, medicamente vasoconstrictoare în cavitatea nazală, active boli ale terapiei soputstvuyuschihostryh tractului respirator superior), și au o ordine vosstanovleniesluha complet, care servește drept principalul criteriu de recuperare de la ostrogovospaleniya urechii mijlocii.

Boala adenoid (exacerbare) În primul rând trebuie remarcat faptul că, în practică discrepanță nastoyascheevremya de sănătate publică există Clasificarea sMezhdunarodnoy a bolilor 10-a revizuire. În conformitate cu UE este izolat "amigdalite streptococice" (Jo 3.0) și "Streptokokkovyyfaringit" (J 02.0). Această selecție este asociat cu o prianginah predominant și exacerbarea cronice grup amigdalită beta gemoliticheskogostreptokokka A (Streptococcus pyogenes, BGSA). Ostavlyayav acest articol deoparte îndoielile în principal cu streptokokkovogofaringita, caracteristicile sale clinice, valorile în patologia generală diagnosticul diferențial al anginei, oprire in osnovnomna conteaza terapia cu antibiotice strep tonzillitapri proces exacerbare.Etiologia. Printre amigdalită bacteriană vozbuditeleyostrogo BGSA are cea mai mare valoare. Mult rezheostry grupurile amigdalite streptococice C și G. Arcanobacteriumhaemolyticum, Corynebacterium difterică (difterie), anaerobyi spirochete (angina Simanovskiy, Plaut-Vincent) este extrem de rar-mycoplasma și chlamydia. Cauza amigdalită acută poate bytadenovirusy, rinovirus, coronavirus, virusurile gripale și paragripale, virusul Epstein-Barr, virusul Coxsackie A și altele.
Epidemiologie. BGSA transmise de kapelnymputem în aer. Sursele de infecție sunt bolnavi și, mai puțin frecvent, bessimptomnyenositeli. Probabilitatea de infectare crește cu stepeniobsemenennosti ridicată și contact apropiat. voznikaetchasche amigdalite streptococice la copii 5-15let, cea mai mare incidență observată în timpul iernii și primăvara.
Sensibilitatea GABHS. BGSA otlichaetsyavysokoy sensibilitatea la peniciline și cefalosporine. laktamyostayutsya Beta numai clasa de antibiotice, care au o rezistență GABHS nedezvoltate. Problema principală este macrolide rezistentnostk, care în Rusia este de 13-17%, în timp ce fenotip rasprostraneniepoluchil M-rezistenta la caracterizat ustoychivostyuk susceptibilitatea la macrolide și lincosamide (lincomicina iklindamitsinu).
Rezistența la tetraciclină și sulfanilamidamv Rusia depășește 60%. Mai mult, tetracicline, sulfonamide, cotrimoxazol nu asigură eradicarea BGSA și mai urmări, prin urmare, utili în tratamentul amigdalite streptococice acute cauzate chiar sensibile la ele tulpini in vitro.
Scopul terapiei cu antibiotice. Scopul antibakterialnoyterapii amigdalita streptococica acută este eradikatsiyaBGSA în amigdalele, ceea ce duce nu numai la eliminarea simptomovinfektsii, dar, de asemenea, previne apariția complicațiilor precoce și tardive.
Indicații pentru utilizare antibakterialnoyterapii. Terapia cu antibiotice este justificata numai atunci cand izvestnoyi etiologia prezumată a tratamentului cu antibiotice acute streptococice tonzillita.Neobosnovannaya promovează razvitiyurezistentnosti la antibiotice și poate fi complicată și de reacții nezhelatelnymilekarstvennymi.
Terapia cu antibiotice poate fi nachatado rezultatele cercetării bacteriologice date epidemiologice și clinice prinalichii indicând etiologia nastreptokokkovuyu a amigdalită acută.
Alegerea antibioticelor. Dată fiind vysokuyuchuvstvitelnost BGSA la beta-lactamice, I prepararea (selecție) pentru tratamentul amigdalite streptococice acute este penicilina (fenoximetilpenicilină). Mai puțin frecvent utilizate pacienții tsefalosporiny.U oral cu alergie la antibiotice beta-lactamice trebuie utilizat lincosamidele makrolidyili. medicamente recomandate, dozele și schema priemapredstavleny în tabelul. 4.
În realizarea antibacteriene amigdalite terapia ostrogostreptokokkovogo trebuie să se aibă în vedere sleduyuschiefaktory:
- pentru eradicarea BGSA necesită o terapie kursantibakterialnoy de 10 zile (cu excepția azitromicina, care este utilizat pentru 3-5zile);
- administrarea precoce de durata si severitatea simptomelor antibiotice znachitelnoumenshaet;
- repetată end issledovaniepo microbiologic al terapiei este indicat pentru copii cu antecedente lihoradkoyv reumatice, în prezența amigdalite streptococice în organizovannyhkollektivah, precum și incidența crescută a revmaticheskoylihoradkoy în regiune.
Ineficacitatea tratamentului streptokokkovogotonzillita acute. Sub ineficienta economisire boala klinicheskoysimptomatiki dau seama mai mult de 72 de ore de la antibakterialnoyterapii start, selectarea BGSA după tratamentul cu antibiotice.
Eșecurile apar cel mai frecvent la copii, poluchavshihfenoksimetilpenitsillin care pot fi cauzate de:
- lipsa de conformitate a pacientului în circuitele soblyudeniipredpisannoy terapie (avorteze priemapreparata, reducerea dozei zilnice, etc.) - într-o singură administrare situatsiyahpokazano benzatin benzilpenicilină (a se vedea tabelul 4.).
- Prezența în orofaringe co-agenți patogeni vyrabatyvayuschihbeta-lactamază, cum ar fi exacerbarea amigdalite cronice, în astfel de cazuri, tratamentul cu amoxicilină / klavulanatomili alte medicamente administrate în tabel. 5.
La lichidarea simptomelor clinice și în continuarea alocării ostrogotonzillita BGSA cursuri repetate antibiotikoterapiitselesoobrazny numai cu febră reumatică la pacienții anamnezeu sau membrii familiei sale.
Erori în tratamentul streptokokkovogotonzillita acute:
- neglijarea studiilor microbiologice;
- preferință nejustificată tratament local (clătirea et al.), în detrimentul tratamentului cu antibiotice sistemice;
- subestimarea mikrobiologicheskoyeffektivnosti clinice și de siguranță și penicilinelor;
- numirea sulfonamide, cotrimoxazol, tetraciclină, fuzilina, aminoglicozide;
- reducerea tratamentului cu antibiotice atunci când klinicheskomuluchshenii.
Diferentiala amigdalite diagnostic retsidiviruyuschegostreptokokkovogo și transportul GABHS. Sub amigdalite retsidiviruyuschimstreptokokkovym trebuie înțeleasă multiplu amigdalită epizodyostrogo timp de câteva luni polozhitelnymirezultatami studii microbiologice și / sau exprima antigeni metodovdiagnostiki BGSA.
Criteriile pentru amigdalite streptococice recurente:
- pentru datele clinice și epidemiologice care indică etiologia streptococică;
- mikrobiologicheskihissledovany negativ dintre episoade ale bolii;
- o creștere a titruri protivostreptokokkovyh antitelposle fiecare caz de amigdalită.
Antibiotice recomandate pentru utilizare priretsidiviruyuschem amigdalita streptococica, sunt prezentate în tabelul. 2.
Purtătorii GABHS sunt, în medie, aproximativ 20% dintre copiii de vârstă școlară în primăvara și iarna. Pentru nositeleyharakterno absența reacțiilor imunologice la mikroorganizm.Uchityvaya risc mai mic de complicații septice și nesupurative, precum și un rol minor în răspândirea GABHS, hronicheskienositeli de obicei, nu trebuie să efectueze antibakterialnoyterapii.

SinusityOstry sinuzita este de obicei oslozhneniemrespiratorno infecție virală în etiologia care principalele rinovirusuri roligrayut, virusurile gripale si parainfluenza. Aproximativ 5-10% din rolul lor în patogeneza sinuzita este principala.
În același timp, majoritatea inflamatorii sinusurile paranazale protsessovv încă asociată cu giperinfektsiey.Usloviya bacteriană pentru dezvoltarea sa cea mai favorabilă, deoarece simptomele locale ORVIosnovnye asociate cu edem și infiltrarea mucoasei nazale, respectiv, cu obstrucție a excretor deschideri sinuzita. Virusul Toksicheskoevliyanie afectează funcția epiteliului ciliat, deteriorarea clearance-ul și evacuarea conținutului sinusurilor.
Se crede că în sinusurile paranazale normale yavlyayutsyasterilnymi, deși este dificil de a exclude bacteriile de la intrarea în aceasta gaura cherezestestvennye.
Un rol major în dezvoltarea bacteriilor sinusitaigrayut aceleași germenii ca otita medie acuta. StreptococcuspneumonIAE și Haemophilis influenzasostavlyayut aproximativ 50-70%. Acest lucru este de înțeles, deoarece sursa de infecție, principalele clustere locul de desfășurare și creșterea agenților patogeni la copii vozrasteyavlyaetsya, în ambele cazuri, țesutul limfoid nazofarigelui (vegetații adenoide) Boala .Chasto incepe cu adenoiditis.
În acest sens, multe prevederi kasayuschiesyavybora antibiotice, activitatea sa împotriva agenților patogeni ihrezistentnosti, căile de administrare, durata tratamentului și a dozei la același skhodnys CCA și se poate, în acest caz, nu numai povtoryatsya.Privodim diagramă rezumat (tab. 6) a agenților patogeni ostrogobakterialnogo sinuzita în regiunile centrale ale Rusiei (E.I.Kamanin, A.A.Taraganov), precum și doza și schema de administrare pentru parenteralnyhantibiotikov severă cursul și complicații orbitale (tab. 7).
La fel ca și în CCA ar trebui să se țină seama de faptul că terapia cu antibiotice sistemice trebuie în mod necesar un tratament sochetatsyas activ de specialitate locale. Se zaklyuchaetsyav crearea condițiilor pentru scurgerea conținutului din paranazale pazuhputem anemizatsii mucoasei nazale, a aspiratsiis activă prin catetere sinusurilor, fizioterapie etc. Sterilizatsiisoderzhimogo atinge sinusală, chiar eradicarea agentului patogen, nu oznachaetizlecheniya sinuzita. Când salvați în sinusul chiar transsudataochen steril cu ușurință plasa infecție și recidiva lui. Pomimopolnoy golire în timpul procesului de tratament acut este necesara in remisie a crea condiții pentru drenazhapazuh bună și elimina chirurgical o deviatie de sept, vegetații adenoide, secțiunile hipertrofiate turbinate etc. Numai acest caz este posibil, pentru a evita apariția formsinusita recurente sau de tranziție într-un proces cronic.