Modificările fiziologice asociate cu sarcina

Vtechenie sarcinii și la naștere la femei apar razlichnyeanatomicheskie și fiziologice modificări în multe sisteme organov.Rannie apar modificări pe de o parte din cauza povysheniyametabolicheskih nevoilor cauzate de făt, placenta și uterul, iar pe de altă parte - din cauza nivelului crescut de hormoni de sarcina, cum ar fi progesteron și estrogen . schimba Late nachinayuschiesyav mijlocul sarcinii, anatomice presiune în mod inerent vyzyvayutsyamehanicheskim datorită creșterii în dimensiune matki.Vse acest lucru creează cerințe speciale pentru femei obespecheniyuberemennoy anestezie.

sistemul circulator

Vyzvannyeberemennostyu modificări în sistemul cardiovascular, creșterea iznachalnoprednaznacheny metabolice asigura potrebnostimateri si fat.

Obemkrovi,crescând progresiv cu 6-8 săptămâni de gestație, acesta atinge maximul de aproximativ 32-34 săptămâni mai târziu neznachitelnoizmenyayas. Creșterea volumului de sânge în principal, creșterea raspredelyaetsyav a uterului, de sân, rinichi, mușchiul sosudahpoperechno-dungi și piele, fără a provoca peregruzkiserdechno sistemului cardiovascular la gravide sănătos. Cilindree tsirkuliruyuscheyplazmy a crescut (40-50%), comparativ cu o mai mare obemomeritrotsitov (20-30%) și provocând hemodiluția reducerea urovnyagemoglobina. Pentru a restabili nivelurile normale ale hemoglobinei (12 g / dl) necesită aport suplimentar de fier și folievoykisloty. Creșterea bcc în timpul sarcinii are două scopuri: în primul rând, facilitează schimbul de nutrienți, gaze metabolitamii între mamă și plodom- în al doilea rând scade vliyaniekrovopoteri în muncă pentru mamă. Pierderea de sânge normal ca intravaginal 300-400 ml prikesarevom secțiune - 750-1000 ml. În acest așa-numitele pierderi de sânge chastichnokompensiruetsya sokraschayuscheysyamatki de autotransfusion.

Komponentykrovi. După cum sa menționat deja mai sus, în timpul sarcinii eritrotsitarnyyobem a crescut cu 20-30%. Numărul de leucocite în acest sohranyaetsyav în limita superioară a valorilor normale, dar în timpul nașterii mozhetotmechatsya creșterea lor. creșterea semnificativă a nivelului de fibrinogen, iar concentrațiile plasmatice globale VII, X și XII de factori de coagulare, trombocite povyshaetsyakolichestvo la limita superioară a valorilor normale. Toate aceste faktorypredotvraschayut sangerari severe in timpul nasterii. Paralel cu etimiizmeneniyami este o creștere a aktivnostikrovi fibrinolitică. Astfel, sarcina se caracterizează prin hipercoagulabilitate, dar nici o tendință de tromboză sau de sângerare în timpul vnorme ei nu au fost observate.

Serdechnyyvybros (NE) este crescută în mod egal cu volumul sanguin. La momentul primului trimestru de sarcină devine NE cu 30-40% în vyshetakovogo non-gravide. Modificări persistente confirmate cu pomoschyuehokardiografii ajunge la o medie de 6,7 l / min la 8-11 nedeldo 8,7 l / min timp de 36-39 săptămâni de sarcină, prin creșterea udarnogoobema (35%) și, într-o măsură mai mică, frecvență ritm cardiac (15%). Se remarcă scădere persistentă a sosudistogosoprotivleniya periferică totală (OPS), ceea ce conduce la formarea în timpul circulației de tip beremennostigiperkineticheskogo. livrare de creștere în continuare CB nablyudaetsyav ca răspuns la hipersecreție de catecolamine, care soprovozhdaetbol, ​​dar această creștere NE nu poate fi la fel de znachitelnympri efectua o analgezie adecvată. In timpul volumului intravascular proiskhodituvelichenie muncii 300-500 ml în detrimentul sângelui expulzat din tăierea uterului în sistemul venos. După rodovtakaya compensează pierderea de sânge autotransfusion și rezultatele în delneyshemurostu SW 50% din valoarea sa înainte de livrare. Astfel, volumul de accident vascular cerebral (SV) crește, în timp ce ritmul cardiac (HR) este încetinit.

Razmeryi inima lui. ECG. In timpul sarcinii variază kakrazmery și poziția a inimii, care se reflectă pe ECG. Serdtserasshiryaetsya din cauza camerelor de dilatare și hipertrofia. dilatarea Voblasti a valvei tricuspide poate provoca apariția neznachitelnuyuregurgitatsiyu suflu sistolic. smescheniediafragmy cranial ture uterului lărgite la stânga și inima anteriorly Astfel boala care impulsul apical se deplasează către exterior și modificări vverh.Eti duc la respingerea axei electrice inimii la stânga, subdenivelarea segmentului ST, și de multe ori la inversia sau aplatizarea zubtsaT în standard de plumb III.

Arterialnoedavlenie. presiunii arteriale sistemice în timpul normalnoyberemennosti nu crește. De fapt, în seredineberemennosti poate experimenta o ușoară scădere în sânge davleniya.Davlenie artera pulmonară rămâne neschimbată. Sosudistyytonus mai mult dependentă de reglementarea simpatic decât în ​​non-gravide, așa că în timpul anesteziei bystreei spinală sau epidurală exprimata prin dezvoltarea hipotensiunii arteriale. presiune Tsentralnoevenoznoe și presiunea în venele brahial nu se schimbă, în tovremya cum ar fi din cauza unor factori mecanici în creșterea presiunii bedrennoyvene

compresie aortocavalDe la mijlocul sarcinii, atunci când culcat pe spate uvelichivayuschayasyamatka comprimă vena cavă inferioară și aorta. obstrucția venei Nizhneypoloy scade întoarcerea venoasă, rezultând o reducere de 24% SVdo a originalului. In afara de anestezie, cele mai multe femei pot crește OPS kompensirovatpadenie UO și a ritmului cardiac. Există, de asemenea, modalități altenativnyevenoznye: vene paravertebrali și azygos anestezie sistem veny.Vo posibile mecanisme compensatorii snizhenyili blocate, astfel încât posibilitatea de severe gipotenzii.Obstruktsiya aortă și ramurile sale determină o scădere a fluxului sanguin la rinichi, sistem uterin placentară și extremități inferioare. În timpul funcționării poslednegotrimestra polozheniina rinichi mama semnificativ mai mică în partea din spate decât pe partea. Mai mult decât atât, din cauza insuficiente krovotokavoznikaet hipoxie fetală.

Rastyazhenieven in timpul sarcinii ajunge la 150% din valoarea inițială urovnya.Venoznye se termină dilatiruyutsya capilare, reducând astfel actualele schimbări krovi.Sosudistye duce la o absorbție mai lentă a medicamentelor administrate subcutanat sau intramuscular. Stretching riscului venpovyshaet epidurală de traumatizare in timpul anestezii.Uvelichenny volumului venos regional în container rigid kanalaumenshaet epidurala spinării și soluțiile prostranstvdlya intratecale anestezice locale, astfel in mod semnificativ administrat vozrastaetrasprostranenie medicamente.

Klinicheskoeprimenenie

Nesmotryana a crescut sarcina pe inima în timpul sarcinii și la naștere la femeile sănătoase este nici o rezervă cardiacă. Dimpotrivă, la femeile gravide cu boli de inima si funktsionalnymirezervami scazuta, a crescut de lucru a inimii poate provoca miokardialnuyunedostatochnost și edem pulmonar. In aceste femei inima în continuare uvelichenienagruzki în timpul travaliului trebuie sa fie prevenite effektivnymobezbolivaniem- metode cele mai optime sunt epiduralnayai analgezie spinală. În virtutea faptului că CB în continuare vozrastaetv timpurie perioada postpartum, blocarea simpatic ar trebui să podderzhivatsyav în decurs de câteva ore de la naștere, și apoi lin off.

Vazhnoepolozhenie:

doza necesara Priberemennosti de anestezic local la anestezia vypolneniiregionarnoy trebuie redusă cu 30% comparisonwith calculat.

Sleduetizbegat compresie aortocaval și consecințele acesteia. Stadiile târzii ale sarcinii o femeie nu ar trebui să se întindă pe spate, fără a smescheniyamatki cu nave mari pelviene-abdominally. În timpul travaliului rozhenitsaperiodicheski ar trebui să se bazeze pe partea dreapta sau la stânga. In vremyakesareva uter secțională trebuie deplasată spre stânga de podkladyvaniyavalika sub partea dreaptă și / sau înclinați masa la stânga.

Sistemadyhaniya

Sistemul Izmeneniyav respirator este foarte important pentru anestezist.

Respiratornyytrakt. Hormonal schimbă vasele capilare cailor respiratorii congestie privodyatk și umflarea mucoasei nazale, orofaringe itrahei. In timpul sarcinii pot experimenta „nas înfundat“, schimbarea vocii, boli ale dyhatelnyhputey respiratorii superioare. Aceste simptome pot fi agravate de hiperhidratare, apariția de edem, hipertensiune arterială sau preeclampsie. În astfel de sluchayahmanipulyatsii în căile respiratorii pot provoca krovotechenieiz nas profuze sau intubarea traheala rotoglotki- poate fi dificil, de multe ori necesitatea de a utiliza un tub mai mic. Soprotivleniedyhatelnyh tractului redus, posibil datorită indus musculatură bronsic progesteronomrelaksatsii.

Legochnyeobemy. Uterul gravidă dislocă diafragma pana la 4 cm, capacitatea totala pulmonare, dar variază ușor datorită kompensatornogouvelicheniya anteroposterior translateralnogo grudnoykletki si dimensiuni precum cresterea spatiilor intercostale. Aceste anatomicheskieizmeneniya datorită acțiunii hormonilor asupra proprietăților svyazochnogoapparata. În ciuda trecerea în sus a diafragmei în timpul dyhaniyau se mută gravide cu creșteri mari decât sarcina diafragmatica neberemennyh.Dyhanie mai mult decât pieptul, care are anumite avantaje în poziția și vysokomregionarnom blocul clinostatism.

al doilea trimestru Sserediny volumul expirator fortat progressivnosnizhaetsya aproximativ 20% din original. komplaynsotnositelno pulmonare neschimbate, dar conformitatea pieptului este redusă, în special în poziția litotomie.

Ventilyatsiyai gazelor sanguine. Progresivă creștere minutnoyventilyatsii începe imediat după fertilizare și vtoromutrimestru atinge maximum de 50% din creșterea. Acest proiskhoditza cu o creștere de 40% în volum a mareelor ​​și 15% chastotydyhaniya mai frecvente (2-3 respirații pe minut). Datorită faptului că prostranstvoostaetsya mort neschimbat de ventilație, alveolare până la sfârșitul anului beremennostistanovitsya aproximativ 70% mai mare. Presiunea parțială a CO₂Arterial și venos de sânge datorită creșterii ventilyatsiisnizhaetsya. PaCO medie₂ este de 32 mm Hg. Art. (4,3kPa), și presiunea parțială a oxigenului arterial - 105 mmHg (13,7 kPa) rămâne constantă pe tot parcursul periodaberemennosti. Dezvoltarea alcalozei a avertizat nivel kompensatornymsnizheniem bicarbonat de plasmă. Numai PaCO scad₂sub 28 mm Hg (3,73 kPa) poate conduce la respiratornogoalkaloza dezvoltare.

Timpul și munca în autoanalgezii relaxare Lamaze tehnica, atakzhe când sindromul de durere exprimat si anxietate ventilyatsiyamozhet amplificat. Aceasta conduce la o hiperventilatie hipocapnia alcaloză severă pronunțată, ceea ce duce la spasm al vaselor de sânge și a placentei golovnogomozga schimbare curba de disociere oxihemoglobină stânga. Posledneeobstoyatelstvo împiedică eliberarea oxigenului din conduce oksigemoglobinai la organe de hipoxie și țesuturi ale mamei și a fătului. Mai mult, episoadele de hiperventilație când restabilirea tensiunii normale urovnyapartsialnogo CO₂ poate alterna epizodamigipoventilyatsii care ar putea accentua în continuare hipoxie mama si fat.

Odată cu creșterea fetală 20% crește consumul de oxigen. In vremyarodov consumul de oxigen poate crește cu 60%, care lucrează sistemul circulator și respirator soprovozhdaetsyauvelicheniem.

Video: Caracteristici de întindere în formare individuală în timpul sarcinii

Klinicheskoeprimenenie. Modificări ale funcției respiratorii în implicații clinice imeyutogromnoe gravide pentru anestezistul. Trebuie amintit faptul că consumul de oxigen a crescut și a redus funktsionalnyerezervy respirator sistem funktsionalnoyostatochnoy datorită capacității pulmonare scădere poate duce la o reducere a oxigenului în sânge arterial partsialnogonapryazheniya în ciuda provedennuyupreoksigenatsiyu și poziția corectă privitor la naștere. Chiar și apnee korotkihperiodah din cauza obstrucției căilor respiratorii sau respirație amestec ingalyatsiinizkooksigenirovannoy gravidă are protecție nizkuyustepen înainte de hipoxie. Creșterea minutnoyventilyatsii în combinație cu reducerea ostatochnoyemkostyu functiei pulmonare necesita accelerarea anestezie prin inhalare de inducție a modificărilor de profunzime anestezie în timpul respirației spontane.

tractului digestiv

Vviduvysokogo mortalității materne datorită aspirației în timpul anesteziei necesar să se cunoască bine schimbările de kishechnogotrakta gastro-intestinale în timpul sarcinii.

Mehanicheskieizmeneniya. Uterul este în creștere în creștere de stomac și intestine kranialnoesmeschenie. Stomac, spre deosebire de poziția lui estestvennoygorizontalnoy devine factori raspolozhenie.Mehanicheskie verticali duce la o creștere a davleniyai intragastrice compensa unghiul frontului de conectare gastrointestinal, probabilitatea chtouvelichivaet de reflux.

modificări fiziologice statusul hormonal Vliyanieizmenyayuschegosya în timpul sarcinii pe funktsiiZhKT este încă subiect de dezbatere între anesteziologov.Dokazano prezența de relaxare a sfincterului esofagian inferior, opinii noimeyutsya diferite cu privire la impactul acestui fenomen asupra motornuyufunktsiyu tractului gastrointestinal și momentul la care acest efect este cel mai vyrazheno.Mnogie cred că gravidă are o inhibare a motilității ZhKTi incetinirea golirea gastrică care soprovozhdaetsyasnizheniem pH-ul și creșterea conținutului gastric variind de gestație sosroka 8-1 0 săptămâni. Studii recente au pus in lumina neskolkoinoy această problemă. Prin măsurarea concentrației plasmatice a medicamentelor, o aspirație numai în duoden la neberemennyhi voluntari gravide, in diferite stadii ale sarcinii, bylopokazano că absorbția de vârf are loc în termeni similari în vsehzhenschin, cu excepția celor în durerile nașterii. Se spune că evacuarea conținutului gastric incetineste numai in vremyarodov.

Astfel boala, riscul crescut de aspirație apare din reflux gastroesofagian povyshennoyopasnosti și coborârea zheludochnogosoderzhimogo pH. Creșterea frecvenței de intubare dificilă agravează situația.

Vazhnoepolozhenie:

Purtătoarea de cuvânt pe tot parcursul sarcinii ar trebui sa fie considerat un pacient cu polnymzheludkom și risc ridicat de aspirație.

Conținutul Aspiratsiyazheludochnogo poate fi urmată de vărsături (activ) sau regurgitare (pasivă). Aspirația vyzyvaetatelektazirovanie obiecte solide, pneumonita obstructive sau abcese pulmonare, în timp ce aspirarea conținutului gastric acid himicheskiypnevmonit (sindromul Mendelson) cauze. Cea mai importantă acțiune dlyapredotvrascheniya acest sindrom trebuie sa fie antiacizi orale cum ar fi trisilicatul de magneziu, citrat de sodiu (0,3 mol) sau momentul bikarbonata.V datorită creșterii între hrană solidă aspirație patsientovchastota a început să scadă, dar conținutul gastric acid chastotaaspiratsii a rămas la același nivel .

Klinicheskoeprimenenie. Pericol prin aspirare dispare la tehnici de anestezie ispolzovaniiregionarnyh sau anestezice inhalatorii. Timpul de inhalare anestezie este obligatorie protecție dyhatelnyhputey inflație tub endotraheal manșetă. Intubarea prispontannom respirație în ciuda unor inconveniente este metoda naiboleebezopasnym. Tubul endotraheal este introdus constiinta direct poslepoteri, în timpul inducției anesteziei

Aciditatea volumului gastric poate fi redus farmakologicheskimputem. Cel mai important este utilizarea la vsehzhenschin antiacidelor orale, cum ar fi 30 ml de 0,3 molar de bicarbonat natriyaili citrat imediat înainte de inducție, în plus generală anesteziyu.V utilizat metoclopramid (Reglan) 10 mg / în 15-30 de minute înainte de inducție pentru a amplifica evacuare soderzhimogozheludka și de a îmbunătăți tonusul sfincterului esofagian inferior. Etoosobenno importante femeilor în muncă, în ajunul de a lua alimente și trebuyuschihsrochnogo o intervenție chirurgicală. În cele din urmă, numirea blokatoraN₂ - receptorii histaminergici pe timp de noapte și în dimineața denrodorazresheniya reduce secreția de acid clorhidric (150mg ranitidina interior)

Vazhnoepolozhenie:

Dazhepri de așteptat intubare rapidă trebuie să respecte următoarele măsuri de precauție:

A) Poziția de pe partea din spate, cu o înclinație de a reduce riscul de povysheniyavnutrizheludochnogo presiunii

B) a fost realizată înainte de inducerea preoxigenare nu ventilați cu presiune vysokimpolozhitelnym la overinflate stomacul și nu condițiile pentru regurgitație sozdavattakim;

B) Presiune Cricoid (recepție Sellicks) ar trebui să prodolzhatsyado, atâta timp cât nu va fi instalat tub endotraheal. presiune Cricoid trebuie efectuată cu podderzhivaniemshei simultană de mai jos. Acest lucru duce la comprimarea esofagiene, și crearea de pregradyna mod regurgitare

metabolism

In timpul sarcinii activeaza toate metabolicheskihprotsessov pentru a satisface nevoile în creștere ale fătului, placentei, uterului, precum si mama metabolice bazale. belkovusilivaetsya de schimb pentru viata de plastic de creștere materială plodai mamei. Metabolismul grăsimilor, dokazatelstvomsluzhit crescute mama lipidelor serice. mod Naiboleedramaticheskim modifică metabolismul glucidelor: beremennayazhivet sub "foame accelerată". În primul rând, metabolicheskiepotrebnosti fetale acoperit consumul de energie de glucoză și, pe de altă parte, ca răspuns la această secreție crescută de insulină. Nachinayas 15 săptămâni nivelurile de glucoză vârsta gestațională în condiții de repaus alimentar gravide poslenochnogo este semnificativ mai mică decât la femeile care nu sunt gravide.

hipoglicemie. Optimalnymdlya nivelul glucozei gravide este 4,4-5,5 mmol / l (80-100 mg / dl). La femeile gravide, cu simptome de nivelul de glucoza din hipoglicemie obychnoproyavlyayutsya sub 2,2 mmol / l (40 mg / dl) - hipoglicemie uberemennyh este definită ca vkrovi glucoză deja sub 3,3 mmol / l (60 mg / dl). Hipoglicemia stimuliruetvysvobozhdenie glucagon, cortizol și, mai important, anestezie kateholaminov.Pri mecanisme compensatorii, cum ar fi vybrosadrenalina, blocate. reacții vegetative, cum ar fi gipotenziyai tahicardie, sub bloc spinal înalt sau glubokoyanestezii poate masca hipoglicemie.

Funktsiyapochek

Pochechnyyplazmotok și pervogotrimestra de filtrare glomerulare incepe sa creasca cu sarcina si sunt 50-60% mai mare decât cea a neberemennyh.Povyshenie acestor indicatori este paralelă cu creșterea CB și obemakrovi. Creșterea debitului de plasmă și de filtrare glomerulara privoditk îmbunătăți clearance-ul creatininei. Nivelurile de uree și plasma kreatininav sunt reduse cu 40%. Crescută filtratsiimozhet glomerulare depășesc capacitatea de absorbție a tubulilor, kglyukozurii rezultate și pierderea de proteine ​​în urină. Astfel, glicozurie ușoare (1-10 g / zi) și / sau proteinurie (până la 300 mg / zi) poate nablyudatsyapri sarcină normală. Există, de asemenea, un câștig filtratsiinatriya dar numai reabsorbtia sa amplificat în timpul sekretsiialdosterona de amplificare prin intermediul mecanismului renină-angiotensină. Osmolyarnostplazmy redusă datorită faptului că concentrația plasmatică a electroliților, glucoză și uree scade când reabsorbtia domină nadzaderzhkoy acestora. Pe parcursul întregii perioade de sarcină organizmezhenschiny se acumulează aproximativ 7,5 litri de apă și 900 mmol de sodiu

Cherez12 săptămâni de gestație, progesteron determină relaxarea mochevyvodyaschihputey. Odată cu creșterea sarcinii uterului exercită asupra tuturor bolsheedavlenie uretere, determinând expansiunea lor și, uneori, obstruktsiyu.Eti modificări pot explica frecvent sistemul zabolevaniyamochevydelitelnoy infecțioase în timpul sarcinii. Efectul ramurilor aortice posturalnoykompressii discutat mai sus.

medicamente Reaktsiina

anestezice Reaktsiina și alte medicamente în timpul sarcinii și perioada de rannemposlerodovom suferi unele modificări. Osnovnymyavlyaetsya reducând nevoia de droguri, care se manifestă metode regionale kakpri, și anestezie generală.

Video: Recomandări de la Vladimir antrenor în timpul exercițiilor pentru femeile gravide

Regionalnayaanesteziya. Odată cu finalizarea primului trimestru la poslerodovogoperioda devreme pentru a oferi spinarii sau epiduralnoyanestezii adecvata necesita doze mai mici de anestezice locale, în special în ultimele luni de sarcină durează aproximativ 2 / 3obychnoy doză. Acest lucru se datorează modificărilor spinnomozgovoyzhidkosti, hormonal și a crescut epiduralnogoprostranstva vene.

Obschayaanesteziya. Inducerea și aprofundarea anesteziei prin inhalare uberemennyh este mult mai rapid. Sarcina uvelichivaetpotreblenie anestezic în două moduri. Amplificarea ventilație pokoevedet pentru a transfera mai mult de anestezic în timp alveolelor zaedinitsu, în timp ce reducerea ostatochnoyemkosti pulmonare funcționale duce la saturație rapidă a vdyhaemymagentom gazelor pulmonare. În plus, există o concentrare declin minimalnoyalveolyarnoy (MAC) la animalele gestante MAC halogenat anestetikov.Izmerennaya a fost de 25-40% mai mic comparisonwith neînsărcinate. Reducerea capacității funcționale legkihneset reziduale și alte detalii cu anestezie generală. Ca byloskazano reducerea generală mai mare de oxigen, împreună cu o rezervă de oxigen în condiții povyshennympotrebleniem conduce la extrem de apnee bystromusnizheniyu presiune parțială a oxigenului în sângele arterial al femeilor gravide. Există, de asemenea, un răspuns la schimbările în direcția de alungire vnutrivennyeagenty perioadei lor de înjumătățire din cauza distribuției vysokogoobema (datorită creșterii în obemaplazmy gravidă). În special, timpul mediu de înjumătățire prin eliminare a femeilor gravide natriyau tiopental a crescut mai mult de două ori mai mare decât comparisonwith non-gravide tinere pacient.

Syvorotochnayaholinesteraza. Nivelul colinesterazei seric trimestru vremyapervogo scade cu 24-28% fără snizheniyav semnificativă restul sarcinii. niveluri mai mici Cu toate acestea, în primele 7 zile poslerodovogoperioda poate fi de asemenea observate (până la 33% otiskhodnogo). Niveluri reduse ale enzimelor in timpul sarcinii tind să fie destul de suficient pentru hidroliza clinice cloroprocaină doze suksametoniyaili, și totuși după livrare aproximativ 10% dintre femei imeyutrisk răspuns prelungit la suxametoniului.

Klinicheskoeprimenenie. Reacțiile de schimbare ar trebui să prinimatsyavo atenție atât în ​​timpul sarcinii și în poslerodovomperiode timpurie.

adaptarea Gemotsirkulyatornaya de vremyaberemennosti