Tratamentul și prevenirea posleoperatsionnoyboli. Lumea iperspektivy experiență

Articolul predstavlenobzor literatura de specialitate internă și externă modernă problemeprofilaktiki și tratamentul durerii postoperatorii. Descrisă vysokoeffektivnyemetodiki postoperatorie analgezie - patsientomanalgeziya controlată și anestezie epidurală continuă. Revizuire analiziruetsyaeffektivnost folosit ca analgezice diferite lekarstvennyhsredstv. De interes considerabil este preduprezhdayuscheyanalgezii conceptul și metodele de implementare a acesteia în chirurgie. Se crede că durerea lechenieposleoperatsionnogo trebuie să aibă multimodalnyyharakter, iar eficacitatea sa este durerea postoperatorie în mare parte obuslovlenaprofilaktikoy.

În posledniegody a crescut în mod semnificativ interesul în problema metodelor Bolii postoperatorii de luptă împotriva ei, din cauza apariția metodelor sovremennyheffektivnyh de analgezie și conștientizarea de reabilitare postoperatorie adecvată rolul obezbolivaniyav pacienților, în special stepeneyriska de mare. analgezie postoperatorie adecvată este un program de reabilitare post-operatorie osnovnymusloviem activă.

Samipya în prezent, durerea post-operatorie sunt tolkovidimuyu aisbergului, deoarece cauza principala a dromokompleksa patologicheskogoposleoperatsionnogo sin. crește durere acută rigidnostmyshts toracică și peretele abdominal care duce la snizheniyudyhatelnogo volum, capacitatea vitală, capacitatea funktsionalnoyostatochnoy și ventilația alveolară. Etogoyavlyaetsya consecință a prăbușirii alveolelor, hipoxemia și scăderea oxigenării sângelui (Liu și colab., 1995). expectorarea dificultate pe durerea de fond sindromanarushaet evacuarea secrețiilor bronșice, care ajută atelektazirovaniyus dezvoltarea ulterioară a infecției pulmonare.

Durerea este insotita de sistemul nervos giperaktivnostyusimpaticheskoy, care se manifestă clinic prin tahicardie, hipertensiune arterială și creșterea soprotivleniya.Pomimo vasculare periferice, activarea simpatică cauzează posleoperatsionnuyugiperkoagulyatsiyu și, în consecință, crește tromboobrazovaniya.Na riscului acest fond la pacienții cu risc ridicat, în special cei care suferă nedostatochnostyukoronarnogo circulație, uvelicheniyapotrebnosti probabil ascuțit cererea de oxigen miocardic cu dezvoltarea infarktamiokarda acute (Breivik, 1995). Odată cu dezvoltarea ischemiei, în continuare uvelichenieChSS și creșterea tensiunii arteriale crește nevoia de oxigen și ischemie rasshiryayutzonu.

Activarea durerii sistemyna fond nervos autonom crește tonusul activității peristaltice mușchilor netezi kishechnikaso reducerea și posleoperatsionnogopareza dezvoltare. Parenterala si administrarea epidurală de morfină ar putea usilivati ​​prelungi acest efect, în timp ce anestezicele epidurala vvedeniemestnyh facilitează rezoluția sa (de Leon-Casasola, 1993).

durere intensă este una kataboliches-o implementare izfaktorov răspuns hormonal la traume: sodiu și retenție de apă, cu o creștere a secreției de ADH și aldostero pe, precum și hiperglicemie datorată hipersecreției de cortizol si adrenalina (Kehlet, 1989). Soldul negativ de azot în creșterea perioadei posleoperatsionnomkatabolicheskom din cauza inactivității, otsutstviyaappetita și perturbarea dietei normale.

Imposibilitatea de timpuriu de fond mobilizare patsientovna de analgezie inadecvate crește riscul de evenimente trombotice venoase (Tuman et a1,1991). Mai multe studii au demonstrat statutul imun suschestvennoeuhudshenie și incidența crescută a oslozhneniyperioperatsionno septice perioada cu scutire necorespunzătoare a posleoperatsionnoyboli-lea, în special la pacienții cu risc ridicat (Yeager, 1988). În final, stimularea sistemelor nociceptive spinnogomozga durerii modularea poate duce la o extindere a câmpurilor receptorilor și povysheniyuchuvstvitelnosti bolvosprinimayuschih structurile neuronale spinnogomozga. Rezultatul este formarea posleoperatsionnyhneyropaticheskih sindroame dureroase cronice, care se bazează pe modificări vysheupomyanutyeplasticheskie SNC. În special, este cunoscut faptul că două treimi din odnoydo pacientii supusi unei interventii chirurgicale de piept, pentru o lungă perioadă de timp care suferă de posttorakotomicheskihboley (Kalso și colab, 1992). Frecvența dezvoltării lor depinde de intensivnostiboli timpurie poslenar Wiles termen și analgezie adecvată în prima săptămână postoperator. Durerea persistentă sindromyposle alte tipuri de operații sunt dezvoltate mai des decât prinyatoschitat (Bell și Vindenes, 1994, Cousins.1994).

In 1990 Marea Britanie a fost provedenomasshtabnoe multicentric stat studiu posleoperatsionnogoobezbolivaniya, rezultatele au fost dezastruoase, deoarece caracterul adecvat al analgeziei, pentru evaluarea subiectivă a pacientului, nu depășește 50% (Owen și colab, 1990). Pe baza acestor date a inceput boom-ul de cercetare inEurope asupra durerii mehanizmovposleoperatsionnoy de studiu, dezvoltarea de noi metode de analgezie, optimizatsiiorganizatsionnyh abordări pentru gestionarea pacienților în posleoperatsionnomperiode, găsirea de analgezice noi si eficiente. Semnificativ postoperatorie blagodaryavnedreniyu analgezie povysheniekachestva posibila in practica astfel de tehnici clinice ridicate ca analgezia controlată de pacient (PCA) și epidural-nayaanalgeziya prelungit (DEA). Succesul lor se bazează pe optimizarea modului vvedeniyaanalgetika, care este unul dintre principalii factori effektivnostiposleoperatsionnogo anestezie. Este cunoscut faptul că timpul rezorbtsiipreparata din țesutul muscular și kletchatkivesma mai ales subcutanat variably. Mai mult, în această metodă naznacheniyaanalgetika concentrația plasmatică variază de la pikovoydo subanalgeticheskoy, iar doza efectivă este aproape ca depresia respiratorie kotorayavyzyvaet (Hopf, Weitz, 1994). Metodologia CPA pozvolyaetpatsientu de auto-administra un analgezic, perceptia rukovodstvuyassubektivnym durerii. Aparate KPApredstavlyaet pentru o seringă de buton acționat automat controlat de microprocesor, care este în mâinile pacientului. Personalul Predvaritelnomeditsinskim selectat programul CPA opredelyayuschayarazovuyu doză analgezic, rata de introducere și intervalvremeni minimă între administrații (lock-out). In cea mai mare doză de morfinavariruet bolus de la 0.5 la 2.5 mg, iar intervalul minim techeniekotorogo pacient nu poate activa shprits- auto de la 5 la 10 minute. Tehnica APC se bazează pe principiul obratnoysvyazi. concentrațiile plasmatice optime cum byopredelyaetsya analgezic de către pacient în funcție de nevoile sale analgezie. Caracteristicile de farmacodinamică individuale Astfel nivelat farmakokinetiches Kie acțiune preparatovu variați pacienți individuali.

Se crede acum că baza KPAna morfină intravenos este prezentat în patsientovs risc mai mic de complicatii cardiopulmonare, interventie perenesshihhirurgicheskie care necesita administrarea de analgezice opioide, cel puțin, timp de 2 zile postoperator. In acest metodikenuzhdayutsya la 10 la 30% dintre pacienți (Breivik, 1995). În aceeași metodă stolsovremenny timp de analgezie postoperatorie nu este fără sereznyhnedostatkov, care ar putea duce la complicații vitale. Prichinoynaibolee complicații grave CPA (depresie respiratorie, chrezmernayasedatsiya) supradozaj analgezic este asociat cu umplerea automată oshibkamipri instalare neadekvatnogorezhima perfuzie seringă și defectarea echipamentului. Riscul crește cu respirație perfuzie vozniknoveniyadepressii postoyannoyfonovoy modul de aplicare a unor doze mici de analog-Getik dopolneniek pacient bolus opioid controlat. Termenii bezopasnostipatsienta implică monitorizarea funcțiilor vitale (m pulsoksi, Capnometer), care, împreună cu dispozitive vysokoystoimostyu APC face aceasta metoda malodostupnymdlya cele mai multe spitale interne.

Postoperator epiduralnayaanalgeziya lung absolut demonstrata la pacientii cu complicatii pulmonare razvitiyaserdechno risc ridicat după toracice, intervenții chirurgicale abdominale, ortopedice. La aplicarea acestei tehnici nuzhdayutsyaot 5 până la 15% dintre pacienți chirurgicale (Breivik, 1995). In plus, DHEA este metoda de alegere pentru chirurgie analgezia vtorakalnoy postoperatorie. Efectul analgezic al DHEA ar putea fi administrarea ajutorului epidurală dostignutpri dintre următoarele medicamente:

acțiunea Razlichnyemehanizmy acestor medicamente permit ispolzovatkombinatsii doze lor mici, pentru a atinge sinergistiches-kogoanalgeticheskogo efect. În special, se crede că anestezice dozymestnyh mici facilitează legarea cu receptorii opioizi potențează efectele opioidelor asupra kanalyza de calciu presinaptice prin reducerea fibrelor de conductibilitate C în vorotnoyzony rădăcinii dorsale (Tejwani, 1992). Această combinație este eficace la pacienți, lerantnyh la analgezice opioide (Ready, Edwards, 1992) .Cele combină cel mai adesea 0.125% bupivaka-yne sau 0,2% ropivakains morfină, meperidină sau fentanil. Dovedit dozosberegayuschiyeffekt combinarea preparatelor adrenopozitiv alfa2-TION și opioidov.V particular 150 mcg clonidină administrate epidural la acțiune analgezică udvaivayutprodolzhitelnost 100 micrograme de fentanil.

opioide hidrofile (morfină) Administrarea priepiduralnom analgeticheskogoeffekta dezvolta lent (20-90 min), dar durata considerabilă (ore do24). Acest lucru se datorează difuziei lente a mater chereztverduyu opioid în lichidul cefalorahidian în posleduyuschimrasprostraneniem craniană cu napravlenii.Takim mod epiduralnoevvedenie morfina la un nivel lombar poate oferi adekvatnuyuanalgeziyu chiar și după operații asupra organelor de piept. Doza Prietom analgezic eficace este de 1/5 sootvetstvuyuscheydozy când se administrează intravenos. S-au dovedit că perioada posleoperatsionnogovosstanovleniya (pacient de activare, normalizarea apetitului, modul de ambulator transferabile) este semnificativ mai mica la pacientii cu posleoperatsionnoyEA (4,8 (0,2 zile), comparativ cu cele vvodilsyamorfin intramuscular "la cerere" (7,8 (0,6 zile) (Moore, 1990). Opioizi Ispolzovanielipofilnyh (fentanil) necesită instalarea epiduralnogokatetera respectiv nivelul segmentală de deteriorare.

deficiențe DEA sunt bine cunoscute. Meneechem la 6% dintre pacienții din administrarea epidurală de opioide nablyudayutsyatoshnota și mâncărimi ale pielii. tonusul muscular redus inferior konechnosteyza prin blocarea motorului spune nu mai mult de 2% dintre pacienții din segmentele razmescheniikatetera toracice (Breivik.1995). In cazurile kogdakonchik cateter este sub L2, pentru a atinge adekvatnoyanalgezii o viteză de perfuzare mai mare, în plus față de o măsură blocat rădăcini mai nervoase care implică slăbiciune musculară srazvitiem extremități inferioare posleoperatsionnomperiode 40% dintre pacienți (Niemi et al, 1995). Foarte rar nablyudayutsyapriznaki meningeale tip iritație meningita aseptica (0,07% conform Breivik, 1995), în mod independent posleudaleniya `oprit cateter epidural. Una dintre cele mai formidabile oslozhneniyDEA este formarea de hematom epidural cu spinnogomozga de compresie și de dezvoltare a paraplegie. Factorii care predispun krazvitiyu această complicație sunt: ​​a) cateterizarea punktsiyai traumatică a spațiului epidural, și b) narusheniyage) anticoagulantele Mostaza în original.

Nu există încă nici un consens cu privire la dacă este sau nu ultimul factor contraindicația pentru specialiștii DEA.Bolshinstvo consideră că este posibil de a utiliza acest metodikiobezbolivaniya la pacienții cu risc crescut de complicatii cardiopulmonare, care primesc anticoagulante. Este de dorit să se stabilească kateterdo începerea tratamentului anticoagulant, tnoj nu îndepărtat înainte de terminarea ei (Dawson, 1995). monitorizarea atentă a ordinii patsientamis svovremenno pentru a identifica simptomele de dovezi epidurală gematomy.Imeyutsya că inflamația induce geneza de noi receptori perifericheskihopioidnyh (Dickenson, 1994). vvedenieopioidov periferică evită manifestarea pobochnyheffektov lor centrale, împreună cu realizarea usloviyahvospaleniya analgezie adecvată. interes considerabil este vvedenieopioidov intra pentru analgezie după operații artroscopice ale articulației genunchiului (10-15 mg morfină diluată la 50 ml fiziologicheskogorastvora). Calitatea de analgezie cu mai mare decât anestezice effektmestnyh, și, cel mai important, obezbolivaniesohranyaetsya în timpul mișcării în comun (Lyon, 1995).

In ultimii ani, mult uchastilosispolzovanie medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) ca analgezice postoperatorii. Numirea AINS ca rekomenduetsyaVOZ "primul pas" post-operatorie analgezie (Rummans, 1994). Renașterea interesului în preparatele gruppyobyasnyaetsya mai bună cunoaștere a mecanismelor durerii acute vozdeystviyana. Este cunoscut faptul că trauma tisulară însoțit vysvobozhdeniemprostaglandi nou-TION postganglionar neuronii simpatici și substanța P și alte peptide algogenice okonchaniyamipervichnyh neuroni aferenți. Rezultatul acțiunii lor yavlyaetsyasensitizatsiya nociceptorilor periferici la scăderea bolevyhporogov hiperalgezie primare și dezvoltare în același domeniu povrezhdeniya.Vtorichnaya hiperalgia care se dezvoltă în okoloranevyhtkanyah intact este rezultatul coarnelor centrale sensibilizare neyronovzadnih ale măduvei spinării (ZRSM) cu activarea N-metil-O-aspartat receptorilor (NMDA) , apariția fenomenului "umflare" neuronii ZRSM aktivnostinotsitseptivnyh și extinderea câmpurilor de receptor. Vtechenie mulți ani au crezut că efectul AINS este efectul datorat isklyuchitelnoih reversibil inhibitor asupra sintezprostaglandinov periferice, t. E. Inhibarea hiperalgeziei periferice (McCormack, Brune, 1991). Cu toate acestea, în ultimul desyatiletiyabyli obținut dovezi ale mecanismelor centrale de acțiune NPVPi aproape de el paracetamol, care nu a furnizat vozdeystviyana sinteza prostaglandinei periferice. În special, sa demonstrat că AINS inhibă răspunsul Thalamy-cal pentru stimularea nociceptivă, împiedică creșterea concentrației de prostaglandine spinnomozgovoyzhidkosti ca răspuns la activarea receptorilor NMDA, inhibă hiperalgezia razvitievtorichnoy (McCormack, 1994). Numirea AINS în klinikedolzhno legate de etiologia durerii postoperatorii. efect Nailuchshiyanalgetichesky de droguri în acest grup a avut loc în stomatologie, ortopedie si dupa chirurgia laparoscopica. Cele mai multe posedă moschnymdeystviem atselizin (1 g de trei ori pe zi), diclofenac-Na (2 75-100mg o dată pe zi, piroxicam (10 mg de 2-3 ori pe zi), de siguranță suficientă în aplicare pe termen scurt (OsipovaN. A. și colab 1994, Ready, Edwards, 1992). cel mai mare posleoperatsionnogoobezbolivaniya succes folosind AINS sunt asociate cu introducerea trometamina klinicheskuyupraktiku-ketorolac (30-50 mg de 3 ori pe zi). se crede că pentru un efect analog la energie a medicamentului priblizhaetsyak morfină. După cavitară operațiuni se combină în mod eficient nesteroidnyeprotivovospaliteln s medicamente cu analgezice opioide, chtopozvolyaet reduce nevoia de ultima 20-30%. Showed sinergizmanalgeticheskogo opioide care acționează și AINS (Kehlet, Dahl, 1993) .Cele mai multe din acest grup de medicamente are un timp de înjumătățire lung, prevenind astfel reluarea rapidă a durerii. EffektivnostNPVP a crescut de la introducerea în forme clinice practica vnutrivennogovvedeniya (ketorolac, diklofe-nak, propatsetamol). Ei otlichayutsyabystrym dezvoltarea efectului analgezic și gematoentsefaliches proniknoveniemcherez barieră semnificativă cue la punerea în aplicare a mehanizmovdeystviya centrale.

Efectele secundare asociate cu AINS tormozheniemsinteza prostaglandine (sângerare crescută, ultserogennoevozdeystvie pe tractul gastrointestinal, nefrita, efecte toxice) și se manifestă, în principal, cu naznachenii.Opisan prelungită caz ​​gluteus necroză la locul de injecții cu 75 mg de diclofenac-Na (Breivik.1995 ). Unele perspective posleoperatsionnogoobezbolivaniya îmbunătățirea calității asociate cu utilizarea medicamentelor, vpredelah complex al receptorului NMDA activ, al cărui rol în razvitiiposleoperatsionnogo durere menționate mai sus. Prakticheskiedinstvennym disponibil în antagonistul clinic al ketaminei NMDA-retseptorovyavlyaetsya. O caracteristică unică a receptorului NMDA yavlyaetsyavoltazh- dependent de magneziu (Mg 2+) receptor bloc kanalov.Pri normală de repaus potențial NMDA-canal blocat de Mg2 + ioni. Activarea canalului are loc numai în cazul în care membranakletki depolarizat parțial activarea altor aminoacizi (He-NMDA) -peuenTopOBvozbuzhdayuschimi (Aspar-acetat, glutamat), în care canalul receptor izNMDA este șters Mg 2+. Activarea NMDA-retseptornogokanala conduce la modificări persistente în excitabilitatea it-ronalnoy spovrezhdeniem nociceptie neuronii inhibitori și durere a crescut.

Un sub-anestezic ketamină dozahokazyvaet acțiunea de blocare necompetitivă pe diferite niveluri NMDA-RECEP-toryna ale SNC, în special a măduvei spinării, talamus, neocortex, actionand ca ionii de Mg 2+. Având polozhitelnyyzaryad, intră în deschis canalul ionic și blocarea acesteia (Eideet al, 1995). Acest lucru reduce intensitatea Bolii acute impiedicat formarea hiperalgiei secundare. Infuziyaketamina la 0,2 mg / kg / min timp de 24 de ore după intervenția chirurgicală, 0,1 mg / kg / min pentru următoarele 24 de ore este aproape complet ustranyaetrazvitie hiperalgezia secundar (Parsons, 1997). Perioada post-operatorie Numirea ketaminav poate reduce în mod semnificativ potrebnostv Opio-Dah, și combinarea lor poate restaura trecutul analgeticheskiypotentsial.

Mecanisme similare determina analgeticheskiyeffekt sulfat de magneziu. Perfuzie continuă soskorostyu sulfat de magneziu, 2,5 ml / oră reduce considerabil nevoia de posleoperatsionnomvvedenii opioide și intensitatea durerii în monoterapie. Se crede că Mg 2+ este inclusă în canalele ionice NMDA-receptor și blocuri way ihvoltazh-dependent, limitarea fluxului de ioni. Reducerea plazmennoykontsentratsii Md se corelează cu o creștere a bolevyhoschuscheny intensitate, deci avertizare perioperatorie gipomagniemiiigraet un rol semnificativ în reducerea intensității sindromului posleoperatsionnogobolevogo (Tramer, 1996). In prezent este blocantele poisknovyh receptorilor NMDA, care sunt mai selektivnostyudeystviya și în consecință, lipsite de proprietăți ale ketaminei negativ (psihomimeti-cal). În această revizuire, nu vom ostanavlivatsyana astfel de metode de rutină de analgezie postoperatorie ca administrarea sistemică a antagoniștilor opioizi și agoniști nenarkoticheskihanalgetikov de cererea pacientului. Ponderea acestora în totalul tehnicile de analgezie struktureprimenyaemyh este suficient de mare, dezavantaje bine cunoscute.

Pe scurt, trebuie remarcat faptul că metoda optimă a obezboliva- postoperatorii Niya în nastoyascheevremya nu. Toate aceste tehnici, inclusiv cele mai recente, împreună cu anumite avantaje au nedostatkami.Osnovnym grave același dezavantaj, în opinia noastră, este secundar în raport cu posleoperatsionnoyanalgezii dezvolta durere, în osnovekotorogo sunt schimbări de plastic în sistemul aktivnostinotsitseptivnoy funcțional.

În acest sens, punerea în aplicare clinică semnificativă interespredstavlyaet preduprezhdayuscheyanalgezii a conceptului, care a fost format în ultimul deceniu (Woolf, Chong, 1993). Trebuie spus că, în 1913 DzhordzhVashington Crile a sugerat că durerea intensivnostposleoperatsionnoy depinde de gradul de adecvare al strukturTsNS de protecție prin trauma chirurgicală. El a sugerat, de asemenea, ipoteza "anoci-asociere"Care conțin recomandări pentru realizarea selecție completă pripomoschi antinocicepției și combinații de agenți analog-energie. În 1924 g.Dzhon Lundy, primul șef al Departamentului de Anesteziologie klinikiMeyo și autor al termenului "anestezie echilibrată", Podcherknulznachenie alegere perioperatorie tactici dlyaposleduyuschego anestezie durerii postoperatorii. Osnovoypreduprezhdayuschey (în literatura engleză - preempțiune) analgeziiyavlyaetsya preveni modificările plastice în structurile neuronale-aktivnostibol detectie ale sistemului nervos central, din cauza blocadei complete sau intensitate maksimalnogoogranicheniya ne-rioperatsionnogo rezultatul vhoda.Klinicheskim nociceptiv este de a preveni dezvoltarea sindromului posleoperatsionnogobolevogo sau reducerea maximă a intensivnosti.Osnovnoe condiție - tratament activități ar trebui să fie inițiat donachala o intervenție chirurgicală, pentru ca p DEZVOLTARII Ki-peralgeziikritichno la impulsurile primare ale zonei prejudiciului a ajuns la zadnihrogov măduvei spinării. În același timp, în cazul în care hiperalgezia este deja dezvoltată, ea nu are nevoie "suport" impulsuri de țesut deteriorat (Torebjork et al, 1992).

Scopul diferitelor metode este de a preveni-preduprezhdayuscheyanalgezii SENSIBILI ziruyuschegoeffekta proceduri chirurgicale centrale din cauza limitării transmiterii prin notsitseptivnoyinformatsii nociceptiv primar calea tsentralnyebolprovodyaschie Affe și chirie. O atenție deosebită trebuie acordată patsientams durerii preoperatorie. Preliminar (inainte de hirurgicheskogovmeshatelstva) stimularea nociceptiv cauze ZRSM fundal sensitizatsiyuneyronov, care este baza pentru dezvoltarea bolevogosindroma intensivă după o intervenție chirurgicală. Mai mult, predoperatsionnyeboli intense (de exemplu cangrenă membrul ischemic), pragul critic bystreedostigaetsya sensibilizare. Procedura optimă permite blocarea completă input-notsitsep tive de orice intensitate, este analgezia epidurală prelungită cu co vvedeniemmestnyh anestezice și morfină (5-8 mg / zi). vvedenieopioidov epidurală eficient previne induse coarne nociceptive posterior excitabilitate stimulyatsieypovyshenie, timpii necesari B10 cu doze mai puțin similare atunci când sunt administrate sistemic (Woolf, Wall, 1986) .Pokazano că chiar și relativ scurtă (12-18 ore) înainte de o intervenție chirurgicală bezbolevoyperiod poate reduce semnificativ durerea intensivnostposleduyuschih (Ovechkin AM și colab 1996. Bach eta1,1988). analgezie preoperatorie inadecvată nu predotvraschaetperedachi informației nociceptive și reduce semnificativ analgezie effektivnostpreduprezhdayuschey.

Video: asistență socială cu copiii cu dizabilități

Chiar și în absența predoperatsionnogobolevogo sindromul expedient epidural 3-5 mg morfinaza 35-40 minute înainte de operație, în cazul în care komponentomanestezii este epidurală. De la prostranstvamorfin epidemiologica-eral difuzează prin durei și vzaimodeystvuetneposredstvenno la receptorii de opioide gelatinoasa substantsiipodobno opioide endogene, blocând substantsiiR de eliberare și întrerupând transmiterea impulsului durerii la primul releynoystantsii nivel. În plus, se arată că opiacee induc otkrytieK + canale, ceea ce conduce la membrană hiperpolarizare și kaltsievyhpotokov redusă (Brennum et al., 1994). vvedenieopioidov epidurală Pre previne induse travmoysensitizatsiyu de operare neuronilor ZRSM-notsitseptiv guvernamentale (Woolf, `Chong, 1993).

Este cunoscut faptul că fenomenul vzvinchivaniyaaktivnosti neuronilor nociceptivi depinde de activarea NMDA-pe-tseptorov.Sledovatelno, sensibilizarea centrală induse de leziuni tisulare, inflamație, ischemie și leziuni ale nervilor pot fi predotvraschenablokadoy receptori NMDA (NA Osipov, 1998). Înainte de razrezombolnoy pielea trebuie să primească intravenos 25-30 mg Kalipsola zavisimostiot este metoda aleasă de anestezie intraoperator. Ketamina tormozitrazvitie fenomen de inflație, dar nu și răspunsul primar la neyronovZRSM dar tsitseptivnuyu-stimulare, în timp ce răspunsul ugnetaetpervichny morfină, fără a afecta inflația (Breivik, 1995).

Unul dintre momentele cheie preduprezhdayuscheyanalgezii este alegerea tehnicii de anestezie în timpul operatsii.Na pe baza de curent issledovaniyustanovleno clinice și experimentale că anestezia generală, eliminând percepția durerii, blocada neobespechivaet trecerea impulsurilor nociceptive dazhena nivel suprasegmentale, să nu mai vorbim de nivelul coloanei vertebrale (Osipova NA, 1998). Doza totală de analgezice PGI-oidnyh vvedennyhv circulația sistemică, nu oferă suficiente coarne blocadei opiatnyhretseptorov posterioare ale măduvei spinării. Slaboanestezirovannyyspinnoy creierului în timpul intervenției chirurgicale este supus la stimuli bombardirovkepovrezhdayuschimi puternic, care cauzeaza plasticheskieizmeneniya de mai sus CNS. Astfel, gradul de adecvare al anesteziei segodnyaopredelyaetsya calitate spinării protecție din cordonul ombilical. Prin urmare, regionarnayaane-Stiz o blocadă completă a impulsurilor aferente nociceptiv o realizare specială și ar trebui să fie osnovnymkomponentom de protecție intraoperatorie obligatorie.

Când intervenții pe polovinetela fund preferat blocada neuronale, t. E. Epiduralnayaili anestezia spinală centrală. Am luat sravnitelnoeissledovanie pentru a examina eficacitatea celor două tehnici, și takzhekombinirovannoy rahianestezie-epidurala in profilaktikeposleoperatsionnogo durere. Efectul optim a fost dostignutpri ajuta anestezia spinala si spinala-epidurala (Ovechkin. M. și colab., 1999). De ce spinalnoyanestezii prevenirea efect este mai pronunțat în comparație cu blocul epidural? In prezent, am demonstrat că, pentru a preveni intraoperator giperaktivatsiineyronov ZRSM blocada senzoriale ar trebui să prostiratsyaot nivelul T5 S5 (Shir și colab, 1994, Liu și colab, 1995). Vvedenie4 ml de soluție 0,5% prin intervertebral Marcainei spinarii promezhutokL3-L4 15-20 minute permite atingerea protyazhennostiblokady necesară. Redusă yin viteză oferă o mai mare raspredelenieanestetika proiecția la fel de deasupra și sub locul de injectare. In cateter-epi duralnoyanestezii situat în blocul de segmente lombare verhniyuroven T depășește rareori 10. Evident, sensornoyblokady nivel scăzut reduce eficiența analgezia de avertizare.

Care este avantajul tehnica-kombinirovannoyspinalno epidurala? Acesta depășește metodele nedostatkivysheupomyanutyh și combina punctele forte lor - o sensomotornuyublokadu profundă cu distribuție largă a segmentara realizabile anestezie spinală pripomoschi, și posibilitatea de a posleoperatsionnoyanalgezii prelungite de blocade epidemiologice-tral. Atinge coarne bombardirovkazadnih nu durează doar în timpul funcționării, dar, de asemenea, pe perioada postoperatorie protyazheniirannego. Astfel, pentru preduprezhdeniyatsentralnoy Sensoji tizatsii importante pentru a bloca senzorial numărul de intrare naprotyazhenii de zile. Eșecul unui număr de introducere studii clinice spredoperatsionnym de ianestetikov analgezic-ing scurt poate fi explicată prin ignorarea sensibilizarea fapt chtotsentralnaya și "umflare" poate sformirovatsyai în perioada postoperatorie. EA ar trebui extins osuschestvlyatsyanepreryvno în termen de 5-6 zile în perioada postoperatorie. Naiboleeperspektivno utilizarea anestezicelor locale moderne dlitelnogodeystviya cu potențial minim toxic (ropivacaină) la concentrații scăzute (0,2%) pentru a asigura blocajul motorului minim sensornuyui adecvat.

Postoperator, pomimoprofilaktiki secundari Ki-peralgezii datorită tsentralnymimehanizmami, atenția cuvenită trebuie acordată preduprezhdeniyuperifericheskoy giperal-gezii, care este bază massivnoevydelenie peptidele algogenice în plagă postoperatorie. mecanisme Issledovaniyaneyrohimicheskih de durere acută posibil să se stabilească rolul chtotsentralnuyu în sensibilizarea nervului periferic okonchaniyk efectele creșterii altor emitatoare de durere joacă sintezaprostaglandinov, în special E2. Deoarece parenteralnoevvedenie expedient medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (diklofenak75 mg / zi), blocarea enzimelor ciclooxigenazei și reducerea inflamației. Intensivnosttkanevogo Preventivă tozhemozhet terapia cu antibiotice considerate ca fiind una dintre componentele kompleksapreduprezhdayuschey analgezie.

1. Ovechkin A. M, Gnezdilov A., Arlaza-Rova NM analgezie etc. Avertizare :. prevenirea Realnayavozmozhnost durerii postoperatorii sindroma.- Anesti. și re-animatol., 1996, № 4, p. 35-39.

2. Ovechkin A. M, Gnezdilov A. Kukushkin ML, anestezie și durere Hmelkova EY Regionar Nye profilaktikaposleoperatsionnogo în ortopedie-travmatologii.Bol și aspecte moderne de analgezie regională. - Rezumate. dokl.Mezhoblast. Conferința științifico-practică. Conf., Voronezh, 1999, p.28-29.

3. Osipov NA, BERESNEV VA Abuzarov Insulele G. R., și colab., Medicamente nonsteroidiene proto inflamatorii (Ațel-ZIN) pentru analgezie postoperatorie și intensivnoyterapii. - Anesti. și reanimatol., 1994, № 4 s.41-45.

4. 
   
   
   

   Osipova NA Antinotsitseptivnyekomponenty anestezie generala si analgezii.- postoperator Anesti. și reanimatol., 1998, № 5, p. 11-15.

5. Bach S, Noreng M.F, Tjellden N.Phantom dureri la nivelul membrelor în amputații în primele 12 luni followinglimb amputare, dupa preoperator lombare epidurale blockade.// Pain, 1988, V. 33, P. 297-301.

6. Bell R, Vindenes H. Pain afterbreast chirurgie reducere. // Scand. Conf. Studiul Durerii 18thAnn.Meet.- 1994.-Abstr. 33 nr.

7. H. Breivik post-operatorie painmanagement. // Bailliere`s Anesteziologia Clinic. - P.403-585 1995.-V.9.-.

8. Brennum J., Petersen K.L, Horna. și colab. Examinarea senzorială cantitativă a analgezie anaesthesiaand epidurala om: combinație de morfină și bupivacaine.// Pain.-1994.- V.56.-P.327-337.

9. Cousins ​​M. acută și postoperativepain. // In perete P.and Melzack R. (eds). Textbook of Pain, 3DN, Philadelphia, P.357-385 Churchill-Livingstone.-.

10. Dawson P. Postoperator epiduralanalgesia. // Curr. Anaesth. & Critical Care. - 1995.- P.69-75 V.6.-.

11. de Leon-Casasola 0 KarabellaD, Lema M. Efectele epidurală-bupivacaină morfina andintravenous morfina APC asupra funcției intestinului și durere histerectomii afterradical. // Anesth.Analg.- 1993.- V.76.- p.73.

12. Dickenson A.H. Unde și cum DoOpioids Legea? // Proceed.of al 7-lea Congres Mondial pe Pain.Seattle, 1994.- P.525-552.

13. Eide P.K., Stubhaug A., ketamina Qye I.The NMDA antagonist pentru prevenirea și treatmentof durere acută și cronică post-operatorie. // Bailliere`s Clin.Anaesthesiol.- 1995.- V.9.- N.3.-P.539-553.

14. Hopf H., managementul Weitz J. Postoperativepain. // Arch.Surg.-1994. -V. 129 (2) - P. 128-132.

15. Kalso E, Perttunen K, KaasinenS. Durerea după chirurgie toracică. // Acta Anaesth.Scand.- 1992.-V.36.- P.96-100.

16. Kehlet H., Dahl J.B. Postoperativepain. // Lumea J.Surg.-1993.- V.17.- P.215-219.

17. Kehlet H. Postoperator durere relief.// Regional Anaesth.-1994.- V.19.- P.369-377.

18. Liu S, Carpenter R, Neal J. Epiduralanesthesia și analgezie. Rolul lor în outcome.// postoperatorie Anesthesiology.- 1995.-V.82.- P. 1474-1506.

    Video: sindroame de durere vertebrogena: o abordare integrată a tratamentului

19. În Lyons, Lohan D. Flynn C.G. et al., analgezie intra-articular pentru artroscopice meniscectomy.// Br.J.Anaesth.-1995.- V.75 (5) .- P.552-555.

20. McCormack K, K. Brune Dissociationbetween efectele antinociceptive și antiinflamatori ofthe medicamente antinfammatory non-steroidiene. // Drugs.- 1991.-V.41.- P.533-547.

    Video: Academia de glaucom. WGW-2011. Profesorul Egorov EA

21. McCormack K. antiinflammatorydrugs nonsteroidiene și de prelucrare a nociceptive spinării. // Durere. -1994. -V.59.-P.9-43.

22. Moore D.C. Rolul anesthesiologistin durerii postoperatorii de gestionare. // Reg.Anesth.- 1990.- V.15-P.223-231.

23. Niemi G, Haugtomt H, Breivik H.Postoperative ameliorarea durerii cu secții chirurgicale analgesiaon epidurală echilibrate. // Acta Anaesth. Scand. -1994.- V.39.-P.428.

24. Owen H., McMillan V. și RogowskiD. terapia durerii postoperatorii: un studiu de patients` expectationsand experiențele lor. // Durere. -1990.- V.41.-P.303-309.

25. Parsons C. Dezvoltarea therapeuticallysafe antagoniști ai receptorilor NMDA pentru tratamentul ChronicPain. // Cartea Abstr. II Congr. EFIC, Barselona, ​​Spania, în 1997. - P.57-60.

26. Gata L.B., Edwards W.T. durere acută Managementof: un ghid practic. // IASP Publicații, Seattle, 1992.- 73 P.

27. Agenți Rummans T. Nonopioids fortreatment durerii acute și subacute. // Clinica Mayo Proceed.- 1994.- V.69.P.481-490.

28. Shir Y, Raja S, Frank S. effectof epidural versus anestezie generală cu privire la cerințele analgezice painand postoperatorii la pacienții supuși radicalprostatectomy. // Anestezie. -1994.- V.80.- p.49.

29. Tejwani G, Rattan K, McDonaldJ. Rolul receptorilor opioizi spinarii in antinociceptiveinteractions intre morfina intratecala si bupivacaine.// Anesth.Analg.-1992.- V.74.- P.726-734.

30. Torebjork H.E., Lundberg L.E., LaMotte R.H. Schimbări centrale în procesarea mechanoreceptorinput în induse de capsaicină hiperalgezie senzoriale în humans.// J.Physiol (Lond.) -. 1992.-V.448.- P.765

31. Tramer M, Schneider J, Marti R, Rifat K. Rolul sulfat de magneziu în analgesia.// postoperatorie Anesthesiology. - 1996. -V.84.- P.340-347.

32. Tuman K, R McCarthy, R.Effects martie de anestezie și analgezie pe coagulare și outcomeafter intervenții chirurgicale majore vasculare. // Anesth.Analg.-1991.- V.73.-P.696-704.

33. Woolf C. J. și P.D. de perete acțiuni similare morfinei insensibile-Morfina sensitiveand pe intrare C-fibra pe cablul ratspinal. // Neurosci. Lett.- 1986.V.64.- P.221-225.

34. Woolf C. J. și Chong M.S. Preemptiveanalgesia - tratarea durerii postoperatorii prin prevenirea theestablishment de sensibilizare centrală. // Anesth. Analg.-1993. - V.77.-P.1-18.

35. Yeager M, D Glass, Neff R, Brick-JohnsenT. Anestezia epidurală și analgezia în surgicalpatients cu risc ridicat. // Anesthesiology.- 1988.- V.73.- P.729-736.