Terapia infecțiilor micotice-: caracteristici clinice, diagnostic, tratament

De-a lungul ultimului desyatiletiyanablyudaetsya o tendință clară de creștere a numărului de micotice infektsiy.Drozhzhevye și ciupercile sunt printre cele zece agenți patogeni cele mai chastovyyavlyaemyh în spitale și în terapiioni intensiv pe locul al cincilea, reprezentând 17,1%. [1]. Aproximativ 7% lihoradokneyasnogo geneză în spitale sunt cauzate de ciuperci, în micoze invazive onkogematologiichastota atinge 50% [1]. Porazheniegribami cel mai frecvent înregistrate la pacienții cu tumori maligne hematologice, in special poslekursov chimioterapie cu doze mari. grup de risc ridicat Sostavlyayutpatsienty cu arsuri extinse si fracturi multiple, micozelor chastotainvazivnyh asemenea ridicate în timpul intervenției chirurgicale cardiace, transplantatsiisolidnyh organ (Tabel. 1 la p. 186) [2]. micozelor Probability razvitiyainvazivnyh definită ca boală primară, același număr de alți factori (vezi tabelul 2 de la pagina 186 ..) Principala kotoryhyavlyayutsya: terapie antibacteriană cu doua sau mai multe medicamente, neutropenie prelungită (în tumori maligne hematologice), coji de colonizare gribamislizistyh pieleii kandidozrazvivaetsya semnificativ mai invazive pancreatită acută, peritonita

Video: Un vaccin pentru HIV - cunostinte de protocoale de diagnostic și tratamentul infecției cu HIV

Tabelul 2. Factori de risc pentru infecții fungice razvitiiinvazivnyh

Tabelul 3. Caracteristica clinică și laboratornyepriznaki candidozei invazive [9]

• Febra persistentă ei ilivozvrat în timpul tratamentului cu antibiotice cu spectru larg.
• Izolarea fungilor rodaCandida în culturile de 2 sau mai multe extrase din mucoase, nu este granichaschihmezhdu.
• Prezența organelor focare de distrugere (ficat, splină, etc.), în dimensiune și 2 cm, ultrasunete sau studii vyyavlyaemyhpri calculator.
• Austeră pneumonie clinica priznakipri - o tuse uscată, fără respirație șuierătoare pe auscultatie.
• Când tomografiilegkih calculator - multiple mici, milliarnye raspolozhennyepo periferie focare.
• Semne kandidoznogoendoftalmita (detectarea focarelor din fundus ilibelogo culoare gălbuie).
• Izolarea Candida cultura gribovroda în culturi de sânge și alte sterilnyhzhidkostyah biologice.
• biopsii psevdomitseliyav de identificare.
• Prezența focarelor - caracteristic pielii otsevov- candidozelor diseminate - otdelnyepapuleznogo dimensiuni de formare caracter 0,3-0,6 cm, krasnovatogotsveta rozaliu, cultură sau histologice (biopsie seed) studiu care a identificat fungi.
• serologicheskietesty pozitiv (detectarea antigenului Candida).

Tabelul 4. clinică și laboratornyepriznaki tipic pentru aspergiloză invazivă [9]

• febră persistentă ilivozvrat-l pe fundalul tratamentului cu antibiotice, o varietate larga de pacienti imunocompromisi deystviyau.
• Apariția progressirovaniestaryh noi sau infiltrate în țesutul pulmonar pe un fond de antibakterialnoyterapii.
• Semne clinice pnevmonii- "tuse neproductivă", Sputa brăzdat cu sânge, mogutbyt hemoragie pulmonară, dureri în piept în timpul respirației, ascultație - poate fi șuierătoare, freca pleurala.
• Simptomele sinuzitei cu tesutul destruktsieykostnoy determinata prin raze X sau kompyuternomissledovaniyah. durere periorbital și umflarea, epistaxis.
• Ochagina maculopapulare necroza pielii.
• Detectarea citologic miceliu gribovpri sau studii histologice.
• Culturi de cultură Izolarea aspergillpri din cavitatea nazala, sputa, lichidul bronhoalveolar, sânge și alte substraturi.
• Când radiographing subpleurally legkihvyyavlenie umbre focale okrugloyformy dispuse, caracterizată prin apariția pe progresia cariilor isimptoma "seceră". Manifestările pot fi sub formă de bază umbra triunghiular conectat la pleura.
• Când computerul tomografiilegkih - prezența unor focare de formă rotunjită, înconjurată de o bordură ("halo") Densitatea inferioară.
• Determinarea sângelui antigenului aspergillv, fluid bronchoalveolar.

Letalitate micozelor priinvazivnyh rămâne ridicat. Când fungemia cauzate gribamiroda Candida, pogibaetokolo 40% dintre pacienți, iar acest lucru este atunci când protivogribkovyepreparaty sistem numit timp. În cazurile în care tratamentul este efectuat kandidozane sau medicamente sunt utilizate mortalitate târziu dostigaet85%, iar 50% din decesele au loc in prima infectie saptamana vozniknoveniyamikoticheskoy. Când mortalitatea aspergiloză znachitelnovyshe este de 60-70%, iar la pacientii cu persistenta neytropeniey- 100% [5, 6].
infecții fungice invazive vin cel mai des vyzvanydrozhzhevymi sau ciuperci.
Candidoza. De la gribovroda drojdie Candida naiboleechastymi specii de fungi patogene au fost anterior Candida albicans (80 - 86%). Acum, ele reprezintă mai puțin de 50%. Vsechasche determinate de alte Candida: S.tropicalis, C.krusei,C.glabrata, C.pseudotropicalis, C.kefyr, C.parapsilosis.Frecvența S.tropicalis Se poate ajunge la 30% și chastoopredelyaetsya cu cateter legate de infectii. cazurile descrise candidoză datorate în posledniegody C.inconspicua, C.catenulata, S.sake- printre alte drojdii mozhnovydelit Saccharomyces cerevisiae și Saccharomyces Boulardii [6, 7,8]. Nu există nici o îndoială că, cu o listă de timp "nou" vozbuditeleymikozov va crește.
Candidoza este în principal infektsiey.Kandidy endogen poate coloniza pielea, intestinele, cavitatea bucală și invaziyaimi apare cel mai adesea prin epiteliul deteriorat diseminarea kishechnika.Pri o astfel de realizare (în intestin) nablyudaetsyaprezhde probabil infestarea cu fungi ficat, splină, plămâni. Drugimivhodnymi poarta de acces pentru Candida poate fi katetery.V catetere venoase centrale ale acestor infectii apar de la bolnogoili pielii prin mâinile personalului medical. În acest fel disseminatsiigribov organe țintă sunt rinichii, inima, plămânii. de sânge Tsirkulyatsiyakandid apare pentru scurt timp, apoi povrezhdayaendotely, acestea sunt introduse la organele, determinând formarea nebolshihabstsessov.
Există următoarele forme de candidoză:

• suprafață, cauzând porazheniekozhi și slizistyh-
• invazive, care vklyuchaetkandidemiyu, corpurile candidoză diseminate (acute și cronice), candidoză învinge un singur corp.

Simptomele Invazivnogokandidoza sunt nespecifice (Tabelul 3). [9]. Cele mai multe chastympriznakom este o febră care persistă sau re voznikaetna fundalul terapiei antibacteriene. În 10% din cazurile de registriruetsyaporazhenie pielii (proiecții) sub formă de dimensiuni formațiuni papulare 0,3-0,6sm culoare discrete, mici, roz-roșu. Drugoypriznak tipic pentru candidozei invazive - este dovolnovyrazhennye dureri musculare, care deranjează pacienții singuri. Desigur, aceste simptome nu sunt întotdeauna prezente.
Tabelul 5. Caracteristicile medicamente antifungice ispolzuemyhv tratamentul infecțiilor fungice invazive [16]

Tabelul 6. Tratamentul infecțiilor fungice [14,15, 16].

Candidemie.Acest concept implică izolarea fungilor Candida cel puțin o cultură de sânge. Ar trebui să fie o atenție prinyatovo de către medici și să fie o ocazie pentru toate terapia antimicotică sluchayahadekvatnoy, chiar și la temperature.Prichem grad scăzut, în unele cazuri, de detectare CandidaSângele nu se poate manifesta clinic. Asemenea techenieinfektsii pot fi la pacienții cu imunosupresie severă, uremie, în tratamentul agenților glucocorticoizi.
Candidoza diseminată acută- Această invazie de Candida mai multe organe hematogene putem.V aceste cazuri fungi pot fi detectate în biopsii cu kulturalnomi / sau studii histologice.
Caracteristicile de detectare endoftalmita flebitai candiduriei pacienți după chirurgie simptome caracteristice otnositsyak candidozei hematogene. Când kandidoznomendoftalmite reducerea acuității vizuale, inclusiv dezvoltarea orbire, iar fundus relevat de acoperire albicios.
diseminată cronică kandidozpredstavlyaet formă separată a candidozei invazive, care se găsește, de obicei, numai la pacienții cu leucemie si maduva osoasa pacientii cu transplant mozga.Infektsiya apare în timpul neutropeniei, numai simptomomv această perioadă există o febră, și de a determina udaetsyalish leziunii prin creșterea celulelor albe din sânge. In timpul perioadei de recuperare cu ultrasunete leykotsitovpri sau tomografie computerizata vyyavlyayutsyamnozhestvennye dimensiuni distrugere focarele 2 cm, în vnutrennihorganah. Implicate cel mai frecvent ficatul, splina, mai puțin -Usor, dar poate avea ca rezultat, în orice organ: miocard, schitovidnoyzhelezy și altele.
În acută candidoza diseminată vozmozhnoporazhenie orice organ. drojdie fungi infestare sistem de frecvență tsentralnoynervnoy sub formă de leziuni scoici, substanta creierului si sosudovgolovnogo ajunge la 40% [10]. Clinic poate proyavlyatsyameningitom, encefalita difuza, abces cerebral, anevrism micotice. Cea mai frecventă formă de encefalita yavlyaetsyadiffuzny, manifestată în special sub narusheniyamisoznaniya severitate variabilă, chiar comă. Issledovanietserebrospinalnoy lichid când este necesar, în ceea ce privește cazurile (rezultat negativ) - repetate ca veroyatnostvyyavleniya drojdie este de numai 50% [6].
endocardită candidozică voznikaetu majoritatea pacienților care au suferit leziuni protetice valve cardiace sau al imevshihranshe (vegetație) pe valvele inimii alte infektsionnoyprirody. Suntem factori favorizanți în dezvoltarea patologiiyavlyaetsya centrale cateterism venos, droguri intravenoase (vvedenienarkoticheskih dopati). În 44% valve porazhenieaortalnogo apare, în 26% - mitrală, 7% - trikuspidalnogo.Klinicheskie model candidoza și endokarditaskhodny bacteriană. Pentru endocardită candidozică se caracterizează printr-o mare embolism chastotarazvitiya. Ciuperci embolism coronarian privoditk dezvoltarea de ischemie sau infarct miocardic. La 60% dintre pacienții diagnozendokardita stabilite numai la autopsie. In 80% patsientovs endocardita a relevat o creștere pozitivă de ciuperci Candida în cultura de sânge, și doar 7% - Aspergillus spp.,dar culturile cu valve cu candidoza aceeași frecvență obnaruzhivayutsyakak (97%) și Aspergillus (92%) [5, 6]. Când ustanovleniidiagnoza endocarditei fungice este tratata in terapiiamfoteritsinom, chirurgie, și apoi - utilizarea dlitelnompodderzhivayuschem a fluconazolului expuse riscului de recidivă.
Poate înfrângere vulvo-vaginale diseminarea hematogene sustavovpri. krupnyesustavy Cel mai adesea implicate: șold, genunchi. Diagnosticul se bazează pe vydeleniyagribov (culturi) de fluid periarticulare. Diagnosticul precoce terapia antimicotic poate preveni dezvoltarea destruktsiihryaschevoy tesut.
candiduriei Acesta poate fi, de asemenea, diseminarea sledstviemgematogennoy. Tratamentul trebuie efectuat de pacienți prezhdevsego cu neutropenie, pacienți severe in unitati de terapie intensiva, pacientii dupa transplantul de organe.
aspergiloză (Tab. 4). Aspergillezyavlyaetsya infecție micotică a doua cea mai frecventa. ciuperci Cel mai adesea, sunt detectate mai mult de 90% din cazuri Aspergillusfumigatus. Dar, recent, vremyatakzhe o scădere în acest tip de Aspergillus, în frecvența de alocare a vremyakak în creștere altele: A.flavus, A. niger, A.terreus, A.nidulans.
Gateway pentru Aspergillus in bolshinstvesluchaev sunt tractului respirator superior. Dispute ciuperci Aspergillusrasprostraneny peste tot, dar cea mai mare parte a populației din opredelyaetsyana materiale refractare, sisteme de ventilație, nekotoryhproduktah (piper, nuci, pungi de ceai, branza, iaurt). Infitsirovanieaspergillami poate trece printr-un jet fin de duș vremyaprinyatiya apă sau spălare. Cantitatea de spori Aspergillus vozrastaetv brusc anotimpurile calde și umede. Există cazuri de epidemii vozniknoveniyavnutribolnichnyh aspergiloza în spitale, atunci când provedeniiremontnyh de lucru in spitale sau clinici de construcții din apropiere. porți drugievhodnye posibile pentru dezvoltarea aspergiloza invazivă - o piele ranevayapoverhnost sau intestin. Frecventa aspergillezapri invazive leucemie acută este 5-24%, transplantatsiikostnogo măduvă alogenică - 4-9% - de transplant autolog de os mozga- 0,5-6% [11].
Implicarea tesutului pulmonar pentru proiskhoditprimerno aspergiloza in 90% din cazuri și a fluxurilor de tipul pacienților neutropenici aspergillezau invazive, dupa cursul terapiei cu citostatice în transplantul de organe. În stadiile incipiente de la 25-33% aspergiloza pulmonara bolnyhinvazivny apare fara simptome, iar infecția priznakiimeyuscheysya apar doar în avans mikoticheskogoprotsessa. Cel mai vechi simptom este tusea, care vnachalebyvaet uscată, și febră, iar apoi pot primi grudnoykletke de durere, dispnee, hemoptizie. Atunci când terapia cu glucocorticoizi nu lihoradkimozhet fi destul de durere în piept poate, de asemenea, bytminimalnoy. Poate dezvoltarea hemoragiei pulmonare, iar la bolnyhs neutropenie - pneumotorax spontan [12].
imagine cu raze X a plămânilor, la aspergillezene este strict specific. Cavitatea și infiltrează treugolnoyformy, tratamentul de bază sau combinat splevroy cel mai caracteristic aspergilozei invazive. Formele Zatemneniyatreugolnoy apar datorită obturarea fungilor și sosudovmitseliem pulmonară a țesutului pulmonar miocardic. De asemenea, aspergiloza invazivă spetsifichnyproyavleniya o umbre focale cu sau fără polostyamiraspada acestora.
La începutul bolii narentgenogrammah de infiltrare a plămânilor nu poate fi detectat, și un mare ajutor în diagnostikebyvaet tomografie computerizata.
Prognoza în prezența unui porazheniyabolee vatra separată favorabilă decât difuză sau țesut bilateral vovlecheniilegochnoy. Pentru Aspergillus pulmonare formarea harakternymyavlyaetsya boala si colaps cariilor legochnyhvnezapnyh apariția de sângerare, natura adesea profuza și chaschevstrechaetsya când leziuni separate, focale.
In 10-15% din Aspergillus primare invazive ochagommogut fi sinusurile [11]. Primele semne ale aspergilleznogorinosinusita nespecifice: febră, dureri de cap, nosovoekrovotechenie. Apoi, există secreții nazale abundente, dureri în nas pridatochnyhpazuh, ulcere în gât. Cu slizistoyobolochke inspecție atentă pe peretele inferior al septului nazal și poate detecta izmeneniyastrupevidnogo natura ("capac") Sau ulcerație. Când are loc sinuzita care implica progressirovaniiaspergilleznogo sinusurile paranazale, și în viitor - dezvoltarea în distrucții moale și tverdogoneba, extins la nivelul sinusurilor frontale. miceliu Diagnostic podtverzhdaetsyavyyavleniem cu porțiuni la microscopie ulcerație pasajele nazale, găsind ciuperci la studiile histologice kulturalnomi.
Hematogenă diseminarea aspergiloza nablyudaetsyau 30-40% dintre pacienți cu aspergiloză pulmonară. Diagnosticul este dificil, de multe ori diagnosticate inaibolee înfrângere Aspergillus golovnogomozga și piele.
Cel mai frecvent aspergillamivoznikaet leziuni ale pielii la pacienții neutropenici - acest loc este intrarea tsentralnogovenoznogo cateter sau în apropierea acestuia. Infestarea Aspergillus piele mozhetproyavlyatsya și ca proces primar, Ane fi doar rezultatul diseminării hematogene. Porazheniekozhi are loc cu necroză și manifestări similare cauzate sinegnoynoypalochkoy. În aceste cazuri, efectuate în mod necesar ochagana biopsie a pielii, urmată de microscopie si biopsia culturii gistologicheskimissledovaniem.
aspergiloza cerebrală este observată la 10-20% din aspergiloză invazivă și rareori pot fi izolirovannymproyavleniem Aspergillus invazie. Ea se manifestă sub forma unor abcese multiple ale creierului odinochnyhili creier, meningita, abces epidural, subarahnoidalnyhkrovoizliyany. Simptomele clinice sunt afectarea stării de conștiență, convulsii. În tomografii computerizate identifică unul sau neskolkogipodensnyh limite clare cu focare. Mortalitatea este extrem de mare, în literatura de specialitate există doar câteva cazuri de vindecare.
Atunci când difuzarea hematogene de Aspergillus vozmozhnoporazhenie orice organ. infestări Rare și neobișnuite sunt epiglotit izolate proyavleniyamaspergilleznoy, leziune pleural, endoftalmita, meningita, endocardita, pericardita, implicând kishechnogotrakta gastrointestinal, ficat, peritonita, tiroidită, renal pelvis daune parenchimului, osteomielită. Diagnosticul se bazează pe vydeleniyaaspergill în culturi de leziuni sau biopsii gistologicheskomissledovanii. In cele mai multe cazuri, tratamentul acestor proyavleniysopryazheno o serie de dificultăți și prognostic nefavorabil [8].
Aspergillus pulmonare de multe ori diagnosticate în bolnyhsarkoidozom, tuberculoza cavernos, emfizem bulos.Diagnosticul pus de obicei sub pulmonar radiografie, în care harakternoobnaruzhenie camera circulară separată în interiorul căreia imeetsyasfericheskoy sau cavitate de formă ovoidală. Cele mai frecvente aspergilom oslozhneniepri - sângerare în 26% din cazuri esteletale. Tratamentul aspergilom -operativnoe.
Diagnostic. Invazivnogokandidoza diagnostic aspergiloza sau selecția este făcută de materiale griboviz sterile (sânge, lichid cefalorahidian) ilibioptatov detectate la studiile micologic (cultura) iligistologicheskom. Cu toate acestea, cu candidoză Candida hemocultura diseminate pot fi detectate în numai 35-50% dintre pacienți, identificarea Aspergillus în sânge este mult mai puțin și vbolshinstve cazuri este considerată contaminare. Cu toate acestea, culturile trebuie să se efectueze, în majoritatea cazurilor, identificarea neodnokratno.Pri culturii ciupercilor trebuie identifikatsiyuih neapărat la specii, în special fungi din genul Candida.Dacă candidoză invazivă sau serologie aspergiloză neobhodimoprovodit - detectarea ciuperci antigen: mannan (Candida) Sau galactomanan (Aspergillus) în sânge, spinnomozgovoyzhidkosti. antigen studiu Aspergillus în sânge trebuie provoditpri pneumonie, care apar sau sunt stocate pe un fundal antibakterialnoyterapii- când detectarea leziunilor în țesutul pulmonar (kompyuternayatomografiya) specific pentru aspergiloză. sângelui Determinarea antigenav efectuat prin metoda imunoenzimatică (mai sensibile) sau latex-test. Studiile de sensibilitate galaktomannsostavlyaet 50-60%, cu cercetarea repetată - până la 90%, specificitate - 90-100% [9].
Tratamentul. Arsenal antimikoticheskihpreparatov utilizat în tratamentul infecțiilor fungice sistemice, este limitată: este - amfotericină B, fluconazol, itraconazol, flucitozină, liposomalnyyamfoteritsin B. Caracterizarea lor sunt prezentate în tabelul. 5 [13] .Cele mai largă gamă activitate antimicotică obladaetamfoteritsin V - pregătire eficientă, dar în același timp efecte secundare extrem de toksichnyy.Sredi sunt cele mai semnificative elektrolitnyenarusheniya și toxicitate renală. Doza totală amfoteritsinaV tratamentul nu trebuie să depășească 5,4 g, altfel în voznikayutpovrezhdeniya în unitatea tubulară a rinichilor.
O alternativă la amfotericina B la kandidoznoyinvazii este fluconazolul având activitate otnosheniidrozhzhevyh fungi, cu excepția C.kruseiși C.glabrata. infecție cauzată de Odnakopri C.glabrata,fluconazolul poate fi aplicat într-o doză de 800 mg / zi [14]. minimum Toksichnostpreparata și eficacitatea în tratamentul poate fi povyshenaza prin creșterea dozei zilnice. Doza de administrare posibilă 800-1200 mg, fără nici o effektov.Flukonazol parte majoră este medicamentul ales pentru Candida esofagita, candidemia (la starea de echilibru a pacientului), infecția mochevyvodyaschihputey (pielite, pielonefrite), peritonita, infecția plăgilor (Tabelul 6) [ 14, 15].
O altă pregătire a grupului azol - itrakonazol.Aktiven atât pentru drojdie și mucegai. Odnakovypuskaetsya numai sub formă de capsule și biodisponibilitatea medicamentului variabelna.Poetomu de multe ori este folosit ca un tratament de întreținere, adică. în cazurile în care infektsionnogoprotsessa stabilizare realizată în timpul tratamentului cu amfotericină B (de multe ori cu aspergiloză).
manifestări toxice amfotericina B mogutbyt reduse dacă Preimuschestvaliposomalnogo lipozomal amfotericina B. utilizat Amfotericina B în comparație cu un amfoteritsinomV convențional constă într-o mai mică posibilitate de administrare toksichnosti- neprodolzhitelnogovnutrivennogo, timp de 30-60 minute, care poate bytosuschestvleno o venă periferică, și nu numai prin tsentralnyyvenozny cateter deoarece medicamentul nu induce flebitov.Za de dezvoltare cu toxicitate redusă, puteți obține rapid efectul nasyscheniyaadekvatnoy doză ca rad chenie în micoze invazive opredelyaetsyakak numirea în timp util de medicamente antifungice, dar le folosesc într-un răspuns adecvat, în special în stadiile incipiente, maksimalnyhdozah.
Aplicarea lipozomal amfotericina B pokazanopri infecții invazive fungice rezistente la amfotericina B convențională (după o doză de 500 mg) - în acele cazuri în care administrarea amfoteritsinaV convențională imposibilă din cauza efectelor secundare severe sau nefrotoxicitate (clearance-ul creatininei < 25 мл/мин) [16]. Липосомальный амфотерицинВ может быть применен на первом этапе в лечении доказанной илипредполагаемой микотической инфекции пациентам, получающим нескольконефротоксичных препаратов, например, после трансплантации костногомозга, особенно в случаях инвазивного аспергиллеза. Липосомальныйамфотерцин В является препаратом выбора в лечении церебральногоаспергиллеза, используется в дозе 8 мг/кг в день и более [17].
Utilizarea de medicamente, cum ar fi nistatin, ketoconazol, utilizat anterior pe scară largă justificată numai pentru kandidozah- orofaringiene superficiale.
Recent, după o relativ dlitelnogozatishya, există apariția de noi medicamente antifungice, a căror utilizare este posibil cu micoza sistemică. Popolnenierynka se datorează atât sinteza de noi fonduri, la fel ca urmare a schimbării, îmbunătățirea formelor de administrare deja imeyuschihsya.Tak, a creat o formă de nistatin liposomală, și administrarea intravenoasă rastvoredlya itraconazol. Grupa compuși de tip azol popolnilasvorikonazolom, ravuconazol, posaconazol. Crearea de echinocandine connection- noi având activitate atât în ​​termeni de mucegaiuri și drojdii.

literatură
1. Pauw B. Epidemiologyand frecvența infecțiilor sistemice fungice la carte: Candidainfections gravă: diagnosticul, tratamentul si prevenirea Ed B.Pauw, G.Bodey1998, p.1-3.
2. Singh N. antimicotice Profilaxia pentru beneficiarii de transplant solidorgan: caută claritate în mijlocul controversyClin Inf Dis 2000- 31: 545-53.
3. Rello J., Diaz E. Epidemiologie si aetiologyof infectii fungice in UTI In cartea: Managementul fungalinfection in UTI ed. Vincent J 1999- p.11-22.
4. Martino P., Girmenia C., Vendetti M. et al.Candida colonizare și infecție sistemică în patientsCancer neutropenici 1989- 64: 2030-4.
5. infecție G. P. Bodey fungică neutropenicpatients: trecut si probleme realizari viitoare. In: Febrila neutropeniaEd: Klastersky J 1997- p.63-74.
6. infecție G. P. Bodey fungică la pacientii cu un cancer de ansamblu. Made de la Pfizer International Inc. 1990: 2-43.
7. D.Denning Farfuria petri uman - non-pathogenicfungi devenind (Abstr 04-19) Proceduri patogene ale Congresului 21stInternational de chimioterapie, Birmingham, Marea Britanie, iulie 4-7,1999.
8. G.Greub, C.Durussel, I.Nahiman și colab. infecții Candidasake la pacienții neutropenici (Abstr 8,29) Proceedingsof Trends in a 5-a întâlnire Infecțiilor fungice, Malta, 14-16 octombrie 1999.
9. Ruhnken M. Diagnosticul inițial la differentidentification În cartea: Managementul infecțiilor fungice rămâne neschimbată UTI Ed: Vincent J. 1999- p.23-32.
10. Lipton S.A., Hickey W.F., Morris J.H., LoscalzoJ. infectie candidozice in sistemul nervos central Amer J Medicine1976- 76: 101-8.
11. Bowden R.A., Meyers J.D. Transplantul de măduvă complicationsfollowing infecțioasă. Plasma termică Transfuzie Technology1985-6: 285-302.
12. Boli D.Denning Aspergiloza invazivă ClinicalInfectious 1998- 26: 781-805.
13. Abordarea Voss A. terapeutică la candidemia patientwith. Microbiologie clinică și infecție, 1999- 5: 2S51-2S57.
14. Rex J., Walsh T., Sobei J. și colab. Practiceguidelines pentru tratamentul candidozei Clin Inf Dis 2000-30: 662-79.
15. Edwards J., Bodey G., Bowden R. și colab. Internationalconference pentru dezvoltarea unui consens cu privire la andprevention managementul infecțiilor candidozice severe. Clin Infec diseas 1997-1925: 43-59.
16. Stevens D., Kan V., Judson M. și colab. Practiceguidelines pentru bolile cauzate de Aspergillus Clin Inf Dis 2000-30: 662-79.
17. Mahlknecht U., Lintig F., Mertelsmann R.et al. Tratamentul cu succes a diseminat nervos central aspergillosisin un pacient cu leucemie mieloblastică acută. Leucemie si lymphoma1997- 27: 191-4.