Hepatita virală și abuzul de droguri. Diagnostic, tratament

Video: Hepatita virală C: diagnostic si tratament; medic-hepatologist k.m.n Matevosov David Y.

conținut

Video: hepatita virală c: diagnostic si tratament; medic-hepatologist k.m.n matevosov david y.
Diagnostic diferențial
Tratament

diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al hepatitei virale este realizată cu vederile suprarenalelor icter (De obicei, - caracter hemolitic) parenchimatos icter origine non-virală (ciroză alcoolică, hepatita toxica, hepatita de droguri), icter obstructiv (obstrucție mecanică fluxul bilei in tumori, pietrele biliare, etc.).

Apariția icter este de asemenea posibil cu iersinioza, leptospiroza, mononucleoza infecțioasă.

Diagnosticul diferențial nosology enumerate cu hepatită virală parenterală este deosebit de dificil la persoanele care transporta markerilor serici ai hepatitei virale B, D, C, ca serologie uninformative în ceea ce privește diagnosticul corect în acest grup de pacienți.

icter hemolitic, dependenții de droguri, care rezultă din acțiunea hemoliza substraturilor toxice utilizate la prepararea substanțelor narcotice, sunt rare. In hemolitic icter prodrom absent, care apare la majoritatea pacienților cu hepatită virală, simptomele sunt intoxicație ușoară, hepatosplenomegalie este absent sau nu exprimat.

Parametrii de laborator în caracterul icterul hemolitic reprezentat scăderea nivelului de eritrocite la un indice de culoare, a crescut nivelul de retikulotsitov- în studiul biochimic al creșterii fracției de sânge a bilirubinei indirecte (linia normala) si nici un simptom de citoliza hepatica a celulelor (adică nivelul transaminazei - ALT și AST - nu a crescut sau doar ușor crescută datorită efectelor toxice asupra factorului hepatic care provoaca hemoliza).

parenchimatoase sau "ficat" icter, în cazul în care nu datorează existența lor leziuni hepatice virale, dependenți de droguri de multe ori apar ca manifestări ale hepatitei toxice si alcoolici - ca o manifestare a gepatoza alcoolice sau ciroza.

Prodrom cu hepatită toxică și steatoză alcoolică decompensată și ciroza hepatică nu este exprimat. intoxicație moderată. hepatomegalie demn de remarcat caracterizata prin textura groasa, denivelat ficatului.

De multe ori, mai ales cu ciroză alcoolică, există simptome sistemice de afectare hepatică :. Extinderea rețelei vasculare în pielea abdomenului, eritem palmar, telangiectazie, splenomegalie, etc. In analiza biochimică a sângelui marcat, mai presus de toate, activitatea ridicată a GGT (gammaglutamiltranspeptidazy), activitatea transaminaza este considerabil mai mică decât în leziunile hepatice virale.

icter obstructiv la un medicament și legate de alcool ieșire obstacol mecanic de bilă, distinctiv de la subiecți sănătoși a evoluției clinice nu au. În cazul de la debutul bolii gallstone acute, de multe ori - cu durere în cadranul din dreapta sus, uneori - cu colica biliară, febră, adesea simptome de iritație peritoneală. Dimensiunile ficatului și splinei au fost normale.

În cazul zonei hepatoduodenal cancer de patologie însoțită de ocluzie sau de încălcare a bolilor biliare se dezvoltă treptat și este însoțită anemizatsiey, cașexie și alte manifestări ale cancerului. Indiferent de cauza icter în analiza sângelui biochimice detectate niveluri ridicate ale fracțiunii bilirubinei directe, o creștere semnificativă a fosfatazei alcaline (ALP), GGT, cu valori normale ale transaminazelor.

Diagnosticul diferențial al icter, atunci când dezvoltă boli infecțioase, cum ar fi iersinioza, leptospiroza, mononucleoza infecțioasă, trebuie să țină seama de dovezile epidemiologice sugerează posibilitatea unei surse respective de infecție și a căilor de transmitere.

caracteristici fundamentale în diagnosticul diferențial al hepatitei virale și a altor boli infecțioase enumerate însoțite de icter, sunt prezența intoxicarii din urmă manifestări, febră, simptome clinice patognomonice, nici un examen exprimat prin manifestări de laborator hepatocite citoliză, pozitive teste specifice de laborator.

tratament

Pentru toate tipurile de pacienți cu hepatită virală trebuie să respecte modul de restricție de exercitare și №5 dieta, și în timpul procesului de exacerbare - tabel №5a. Tratamentul cauzala nu se aplică în cazul hepatitei virale acute, cu toate acestea, există dovezi privind fezabilitatea utilizării cu evoluție progresivă de prevenire parenteral hepatitei virale cu scopul de preparate de interferon 2 "alfa" (Roferon A, Intron A, velferon și colab.).

Într-o măsură mai mare în hepatita acută virus prezintă asignarea inductori de interferon și imunomodulatoare. Acesta medicamente, cum ar fi tsikloferon, immunofan, și colab.

Terapia patogenetică include utilizarea mijloacelor de detoxifiere (gemodez, neogemodez, reomakrodeks, soluție de glucoză 5%, etc.). Afiºeazã preparatelor antioxidante (Riboxinum, acidul ascorbic), vitamine, chelatori de, dacă este necesar - disaggregants (heparină).

Perioada de convalescență a decide în mod individual dacă mijloacele de destinație holekineticheskih (magneziu Flamen sulfat, berberina și colab.), Agenți coleretică (allohol, holenzim și colab.). Așa cum se utilizează în agenții hepatoprotectoare din trecut, cum ar fi Essentiale®, karsil, Legalon și altele în prezent nu sunt utilizate din cauza eficacității discutabile în leziunile virale ale ficatului.

In hepatita virala severa si de a dezvolta simptome ale terapiei patogenetic insuficiență hepatică acută, în primul rând, detoxifiere, îmbunătățită prin următoarele activități:

1. Prednisolon până la 360 mg / zi. în funcție de gravitatea stării / picurare.

2. Infuzie terapie coloid și soluții cristaloide: gemodez, ser fiziologic, glucoză 10% g / picurare (pana la 3 litri / zi cu diureza.).

3. 5-20 soluții% albumină de 100-200 ml / picurare.

4. sifon sifon clisme - pentru a curăța apa.

5. Panangin 10% - 10 / 2-3 ori pe zi, 10% clorură de potasiu / g, acid ascorbic 5% - 2% Riboxinum 20,0 in / 2-3 ori pe zi - 10.0 / zi. w / w, co-carboxilaza la 150 mg / zi. w / w.

6. oligurie, overhydration - Lasix 20% - 4,0, cu nici un efect - manitol 10% - 500,0 / picurare (după reducerea diurezei - din nou Lasix) reoglyuman 400,0 / picurare.

7. fenomene hemoragice - Acid aminocaproic 5% - 100,0 / picurare, trombocite 200,0 / picurare, vikasol 1% - 4,0 w / o, săruri kaltsiya- plasmă proaspătă congelată.

8. psihomotorie agitație - oxibutirat de sodiu 20% - 10,0 in / lent, sulfat de magneziu 25% - 10,0 in / jet, droperidol 0,25% - 10.0 in / jet.

Terapia medicamentoasă pentru hepatita virală cronică include, în primul rând, scopul interferoni. Numeroase studii au constatat că cele mai eficiente și au interferoni-2b.

In cronice cu VHB indicații de destinație pentru interferonii sunt transferate hepatita fără antecedente pozdneeblet- mare activitate GGT de 300-400 U / l, activitatea scăzută a ADN-ului - Activitatea polimerazy- leziuni histologice pecheni- predominant feminine absenta completa a co-infectie cu HIV, dar cele mai multe VGD- parametru important este concentrația ADN-VHB în ser.

Contraindicațiile atribuindu interferoni: ciroză decompensată pecheni- leucopenia autoimune gepatit- și / sau pacienții imunocompromiși trombotsitopeniya- care primesc stare gemodializ- dupa transplant pecheni- infectare însoțitoare (HIV) - psihozy- epilepsiya- beremennost- boala comuna grele.

Când interferonul de monoterapie în dozele uzuale dinamică pozitivă a nu mai mult de 50% dintre pacienții cu concentrații scăzute de ADN VHB (mai puțin de 100 pg / L) - dacă concentrația ADN VHB este mai mare de 200 pg / l, tratamentul este eficace numai în 7% din cazuri. Doza medie de interferon și lăsând 5 milioane UI de 3 ori pe săptămână, timp de 6 luni.

Când acest lucru se realizează dispariția ADN VHB în circulația sângelui în aproximativ 40-50% dintre pacienți. In faza initiala a terapiei febra poate, frisoane, dureri musculare, adică Simptomele intoxicației care sunt ușor trunchiate paracetamol, de obicei, într-o doză de 1,0 sau alte antipiretice. Recomandat a2 medicamente antivirale cu interferon: IFN, Roferon A, Intron A, realdiron.

Monitor de tratament include: examen clinic 1 dată în 2 săptămâni CBC, ALT, AST, GGT 1 dată în 2 săptămâni ADN VHB-definition de 1 la fiecare 3 luni. Indicatorii de eficacitate de tratament sunt: normalizarea transaminazelor, PCR negativ pentru ADN-VHB.

La pacienții tratați cu interferon, este recomandabil să se adauge la medicamente tratament cu activitate antivirală: Famvir - 2 cursuri de 5-7 zile, la o doză de 5,0-5,5 g per curs de lamivudină în aceeași doză, Zefix 100 mg pe zi în termen de 6 luni, tsikloferon schema standard de.

Tratamentul hepatitei cronice Delta este asociat cu o serie de dificultăți. Interferoni trebuie utilizat în doze mari: 9-10 milioane UI, de 3 ori pe săptămână. Este important să se înceapă un tratament cât mai curând posibil, deoarece în faza timpurie a bolilor cronice ale răspunsului la ea mai bine decât cursul pe termen lung a bolii.

Durata tratamentului - 12 luni. De multe ori, după întreruperea tratamentului de recidivă a bolii. Absența serului în studiul de control VG ARN Delta nu este un semn absolut sigur de eliminare a virusului. Întreruperea terapiei este prezentată numai pentru dispariția AgHBs seric și (sau) un anti-brd-LGM. În caz de recurență, tratamentul trebuie continuat la o doză care inhibă replicarea virusului.

In tratamentul indicațiilor cronice cu HCV pentru terapia cu interferoni sunt: activitate crescută a transaminazelor în rezultate pozitive syvorotke- de determinare a ARN-VHC în semne histologice syvorotke- fibroză septală și (sau), hepatită cronică (moderată până la severă activitate).

parametrii optimi pentru scopul interferoni - sunt: lungime mică zabolevaniya- dovezi histologice de ciroza pecheni- varsta frageda a pacientului - până la 45 de ani-low titrului de ARN VHC în ser krovi- genotipul HCV altul decât 1- conținut scăzut de fier în țesutul hepatic.

Studiile au aratat ca ARN VHC inițial de cel puțin 1 per 10 6 echivalenți de genom / ml rata de remisiune prelungită este de aproximativ 50%, iar la un titru mai mare - se reduce la 17%. In efectuarea terapiei cu interferon in termen de 14 zile, este necesară pentru a investiga activitatea transaminazelor serice. În cazul în care rămâne ridicat, tratamentul trebuie oprit. Prin reducerea activității transaminazele tratament continuă.

Astfel, pe parcursul a 3 luni interferonii sunt administrate într-o doză de 5 milioane de unități de 3 ori pe nedelyu- atunci când efectul tratamentului este continuată la o doză de 3 milioane de unități de 3 ori pe săptămână, timp de 9 luni. Durata totală a tratamentului a fost de 12 luni.

Complicațiile tratamentului cu interferoni, uneori, necesită otmeny- lor este, în primul rând, apariția leucopeniei (mai puțin de 2000 l), trombocitopenie (mai puțin de 50.000), dezvoltarea de depresie.

Terapia cu interferon este efectuată în mod avantajos în asociere cu ribavirină, la o doză de 1-1,2 g / zi, timp de 6-12 luni. Poate ca utilizarea lavimudina, amantadina și rimantadina în doze mari de până la 1000 mg pe zi, timp de 6 luni.

Promițătoare pentru terapia antivirală prelungită în dependenți de heroină este viferon prepararea recombinant interferoni grupa a-2b, sub formă de supozitoare. Terapeutice viferona acțiune furnizat nu numai efecte incluse în acesta compoziția interferonului recombinant, și toate componentele complexe ale preparatului, se completează în mod activ reciproc: a-tocoferol acetat (vitamina E) și acid ascorbic.

O astfel de compoziție viferona produce mai multe efecte noi: in asociere cu medicamente de stabilizare a membranei activitate antivirală interferon recombinant crește de mai multe ori, crescând efectele sale imunomodulatoare asupra limfocitelor T și B.

După cum sa menționat deja mai sus, depresia imunității celulelor T killer este o consecință a consumului sistematic obligatorii heroină și ocupă un loc important în formarea procesului cronice virale. Mai mult, atunci când primesc viferona, spre deosebire de formele parenterale de interferoni, există efecte secundare mai puțin semnificativ (fenomen asemănătoare gripei, cefalee, artralgii, diaree). Ceea ce este important este absenta aportului de viferona formarea de anticorpi care neutralizează activitatea antivirală a interferonului a2 recombinant.

Forma de administrare rectala este mai preferat la subiecții cu consumul de droguri intravenoase, deoarece abstinenta de la substanta chiar slab stimul semantically legate atribute anestezie (seringa) poate cauza inrautatire dramatica a înclinației patologice și duce la o reluare a sindromului consumului de droguri.

viferona Aplicarea în practica clinică viabilă economic datorită costului relativ scăzut în comparație cu alte serii de medicamente cu interferon. Viferon asignate din 1-3,000,000 ME zilnic de până la 1 an - în funcție de eficacitatea și severitatea tratamentului.

În cazul cursului combinat al hepatitei si dependenta de heroina strategie terapeutica virala ar trebui sa combine ambele abordari terapeutice de tratament medicamentos. Este construit în oricare manifestare a procesului (o boală hepatică virală sau tulburări mentale și comportamentale cauzate de dependența de heroină), domina tabloul clinic.

După cum sa menționat mai sus, în faza acută a hepatitei virale, în prezența unor simptome toxice pronunțate, semnele clinice sindrom de abstinență heroinei nivelat și necesită corecție puțin sau nici un medicament.

Cu toate acestea, se pare adecvat alătura proces patogenic terapie virale doze adecvate mici de agonist-antagonist al receptorilor opioizi, medicamente non-narcotice, în special Tramal 200-400 mg pe zi (oral sau intramuscular) cu anularea litică pentru 4-7 zile, pentru normalizarea tulburărilor homeostatice cauzate de retragere de heroina, care are un efect benefic asupra evoluției clinice a fazei acute a hepatitei virale.

Aplicarea în acest caz, de droguri psihotrope: antipsihotice, tranchilizante, hipnotice, antidepresive - este inadecvat și chiar contraindicată datorită hepatotoxice și cumulul acestora datorită funcției de detoxifiere inferioară a ficatului și, în consecință, un obiect ascuțit manifestări agravarea encefalopatiei hepatice și afectarea funcției organelor vitale și sisteme ale corpului pacientului.

In cazul simptomelor intoxicației sunt manifestări usoare si clinice sindromul heroina abstinență sunt în creștere, este posibilă aderarea la tranchilizante terapia tramalom de mai sus, cum ar fi diazepam în doze de până la 40 mg pe zi (oral sau intramuscular) într-o doză de phenazepam la 2-4 mg oral, și unele neuroleptice: sonapaks în doze de la 50 la 100 mg pe zi sau clorprotixen la doze de până la 60 mg pe zi.

In caz de insomnie severă a recomandat utilizarea hipnoticelor: nitrazepam 5 mg sau reladorm 1 comprimat pe timpul nopții. Tratamentul psihofarmacologic trebuie efectuate la acești pacienți cu precauție și doza de medicamente alese strict individual, în funcție de severitatea simptomelor hepatitei virale, ținând cont de dinamica parametrilor biochimici ai funcției hepatice.

Utilizarea pe scena manifestărilor acute de antidepresive sevraj heroină sindrom, în special a celor cu activitate severă holinoliticheskoy (amitriptilină, clomipramină, imipramină, și altele), nepractice punct de vedere clinic, iar în unele cazuri, poate duce la dezvoltarea stupefacție delirant.

În faza subacută a volumului hepatite virale de intervenții terapeutice care vizeaza corectarea tulburării mintale și comportamentale cauzate de heroină de retragere poate fi oarecum prelungită, tolerate de pacienti imbunatateste tratament psihofarmacologic.

Cu o combinație de hepatită virală, care necesită tratament în spital, așa-numitele tulburări postabstinentnom în dependenți de heroină schimbare de politică de tratament. Sindromul Postabstinentnom este mai mult "sensibil" la acțiunea simptomelor intoxicației Nivelmetru provocate de boli hepatice virale.

În cazul în care este suficient de pronunțată intervențiile terapeutice necesare în vederea arestând manifestările sale majore: sindromul craving patologic, tulburări afective și de comportament, care se realizează prin utilizarea combinată de medicamente neuroleptice (sonapaksa, clorprotixen), tranchilizante (phenazepam) și antidepresive (trittiko și / sau mianserina) având în vedere starea ficatului.

In faza de remisie a hepatitelor virale dependenți de heroină corecție psychopharmacological efectuate pe principii comune Addiction.

MZ Shahmardanov, AV Nadezhdin

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit