Hemoragie gastro-intestinală acută. tratament

Video: 17/11/2016 Sângerări gastro-intestinale

tratament OZHKK este una dintre problemele dificile și complexe, deoarece acestea apar destul de des și nu este întotdeauna posibil pentru a afla motivul și de a alege metoda potrivită de tratament. Pacientul cu OZHKK după internarea obligatorie ulterior supusă unor măsuri complexe de diagnostic și terapeutice au ca scop determinarea cauzei și a opri sângerarea, suplimentarea pierderii de sânge.

pacienții de îngrijire de urgență prespitalicești ar trebui să înceapă cu următoarele activități: 1) restul stricte pat și transportul pe o targă și în colapsul - poziția Trendelenburg, interdicția de primire și apă pischi- 2) Chill pe epigastrice oblast- 3) în / sau / administrarea m vikasola soluție 3-4 ml de 1% de clorură de calciu 10 ml dintr-o soluție 10% și Dicynonum 2-4 rezistență ml și peste 12,5% rastvora- 4) ingerarea înghițituri de acid epsilon-aminocaproic (500 ml soluție 5%) sau în / într-un 100 ml de soluție 5% sale, antiacidele și adsorbanți (Almagelum, fosfalyu Molid și colab.) - 5), cu o scădere bruscă a poziției Trendelenburg tensiunii arteriale.

Prespitalicești completate cu indicații privind / în plasmă antihemofilic (100-150 ml), fibrinogenul (1-2 g în 250-300 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu), acid epsilon-aminocaproic (200 ml soluție 5%) și alți agenți hemostatice.

La un critic vasoconstrictori infuzie hipovolemie - 2 ml dintr-o soluție 0,1% de clorhidrat de epinefrină. Cel mai important într-un complex de măsuri generale, desigur, este problema pacienților de nutriție clinice cu sangerari gastro-intestinale. Adoptat în ultimii ani, dieta foame este acum considerat incorect.

Un foarte comun încă este metoda de nutriție orală la pacienți cu vârsta peste câteva zile (cel puțin trei) sunt porțiuni adesea mici nu se irite mecanic amestecul proteic stringy lichid gastric smolochennogo gelatina, iar laptele se răcește puternic dieta, iar apoi, în primele zile includ hrana Mod de piure de cartofi, suc de carne, ouă proaspete. Este necesar, mai ales după ce sangerarea se opreste, aloca un alimente bogate in calorii. Acesta din urmă, pe de o parte, neutralizeaza aciditatea LLL, reduce motilitatea stomacului, patrunde in organism suficient de calorii, dar pe de altă parte - rezervă încălcat ca rezultat al rezistenței de sângerare a pacientului.

Preferabil prescrie un regim alimentar Meylengrahtu sau Yarotsky (amestec de albuș de ou, uleiuri și zahăr) - alb pâine, unt, cereale, cartofi piure, carne și lapte de pește souffle în combinație cu alcalii, fier si medicamente antispastice, siropuri, cocktail-uri fortificate urmată de încorporarea de lapte integral, smântână.

În asistența medicală spitalicească pentru pacienții cu OZHKK începe cu un regim de primire. Pacienții pe targă sunt livrate într-o unitate de terapie intensivă, în cazul în care acestea sunt prevăzute cu repaus la pat stricte. În cazurile severe, este necesar, în primul rând, să ia măsuri urgente pentru a elimina pacientul de la prăbușirea statului: a opri sângerarea, tratarea anemiei si BU.

Trebuie remarcat faptul că, atunci când o cantitate mică de sângerare ulcer, în special în rândul tinerilor, în cele mai multe cazuri, este necesar să se utilizeze un tratament conservator complex, care oferă, de obicei, un efect bun. În acest scop, set pat de odihnă strict în stomac aplicat la rece și lăsat să ingereze periodic bucăți de gheață, desemnează agenți Oral antihemoragice, burete hemostatic, trombina, în / într-o gelatină, preparatele de vitamina K sau administrarea de 5 ml vikasola, 10 ml de 10% soluție de clorură de calciu -lea g / g de acid epsilon aminocaproic și transfuzie hemostatic.

În mod avantajos utilizarea atropină, atunci când nu există pericolul de sangerare a trecut. Ar trebui să fie posibil să se abțină de la introducerea mijloacelor, creșterea semnificativă a tensiunii arteriale. La pacienții cu tendință la hipotensiune arterială controlată hipertensiune arterială comportament în câteva zile. Pentru a preveni tromb liza LLL amestec nutritiv administrat (lapte răcit, smântână, preparatele proteice, un amestec de Bourget) printr-un tub gastric permanent, și care servește pentru monitorizarea recurenței hemoragiei. Din primele zile de ingrijirea pacientului este de dorit pentru a curăța de colon folosind clisme atent, repetate de zi cu zi.

Acumulate în măruntaiele sângelui, în mod necesar supus decaderii, promovează dezvoltarea alcaloză, și a crescut hyperasotemia intoxicatie în teacă. De asemenea, este de dorit să se golească sondă și stomac, care atenueaza de asemenea toxicitate, reduce diafragma ridicată în picioare. puncție produse sau periferic coloana vertebrală vena cateterizare continua terapia de perfuzie se efectuează prelevarea de sânge pentru a determina grupa, rhesus si accesorii pentru studii biochimice, hemoleucograma, coagulare și evaluarea pierderii de sânge.

După ce a determinat grupa de sange si Rh factor, începe să se substituie transfuzie de sânge. În absența unor indicații pentru situații de urgență sau de intervenție chirurgicală de urgență ar trebui să fie un tratament conservator și monitorizarea pacienților. Măsurile terapeutice ar trebui să vizeze reducerea riscului de sangerare recurente si un tratament complet anti-ulcer.

La intervale de 4-6 h / w este introdus cimetidina (200-400 mg) sau zontak (50 mg) în - omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi. Bun efect hemostatic oferă de asemenea secretina (w / kapelno) - 100 mg de secretină în 50 ml de soluție de clorură de sodiu 0,1%. Este necesar să se umple rapid CCA cu codul stocat cu pierderea masivă de sânge, precum și proprietățile reologice.

Endoscopie nu este numai de diagnostic, ci, de asemenea, procedura terapeutică. determina endoscopic tipul de hemoragie: 1) în impulsuri sau 2) fluxul liber de sange de ulcere vasculare. De mare importanță este definirea dimensiunii vasului de sângerare. Prezența vizibilă diametrul vasului sângerare de 2 mm și mai indică, de obicei, necesitatea tratamentului chirurgical, deoarece este, de obicei, nu este posibil să se coaguleze.

La detectarea sursei de sângerare și îndepărtarea cheag se face încercarea de local opri endoscopic sangerarea prin embolizarea arterei cateter, electrocoagularea, diatermolazernoy coagulare hemostatică topice (trombină, acid aminocaproic, 5% soluție novocaină cu epinefrina, si tratamentul unui sangerare ulcer Liphuzol, peliculogeni - levazan și colab.). Fotocoagulare în jurul vasului (VS Saveliev, 1983) permite adesea final ulcer opri sângerarea. Tratamentul local este sângerarea și lavaj gastric.

aplica hipotermie locală stomac soluție izotonică de clorură de sodiu (kriolavazh) rece ca gheața, antiacide (cimetidina, ranitidina, omeprazol, etc.), care reduce secreția de HCl, proteoliza inhibitori administrarea intragastrică a vasopresoare trombinei. Când sângerare din varice esofag folosind endo- și perivazalnoe administrarea agenților sclerozanți (varikotsid, trombovar) Diatermocoagulare mai puțin. Sa răspândit în secretină / picurare (0,3 U / kg / h).

Căldura eliberată ca răspuns la cantitate secretinei mare de conținut WPC este aruncat în stomac și neutralizează conținutul său acid. Posibilitatea de a aplica pentru somatotropina hemostaza cauze vasospasm și reducerea fluxului sanguin în mucoasa gastrică. Pentru a reduce fibrinoliza locală administrat oral prin gavaj sau injectat cu acid aminocaproic trombină, inhibitori ai enzimelor proteolitice (la fiecare 6-8 ore).

Pentru diagnosticarea sangerare in curs de desfasurare sau recurente produc aspirație constantă a conținutului gastric, dând pacientului la fiecare oră 100 ml de apă și estimarea culorii fluidului aspirat. Sonda este menținută în stomac până la 2 zile după hemostaza aparentă. hipotermie locală scade secreția și pepsinei SC, motilitatea redusă, reducerea fluxului sanguin la nivelul stomacului din cauza spasm al vaselor de sânge. Hipotermia stomac poate fi realizat în două moduri - deschise și închise.

În agentul de răcire metoda deschisă, de obicei, soluția Ringer este administrată direct în stomac. Cu toate acestea, din cauza riscului de regurgitare, încălcări ale VEB utilizate pe scară largă metoda de interior. Stomacul este administrat cu un tub cu lumen dublu, la capătul unui balon de latex fortificata având un stomac formă. Lichidul (de obicei, o soluție de etanol), răcită la un aparat special la o temperatură de la 0 la 2 ° C și a circulat continuu într-un sistem închis, nu face în lumenul gastric. Efectul hemostatic este realizat prin reducerea temperaturii peretelui stomacului la 10-15 ° C,

Pentru hemostazei endoscopice pot fi utilizate ca monoaktivny și metoda biaktivny electocauterizării. Ultima însoțit mai superficial de perete a corpului daune și, prin urmare mai sigure. Fotocoagularea cu laser (laser cu argon, cu laser YAG-neon) are avantaje în comparație cu Diatermocoagulare. Diathermo- și cu laser de coagulare și pentru a aplica sigilii trombusului după oprirea hemoragiei, reducând astfel riscul de resângerare.

Este important de a restabili rapid CCA (VA Klimanskii, 1983). În acest scop, a / c, adesea jet la o viteză de 100-150 ml / min, polyglukin administrat, doza zilnică care poate ajunge la 1,5-2 litri. Datorita COD sale ridicate implicate în fluxul sanguin pentru o lungă perioadă de timp și ținute intercelular de fluid. Ca urmare, el crește rapid CCA și restabilește astfel hemodinamica centrale. Dacă se poate opri sângerarea, recomandăm introducerea de soluții coloidale (hemodilution artificiale). Acest lucru conduce la o recuperare stabilă a hemodinamica.

Cu tratament adecvat, înlocuitorii de sânge, chiar și o reducere semnificativă a concentrației hemoglobinei (50-60 g / l) și hematocritului la 20-25 de la sine nu este periculoasă pentru viața pacientului. În acest sens, în prima etapă a tratamentului pacienților nu oferă utilizarea de donatori de celule roșii din sânge, dar în viitor, pentru a elimina niveluri periculoase de anemie care apar ca urmare a pierderii de sânge și gemodelyutsii cele mai artificiale. numai ocazia de a privi eliminarea rapidă a unei transfuzii de donator de celule roșii din sânge și de sânge proaspăt citrat.

Nu este considerat recomandabil să se folosească sânge integral și ambalate celule roșii din sânge (suspensie) diluat 5% reopoliglyukina soluție sau albumină la un raport de 1: 1, ceea ce facilitează în mod substanțial și îmbunătățește eficiența tratamentului sângelui transfuzie. Desigur, este posibil să se utilizeze întregul sânge donator pentru a combate anemia, în lipsa numărului necesar de celule roșii. transfuzia de sânge trebuie să fie efectuată atât înainte, cât și în timpul operației.

Criteriile cele mai simple și destul de informativ al volumului de transfuzii de sânge, utilizate în practică, sunt indicatori ai hemoglobinei și hematocritului, sângele periferic. Ar trebui să fie păstrate doar în vedere faptul că, în orele următoare, după sângerare din cauza hemoconcentra depășesc valorile reale cu 15-30%.

Indicații pentru transfuzie, volumul și viteza de introducere este determinată în funcție de gradul hipovolemiei, timpul scurs de la începutul sângerării. Odnogruppnoy ar trebui să transfuzia de sânge. Per 400-500 ml de sânge introdus este necesară pentru a injecta 10 ml dintr-o soluție 10% de clorură de calciu pentru soluția de citrat de sodiu neutralizare (VN Cernov și colab., 1999).

Este important să se asigure perfuziei tisulare adecvate, cu condiția stabilirea deficitului capacității de oxigen. Consumul mediu de oxigen pentru a satisface nevoile metabolice ale organismului este de 300 ml / min într-un conținut total de sânge în sânge la 1000 ml / min, în cazul în care hemoglobina este 150-160 g / l. Prin urmare, cu o scădere a hemoglobinei circulant la 1/3 din sistemul circulator adecvat se descurcă cu livrare de oxigen la tesuturi.

Nivelul relativ sigur al hemoglobinei 600 g admisă - 400 g (cu încredere în oprirea sângerării). Aceste valori asigura transport eficiente în oxigen a hemoglobinei în organism, fără dovezi de acidoză metabolică și hipoxemie. Nivelul hemoglobinei este un criteriu fiabil pentru determinarea indicațiilor pentru transfuzie.

Dacă transfuzie este necesar (la încredere opri sângerarea) mai mult de 1 litru, se preferă svezhestabilizirovannoy Transfuzia de sânge banked sau nu mai mult de 3 zile de depozitare, precum și transfuzie directă. Eficiența crește transfuzie de sânge în timp ce utilizați gemodeza sau reopoliglyukina. Excesul de transfuzie de sânge conservat se neutralizează acizii liberi de soluție de carbonat acid de sodiu 5%.

Recent, în tratamentul hemoragiilor IG este utilizat pe scară largă metoda de controlat artificial gipotomii. Introducere în acest scop gangliobilokatorov (pentamin, arfonad) scade tensiunea arteriala si incetineste fluxul de sange, creste fluxul de sange in sange. Toate acestea crește formarea cheagurilor de sânge și să conducă la hemostaza.

Gemodez, reopolitlyukin et al. Când sângerarea sa oprit, deoarece odată cu îmbunătățirea alimentării cu sânge a țesuturilor care facilitează dizolvarea trombusului și sângerare excesivă din vasele neperevyazannyh. de plasmă Krupnomolekulyarnyh (polyglukin et al.) contribuie la agregarea celulelor roșii din sânge și de a crește coagularea intravasculară, astfel încât acestea nu pot fi utilizate în pierderi severe de sange. Doza totală a poliglyukina fracționată atunci când este administrată, alternanța sângelui și plasmei nu este mai mare de 2 mii. Ml (AA Shalimov VF Saenko, 1986).

In cazurile de pierderi masive de sânge cu dezvoltarea de soc hemoragic sever se amestecă în mod eficient de sânge și plasmă înlocuitorii cu ringerlaktatom sau soluție izotonică de clorură de sodiu într-un volum de 2 ori mai mare decât valoarea calculată a pierderii de sânge sau transfuzii. În acest caz, putem restrictiona minim transfuzie de sânge - 30% din valoarea totală a compensației.

Fara compensare hemoragie simpatomimetice administrante contraindicata (clorhidrat de epinefrină, norepinefrină tartrat, mezatona și colab.). Aceste substanțe nu sunt utilizate deloc, sau ele sunt administrate numai după umplerea cu pierderea de sânge în mijloace combinație ganglioblokiruyuschimi. Numai pacienții care sunt în stare critică, în special persoanele în vârstă, cu o cădere de presiune sub nivelul critic (sub jumătate din original) și la pacienții cu tensiune arterială maximă sub 60 mm Hg. Art. utilizarea lor este justificată, deoarece hipotensiune arterială prelungită poate duce la tulburări cerebrale ireversibile.

La activitatea fibrinolitică ridicată și conținut redus de fibrinogen la continuat sângerare la acești pacienți este prezentat transfuzie la 5 g sau mai mult, în combinație cu acid aminocaproic fibrinogen (soluție 5% de 200-300 ml). In cazurile de fibrinolizei acute administrate 5-8 grame sau mai fibrinogen și 200-300 ml de concentrație 5% aminocapronitril soluție.

La nivele ridicate de heparină libere utilizând soluție 1% de sulfat de protamină, care este administrat într-o doză de 5 ml / în legarea sub controlul de coagulare a sângelui. Dacă după recalcificare plasma administrare, timpul de protrombină este scurtat, administrarea poate fi repetată la aceeași doză, până la normalizarea acestor parametri. Atunci când sulfatul de protamină nu a afectat coagularea sângelui sau ea imediat normalizat, prin administrarea repetată a medicamentului trebuie să fie eliminate.

Atunci când sângerare din varice esofagiene utiliza în mod eficient pituitrina, ceea ce reduce fluxul sanguin la nivelul organelor abdominale. Toți pacienții cu hemoragie digestivă numește sifonare clismă de bicarbonat de sodiu, de 2-3 ori pe zi, pentru a elimina izlivshuyusya sânge intestin. Acest eveniment este garantat, deoarece prăbușirea produselor de celule roșii sanguine, în special amoniacul, au un efect toxic asupra ficatului. Elibereaza descompunerea efectului toxic eritrocite de potasiu asupra mușchiului inimii, și eritrocite produse de degradare se reduce coagularea sângelui și, prin urmare, pot menține sângerare.

Rezultată sângerare Hipoxia tisulară în sine poate contribui, de asemenea, la sângerare. Prin urmare, este necesară saturației de oxigen al corpului pacientului (fluxul de oxigen prin cateter introdus în partea faringiene nazal). Se efectuează terapie intensivă perfuzie-transfuzie, al cărei scop principal este de a normaliza hemodinamic și pentru a asigura perfuziei tisulare adecvate. Acesta are ca scop completarea CCA, inclusiv prin includerea unui tiraj activ depus un impact krovi- asupra proprietăților fizice și chimice ale sângelui, în scopul de a îmbunătăți circulația capilară, prevenirea agregării intravascular și mikrotrombozov- menținând normalizarea presiunii oncotică plazmy- tonusului vascular și corectarea contractilitatea miokarda- VEB, CBS și detoxifiere.

Această tactică ajută adoptat acum gemodelyutsii moderate controlabile - menținerea hematocritului în intervalul de 30%, dar - circa 100 g / l. In toate cazurile, terapia cu lichide trebuie să înceapă cu un efect reologic soluție de transfuzie, îmbunătățește microcirculația.

Atunci când sângerarea este de folos transfuzie odnogruppnoy factor Rh compatibil de celule roșii din perioadele timpurii de depozitare. Este recomandabil să se toarnă metoda de scurgere de sânge, cu toate acestea, la pacienții care sunt într-o stare de colaps, utilizează jet de transfuzie, și chiar câteva vene simultan.

În absența sângelui și să efectueze toate studiile necesare (determinarea tipului de sânge și de toaletă Rh, mostre de compatibilitate individuală) care să permită în siguranță transfuzării sângelui și ambalate celule roșii din sânge trebuie utilizat plasma nativă, uscată, precum și cantități mici (până la 400 mL) poliglyukina. Ultimele niveluri ale tensiunii arteriale și a crește bcc număr mare nu poliglyukina fi utilizat în șoc hemoragic sever, deoarece modifică starea sistemului de coagulare a sângelui, crește vâscozitatea acestuia și promovează tromboza intravasculara (AA Shalimov, VF Saenko, 1988). In cazurile severe, sângerarea și transfuzii colaps arată 5% sau 10% soluție de albumină la 200-300 ml, transfuzie directă. Cantitatea de sânge transfuzat depinde de gradul de pierdere de sânge.

Dacă pierderea masivă de sânge este adesea transferat într-o altă combinație de cantități mari de sânge, preparatele sale și înlocuitori de sânge. înlocuirea volumului sanguin efectuat sub controlul CVP. Pentru acest pacient funcționează secțiune mediană mâinile venei safene si PVC cateter este introdus în vena cavă superioară sau metoda puncție subclavie. Cateterul este atașat la unitatea Waldman. La presiunea venoasă normală de 70-150 mm de apă. Art. CVP mai mic de 70 mm apă. Art. Aceasta indică faptul că capacitatea patului vascular nu este adaptat la greutatea sângelui. CVP este un semn de perevospolneniya pierdere de sânge sau de mare slăbiciune a inimii. Transfuziile de sânge sau plasmă înlocuitori, în astfel de cazuri, pericolul de edem pulmonar.

Când hemoragia corp ușoară poate compensa pierderea de sânge în mod independent, transfuzie poate fi, prin urmare, distribuită la 500 ml de plasmă, soluție și izotonică de sodiu soluție de clorură de Locke-Ringer (1 th. Ml) reopoliglyukina, gemodeza în volum până la 400-600 ml. Când hemoragia severitate moderată (gradul) necesare transfuzii în totalul de 1.500 ml, iar in severe -. Mii de 2,5-3 ml gemoterapevticheskih mijloace, și trebuie să alterneze transfuzie de sânge, plasmă și de plasmă.

expanders moleculară scăzută în plasmă greutate - gemodez, reopoligljukin, neokompensan. Volumul total de perfuzii poate fi determinată din calculul 30-40 ml per 1 kg de greutate a pacientului. Raportul dintre soluție și sânge de 2: 1. Poliglyukin reopoligljukin și introdus la 800 ml, și soluții de sare crescută doză glyukozirovannyh.

La pacienții cu pierderi severe de sange si terapia cu lichide șoc hemoragie este efectuat la un raport de fluide și de sânge 1: 1 sau chiar 1: 2. Doza totală de mijloace pentru pierderea de sânge terapia de transfuzie trebuie să depășească media cu 30-50%. Pentru menținerea tensiunii arteriale oncotică necesară utilizarea albumina, proteine, plasma.

Corectarea hipovolemiei restabilește hemodinamica centrale.

În cazul în care este posibil transfuzie masivă efect toxic de sânge citrat. Când infuzii de sânge provenit de la mai multi donatori sunt posibile conflicte imune și dezvoltarea sindromului de sânge omolog cu consecințe fatale.

Pierderea de sânge în termen de 10% din CCA nu are nevoie de compensații pentru sânge și înlocuitori. La pierderea bcc 20% și 30% hematocrit infuzie suficienta de produse din sânge (plasma, albumina, etc.).

La 1500 ml de pierdere de sânge (25-35% bcc) compensează greutatea eritrotsignoy (jumătate din volum) și se administrează de două ori volumul de înlocuitori de sânge (coloid și soluții cristaloide).

pierderi masive de sânge (aproximativ 40% din bcc) sunt foarte periculoase pentru viața pacientului. sânge integral utilizat în GO umplere de sânge și software-ul în următoarele 24 de ore compensa soluție de glucoză izotonică deficit de fluid extracelular, clorură de sodiu și laktasola (pentru a reduce acidoza metabolică).

Terapia Transfuzie ar trebui să ia în considerare modificările CCA și componentele sale în diferite perioade după sângerare. In primele 2 zile există hipovolemie ca urmare a deficitului bcc și CGO. Afișarea unei transfuzii de sânge total și produse. 3-5-a zi acolo oligotsitemicheskaya normo și hipovolemie, de aceea este recomandabil transfuzării ambalate celule roșii din sânge. După 5 zile x prezentat transfuzie de celule roșii, sânge integral. corecție recomandate încălcări volemic sub controlul măsurării CVP.

Tratamentul pacienților cu hemoragie digestivă se efectuează în condiții de unitate de terapie intensivă.
Astfel, în cazul în care există o terapie hemostatic eficace, sângerare reluat, la pacientii cu indicatie pentru tratamentul chirurgical al BU funcționează într-un mod planificat, după o pregătire adecvată pentru 10-12 zile.

Când OZHKK abordare chirurgicală este încă o problemă dificilă. Decizia cu privire la modul de a trata pacienții cu ulcer sângerare, de fiecare dată când trebuie să ia în considerare ritmul și sângerare masivă.

La acea vreme, SS Yudin (1955) a scris: „Dacă există suficiente dovezi care indică natura hemoragii gastro-duodenal la pacienții care nu prea tineri și nu prea vechi pentru a funcționa mai bine decât să aștepte. Iar dacă funcționează, cel mai bun lucru dintr-o dată, și anume, în prima zi. Nu transfuzii de sânge nu poate repara ceea ce cauzează pierderea de timp.

Fără transfuzii de sânge nu a putut supraviețui multe dintre operat și în primele etape, dar o rambursare de sânge pierdut este de multe ori imposibil de a avea pentru a salva pacienții care au trecut dincolo de limitele tolerabile. " Finsterer (1935) a crezut ca pacientii cu antecedente de OZHKK ulcerativă și sub rezerva de funcționare. În absența antecedente de ulcer trebuie utilizat în tratamentul inițial conservator. Sangerarea care oprește după tratament și re-sângerare este o indicație pentru operație.

BS Rozanov (1955) a observat că nici un chirurg nu poate nega riscul de interventie chirurgicala pentru ulcer sângerare. Cu toate acestea, riscul maxim nu este atât de mult în funcționarea reală, dar în așteptare, iar durata anemiei post-hemoragic. OZHKK pacient la unitatea de terapie intensivă este scos din starea de șoc hemoragic. După ameliorare, stabilizarea parametrilor hemodinamici produc endoscopie. Trebuie să fie mai devreme, deoarece diagnosticul este complicat cu o creștere a duratei de sângerare.

Dacă metoda conservatoare se efectuează în mod riguros, efectul este foarte convingător, desigur, în cazul în care ritmul de hemoragie masivă și va permite doar tactici conservatoare. Din păcate, nu este întotdeauna. In 25-28% dintre pacienții internați la spital pentru sangerare ulcer peptic, apare varianta ostroprofuznom ca pronunțat că una peste măsuri conservatoare, inclusiv metodologia Meylengrahta, aceasta nu poate fi oprit. În astfel de situații necesită o aplicare rapidă a altor mijloace, mai fiabile de intervenție chirurgicală, care, la un moment dat caracterizat printr-o rată ridicată a mortalității.

Cea mai bună perioadă pentru operațiunile sunt, în general, recunoscute ca fiind primele 48 de ore ( „ceas de aur“), debutul sângerare (BA Petrov, Finsterer). La o dată ulterioară, în corpul pacientului timp pentru a dezvolta o astfel de schimbare semnificativă posthemorrhagic că operațiunea după 48 de ore, acesta este caracterizat de risc ridicat și va da cele mai slabe rezultate imediate. În mai recente zile, măsuri conservatoare mai profitabile pentru a recupera corpul pacientului nu numai hemodinamica, dar, de asemenea, capacitatea de reparatorie generală, și apoi să opereze în mod obișnuit în condiții de calm, ținând cont de faptul că sângerarea de ulcer aproape sigur fi repetate, și numai rezecția cu excizia ulcerului poate garanta de la ritsidiva sângerare, și cu condiția ca plaga nu a fost o manifestare a sindromului Zollinger-Ellison.

tactici chirurgicale în OZHKK include definirea indicațiilor pentru o intervenție chirurgicală, durata intervenției chirurgicale și metoda de selecție (GA Ratner et al., 1999).

Tratamentul pacienților cu OZHKK începe cu un complex de măsuri conservatoare. Atunci când eșecul tratamentului conservator de ulcere hemoragice prezintă posibile intervenții chirurgicale precoce (Pantsirev Yu et al., 1983). Mai mulți autori (AA Alimov et al., 1983) criteriu considerat sângerarea continuă ineficiente după 2L transfuzie de sânge sau reluarea după întreruperea. Transfuzia de cantități mari de sânge duce la creșterea mortalității nu numai sângerare, dar, de asemenea, ca urmare a sângerare, inclusiv sindromul de „transfuzie masivă.“

Când OZHKK abordare chirurgicală se reduce la trei zone (SG Grigoryev et al, 1999).

1. Gestionarea activă - o operațiune de urgență la o altitudine de sângerare în timpul primelor zile (S. Yudin BS Rozanov, AT Lida, SV Geynats 1951, AA Ivanov, 1956 la BA Petrov, IV 1961 . Babris, AA Shalimov 1966, 1967- Finsterer, Bowers, Harley 1962, 1963 Spiceretal., 1966).

2. Tactica de o așteptare (Expectativa vigilenta) operația de urgență. Această tactică aderă la un grup mare de chirurgi. Acesta oferă hemostaza și mijloace conservatoare de funcționare în timpul perioadei interimare în perioada 10-14 săptămâni lea. (FG Unghiurile VI Pods 1960 ME Komakhidze și 1961 OI Akhmeteli, MK Pipia 1961, Shotadze DP 1966 1966 etc.). . Daca sangerarea nu se opreste in timpul măsurilor conservatoare, pacienții operează la o altitudine de sângerare în timpul primei zile.

3. tactica Conservator în momentul de sângerare acută. Această tactică menținută EL Birch (1951) - MA Helimski (1966) -. Salaman și Karlinger (1962) și alți autori cred că nu ar trebui să funcționeze în mijlocul hemoragiei și de a persevera stabilizarea pacientului, în termeni de 2-4 săptămâni mai târziu.

Una dintre principalele probleme cu care se confruntă chirurg de serviciu, este diagnosticul, să stabilească cauzele și localizarea sursei OZHKK.

A doua sarcină care afectează alegerea strategiei de tratament și un program de terapie de perfuzie, este de a determina gradul de pierdere de sânge la pacienții cu OZHKK, cel mai adesea chirurgi practice determina gradul de pierdere de sânge și sunt judecate de severitatea hemoragiei prin semne clinice și a parametrilor de laborator. Cu toate acestea, modul cel mai precis pentru a determina pierderea de sânge este de a studia și componentele sale CCA, dintre care majoritatea este defetsit stabil GO (AI Gorbashko, 1989).

Valoarea diagnostică a deficitului CCA și a componentelor sale este faptul că gradul de pierdere severă de sânge în primele ore de acolo, de regulă, atunci când arrosive sângerare ulcer.
Valoarea tactică a intensității și amploarea pierderii de sânge este că atunci când sângerare severă, care a dezvoltat într-un timp scurt, arată o intervenție chirurgicală de urgență, ca și întârzierea în ultima oprire a hemoragiei poate duce la recadere si starea ireversibile.

Valoarea terapeutică a determinării mărimii hemoragiei este foarte mare, ca o idee clară a deficitului CCA și a componentelor sale permite o terapie de perfuzie bazată științific înainte, în timpul și după intervenția chirurgicală.

O altă provocare care afectează rezultatul tratamentului este alegerea de tactici de tratament ale chirurgului. Din păcate, până în prezent nici o strategie unică în alegerea unei metode de tratament și de a folosi, uneori, nu destul de corect, așa-numita așteptare activ-vigilent, prin intervenție chirurgicală de urgență este indicat la pacienții spitalizați cu sângerare în curs de desfășurare. Dacă sângerarea sa oprit, tratamentul poate fi neoperațional. Cu toate acestea, în cazul în care hemoragia continuă, chirurgie ilustrat.

Astfel, în conformitate cu așa-numitul managementul activ-expectativă, pacienții de urgență sunt operate cu sângerare în curs de desfășurare, iar această condiție este, de obicei, șoc hemoragic și perturbarea mecanismelor compensatorii. Această tactică aproape abandonată ca nesusținut.

Am să adere la o tactici individualizate active în tratamentul diferitelor etiologii și OZHKK, a căror esență este după cum urmează. funcționare de urgență se realizează cu pierderi severe de sânge (deficit GO 30% sau mai mult) în orice moment și indiferent dacă este continuată sau oprită sângerarea, și, de asemenea, în continuat sângerării la pacienții cu hemoragie moderată și ușoară.

aplice mai devreme interventii chirurgicale de urgenta la pacientii cu pierderea moderata de sânge (deficit de GO de 20 până la 30%) și pacienții cu pierderea de sânge severă, a renunțat la operațiune de urgență pe timp de noapte.

Efectuăm pacienții funcționare programată, care nu apare ca o situație de urgență, precum și o operație de urgență timpurie. paciente care au primit 2 zile mai târziu. pentru a opri sângerarea, atunci când a ratat condiții favorabile pentru funcționarea timpurie: persoanele cu sângerare ușoară și a opri hemoragia, în care ulcerul a fost dezvăluit pentru prima dată și care au nevoie pentru un tratament conservator. Acest grup include pacienți cu opriri și prezența în ele a bolilor SS grele combinate ale sistemului respirator, în stadiul de decompensare, diabet si multe alte boli grave de sangerare.

tactici individualizate active plătite off în condițiile organizatorice și tactice, permite o distribuție eficientă a forțelor și mijloacelor de echipe de salvare de chirurgi și de a efectua cu succes sarcina principală de a oferi ingrijire a pacientilor cu conditii de viata in pericol. Prin eforturile depuse de SS Yudin BS Reazanov a dovedit că activă tactici chirurgicale mortalitatea poate fi redus la 5-6%. o intervenție chirurgicală electivă la pacienții cu pierdere severă și moderată de sânge este recomandat pentru a efectua nu mai devreme de 3-4 săptămâni. după ce sangerarea se opreste. Perioada cea mai nefavorabilă a punerii în aplicare a operațiunilor planificate este a 2-a săptămână. Perioada hemoragic.

Următoarea sarcină care contribuie la tratamentul favorabil rezultatele procesului FCC profuze este selectarea intervenției chirurgicale, care depinde de durata bolii, gradul de pierdere de sânge, calendarul de un început de hemoragie, localizarea sursei hemoragiei si a pacientului.

Potrivit experților de conducere, indicații pentru o intervenție chirurgicală de urgență pentru ulcer sângerare sunt:

a) inutilitatea și deznădejdea tratament conservator persistente, inclusiv Diatermocoagulare (sângerarea nu poate fi oprită sau după oprirea există riscul apariției recurenței acesteia);
b) sângerare masivă, localizarea ulcerului în zone periculoase, cu alimentare din abundenta de sange, caracteristici adverse endoscopica (ulcer profund cu vase goale sau trombozate) - varsta inaintata a pacientului, precum și pacienți într-o stare de soc hemoragic, cu hemoragie masivă, atunci când măsuri conservatoare neeffektivny- recădere sângerare care apare după oprire sale, ca urmare a tratamentului medical într-un spital.

Noi o distincție între funcționarea de urgență, care se efectuează cu sângerare intensivă (primară sau recurentă), indiferent de efectul terapiei anti-șoc, funcționarea timpurie - în primele 1-2 zile. de la începutul sângerării după stabilizarea hemodinamica și intervenții chirurgicale - după 2-3 săptămâni. după oprirea sângerării și cursul tratamentului conservator.

Cele mai bune rezultate sunt observate în primele operațiuni care sunt efectuate în hemodinamica stabile. Mortalitatea în operațiunile de urgență este de 3-4 ori mai mare decât la începutul anului, în special la pacienții cu vârsta mijlocie și vechi.

În prezent, sunt elaborate și revizuite indicații pentru o intervenție chirurgicală de urgență la HMC etiologie peptic. Potrivit acestor interventii chirurgicale indicatii de urgenta efectuate la o sângerare ulcer abundente, atunci când prezența ulcere dovedit pe baza EI și hemoragii gastro-duodenal este combinat cu piloroduodenostenozom sau perforatsiey- relativ rare după eșecul tratamentului conservator și sângerări repetate, chiar dacă nu cunosc natura hemoragiei.

Desemnat importanță în această vârstă a pacientului. Persoanele în vârstă de peste 50 de ani de tratament conservator nu garantează sângerarea de oprire finală. funcționare de urgență cu o sângerare masivă expedient pentru a face timp de 24-48 ore, atunci când, în ciuda transfuzie de sânge 1500 ml, starea pacientului sa stabilizat, CCA și hemoglobina rămân aceleași sau scăderea, urină eliberată 60-70 ml / oră.

În special necesitatea urgentă de a fi citit interventii chirurgicale de urgenta la pacienții cu vârsta peste 60 de ani, care autoregulatory mecanisme de adaptare la pierderea de sânge redus, și sursa de sângerare este de multe ori ulcere mari caloase localizate în zona de nave de mari dimensiuni.

Pacienții cu sângerare abundentă trebuie să funcționeze în sincronizare timpurie și optimă pentru pacient, atunci când totalul menționat complex de măsuri terapeutice. Această prevedere este piatra de temelie în acest moment. În discutarea acestei probleme la Societatea Plenum 1-Uniunea Chirurgilor (Tbilisi, 1966), această tactică sa bucurat de un sprijin copleșitor. Atunci când alegeți o metodă de intervenție chirurgicală este necesar să se țină seama de situația clinică specială, se determină gradul de risc de timp operativ, pierdere de sânge, vârsta și comorbiditățile pacientului, caietul de sarcini, experiența personală a chirurgului. Scopul operațiunii sunt, în primul rând, opri sângerarea și a salvat viața pacientului, iar în al doilea rând, recuperarea pacientului de ulcer.

Trei tipuri de operațiuni menționate la acești termeni în literatura de specialitate: rezecția stomacului, dantelărie toate arterele principale ale stomacului, atunci când este imposibil să se facă o rezecție din cauza severității pacientului (sau a ulcerelor de coasere intraorganic), vagotomie cu cusaturi ulcere cu piloroplastiei la mare (subcardial) localizat un ulcer gastric sângerare atunci când o operațiune este dificila tehnic sau se dezvoltă într-o gastrectomie totală (nedorită).

Desigur, gastrectomie cel mai rațional. Aceasta, cu toate acestea, nu este întotdeauna posibil să se efectueze, de exemplu, în duoden ulcer joase. Atunci ai limitat toate arterele majore cusaturi ale stomacului sau ulcere vagotomie cu piloroplastia si cusaturi. Producția lor, cu toate acestea, niciodată nu va da încredere într-o sângerare de oprire radicală.

La pacienții vârstnici fragil, împovărate de comorbidități, se recomandă perstriction, piloroplastia și vagotomia.
Mai mulți autori (.. Kouzin MI, ML Chistova 1987 etc.) expune la această abordare diferențială: ulcerul duodenal - Stitching vas (sau excizia ulcere ale peretelui frontal) sângerării în conjuncție cu piloroplastiei și vagotomiey- combinate cu ulcere și duodenal stomac - vagotomia piloroplastikoy- cu ulcer gastric: 1), la pacienții cu un grad relativ de risc operațional al rezecții gastrice cu eliminarea hemoragiei yazvy- 2) la pacienții vârstnici cu grad ridicat de risc sau prin gastrotomicheskoe gaură coaserea sângerare vas în locația ridicată ulcere lea, in asociere cu vagotomie și piloroplastiei.

În situația clinică severă cu sângerare la înălțimea operațiunilor pot fi utilizate economisesc interventii chirurgicale cu scopul de a salva viata pacientului: gastrotomy cu cusături vas sângerare, excizia în formă de pană a ulcerului. Grav bolnav dacă este expus la operațiunile de risc excesive produc embolizarea vasului sângerare la momentul angiografie.

Situația cea mai nedorită care apare în producerea de intervenții chirurgicale pentru sângerări gastro-intestinale, este că, la momentul operației, chirurgul nu găsește un ulcer. Cu toate acestea, aceste autopsii individuale ale spectacolului mort care ciuma încă mai era, chiar dacă nu este operat pe pâslă, și din cauza ei și sa întâmplat sângerări fatale. De aceea, la laparotomie pe sângerare, în cazul în care boala nu este detectabil, se recomandă să se producă o lungime de diagnosticare a gastroduodenotomiyu longitudinale. Numai dacă și când este detectat acest ulcer, este necesar să se coase rana din stomac, duoden, si peretele abdominal, mărind toate măsurile hemostatice.

Alegerea metodei de intervenție operativă la OZHKK etiologie peptic trebuie individualizat. Atunci când sângerarea etiologie gastroduodenal este considerată optimă rezecția interferență stomac. Într-un caz extrem, în cazul în care condițiile necesare pentru rezecția stomacului sau starea pacientului nu permite (stare critică), se recomandă utilizarea chirurgie paliativă: excizia marginea ulcerului, suturarea ulcer obkalyvanie, ligatura selectivă a arterei gastroduodenale, sau de coagulare a ulcerului.

ulcere de cusut (in special ulcer duodenal) considerat adecvat pentru completarea vagotomia. În aceste cazuri, nu este prezentat gastrectomie pentru a opri sau impunerea GEA, rezecția stomacului nu se opune san-chirurgie conservarea, acestea ar trebui să se completeze reciproc, care îmbunătățește rezultatele imediate ale tratamentului.

Rezecția stomacului produc acei pacienți care au indicații pentru această operațiune, iar în cazul în care pacientul este capabil să-l miște. Indicația pentru rezecția sunt ulcer gastric cronic, penetrantă și stenozantă ulcere KDP, tumori maligne si multiple ulcere acute. Se consideră avantajos să se producă prin metoda rezectiei gastrice Billroth-II.

dificultăți tehnice considerabile apar atunci când sângerarea de la ulcere, localizare scăzută. SS propus poate fi utilizat pentru închiderea KPD ciot Metoda „melcul“ Yudin de educație. După operație, pacientul într-o cantitate suficientă se toarnă sânge și fluide proaspete.

Funcționarea la OZHKK produc sub suprafața anesteziei endotraheale în asociere cu miorelaxante, controlate de respirație, doze mici de stupefiante și o aprovizionare plin de oxigen. Acest lucru creează condițiile pentru recuperare anestezie funcțiile oprimate ale organelor vitale. intervenție operativă se efectuează sub protecția unei picături de transfuzii de sânge, deoarece pacienții cu OZHKK extrem de sensibile la pierderea de sânge suplimentare în timpul intervenției chirurgicale. Important în timpul intervenției chirurgicale la un pacient anemic, în plus față de tratamentul atentă a materialului are o hemostază minuțioasă.

Atunci când o intervenție chirurgicală pentru sângerare gastro-intestinală necesară în mod constant și cu atenție pentru a face un audit al organelor abdominale, în special în stomac și duoden, din față și din spate pereți. Pentru inspectarea peretelui posterior există un ligament gastrointestinal nevoie de disecție. În acest caz, identificarea ulcerelor mari și caloase dificultăți speciale nu reprezintă. ulcere mici, uneori, de nuanță albicioasă, sau mai degrabă compact sub forma unei cicatrice retrasă.

În unele cazuri, în jurul ulcer infiltrat inflamator palpabil. Dacă nu puteți identifica ulcer, există necesitatea de a revizui intestin pentru a identifica localizate în ea o posibilă sursă de (ulcere, tumori, diverticul Meckel) sângerare.

Acesta ar trebui să verifice, de asemenea, ficatul și splina - schimbarea cirotici din partea lor poate provoca, de asemenea, varicele esofagiene și sângerare de la ei. Atunci când nediagnosticată sursa sângerare gastrotomy făcută pentru revizuirea mucoasei gastrice. După clarificarea etiologia hemoragiei ulcer peptic selectat tehnici de operare.

În ultimii ani, problema alegerii metodei de intervenție pentru sângerare ulcer a trecut printr-o revizuire radicală. Mulți chirurgi ia în considerare funcționarea CB alegere cu ulcere si piloroplastia cusaturi. Unii autori chiar și SPV este utilizat în asociere cu duodenotomiey, vas de sangerare, cu cusaturi păstrarea pilorului (Johnston, 1981). După aceste operații pe mortalitatea medie este de 9% și același număr de rezecțiile gastrice 16% (AA Shalimov, VF Saenko, 1987).

Atunci când sângerări gastrointestinale etiologie ulcer și capabil să producă o duodenotomiyu compensare relativă sau gastrotomy păstrarea gatekeeper sursa de sângerare și arma efectua SPV. Prin aranjarea ulcerele paznicul gemipilorektomiyu operează cu excizia ulcere Jadu și PWV. Foarte debilitați produce o gastroduodenotomiyu larg, tocesc sângerare vas în ulcer, incizia gastric și utilizați KPD pentru piloroplastiei și funcționarea completă HR. Când apare sângerarea ulcere stomacale grav bolnav a considerat posibilă excizia ulcerului și de a efectua vagotomie și piloroplastia. Prin stațiune gastrectomie în condiții de temperatura exterioară a pacientului și prezența unor ulcere mari, în cazul în care există o suspiciune de malignitate sale.

În aplicarea operațiunii CB începe cu gasgroduodenotomii și a opri sângerarea. Cel mai bun mod este ulcerul exteriorizarea mobilizând ulcerele marginile sale și reticulare CO cusaturi asupra ulcerului.

Când această incapacitate de a efectua primirea de sugestii de limita vas sângerare cusaturi. În continuare, un piloroplastia și vagotomia. Reapariția sângerare este de obicei rezultatul ligatura slab al vaselor și ulcere cusaturi. Există cazuri în care, în timpul operațiunilor efectuate pe stomac peste sângerarea nu a găsit semne de ulcer, tumori sau alte leziuni ale stomacului sau duodenului. Trebuie amintit faptul că operațiunea în sine - laparotomie - reduce fluxul de sânge în stomac, ceea ce explică absența hemoragiei, uneori, cu revizii (AA Shalimov, VF Saenko, 1987).

Când inexplicabilă sângerare sursă înainte de a face rezectie „oarbă“ a stomacului, se recomandă să se recurgă la endoscopie intraoperatorie sau gastroduodenotomii larg. Dacă sursa hemoragiei nu poate fi găsit, se consideră necesar să se examineze cu atenție porțiunea cardiacă a stomacului și esofagului. Pentru a utiliza audit CO recepția veche: după mobilizarea curburii mari și clema Evert gastric generală gastrotomy CO cu tampon de bumbac prin peretele din spate.

Cruțându chirurgie indicat pentru hya duoden, ulcer acut și gastritei hemoragice erozive, tumori benigne, polipi de stomac și intestine, la BU la copii, tineri si ulcere asimptomatici de la prea drenată, iar mai târziu pacienți și cei cu comorbidități severă cu un risc crescut brusc admise.

În prezent, rezecție gastrică este în continuare principalul mod de tratament al BU, inclusiv complicată de sângerare. Metoda de rezecții gastrice pentru OZHKK ales unul care chirurgul este mai bine. Când OZHKK letalitate în procedurile chirurgicale de urgență rămâne ridicat și variază de 12.7-32.7% (AI Gorbashko, 1985). OZHKK Prognosticul depinde de mai mulți factori, în special de natura bolii, severitatea hemoragiei, pacienților de vârstă și boli concomitente, în timp util și diagnostic precis.

Tacticile de diagnostic active și introducerea pe scară largă a permis endoscopie anticipa cu mai multă încredere posibilitatea de resângerare și, astfel, în mod corespunzător abordeze problema locului de metode conservatoare si chirurgicale de tratament în fiecare caz. Până de curând, am crezut că o amenințare imediată pentru viață sunt ulcer sângerare abundentă.

Într-adevăr, și acum, în ciuda introducerii metodelor de organe de tratament chirurgical al ulcerului, mortalitatea după o intervenție chirurgicală la o altitudine de sângerare rămâne ridicat, cu o medie de 8-10% (A. Greenberg, 1988). În ceea ce privește reducerea mortalității cu siguranță promițătoare dezvoltarea în continuare a metodelor conservatoare de sângerare oprire, care fac posibilă funcționarea pacienților după pregătirea preoperatorie adecvată.

În cazurile de non-ulcer sângerare ameliorare promițătoare metode conservatoare de oprire sângerare: diathermo- endoscopice și coagulare cu laser, embolizarea selectivă a vaselor, etc.

Una dintre condițiile importante de îmbunătățire a tratamentului rezultat OZHKK este pre-, intra- și postoperator terapie de perfuzie. Leading eveniment tratament complex este de a restabili și a componentelor sale CCA. Cantitatea de sânge pierdere de sânge transfuzat trebuie să fie adecvate și în hemoragii severe - depășesc deficitul CCA 1.5-2 raza- trebuie combinat cu o infuzie de soluții perfuzabile, îmbunătățește proprietățile reologice ale sângelui.

Astfel, rezultatele tratamentului OZHKK poate fi îmbunătățit în mod semnificativ prin simpla efectuarea unui număr de aranjamente fundamentate stiintific: spitalizare timpurie, aplicarea precoce a terapiei de perfuzie, și cauze actualizare imediată și localizarea sursei de sângerare prin utilizarea unor metode de diagnostic instrumentale moderne, alegerea de tactici raționale chirurg metoda individualizat și domeniul de aplicare chirurgie, calificat exploatarea și întreținerea în perioada postoperatorie. Se obțin rezultate bune cu HMC profuse când operația este realizată în primele 24 de ore de la începerea hemoragiei.

Erori și pericole în OZHKK de tratament. O diferență semnificativă în rezultatul tratamentului la pacienții cu OZHKK are de îngrijire prespitalicești, ca și în primul medic de contact cu pacienții posibile greșeli de diagnostic și tactice organizatorice care contribuie la dezvoltarea de complicații periculoase și chiar rezultate negative.

Experiența practică a arătat că medicul prespitalicești nu ar trebui să vizeze orice preț pentru a afla etiologia hemoragiei. Volumul de pacienti camera de urgenta cu OZHKK prespitalicesc ar trebui să fie minime, iar pacientul trebuie spitalizat imediat, indiferent de statutul său și de gradul de pierdere de sânge. Pacienții cu sângerare în curs de desfășurare și semne de instabilitate hemodinamică trebuie să fie spitalizat de urgență, continuând pe drum / în terapia de perfuzie.

pas Spitalul include timpul necesar pentru diagnostic și pentru a stabili o metodă de tratare a indicațiilor. Prima sarcină a echipelor de salvare de chirurgi este de îngrijire medicală de urgență, iar apoi să fie angajate în diagnosticul și localizare motive sursa OZHKK.

eroare de diagnostic este adesea gasit la pacientii cu varsta mijlocie si vechi, în cazul în care cancerul sugerează, în acest sens, un tratament conservator este prea lung (fratele VL, 1972- AI Gorbashko, 1982 modelul anului 1974).

Una dintre eroarea de spital tipic este subestimarea pierderii de sânge, și, prin urmare, transfuzii de sânge insuficient preoperatorie (AI Gorbashko, 1985- 1994). Experiența a arătat că pacienții cu hemodinamică alterată preoperator trebuie să intre cel puțin 500 ml de sânge în legătură cu alte soluții de plasmă. Numai cu sângerare continuă, continuă infuzie de sânge, este necesar să se înceapă imediat operațiunile de urgență.

Una dintre principalele greșeli ia în considerare utilizarea așa-numitelor „active-insarcinate“ tactici doar pentru că sângerarea la momentul inspecției ar fi oprit la o etiologie profuze OZHKK peptic care induce în eroare adesea chirurg și îi permite să refuze în mod nejustificat la o intervenție chirurgicală de urgență (AI Gorbashko, 1985). Un pericol deosebit apare în cazul în care pacientul refuză categoric tranzacțiile cu OZHKK profuze. În astfel de cazuri, este necesar să se convoace urgent o consultare, implicând reprezentanți ai administrației.

Diagnosticul endoscopic si tratamentul poate imbunatati in mod semnificativ rezultatele imediate OZHKK. Cu toate acestea, reevaluarea capacităților lor reale pot fi o serie de noi erori și pericole. Chirurgii uneori prea bazându-se pe datele din acest studiu și nedetectate și provoacă hemoragia sursă, de multe ori refuza tactici active, continuarea tratamentului conservator (AI Gorbashko, 1985).

Eroare tactică considerată o încercare de a coagula prin intermediul endoscopului arrozirovanny cel mai mare vas din nisa profunda, ulcer atunci când un pacient trebuie să fie indicat absolut o intervenție chirurgicală. Între timp ramuri Electrocoagularea arterelor majore pot fi nesigure. vas Electrocoagularea într-o nișă de ulcer profundă poate fi indicată numai în cazul în care pacientul are o contraindicație absolută pentru o intervenție chirurgicală, și reprezintă un mare risc pentru viața sa (VI Gorbashko, 1985).

erori de diagnostic intraoperator apar în detectarea sursei hemoragiei, care se poate datora dificultății obiectivă a normelor de detectare sau de încălcare revizuire a cavității abdominale.

Pentru a evita erori în identificarea OZHKK sursă trebuie să respecte cu strictețe la o anumită tehnică de control secvențială a cavității abdominale și în anumite utilizări OZHKK indicații provocare, deoarece cauza sângerare de oprire și sursa hemoragiei este mult mai greu (AM Gorbashko, 1974).

erori intraoperator tactice apar atunci când selectarea metodei și amploarea intervenției chirurgicale în cazul în care chirurgul nu este suficient pentru a evalua starea pacientului, anemisation, vârsta, prezența comorbidităților, are scopul de a efectua o rezectie a stomacului. Într-un astfel de caz, se recomandă să producă o intervenție chirurgicală ablativ - excizie sau suturarea un ulcer sângerare. Este în general recunoscut faptul că utilizarea operațiunilor de organe în stare critica poate imbunatati tratamentul rezultatelor directe OZHKK etiologia peptică (MI Kouzin și colab., 1980).

Una dintre erorile tehnice în chirurgia pentru OZHKK este de a efectua o mobilizare standard a stomacului, la fel ca în cazul rezecției planificate. Mobilizarea stomacului și duodenului și se recomandă să se înceapă cu ligaturarea vasculare, care este direct potrivit pentru un ulcer sângerare. În cazul în care ulcerul este situat pe curbura mai mică, se consideră necesar, pentru a stoarce degetele și sângerare ulcer KDP presat de peretele din spate, pe durata mobilizării.

Eroare tehnică este considerată mobilizare excesivă a stomacului și duodenului. In astfel de cazuri, ligaturarea arterei superioare-pancreatice duodenală poate provoca tulburari sanguine si insuficienta imbinarilor bont (NSHK) duoden. Motivul pentru eșecul GEA poate deveni mobilizarea excesivă a bontului gastric pe o mai mare curbură.

Determinarea erorii poate permite chirurgii si alocarea penetrante ulcere duodenale, atunci când acesta nu depășește Óngropat sub Infiltrat ulcerative. Astfel, stomacul se poate rupe de duoden, care bont este redusă și este coborât împreună cu partea de jos a unei ulcere profunde penetrante în canalul din partea dreaptă a cavității abdominale. Pentru a evita această complicație, se recomandă să înceapă mobilizarea KPD să clipească peretele ei de mai jos ulcere două cusături, creând un ușor de gestionat „înregistrat“.

Un pericol apare în alocarea KPD și suturarea sale ciot, în special la pacienții cu o anomalie a capului pancreatic ( „inel-și polukoltsevidnoe“ structura capului pancreasului). Când mobilizarea și amestecarea cu un perete WPC tesut poate produce necroza pancreatică postoperatorie.

Erorile tehnice sunt întâlnite în ulcere de alocare postbulbarnyh, penetrante în cap pancreatic și ligamentului hepatoduodenal. În această situație, ia în considerare posibila deteriorare a canalului biliar comun, gastro-duodenal, pancreatic artera sus-duodenale, și a plecat la ulcer, după gastrectomie pentru off - perforație. La pacienții cu o sângerare ulcer Postbulbarnye și starea compensată în timpul gastrectomie pentru sângerare off este recomandat să clipească vas pentru a produce tamponada ulcer bucata liber de epiploon, coase marginea ulcerului și ligaturat (AI Gorbashko, 1985). Această poziție este considerată posibilă și organosohranyayushaya operațiune care constă în duodenotomii, împletirea sau vas de sângerare, suturarea nise ulceroase cu tamponada glanda sa piesa liberă și CB.

Riscuri și dificultăți (hemoragie a crescut, insuficienta sutura (NS) de curbură mici) se regăsesc și în alocarea de ulcere cardiace penetriruyushey ridicate si ulcere ale fundusului gastric cu infiltrat inflamator mare.

erori tehnice deosebit de periculoase asociate cu lasand un ulcer de sângerare la nivelul stomacului sau duodenului bontului atunci când rezecția funcționează ca mod închis într-un mod planificat. Pentru a preveni aceste erori gastrectomia cu OZHKK etiologie peptic ar trebui să fie un fel „deschis“, adică înainte de a suturarea bontului este necesar pentru a inspecta CO și verifica sânge proaspăt în lumen.

Dificultățile și pericolele întâlnite în eliminarea ulcerului pătrunde în capul pancreasului (AI Gorbashko, 1985). Metode de aplicare a suturarea KPD ciot prin suturi pungă corzi sau modificări complexe, cum ar fi „melc“ este considerat periculos, ca țesut infiltrat cufundat rău, de multe ori se taie prin rosturi care necesită metode suplimentare pentru a le întări. Pentru a preveni aceste complicații în suturarea „dificile“ KPD ciot recomandat (AI Gorbashko, 1985) utilizat îmbinările nodale folosind metoda A. Rusanov.

Deci, ca o modalitate de a garanta fiabilitatea articulațiilor ciot KDP absolut, nu, este recomandat să nu neglijeze dezvoltarea altor metode de prevenire a peritonitei cu această complicație. Cu acest scop în „dificil“ KDP cult a recomandat de decompresie activă lumenul acestuia printr-un tub transnazal.

Este o eroare și desconsiderarea laterale dreapta a abdomenului canal de drenaj cu „dificil“ KDP cult Deși drenaj cavitatea abdominală nu împiedică NSHK, promovează formarea fistulei duodenale exterior, care se închide automat.

Erori asociate cu neglijarea postoperatorie de decompresie activă bontului gastric. Acumularea de sânge, flegma si mucus in cultul stomacului poate provoca o creștere a presiunii în lumen și cultul său de KPD, care se întinde bontului gastric și circulația proastă a zidurilor și provoca hipoxie circulatorie, perforare, NSHA,

Una dintre erorile este o lipsă de atenție la eliminarea timpurie a intestinelor de descompunere sânge. Pentru prevenirea intoxicației și pareze hemodinamice postoperatorie de stabilizare este recomandat pentru cât mai curând posibil, pentru a goli intestinul din sânge prin repetate sifonul clisme.

Astfel, pacienții cu semne OZHKK fi spitalizare de urgență la un spital chirurgicale, indiferent de stat, intensitatea, durata și gradul de perioadă hemoragic pierdere de sânge. Utilizarea de resuscitare de urgență și diagnosticarea precoce a cauzei si localizarea sursei de sângerare evită erorile tactice și de diagnosticare în receptor și departamentul de chirurgie a unui spital.

Managementul activ al chirurg si o alegere individualizata a metodei de tratament face posibila efectuarea la timp interventii chirurgicale pe baza indicațiilor și starea pacientului.

Efectuați regulile de bază ale beneficiilor operaționale atunci când OZHKK evită greșeli periculoase un număr de complicații intraoperatorii și postoperatorii. În ciuda acestui progres, rata de mortalitate după o intervenție chirurgicală într-un ulcer sângerare abundentă rămâne ridicată - cel puțin 10%. Acest lucru face ca chirurgii nu sa oprit aici, cu excepția panaceul de funcționare și să caute alte modalități de a ajuta acesti pacienti.

Grigoryan RA

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit