Primul ajutor pentru sindromul de șoc toxic

sindrom de șoc toxic (TSS) a fost descrisă pentru prima dată în 1978 de către J. Todd 7 copii cu o infecție cauzată de Staphylococcus aureus. TSS - este o stare febrilă acută caracterizată prin eritrodermie difuze deskvamiruyuschey, eritem la nivelul mucoaselor, vărsături, diaree, mialgie, și faringita. Sindromul poate progresa rapid, ceea ce duce la hipotensiune și disfuncție multisistemică. Perioada de recuperare este exfolierea pielii de pe degete, palme și picioare.

În 1980, sa observat apariția TSS la femei menstruației, iar în 1981 a fost recunoscută universal legătură între focar epidemie de TSS și utilizarea prelungită a servetele sanitare. Tabel. 1 sunt criteriile pentru diagnosticul clinic al TSS. Au fost propuse în 1980 de către Centrul de Control al Bolilor (CDC) pentru a se uni într-un singur grup nosologică TSS diverse cazuri descrise în literatură. In absenta unor markeri specifici de laborator bolii criterii clinice riguroase folosesc aceste siguranță elimină șterse formă (subclinice).

conținut

Etiologia și patogeneza
Epidemiologie
Diagnostic diferențial
Manifestări clinice
Tratament
Complicații
Recurenta bolii
Sindromul de soc toxic nu este asociat cu menstruație

Tabelul 1. Criterii pentru diagnostic TSS

1. Temperatura corpului peste 38.9 "C

2. sistolica tensiunii arteriale mai mică de 90 mmHg, reducerea ortostatice tensiunii arteriale de 15 mmHg sau sincopă

3. rash urmată de descuamarea pielii, in special pe palme sau tălpi

4. Implicarea sistemelor de organe (pentru date clinice sau de laborator)

Gastro-intestinale: vărsături, diaree profuza
Tulburări musculo-scheletice: mialgii severe sau o creștere de cinci ori a activității creatin kinazei
creșterea Rinichii a creatininei și a azotului din uree în 2 ori mai mare pyuria normy- fără semne de infecție
Mucozita: înroșirea feței vaginului, conjunctivei, sau a gâtului
leziuni hepatice: hepatită (creșterea bilirubinei, activitatea GPT și GOT)
Sânge: trombocitopenie mai mică de 100 000 celule în 1 mm
SNC: dezorientare, fără semne neurologice focale
sindromul de detresă respiratorie a adultului: Plămâni

5. Datele serologice negative din Rocky Mountain reperat febra, leptospiroza, rujeolă, anticorpul antinucleari fluorescent suprafață antigenom- hepatitei B, VDRL și culturi de sânge negativ, urină și mucus din gât

Din 1980, datele Neman obținute prin promovarea unei mai bune înțelegeri a aspectelor clinice și epidemiologice ale TSS. După 1984, incidența bolii, aparent a scăzut. În plus, o scădere a mortalității și procentul cazurilor de TSS asociate cu menstruația.

Etiologia și patogeneza

In fiecare caz, TSS observate în mod constant relația bolii cu Staphylococcus aureus. Aproximativ 67% dintre microorganismele de tip I bacteriofagilor 25% dintre microorganismele nu au putut fi italice.

Caracteristica cea mai impresionantă a patogenezei TSS pare pronunțat vasodilatație cu mișcarea rapidă a proteinelor din zer și fluidul din intravascular în spațiul extravascular. Acest lucru se manifestă oligurie rapidă dezvoltare, hipotensiune arterială, reducerea edemului și a presiunii venoase centrale, care necesită cantități mari de lichid pentru a restabili și de a menține tensiunea arterială. eșec multisistemicã, observată în TSS poate fi o reflectare a declinului rapid al hipotensiunii arteriale și a perfuziei, sau este rezultatul unui efect direct al toxinei (sau toxine) în parenchimul diferitelor organe.

TSS adevărat patogeneza rămâne necunoscută, dar dovezile sugerează că o toxină pirogenică și enterotoxina F sunt aceeași proteină, și joacă un rol important în medierea bolii. Poate că aceste două toxine crește susceptibilitatea țesuturilor la cantități normale sau subletale de endotoxina, și în același timp deteriorarea direct membrana celulelor, activarea reacțiilor de coagulare și kininei și cascadă de prostaglandine.

Mai mult decât atât, în patogeneza acestei boli poate juca un rol imunologic starea pacientului. Titrul anticorpilor anti-enterotoxină stafilococică F aproximativ 1: 100 observate la aproximativ 80% din cei din grupul de control, în timp ce la pacienții cu TSS titru similare observate doar în 17% din cazuri.

Modalități de penetrare a Staphylococcus aureus în organism, probabil, numeroase. În cazul în care o sursă exogenă a organismului Staphylococcus aureus la femei non-menstruației poate presupune că astfel nu au putut fi identificate pentru menstruating femele. Se sugerează că femeile care dezvolta TSS asociate cu menstruatia, au fost infectate cu Staphylococcus aureus înainte de menstruație.

epidemiologie

Potrivit CDC, în 1984, a raportat un total de 2509 de cazuri de TSS, cu o scădere constantă a incidenței din 1980

In cele mai multe cazuri (97%) de sindrom apare din femeile albe, și 92% dintre ele - datorită menstruatsiey- 99% din TSS este asociat cu utilizarea de servetele sanitare superabsorbant. TSS apare cel mai adesea la femei cu vârsta cuprinsă între 15 și 24 de ani. În 98% din cazuri, Staphylococcus aureus a fost izolat din vagin, în timp ce grupul de control observat 8-10 purtător% din acest microorganism.

Din 1980, proporția pacienților cu TSS, nu sunt asociate cu menstruatia, a crescut datorat în primul rând incidență mai mică a bolii asociate cu menstruația. Non-menstrual TSS se observă în diverse instituții medicale, în aproape 25% din cazuri, sindromul apare ca urmare a infecției vaginale postpartum de Staphylococcus aureus. In alte cazuri, TSS provocat cutanate și infecții subcutanate cu S. aureus (arsuri, abcese ssadiny- și colab.). Cu TSS și nazale tamponirovanie- leagă 20-40% din populația adultă a Staphylococcus aureus se gaseste in cavitatea nazala anterioara.

Înainte de 1980, mortalitatea a fost de 10% TSS. Din 1980, a existat o reducere semnificativă a mortalității (2,6% în 1983). Această concluzie rezultă într-o analiză retrospectivă a datelor CDC. După introducerea unor criterii clare de evaluare a TSS în 1980, acuratețea diagnosticului său, desigur, a crescut.

diagnostic diferențial

Există o serie de boli sistemice caracterizate prin prezența febră, erupții cutanate, diaree, mialgie și implicarea multisistemică și, prin urmare, asemănătoare TSS. Astfel, boala Kawasaki (limfonodulyarny mucocutaneous Sindromul) se caracterizează prin febră, eritem hiperemia conjunctivei și a altor mucoase cu descuamare epitelială ulterioare.

Deși exantem în ambele boli pot fi substanțial identice, prima manifestare a bolii Kawasaki sunt adesea leziuni asemănătoare cu eritem multiform, și buzele roșii strălucitoare care se învecinează uncharacteristically TSS.

În plus, mai mult de 99% dintre pacienții cu boala Kawasaki - copii sub vârsta de 10 ani, iar boala nu este caracterizată prin hipotensiune arterială, insuficiență renală sau trombocitopenie.

Manifestările scarlatina stafilococică este atât amintește de tabloul clinic al TSS că diagnosticul diferențial al acestor două boli se realizează numai prin biopsie sau serologică confirmarea prezenței de toxină exfolierii. Cu toate acestea, scarlatină streptococ este rară la pacienții cu vârsta peste 10 de ani. De asemenea, rujeolă, similară "șmirghel"Aceasta diferă de erupții cutanate maculare la TSS.

TSS în diagnosticul diferențial trebuie întotdeauna avut în vedere șoc septic. Diferențierea dintre aceste state au de obicei un caracter esențial și erupții cutanate asociate cu anomalii de laborator TSS. sindromul pielii opărite pot fi distinse de TSS în primul rând prin lipsa implicării multisistemică severe, precum și suprafața rapidă exfolierii (spre deosebire de descuamare profund la TSS). In plus, sindromul pielii opărite este de obicei observată la copii sub 5 ani.

manifestări clinice

Despre TSS ar trebui să fie luate în considerare în fiecare caz de febră inexplicabilă, însoțită de eritrodermie, hipotensiune arterială și patologia multiplă de organe, în special în cazul femeilor la ciclu menstrual. TSS asociate cu menstruatia, de obicei, are loc între 3 și 5-a zi a menstruatiei. sindromul șocului toxic post-operatorie apare cel mai frecvent în primele 2 zile dupa operatie.

Criteriile propuse de CDC, nu poate lua în considerare cazurile usoare de TSS, atunci când boala se manifestă sau văzută ca un episod repetat mai întâi. Prin urmare, întregul spectru de manifestări clinice ale bolii ar trebui să fie întotdeauna luate în considerare atunci când se examinează acești pacienți. Formularul Purtata TSS poate apărea la orice pacient. Acesta este de obicei caracterizat prin febră și frisoane, mialgii, dureri abdominale, dureri în gât, greață, vărsături și diaree. Hipotensiunea se observă, iar boala se remite spontan.

TSS are o formă severă de declanșare acută, această boală multisistemică cu simptome și rezultatele de laborator, care reflectă implicarea în procesul patologic al mai multor organe. Unii pacienți au perioada prodromala cu stare generală de rău, mialgie, dureri de cap și greață. Cu toate acestea, majoritatea pacienților au o febră bruscă și frisoane, dureri de cap și, greață, vărsături și diaree. febră bruscă cu frisoane are loc timp de 1-4 zile înainte de debutul altor simptome clinice. Aproape toți bolnavii durere notă difuză musculare, mai ales la nivelul extremităților proximale, precum și în peretele frontal al abdomenului și în plus spine-, există adesea artralgii.

La 90-98% dintre pacienți au observat diaree apoasa profuza și vărsături persistente. Pacienții se plâng, de asemenea, de gât, dureri de cap, parestezii, fotofobie, amețeli ortostatice durere sau leșin. Unii pacienți se plâng de, în plus, durere abdominală, tuse și durere la înghițire.

Când sunt privite în 100% din cazuri detectate hipotensiune ortostatică sau scăderea tensiunii arteriale sistolice de 15 mm Hg ,. E. Una dintre cele mai importante criterii de TSS. Cand forme mai blande ale bolii, după cum sa observat deja, nu se produce hipotensiune arterială.

Pot exista umflarea feței și extremităților, și amețeli ortostatice sau sincopă. De regulă, suferă de TSS par grav bolnav. În faza acută, care durează de obicei aproximativ 24-48 de ore, inhibarea poate fi observată, dezorientare, hipotensiune arterială și oligurie. Există eritem al pielii și mucoaselor.

erupții cutanate au clasic forma de eritrodermie difuze albicioasă, care este în primele 3 zile și apoi începe să blednet- apare peeling dur, în special pe palme și tălpi. Unii pacienți au makulopustuleznye erupții cutanate erythrodermic sporadică și localizate. Între ziua a 5-a și a 10 de spitalizare la 25% dintre pacienți dezvoltă erupții cutanate maculopapulare pruriginoasă. Toți pacienții după 6-14 zile de la debutul bolii se observă descuamare superficială generalizată a pielii cu o placă aspră, decojire pe tălpi, degete și degetele de la picioare si pe palme. Dupa inca 2-3 luni, mai mult de 50% din par in stare critica cad si unghiile du-te.

semne și simptome mai pronunțate includ o slăbiciune profundă musculare și dureri musculare și (sau) dureri abdominale și abdominale stenki- durere palparea in mod constant prezenta vărsături și diaree. Diareea este de obicei profuze si apos. De la 50 la 75% dintre pacienți au, de asemenea, dureri în gât și limba-purpuriu roșu, hiperemie conjunctivală și vaginită. Când TSS asociată cu menstruația, în 25-35% din cazuri observate umflarea dureroasă a organelor genitale externe, hiperemia difuză vagin, insuficientă secreție purulentă din colul uterin și palparea fanere durere.

Specifice simptome neurologice focale apar rar, dar marcat afectarea stării de conștiență destul de des. Aproximativ 75% dintre pacienți au constatat neochagovye anomalii neurologice, fără semne de iritație meningeală membranelor. Mai mult, marcată opacifierea conștiinței, dezorientare, agitație, isterie, somnolență, convulsii, și sunt tipice de encefalopatie toxică.

Rezultatele analizelor de laborator anormale reflecta insuficienta multipla de organ la TSS. leucocitoza marcată de multe ori cu o formulă de schimbare vlevo- au existat rapoarte despre limfocitopenie. Odată cu dezvoltarea de insuficiență renală acută, azotemie și observate sedimente anormale urinar (piurie sterilă și levigarea celulelor roșii din sânge). Aproximativ jumătate dintre pacienți au fost încălcări ale funcției hepatice și hiperbilirubinemie.

În ciuda creșterii timpului de protrombină, timpul de tromboplastină parțial și a produselor de degradare a fibrinei, în combinație cu trombocitopenie, doar 3% dintre pacienți au manifestări clinice coagulopatie. Adesea observate anomalii electrolitice, inclusiv hipocalcemie, hipofosfatemie, hipokaliemie și hiponatremie. Există, de asemenea, o acidoză metabolică din cauza hipotensiunii.

TSS complicatie este insuficienta renala acuta din cauza necroza tubulară acută. aritmii ventriculare, sindromul de detresă respiratorie și hipotensiune refractară adult caracterizează terminalul datorită deteriorării organelor interne TSS.

tratament

Măsurile terapeutice la TSS depind de severitatea manifestărilor clinice și a complicațiilor. Cea mai importantă parte a tratamentului de urgență al TSS este o terapie intensivă de fluid pentru a reface volumul intravascular. Astfel monitoriza în mod constant ritmul cardiac și respirație, și a tensiunii arteriale, a presiunii venoase centrale diureza- și a presiunii capilare pulmonare.

In primele 24 de ore, la pacientii cu TSS pot necesita 4-5 litri de soluții cristaloide și administrante plasmă proaspătă congelată. Există cazuri în care în primele 24 de ore de spitalizare necesare introducerea de 20 de litri de lichid. Când se poate utiliza eșecul intravasculare agenților presoare de corecție a volumului pentru normalizarea tensiunii arteriale. Se poate recurge la infuzia de dopamină la o viteză inițială de 5-10 mg / kg pe minut.

Necesare pentru a controla cu raze X modificări (diferențiem radiografiei), gazele arteriale și electroliților plasmatici. Când TSS marcate adesea tulburări electrolitice, astfel încât atunci când fluidele de terapie de substituție pentru a monitoriza îndeaproape electroliți. Hiponatremia poate fi corectată prin infuzie de rastvora- ser fiziologic, uneori necesită înlocuire și potasiu. Corecția hipocalcemie se efectuează prin administrarea intravenoasă de clorură de calciu sau gluconat de calciu.

Pacienții cu semne koakulogrammoy anormale de sângerare sau necesită infuzie de soluții coloidale și (sau) sau transfuzii de plasmă proaspătă congelată pentru trombocitopenie krovi- transfuzie necesară de trombocite. În cazul sindromului de detresă respiratorie al adultului, va necesita probabil ventilație mecanică cu presiune pozitivă de expirație finală. Monitorizarea atentă a diurezei și a funcției renale.

Este necesar să se stabilească locul infecției și un tratament imediat. Femeile cu SST legate de utilizarea tampoanelor menstruale, aceasta din urmă ar trebui să fie udaleny- unii autori recomanda spalarea vaginului cu ser fiziologic sau soluție de iod povidonă. Înainte de numirea tratamentului cu antibiotice trebuie făcută din culturile tuturor siturilor potențial infectate și culturi de sânge.

Cu toate că antibioticele influențează rezultatul unei boli acute nu a fost dovedită, aceste medicamente sunt recomandate și utilizate în majoritatea pacienților, pentru a elimina vatra toksinprodutsiruyushih stafilococi, precum și pentru a reduce recurenta infectiei.

Atunci când alegeți un antibiotic ar trebui să se țină seama de medicamente anti-stafilococice penicilină sau la beta-lactamază rezistente la cefalosporine. Capac antimicrobian adecvat scopului furnizat oxacilina nafcilina sau în doze de 1-2 grame la fiecare 4 ore. Cefazolin (2 g la fiecare 6 ore) nu este mai puțin eficientă în această privință, cu toate acestea, prima cefalosporinele generatie nu sunt la fel de rezistente la beta-lactamază peniciline anti-stafilococice.

Dacă vorbim despre tulpini rezistente la meticilină de stafilococilor, care pot fi utilizate vancomicina, trimetoprim cu sulfametoxazol sau rifampicina. Datele despre durata optimă a tratamentului cu antibiotice nu sunt disponibile. Este rezonabil să administrarea parenterală de antibiotice timp de cel puțin 3 zile sau până când starea clinică a pacientului se îmbunătățește. In urmatoarele 10 zile, administrat oral antibiotice anti-stafilococice. In ciuda lipsei de date prospective suficiente, se pare adecvat să se adauge acest regim de rifampicina datorită capacității sale de a elimina transportul stafilococice.

Rolul corticosteroizilor în tratamentul TSS până ustanovlena-, așa cum arată datele preliminare, metilprednisolon, la o doză de 30 mg / kg, se poate reduce severitatea manifestărilor clinice, cu condiția ca aplicarea sa în primele 2-3 zile de boală.

La majoritatea pacienților, temperatura corpului și a tensiunii arteriale normalizat în decurs de 48 de ore de la internare. Normalizarea parametrilor de laborator anormale are loc în decurs de 1-2 săptămâni. dispariția completă a anemiei are loc în 4-6 săptămâni.

complicații

Descrie o serie de complicatii TSS, inclusiv apariția tardivă a erupții cutanate maculopapulare, scăderea funcției renale, o pierdere temporară a părului și unghiilor, tulburari neuromusculare prelungite, si cianoza extremităților. complicatii neurologice sunt clar documentate. De multe ori există tulburări de memorie, de reflecție și anomalii EEG difuze.

Mecanismul exact patogenica a acestor complicații nu este încă clar. Explicații posibile includ acțiunea întârziată a toxinei, prezența complexelor imune sau mediate de reacție prin expunerea la medicamente circulant.

recurenta bolii

Recidivele apar la aproape 60% dintre pacienți nu au fost tratați cu agenți antimicrobieni care sunt rezistente la beta-lactamaze. Cele mai multe recidive apar în două luni după episodul inițial din aceeași zi a menstruației, și că, la primul semn al bolii, cu toate că, în unele cazuri observate de recurență mai devreme de 1 lună și, uneori, un an sau chiar mai târziu. Marea majoritate a pacienților recidive apar mai puțin severă decât episodul inițial al bolii, dar există cazuri de recidivă fatale la relativ moale, în timpul primului episod de TSS.

Sindromul de soc toxic nu este asociat cu menstruație

Numărul de cazuri de TSS, nu sunt asociate cu menstruatia, vozrastaet- în 1983 acesta sa ridicat la 29% din TSS. Boala în aceste cazuri au fost cauzate fie infectarea cu Staphylococcus aureus, sau cu livrare (nastere vaginala sau cezariana). Cazurile sunt cunoscute TSS după leziuni cutanate și subcutanate, precum și infecții cauzate răni chirurgicale, atunci când boala pune viața în pericol a fost cauzată de Staphylococcus aureus. Au fost raportate cazuri de apariție a TSS după o intervenție chirurgicală în cavitatea nazală sau nas din cauza înfundare. Astfel, infecția stafilococică de localizare diferită este responsabil pentru apariția TSS. În cele din urmă, TSS poate apărea la pacienții fără sursă evidentă de infecție.

Pacienții cu TSS, nu sunt legate de menstruație, de vârstă și etnie diferă de la pacienți cu TSS asociate cu menstruatsiey- și 1/3 din ei - bărbați. Astfel, este clar că TSS poate apărea în multe situații clinice la pacienți, atât bărbați și femei, de orice vârstă și de orice rasa.

AL-Harewood Nass, DS Schillinger

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit