Îngrijire de urgență în caz de supradozaj antidepresiv ciclic

CA - este un grup de compuși ciclici înrudite care posedă grade diferite și blocare amine proprietăți anticolinergice fenotiazine pompa. În plus, AC au un efect, stimularea sistemului adrenergic și stabilizare a membranei, și blochează fluxul de noradrenalină în sinapse. Inițial, toate medicamentele din acest grup sunt antidepresive triciclice, dar mai târziu a apărut, de asemenea, CA. monociclice, dicyclic și tetraciclic

diferențe majore între vechea Asia Centrală în ceea ce privește toxicitatea lor nu există, prin urmare, regimul de tratament al tuturor acestor medicamente sunt identice. Piața este în mod constant beneficiază nou CA, cu afirmat (în publicitate) toxicitate redusă în caz de supradozaj, care nu este de obicei justificată. Deosebit de remarcat sunt trei noi CA. Maprotilina (Ludiomil) este un antidepresiv tetraciclic, la care supradozajul observat crampe mai puternice, dar efectele secundare cardiovasculare, probabil, mai puțin pronunțate.

Numărul insuficient de observații nu ne permit să facem concluzii mai precise. Amoxapină (asendin) - este un metabolit loxapine, care este marcat cu o supradoză de efecte secundare mai puțin cardiovasculare, dar incidenta mult mai mare a crizelor (36%) și mortalitate (15%), comparativ cu celălalt antidepresiv triciclic (până la 5-10% și mai puțin de 1%, respectiv). Trizadon (desirel) - triazolopiridinovoe compus nu este legat de antidepresive triciclice, dar având aceeași clinică supradozei effektivnost- nu are practic nici un efect asupra sistemului cardiovascular și un efect slab asupra SNC. În mai multe cazuri de supradozaj descris observat destul de potrivite pentru comparabile cu modelul de supradozaj benzodiazepine.

Simptomele și semnele CA supradozajului includ depresia SNC, toxicitatea anticolinergice și suprimarea conductibilitate și contractilitatea mușchiului inimii. Simptome legate de SNC includ dezorientare, comă, mioclonus, și clonus convulsii- Mai mult decât atât, există tahicardie, midriază, relaxarea intestinului sunete și depresie respiratorie. Cele mai timpurii semne de intoxicație sunt, de obicei, tahicardie, tulburări de vorbire, și somnolență, dar nu amenință viața. Coma apare in 35% din cazuri. mioclonii și spasmele observate la 40% din cazuri, de multe ori confundat cu convulsii și fenitoina nu sunt trunchiate. crize tonico-clonice apar la 10-20% dintre pacienți.

modificări ECG sunt observate frecvent includ modificări dinților ST și T, creșterea intervalului Q-T și QRS complexe, pachet blocaj ramură și conducție atrioventricular, conducerea aberantă, fibrilație ventriculară, și în cele din urmă ritm idioventricular și disociere electromecanică. Aritmiile, cum ar fi tahicardie ventriculară și contracții anormale frecvente apar după o blocarea semnificativă conducerii intraventriculare (cu extensia complexului QRS) și la bradikardii- la momentul puterii lor apariție a contracției cardiace este doar o mică parte a normei.

Deși literatura de specialitate se concentrează tocmai pe aritmii ventriculare, studii de laborator arată că astfel de aritmii nu sunt principala cauza de deces, și de multe ori practic absente. Mult mai important depresie miocardic. Cele mai multe dintre decese nu este asociat cu aritmii ventriculare și hipotensiune arterială, tahicardie și bloc de conducere.

Atunci când intoxicație severă în cazul CA supradoze eficiente prespitalizarea este aproape imposibil, astfel încât pacientul să fie livrate rapid la kliniku- 25% dintre pacienți, ulterior, au murit în timpul primului contact cu personalul medical au fost conștient. La toți pacienții cu o supradoză de Asia Centrală, o monitorizare cardiacă continuă, precum și o perfuzie intravenoasă de rastvora- fiziologice în timpul transportului la camera de urgență au nevoie de supraveghere medicală constantă. IPECAC nu este recomandată, deoarece la momentul de apariție a pacientului voma poate deveni imun la droguri.

Dacă există puternic reflex emetic, apoi din cauza dificultății de a scoate corpul a aspirat în timpul transportului CA nevoie pentru a da pacientului oral 50-100 g de cărbune activat. Un pacient cu o pierdere de sensibilitate are nevoie de ventilație asistată și oxigen. Stabilizarea pacientului cu intoxicație în domeniu este puțin probabilă.

Piatra de temelie a tratamentului cu o supradoză de CA este de a preveni absorbția preparatului și menținerea respirației. Absorbită CA reținut ferm în țesuturi, astfel încât chiar și metode foarte eficiente de eliminare a acestora, cum ar fi hemoperfuzia prin cărbune activ, pentru a ajuta pe cei slabi.

Fiecare pacient inscris in SNP, cu o istorie de a primi CA ar trebui să ofere conexiune imediată la monitor cardiac, instalarea unui picurător și golirea gastrică. Acești pacienți, în orice caz, nu poate fi lăsată "așteptați rândul cuiva"Deoarece moartea este posibilă chiar și cu simptome slabe de otrăvire, și intoxicație severă și complicații amenințătoare de viață se poate dezvolta foarte repede. Golirea gastrica este necesar. spălare recomandată din cauza stării posibile exacerbare catastrofal în loc ipeca.

IPECAC poate începe să funcționeze atunci când pacientul a pierdut deja emetic refleks- în plus, întârzie introducerea de cărbune activ timp de aproximativ 1 oră. Introducerea cărbunelui activ prin tubul de lavaj înainte de spălare poate reduce în continuare numărul vsosavshegosya CA.

Cărbunele activ se leagă în mod eficient CA, iar administrarea sa repetată de doze la fiecare 2 ore și mai fiabil. Astfel de doze multiple reduc timpul de înjumătățire a medicamentului cu convenționale 36 de ore până la 4 ore. Pentru a accelera clearance-ul medicamentului din tractul gastrointestinal sunt atribuite, de obicei laxative, cum ar fi sodiu și sulfat de magneziu (250 mg / kg). Această practică, deși nu există nici o dovadă concludentă a eficienței sale, este pe deplin justificată și nu conduce la efecte secundare grave. Laxativ sau scaun poate să nu fie până când pacientul își recapătă cunoștința, ca antidepresive ciclice au efecte anticolinergice care deprima peristaltismul.

respirație auxiliară și controlul atent al stării acido-bazic, în beția Asia Centrală mai important decât supradoza de cele mai multe alte medicamente, deoarece multe evenimente cardiovasculare în cazul CA sunt direct dependente de pH-ul și acestea sunt agravate de acidoză. Orice pacient cu o supradoză de CA, chiar și cu o scădere minimă a nivelului de conștiență are loc analiza gazelor arteriale sânge. Scade sub pH 7,4 corectat imediat, iar nivelul normal înalt este menținut prin introducerea PaO2 oxigen.

Imediat după sosire, pacientul trebuie să obțină o electrocardiogramă pentru identificarea unor astfel de simptome informative, cum ar fi tahicardie și creșterea în complexul QRS. Gradul de intoxicare nu este direct legată de amploarea complexului QRS. Deși studiul Boehnert susține că durata QRS de 100 ms sau mai puțin este un risc relativ scăzut pentru pacient, aceste descoperiri au fost numite ulterior în discuție.

Scoaterea din corpul de droguri nu poate fi atins prin dializă peritoneală sau diureza forțată. Hemoperfuzia prin cărbune activ elimină doar o cantitate foarte mică, dar această metodă poate fi testată la starea critică a pacientului, din care toate celelalte măsuri (mai simple și mai fiabile), cum ar fi alcalinizare, încărcătura de fluid și introducerea vasodilatatoare nu au avut succes.

Determinarea exactă a concentrațiilor plasmatice ale CA folosind cromatografia cu gaz are o valoare clinică importantă în terapia controlată, dar nu este predictiv. Nivelurile scazute ale CA nu înseamnă că operațiunea de concentrare nu devine toxic și, prin urmare, periculoasă pentru viața pacientului în următoarele 30 de minute.

În mod similar, doza înghițit nu poate fi un predictor de încredere, chiar și în acele cazuri rare în care se cunoaște cu exactitate. Există o variație individuală considerabilă în sensibilitatea la CA și metabolismul lor. Având în vedere imprevizibilitatea răspunsului pentru acest tratament recomandat, în funcție de starea clinică a pacientului, indiferent de tipul sau cantitatea de toxine ingerate. Atunci când alegeți un tratament și măsuri de diagnostic, cel puțin la început, este esențial orice consum din Asia Centrală.

În ciuda numărului mare de publicații dedicate acestui subiect, o metodă sigură și eficientă pentru tratamentul complicațiilor intoxicației CA nu există. Poate mai importante sunt măsurile preventive enumerate mai sus.

În ciuda explicațiilor clare în articole de revizuire, importanța relativă a diferitelor efecte farmacologice ale CA rămâne un subiect de controverse. În mod similar, tratamentul pe baza unor mecanisme farmacologice (de exemplu, utilizarea de fizostigmină sau beta-blocante), nu este nici succes, nici în condiții de siguranță.

Tratamentul cu fizostigmina (intravenos la 2 mg timp de 2 minute, cu repetarea dozelor la fiecare 20-30 de minute, sau injectarea intramusculară a 2 mg de complex 2 h) se bucură periodic unele popularitate. Fizostigmina este un medicament colinergică cu anticolinergicelor foarte scurte, care suprimă efectele antidepresive ciclice. Din păcate, fizostigmina, precum și analeptic nespecific slăbește pacienți, dintre care sensibilitatea suferit pentru un motiv sau altul.

În plus, ea are o relație terapeutică și toxică foarte îngust: aceasta poate provoca criza colinergica, sechestrarea și consolidarea blocadei, precum și pentru a determina stop cardiac și asistolie. Acolo unde este posibil, să evite utilizarea fizostigmină.

alcalizare de sânge la pH 7,5 este probabil cel mai bun tratament pentru cele mai multe forme de intoxicație cardiovasculară TSA- această metodă permite QRS înguste complexe, aritmie și suprima ameliorează perfuzia în câteva minute. Alcalizare se realizează fie prin hiperventilație, fie prin administrarea intravenoasă de bicarbonat de sodiu (1-3 mEq / kg, sau de la titrarea la pH-ul dorit). hiperventilație imediată este ușor disponibilă, iar efectul său este complet reversibilă. bicarbonat de sodiu poate provoca hipernatremie și acidoza intracelulară paradoxal, dar efectul său poate fi mai puternic. Hiperventilație este recomandată la începutul tratamentului și poate fi continuată prin introducerea hidrogenului.

Din punct de vedere teoretic, utilizarea fenitoina este un tratament logic, au susținătorii lor. S-a făcut concluzia greșită în studiile anterioare că medicamentul îmbunătățește comportamentul inimii și nu provoacă depressii- de retragere, dar ambele dovedit a fi false. Cu toate acestea, acțiunea umană a fenitoina supradozajul CA nu a fost studiată în mod sistematic. Utilizarea sa largă în scopul "profilaxie" în astfel de cazuri, este contraindicată, în principal, din cauza experimentelor recente pe animale au arătat o creștere bruscă a tahicardiei ventriculare cu o astfel de terapie.

Hipotensiunea este observată la 14% din cazurile de supradozaj CA, dar o scădere semnificativă a contractilității cardiace este prezent cu mult înainte de apariția hipotensiunii arteriale. De obicei, însoțită de blocarea de conducere și fibrilație ventriculară cu semnificație clinică, progreseaza la insuficienta cardiaca si deces la 2% din cazuri. miocardului tânăr pacient sănătos răspunde bine la prelungit la ultimul CPR sau de by-pass cardiopulmonare, atunci când intoxicației trecut.

Alcalinizare, așa cum sa arătat, atunci când este sigur pentru hipotensiune arterială. Este de asemenea soluții pentru administrare intravenoasă utile. În cazul defectării acestor tehnici adecvate pentru a utiliza vasoconstrictoare catecolamine. agenți puternici dezirabile, cum ar fi adrenalina, noradrenalina si fenilnefrin deoarece CA provoacă blocarea severă alfa-adrenergic. Utilizarea izoproterenol poate exacerba hipotensiune și instabilitate electrice cardiace datorită conservării efectului beta-adrenergic.

Toate medicamentele vasoconstrictor poate crește riscul de aritmie. Acțiunea dopaminei în intoxicația uman nu CA izuchalos- numirea sa în doze mari este destul de logic, cu toate acestea, și introducerea scăzut transporta același risc ca și utilizarea de izoproterenol. Dobutamina, oferind în principal efect beta-adrenergici, este contraindicată. Aplicație simpatomimetice indirecte, cum ar fi metaraminol și mephentermine nu este justificată, deoarece CA bloca capturarea lor în neuronii adrenergici și acționează prin eliberarea stocurilor de norepinefrină endogene care pot fi deja epuizate.

Listă nekateholaminovyh agenți inotrop este scăzut. În blocada clinică a (sau fără), cu rezultate bune folosind digitalice. La câinii cu deja crescut P-R și efectul pozitiv QRS digitalei nu este marcat. Conform literaturii de specialitate, pacienții cu blocaj sever sau ectopie digitalei trebuie utilizat cu precauție, dar utilizarea sa ca ultimă expedient stațiune.

Fizostigmina este recomandat pentru hipotensiune arterială, dar este capabil să degradeze atât hipotensiune arterială și cauza blocaje și asistolie. Multe dintre efectele pozitive descrise ale fiziostigminǎ se poate datora efectului său analeptic asupra sistemului nervos central și de respirație. Acest medicament trebuie utilizat numai în ultimă instanță.

Hemoperfuzia prin rășini schimbătoare activate de carbon și ioni discutat mai sus. Cu toate că impactul este minim, poate fi efectuată în caz de eșec al metodelor mai simple.

La pacienții au primit loc examinarea și tratamentul, așa cum este descris mai sus, urmată de observație timp de cel puțin 6 ore. Dacă în acest moment simptome grave de otrăvire (nivelul de conștiență, depresie respiratorie, convulsii epileptice, hipotensiune, aritmie sau bloc de conducere a scăzut) atunci pacientul este internat in spital. Dacă în decurs de 6 ore de observare, nici unul dintre aceste simptome nu se produce, pacientul primeste ultima doză de cărbune activ și poate fi trimis la un examen psihiatric.

Pacientii cu simptome minime în timpul observației 6 ore (tahicardie mai puțin de 120 bătăi / minut sau vorbire ușor neclară) pot fi scrise în prezența sunetelor intestinale active (indicând faptul că CA, așa cum a impus cărbune activat și laxative se deplasează în afara gastro tractul gastro-intestinal), precum și slăbirea mai degrabă decât progresia simptomelor de intoxicație. În cazul în care sunetele intestinale sunt absente sau slăbit foarte mult, aceasta poate indica faptul că suprimarea efectelor anticolinergice peristaltismului CA și probabilitatea crescută de absorbție prelungită. În acest caz, se recomandă spitalizarea pentru monitorizarea și supravegherea suplimentară.

Folosind algoritmul de management al pacientului, prevede identificarea rapidă și tratamentul intoxicatiei severe cu CA. În același timp, reduce incidenta de spitalizare si costurile inutile pentru supradozaj triviale, asigurând în același timp garanții de securitate adecvate în caz de dubiu.

Studii recente la pacienții spitalizați a facilitat unele probleme (din cauza unui număr de rapoarte anterioare) cu privire la dezvoltarea complicatiilor tardive grave. Într-o serie de 129 de pacienți cu complicații cardiovasculare sau ale SNC au dezvoltat în decurs de 1 oră după admiterea la ED. Nici unul dintre pacienti au avut ECG normal în timpul primei ore, a fost observat, ulterior, aritmii grave.

Conform unui alt studiu recent, în 48 din 49 de pacienți din ECG obținute în departamentul de urgență, creșterea maximă a QRS remarcat la momentul internării. In cazuri letale, 75% din totalul deceselor înregistrate în primele 6 ore, 100% - prima zi, și timpul de primire, la prima apariție a simptomelor intoxicații grave în medie 58 de minute. În fiecare caz, dezvoltarea simptomelor principale letale observate în primele 2 ore după livrarea de pacienți.

Astfel, perioada critică este prima zi. După acest timp, este necesară monitorizarea continuă numai pentru pacienții cu simptome severe de intoxicație, ca atare, este posibil să rămână foarte mici. Recommended monitorizate timp de 6 ore după dispariția tuturor simptomelor de toxicitate cardiovasculară (inclusiv modificări ECG) este pur și simplu o siguranță.

M. Vance

Distribuiți pe rețelele sociale: