Principii generale de tratament al durerii

Tratamentul sindromului de durere implică un impact nu atât de mult pe factorii etiologici care cauzează boala, care este însoțită de dezvoltarea durerii, ci pe mecanismele fiziopatologice.

Cunoașterea mecanismelor care stau la baza dezvoltării durerii, vă permite să genereze strategii fiziopatologic de tratament rezonabil.

diagnostic precis al mecanismelor fiziopatologice permite terapiei adecvate și specifice.

Numai atunci când vor fi stabilite mecanisme de sindrom de durere în fiecare caz, ne putem aștepta la rezultate pozitive.

terapie nemedicamentoasă

conținut

Terapie nemedicamentoasă
Medicament
Alegerea de droguri
Video: cum să bată gripa
Video: prevenirea si tratarea răcelilor in metode de copii de qigong și medicina tradițională chineză

În timpul tratamentului, există întotdeauna medierea factori psihologici, indiferent de pacient sau de medic a conștiinței. Acestea pot fi ignorate, în ciuda faptului că acțiunea lor asupra procesului de gestionare a durerii poate fi foarte semnificative, acestea pot fi gestionate cu succes pentru a obține efectul maxim al tratamentului. Cele mai utilizate metode, începând cu ascultarea atentă a plângerilor, poate crește încrederea pacientului, pentru a oferi sprijin psihologic pentru a ajuta pacientul se relaxeze și să cred în eficacitatea terapiei aplicate.

Este ironic, dar medicii de multe ori uita ca tratamentul durerii incepe cu orice stare de corecție nonpharmacologic. Acest tratament include, dar nu se limitează la astfel de tehnici ca tratamentul cu venin de albine, girudoterapiya, termoterapie, crioterapia, schimbarea modului de viață, imobilizare, masaj, relaxare, acupunctura, stimulare, medicina pe bază de plante, fizioterapie și altele.

Conștientizarea pacienților cu privire la aceste metode este de asemenea important, deoarece poate imbunatati in mod semnificativ rezultatele tratamentului. În acest caz, medicul trebuie să aibă o bună cunoaștere a informațiilor cu privire la aceste metode și să fie dispus să ajute pacientul pentru a calma durerea, folosind toate metodele disponibile. Ameliorarea durerii ar trebui să înceapă cu măsuri terapeutice non-farmacologice, care de multe ori continuă să joace un rol important după numirea de medicamente.

medicament

În ciuda faptului că există abordări eficiente nemedicamentoase pentru ameliorarea durerii, baza pentru obținerea unui efect terapeutic bun este tratamentul medicamentos. Cu toate acestea, trebuie amintit că sarcina principală este de a scăpa de durere pacienții cu efecte secundare minime cauzate de consumul de droguri.

Măsuri terapeutice pentru ameliorarea durerii acute (traumatice, chirurgicale) trebuie să ia mai întâi în considerare severitatea durerii și a importanței sale vitale pentru pacient. Prin urmare, obiectivul principal ar trebui să fie de a realiza rapid și sigur un efect terapeutic. Având în vedere durata scurtă a tratamentului potențial, precum și un efect țintă bine definite, alegerea medicamentului ar trebui să se bazeze întotdeauna mai ales pe asigurări efect terapeutic.

În același timp, în conformitate cu recomandările OMS (1985-1992), doza terapiei durerii, care se caracterizează printr-o tendință de cronicizare, trebuie să se efectueze un punct de reper, în conformitate cu cât de mult boala pacientului este exprimată și modul în care aceasta afectează calitatea vieții. În acest sens, declarația de farmacoterapie rațională a durerii implică utilizarea unui potențial capabilități analgezice ale medicamentelor individuale sau o extindere treptată a activității terapeutice.

În practica tratamentul durerii cronice nu ar trebui să vorbească atât de mult despre ameliorarea manifestărilor sale, ci despre facilitarea starea pacientului. Având în vedere diferențele în patogeneza simptomelor de durere, este posibil pentru a atenua starea foarte mult.

Principiile fundamentale ale farmacoterapiei durerii (Organizația Mondială a Sănătății, Programul Hospice Vancouver 1986, 1989):
1. Amintiți-vă că durerea atunci când sunt utilizate medicamente analgezice, în cele mai multe cazuri scade.

2. Pentru a evita administrarea simultană a mai multor medicamente care aparțin aceluiași grup (de exemplu, ibuprofen, indometacin, acid acetilsalicilic).

3. Amintiți-vă că nu toate tipurile de durere care răspund la analgezice narcotice (spasme dureroase ale tractului digestiv de exemplu sau anus), și unele, cum ar fi dureri osoase si articulare, poate necesita o combinatie de narcotice destinație și analgezice non-narcotice.

4. În absența unui efect terapeutic, după aplicarea unui analgezic timp de 12 ore ar trebui să ia în considerare oportunitatea creșterii dozei (evitând în același timp introducerea unor doze suplimentare de același medicament, și reducând intervalele de timp între mese individuale), sau poate decide să utilizeze un mijloc mai puternic.

5. Nu trebuie administrat pacienților care suferă de dureri cronice, droguri "la cerere"Din moment ce este legată de necesitatea de a utiliza medicamente doze semnificativ mai mari și este un efect psihologic negativ.

6. În timpul tratamentului cu analgezice ar trebui să fie în același timp să acorde o atenție la simptome legate de tratament nedorite (arsuri la stomac, greață, constipație).

La elaborarea oricărui plan de farmacoterapie a durerii ar trebui să-și asume mai multe dintre următoarele principii-cheie:
1. Principiul polhoda individualizat: efectul analgezic al medicamentelor poate varia foarte mult de la unul și același pacient. Prin urmare, doza, calea de administrare și forma de dozare ar trebui să fie strict determinate în mod individual (in special la copii), ținând seama de intensitatea durerii și pe baza monitorizării periodice.

2. principiul "scară" (Analgezie în trepte - "scara analgezic"): Utilizarea consistentă a medicamentelor analgezice bazate pe abordari unificate (unificate) de diagnosticare, care permit să se determine modificarea dinamicii stării pacientului și, în consecință, de a schimba medicamentul - fig .. 3.

Fig. 3. principiul "scară"

Trebuie amintit că, dacă eficacitatea medicamentului (de exemplu, codeină) scade, este necesar să se procedeze la destinație este agenți cu siguranță mai puternic (de exemplu, morfina), dar nici un medicament similar cu prima (în acest caz - codeină) pentru activitate.

In tratamentul diferitelor tipuri de durere, cu care analgezice convenționale prezintă slab sau parțial eficace, în plus agenți auxiliari variați, așa-numiții adjuvanți (de exemplu, antidepresive) pot fi utilizate. Aceste preparate pot fi aplicate în orice stadiu.

3. Principiul oportunității de administrare. Intervalul dintre administrarea medicamentului este determinată în conformitate cu gradul de severitate al durerii și farmacocinetice caracteristici ale medicamentului și forma sa. Doza trebuie administrată în mod regulat pentru a preveni durerea, nu elimina-l după ce are loc. Poate că utilizarea de medicamente (droguri), cu acțiune prelungită, dar acestea trebuie să fie completate BPG (dacă este necesar!) Cu acțiune rapidă de medicamente pentru a calma durerea bruscă.

Rețineți că sarcina tactică selectarea unei doze care ar scuti pacientul de la durere pentru perioada până la următoarea doză de medicament. În acest scop, este esențial să se monitorizeze în mod regulat nivelul de durere și de a face ajustările necesare.

4. Modul de adecvare Principiul de administrare. Ar trebui acordată prioritate administrarea orală a medicamentului, deoarece acesta este cel mai simplu, cel mai eficient și cel mai puțin dureros calea de administrare pentru majoritatea pacienților. Rectala, subcutanată sau intravenoasă, aproape întotdeauna este o alternativă la administrarea orală. Dacă este posibil, ar trebui să evite injectarea din cauza sensibilitate sale (acest lucru este valabil mai ales la copii și adolescenți).

Alegerea de droguri

agenți farmacologici Arsenal pentru tratamentul durerii este foarte larg.
În conformitate cu mecanismele de localizare și clasificare a acțiunii agenților analgezici pot fi reprezentate după cum urmează:

A. Substanțe care acționează în principal la nivel central.

I. analgezice narcotice opioide:
- agoniști ai receptorului opioid (morfină, fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil);
- Antagoniști agoniști și agoniști ai receptorilor opioizi parțiale (buprenorfină, butorfanol, nalbufină, pentazocină).

II. Neopiodnye agenți cu activitate analgezică care acționează la nivel central:
- agoniști a2-adrenergici (clonidina, guanfacine);
- Membranele canalelor de sodiu blocante - Membrane, antiepilepticele (carbamazepină, lamotrigină, mexiletină);
- inhibitori și revers asimilarea neuronale monoaminelor (serotonina, noradrenalina) -antidepressanty-amitriptilină, imipramină, citalopram (tsitageksal), mirtazapina (mirtazapingeksal);
- antagoniști ai aminoacizilor excitatori, antagoniști ai receptorilor NMDA (ketamină subnarkoticheskih doze deksstrometorfan, memantina);
- blocante ale receptorilor histaminici (difenhidramina);
- GABA-mimeticele: baclofen, clorhidrat de tolperisonă (Mydocalmum);
- blocante ale canalelor de calciu: a) blocante ale canalelor de tip L (verapamil, nimodipină) - b) N-canal blocanți tip (SNX-111);
- inhibitori ai ciclooxigenazei (COX), în principal în SNC - analgezice narcotice derivați de para-aminofenol (analgezice-antipiretice) - acetaminofen, fenacetină.

III. Substanțe mecanism de acțiune (opioid și componentele nonopioid) -tramadol amestecate.

B. Substanțele de acțiune predominant periferică:
- Inhibitorii COX în țesuturile periferice și ale sistemului nervos central (AINS);
- analgezice narcotice din grupul salicilaților (aspirina), derivați de pirazolonă (aminopirină, analgin, ketorolac și altele.).

Motto-ul recomandărilor OMS pentru tratamentul stărilor de durere: "Prescrierea medicația potrivită la momentul potrivit și în doza corectă". În acest sens, clasificarea OMS dă analgezice sale (Tabelul. 5).

Tabelul 5. Clasificarea medicamentelor analgezice (OMS, 1986)

medicamente Tsentralnodeystvuyuschie (opioide) - mijloace capabile de a exercita o acțiune mai puternică decât celălalt, dar, de asemenea, poate provoca dependență activă de droguri

Efectul analgezic prin legarea la receptorul agoniști de opiacee p, q, 6-receptori. Antagoniști agonisti p, q, 6-receptori.

Agoniștii parțiali p, q, 5 receptori

Morfina, codeină, pentazocină, nalbufină, buprenorfină

medicamente care acționează periferic (neopiaty) - principiu de bază al acțiunii constă în inhibarea sintezei de prostaglandine, care joacă un rol important în mecanismele de durere locală și inflamație, procesul de transmitere a durerii

Efectul analgezic prin inhibarea sintezei de prostaglandine. Substanțe cu efect terapeutic care depinde de materialul la care operează. Substanțe cu efect terapeutic care depinde de doza. Substanțe efect terapeutic al care depinde de gradul de efect analgezic

Acetaminofen, acid acetilsalicilic, ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam, nimesulida și altele.

analgezice secundare (adjuvanți) - substanțe care afectează protsessse nervos și / sau mentale - componente motor motivaționale și cognitive ale durerii (comportament durere)

efect analgezic direct nici un efect. Anticonvulsivante, anxiolitice, relaxantele musculare, antipsihotice, antidepresive, psihostimulante

Finlepsinum, diazepamul, baclofen, tizanidina, clorpromazină, amitriptilină, paroxetina și altele.

Selectarea tratamentului farmacologic individual pentru fiecare pacient depinde de mai mulți factori, inclusiv sursa, cauza și mecanismul fiziopatologic durerii și prezența comorbidități.

Cardinalul greșeală în tratamentul durerii este de a reduce toate alternativele terapeutice pentru a primi doar analgezice. Aceasta se referă la tratamentul tuturor, fără excepție, "ambulatoriu" sindroame dureroase, cum ar fi dureri de cap, dureri de spate, abdominalgii, angină fals (angină pectorală), și chiar și cum ar fi nevralgia herpetică, trigeminalgiya, arde de durere.

Nu trebuie să uităm necesitatea numirii unor mijloace simptomatice și suplimentare (adjuvanți).

medicamente Tsentralnodeystvuyuschie (opioide) analgezice. Opioizi numit toate substanțele de origine naturală sau sintetică, interacționează cu receptorii opioizi și au o similaritate farmacologic cu morfina.

Opioidele - baza tratamentului farmacologic al durerii moderate până la severă. Mecanismul lor de acțiune este activarea receptorilor opioizi în măduva spinării și zone ale SNC supraspinale. Ei au o proprietăți analgezice foarte pronunțate, permițând utilizarea lor pentru ameliorarea durerii severe de diferite origini. Aceste substanțe cauzează, de asemenea, depresie respiratorie. Analgezia si depresie respiratorie a crescut proporțional cu doza administrată.

Opiotstsnyh agoniști ai receptorilor sunt printre grupurile cele mai multe medicamente periculoase din punct de vedere al dependenței, t. E. Narcogene au un potențial ridicat. Singura contraindicație absolută pentru utilizarea acestora este alergic.

În general acceptat în agonistul opioid este morfina, hidromorfona, oximorfona, meperidină, metadonă, fentanil, levorfanol, hidrocodonă, codeină și propoxifen. Tabel. 6 prezintă utilizarea recomandată a dozei de analgezice opioide.

Tabelul 6. recomandate doze de analgezice opioide

Similar, în sensul analgezice			Doza inițială recomandată pentru adulți cu o greutate de peste 50 kg		Doza inițială recomandată pentru adulți și copii cu greutate mai mică de 50 kg
preparare	REG Video: Cum să bată gripa	parenteral	REG	parenteral	REG	parenteral
agoniști opioizi
morfină	30-60 mg la fiecare 3-4 ore sau 1 p.	10 mg la fiecare 3-4 ore	30 mg la fiecare 3-4 ore	10 mg la fiecare 3-4 ore	0,3 mg / kg la fiecare 3-4 ore	0,1 mg / kg la fiecare 3-4 ore
codeina	130 mg la fiecare 3-4 ore	75 mg la fiecare 3-4 ore	60 mg la fiecare 3-4 ore	60 mg la fiecare 3-4 ore	1 mg / kg la fiecare 3-4 ore	nu este recomandată
hidromorfonă	7,5 mg la fiecare 3-4 ore	1,5 mg la fiecare 3-4 ore	6 mg la fiecare 3-4 ore	1,5 mg la fiecare 3-4 ore	0,06 mg / kg la fiecare 3-4 ore	0,015 mg / kg la fiecare 3-4 ore
hidrocodonă	30 mg la fiecare 3-4 ore	nu	10 mg la fiecare 3-4 ore	nu	0,2 mg / kg la fiecare 3-4 ore	nu
levorfanol	4 mg la fiecare 6-8 ore	2 mg la fiecare 6-8 ore	4 mg la fiecare 6-8 ore	2 mg la fiecare 6-8 ore	0,04 mg / kg la fiecare 6-8 ore	0,02 mg / kg la fiecare 6-8 ore
meperidină	300 mg la fiecare 2-3 ore	100 mg la fiecare 3 ore	nu este recomandată	100 mg la fiecare 3 ore	nu este recomandată	0,75 mg / kg la fiecare 2-3 ore
metadonă	20 mg la fiecare 6-8 ore	10 mg la fiecare 6-8 ore	20 mg la fiecare 6-8 ore	10 mg la fiecare 6-8 ore	0,2 mg / kg la fiecare 3-4 ore	0,1 mg / kg la fiecare 6-8 ore
oxicodonă	30 mg la fiecare 3-4 ore	nu	10 mg la fiecare 3-4 ore	nu	0,2 mg / kg la fiecare 3-4 ore	nu
oximorfonă	nu	1 mg	nu	1 mg	nu este recomandată	nu este recomandată
agonist-antagoniști opioizi și agoniști parțiali
buprenorfină	nu	0,3-0,4 mg la fiecare 6-8 ore	nu	0,4 mg la fiecare 6-8 ore	nu	0,0004 mg / kg la fiecare 6-8 ore
butorfanol	nu Video: Prevenirea si tratarea răcelilor in metode de copii de qigong și medicina tradițională chineză	2 mg la fiecare 3-4 ore	nu	2 mg la fiecare 3-4 ore	nu	nu este recomandată
nalbufină	nu	10 mg la fiecare 3-4 ore	nu	10 mg la fiecare 3-4 ore	nu	0,1 mg / kg la fiecare 3-4 ore
pentazocină	150 mg la fiecare 3-4 ore	60 mg, fiecare 3-4ch	50 mg la fiecare 4-6 ore	nu este recomandată	nu este recomandată	nu este recomandată

Administrarea controlată a medicamentelor în timp poate elimina teama apariției excitație și dependențe care apar atunci când se aplică aceste medicamente "la cerere".

Oxicodonă, morfină, fentanil și hidromorfonă sunt analgezice excelente și pot fi folosite atât ca și rapidă și de scurtă durată lungă de acțiune și de lungă durată forme (tabelul 7). In tratamentul durerii acute utilizate forme rapide care asigură analgezia rapidă necesară și titrați în consecință, efectul rezultat.

Tabelul 7. Analgezice opioide: calea de administrare, doza, durata de acțiune

medicament	Calea de administrare	doze mg	Durata de acțiune	înjumătățire plasmatică prin eliminare de timp, h
morfină	V / m, n / k, interior	10 din 60	4-5 4-7	2
metadonă	V / m, în interior	20 octombrie	4-5 4-6	15-40
fentanil	/ m	0.1	1-2	3-4
buprenorfină	V / m, sub limba	0.4	6-8	5
butorfanol	/ m	2	4-6	2.5-3.5
nalbufină	/ m	10	4-6	2-3
pentazocină	V / m, n / k, interior	180 30-60	4-6 4-7	4-5

În tratamentul durerii cronice este o bună formă alternativă prodolzhitelnodeystvuyuschie. Ele realizând un efect stabil asupra nivelului plasmatic, ajuta la eliminarea reacție și efectul minim de rebound, care pot apărea cu aplicarea frecventă a preparatelor scurte.

Morfina - un, analgezic de încredere testată în timp, este considerat standardul de aur. Acesta este metabolizat de ficat si excretat prin rinichi. La pacienții cu clearance-ul creatininei a scăzut, se poate acumula metaboliți, astfel încât la acești pacienți nu este recomandată recepția frecventă a medicamentului.

Fentanil - o origine sintetică de droguri, acționează mai rapid și este de 1000 de ori mai puternic decât morfina. debut rapid de acțiune și de scurtă durată de înjumătățire este medicamentul ales la pacienții care necesită analgezic rapid și semnificativ și efectul sedativ făcut. Un studiu spune ca fentanil transdermic oferă un control mai bun al durerii cronice și un standard de viață mai ridicat decât morfina actiune de lunga durata.

Hydromorphone este, de asemenea, un analgezic puternic, efectul său clinic este reacții adverse dependente de doză și spectrul este același cu cel al altor agoniști, receptor p opioid.

droguri Oksikolon este mai puternic decât morfina și în mod tipic determină o serie de efecte secundare mai mici. metabolitul său activ, oximorfonă produsă în ficat de citocromul P450 206. Din moment ce aproximativ 10% dintre persoanele care sunt determinate genetic un nivel scăzut de P450 206, aproape același procent de persoane necesare la doze mai mari de oxicodonă pentru ameliorarea durerii.

Pacienții care utilizează substanțe care inhibă activitatea P450 206 (neuroleptice, kininele, și inhibitor selectiv al recaptării serotoninei, cum ar fi fluoxetina), pot prezenta mai mult decât un efect optim al acțiunii oxicodonei.

Deoarece levorfanol, metadonă și au un timp de înjumătățire mai lung, acestea sunt dificil de titra, pe lângă acestea au întârziat efecte secundare. Ele sunt de obicei folosite ca tratament de doua linie de droguri.

Propoxifen analgezic este foarte slab, iar norpropoksifen metabolitul său are efecte adverse semnificative asupra SNC. Cu mult timp de înjumătățire, norpropoksifen are tendința de a se acumula și pot provoca modificări de personalitate (gândire, stare mentală). Din acest motiv, mulți dintre Geriatrie (gerontologists) nu recomandă utilizarea ei la pacienții vârstnici.

Meperidine în ciuda unui efect analgezic bun atunci când este utilizat în doze adecvate, ar trebui să fie excluse de la utilizarea la pacienții care necesită analgezie de lungă (prelungită). Meperidină este convertit în normeperidine, alt metabolit cu acțiune lungă, care nu are nici un efect analgezic și acumularea acestuia duce la excitația SNC și, în cazuri rare, crize de apoplexie.

În ciuda faptului că există o mare varietate de opiacee, unele dintre ele au un efect foarte mic, și / sau provoca numeroase efecte secundare - acestea sunt excluse de la utilizare. Codeină, de exemplu, în comparație cu alte analgezice opioide publice este rareori emise în legătură cu gradul nu atât de pronunțat al efectului analgezic și o cantitate semnificativă de efecte secundare.

Practica a arătat că nu este necesară administrarea concomitentă de anti-emetice, în asociere cu opioide. Fondurile Protmvorvotnye nu ar trebui să fie alocate în mod automat, dar numai "necesitate".
Alte efecte secundare ale opioidelor sunt: sedare, vertij, amețeli și constipație.

Prin urmare, în etapele inițiale ale tratamentului pacienților care necesită utilizarea prelungită a analgezicelor SPR-oidnyh, este necesar să se creeze condiții mod adecvat și pentru a preveni dezvoltarea de efecte secundare.

Antagoniști agoniste și agoniști ai receptorilor opioizi parțiali diferă de la compușii cu următoarele caracteristici agoniste grupe: efecte analgezice și depresie respiratorie cu creșterea creșteri ale dozei până la o anumită limită, și a schimbat în continuare mică ("efect de platou") Potențialul Narcogens al acestor substanțe este considerabil mai mic. Acest grup de substanțe morfină și medicamente similare, mai sigure, dar în unele cazuri inferioare acestora în eficiență. Buprenorfina - este un agonist parțial la receptorii opioizi, în timp ce pentazocina, nalbufină și butorfanol sunt amestecate antagoniști-agoniști.

Buprenorfina este strâns asociat cu receptorii opioizi, este activ morfină și durata de acțiune. În plus față de căile parenterale de administrare pot sublinguale aplicare în tablete. Pentru a forma suschestvuettransdermapnaya data buprenorfină - "transgek"Creat pentru tratamentul pe termen lung al durerii cronice.

Nalbufină pe farmacodinamie similare cu pentazocina, dar are un efect mai mic asupra sistemului cardiovascular.
Butorfanol pentru eficienta, viteza de debut a efectului și durata de acțiune similar cu morfina, dar este folosit la doze mai mici, stimulează inima, poate crește tensiunea arterială.

soldat Lysenko, VI Tkachenko

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit