Terapie de perfuzie-transfuzie de șoc durere și traumatisme

Video: Cinci indicatori cheie de perfuzie permanentă în ICU

conținut

Video: cinci indicatori cheie de perfuzie permanentă în icu
Terapie de perfuzie-transfuzie
Compoziția calitativă a terapiei de perfuzie
Compoziția calitativă a soluțiilor injectabile

În practica clinică, dimensiunile pierderii de sânge exterior este adesea exagerat, iar în interior, dimpotrivă, a jucat în jos.

În același timp, atunci când măsurătorile directe bcc constatat ca fractura de sold închis este adesea însoțită de pierderea de sânge 1-1.5 l (20-25% CCA), o fractură a bazinului - 2-2,5 litri (40-45% BCC), iar daunele concomitente viscerele - 3-4 litri sau mai mult (bcc 60-75%).

În general, sa dovedit a fi o bună regulă de degetul mare este mai mare amploarea prejudiciului, cu atât mai mare pierderea de sânge, deși există excepții (prejudiciu de inima, vase mari, etc ..).

Pierderea medie determinată și de sânge intraoperatorie în timpul funcționării standard: laparotomie sau intervenția toracotomie asupra organelor interne - 1-1,5 amputare n- - 0,8-1,0 n- amputare sau dezarticulare shin - 0,5-0,8 l - amputare umăr - 0,7 litri.

După cum se știe, prima consecința cea mai importantă a pierderii acute de sânge este o scădere a bcc (hipovolemie) cu dezvoltarea hipotensiunii arteriale. cu continuat sângerare și reducerea cu 20-25% din bcc tensiunii arteriale sistolice este redusă la 95 mm Hg. St.- cu 30-35% - până la 70-60 mm Hg. St.- de 35% - mai mică de 60 mm Hg. Art.

Clasificarea se bazează pe severitatea cantităților în vrac pierdere de sânge: gradul I - la 0,6 litri (11% bcc 8,4 ml / kg) - gradul II - la 1,5 litri (29% bcc 22 ml / kg) - gradul III - până la 3 litri (58% bcc 44 ml / kg). consecințele patologice ale pierderii acute de sânge determină nu numai cantitatea, ci și rata pierderii de sânge: cu rapidă sângerare hipovolemie fatale se dezvolta in 30% din deficitul bcc în cazul în care nu se produce o hipotensiune hemoragie lenta si cu un deficit egal cu 20% din CCA.

În mecanismul de stop cardiac din cauza pierderii de sânge, rolul principal aparține reducerea fluxului sanguin venos la nivelul inimii și reducerea cantității de conținut și, în consecință, presiunea din contractilității miocardice lui kamerah- este păstrată.

simptome clinice externe de pierdere acută de sânge masive și șoc sunt identice. Intensitatea este determinată în primul rând dimensiunile krovopoteri- în pierderea de sânge de până la 10% din cci perturbații hemodinamice otsutstvuyut- până la 20% din bcc - capace pale moderate, tahikardiya- până la 30% din bcc - anxietate, transpirație rece, ritm cardiac de 120 pe minut, reducerea tensiunii arteriale sistolice la 10-30 mm Hg. articol, reducerea presiunii pulsului de peste 30% din bcc. - afectarea stării de conștiență, sedare, filiform, puls rapid, o scădere a tensiunii arteriale sistolice (sub 70 mm Hg ..).

O viata in pericol pierderea de sânge este considerat a fi de 30%, mai mult sau bcc și în timp ce tensiunii arteriale sistolice scade la un nivel de 90-70 mm Hg. Art. Această pierdere de sânge organismul nu se poate face pe cont propriu, și în curs de dezvoltare o insuficiență comună, coronariană și circulator necesită tratament mai urgentă și viguros.

terapie de perfuzie-transfuzie

terapie de perfuzie-transfuzie - baza tratamentului pierderii acute de sânge. Sarcina principală (cea mai mare urgenta) - pentru a sprijini CCA la un nivel peste opritorul critic și pentru a preveni „gol“ inima. problemă ulterioară este de a normaliza compoziția calitativă a sângelui (transfuzii de sânge, masa eritro-deficit, concentrat eritrocitar, albumină, plasmă). În viitor, am abordat problema de normalizare a fluxului sanguin periferic.

Pentru a recupera înlocuitori de plasmă coloidală CCA sunt utilizate pe scară largă: polyglukin, zhelatinol, oksietilkrahmal. soluții cristaloide sunt, de asemenea, eficiente atunci când sunt transfuzate în exces de 2-4 ori pierdere de sânge. Cu cât mai mare pierdere de sânge, cu atât mai mare trebuie să fie rata volumului de perfuzare și cantitatea corespunzător mai mare de media transfuzat. În cazul soluțiilor perfuzabile necesare pompare stare terminală hemoragica etiologie insuficientă cu jet perelivaniya- 1-2 venă presiune din flacoane închise ermetic până la viteza de perfuzie volumetrică ajunge la 250 ml / min sau mai mult.

In astfel de cazuri, în primele 5-10 minute necesare pentru a atinge un nivel detectabil chiar și a tensiunii arteriale sistolice, și după 10-15 minute pentru a stabiliza presiunea la 90 mm Hg. St.- acest lucru necesită cel puțin 2-3 l de soluții pentru perfuzie. Pentru a începe transfuzia de sânge, cât mai curând posibil, dar numai după determinarea atentă a tuturor probelor și teste.

Transfuzat donator de sânge bolus până la stabilizarea hemodinamică, dispariția și recuperarea hematocritului vasoconstricției periferice la 30-35% hemoglobină - 115 g / l (6.0-6.9 mmol / l).

Aplicarea practică necesită participarea activă a personalului instruit perfuzie tactici, fixare durabilă a ace în recipiente, instalarea de ace și catetere cu un lumen larg, canule de tranziție bine cu potrivire și cilindrii de cauciuc pentru soluții injectabile de flacoane sigilate.

Transfuzia de sânge depozitate în exces de 1,5-2 litri, sunt asociate cu riscul de acidoză și hiperpotasemie. Într-o anumită măsură, aceste complicații preveni injectarea a 10 ml de clorură de calciu 10%, după transfuzia fiecare 1 litru de sânge banked. Abilitatea de a restabili funcția principală a gazelor din sânge de transport are doar o mică ori de stocare de sânge donor (până la 48 de ore). Sângele conservat, depozitat în frigider pentru mai mult de 2 zile, format microagregate de trombocite, granulocite, nuclee de celule.

Numeroase microembolisms blocarea rețelei microvasculare pulmonare, care este confirmat prin examinarea histologică a datelor în caz de deces la pacienții care au primit sânge stocate o perioadă lungă de valabilitate. Pentru a evita aceste complicații, există două căi: fie să utilizeze filtre speciale realizate din Dacron, cu un diametru al porilor de la 20 la 40 microni, sau de a folosi numai sângele donatorului (durata de depozitare de până la 48 de ore), în stare proaspătă. Prin transfuzie de sânge sau svezhegeparinizirovannoy svezhetsitratnoy, precum și pentru transfuzie directă de la donatori care au nevoie de volume mai mici de sânge stocate refrigerate (1,5-2 ori).

Acest lucru se datorează și faptului că ,, din sânge stocată transporta oxigenul rău datorită reducerii afinității hemoglobinei pentru oxigen, care, printre altele, depinde de cauzele reducerii conținutului de fosfați organici, în special 2,3-difosfogliceratului, dispare complet din sânge după 2 săptămâni, stocare. În cele din urmă transfuzii de volum nu determină criterii cantitative, formule și calcule, și ajunge la efectul hemodinamic final.

transfuzie de cerneală este permisă să se oprească și să treacă la transfuziile picătură când sistolica normalizat și a tensiunii arteriale diastolice, ritmului cardiac devine mai mic de 100 pe minut, integuments și membranele mucoase sunt roz și calde, valoarea hematocritului crește la 30%, concentrația de hemoglobină - până la 100 g / l.

Compoziția calitativă a terapiei de perfuzie

Compoziția calitativă a terapiei de perfuzie este determinată în mare măsură de valoarea inițială a pierderii de sânge: pierderea de 20% din bcc se poate renunța la unul la un ecran mai mare plazmozamenitelyami- pierdere de sânge și sânge transfuzii plazmozameniteli în raportul 1: 2. Este necesar un exces dublu de volum sanguin compus din terapie de perfuzie-transfuzie pentru a preveni tulburările de coagulare (pe tipul „coagulopatii diluare“).

Când pierderi masive de sânge (50% CCA și mai mult) sunt necesare donator de sânge proaspăt, ambalate celule roșii din sânge într-o cantitate de raport 2-2,5 l extensoare sânge / plasmă este deplasat în favoarea transfuzii de sânge. În general, terapia de perfuzie, transfuzie depășește valoarea pierderii de sânge și mai mult, cu atât mai mare sfera sa: pierderea medie în greutate de sânge (20% din bcc) 1,5-2 raza- pierderi severe de sange (40% din bcc) - 2-2 în 5 raza- cu pierderi masive de sânge (50% și mai mult bcc) - 3 ori sau mai mult.

Cel mai bun mod de a elimina hipovolemie rămâne o plasmă, care este un produs de origine naturală, care conține toate proteinele și săruri în proporțiile optime, cei mai mulți factori de coagulare. Cu toate acestea, plasma are un dezavantaj serios - riscul crescut de transmitere a hepatitei infecțioase. Este lipsit de albumina - un alt produs din sânge natural.

soluție de albumină (5-20%), are proprietăți de a restabili rapid volumului intravascular, activitatea oncotic de sânge. Cu toate acestea, perioada de valabilitate a coloizilor naturale - plasmă și albumina sunt limitate, astfel încât în practica clinică, este imposibil să se facă fără de plasmă artificiale - polyglucin, zhelatinol (distribuit în străinătate oksietilkrahmal). Preparate plazmozameschayuschie coloidale lipsite de proteinele plasmatice reprezintă „proteze totale“.

Acestea sprijină activitatea onkotycheskuyu proteinelor plasmatice înainte de mobilizare în fluxul sanguin din spațiul interstițial. Prin proprietatea de a reține apa în interiorul recipientelor poligklyukin albumina depășește de 2 ori, reținute în sânge timp de 6-8 ore, și, prin urmare, valoroase în timpul umplerii inițiale a pierderii de sânge. Reopoligljukin datorită greutății moleculare mai mică are un efect mai mare asupra CCA. Infuzia de 400 ml reopoliglyukina cauze activ afluxul de fluid din spațiul extracelular în fluxul sanguin în 4 ore, care este util pentru recuperarea precoce a microcirculației.

Trebuie avut în vedere faptul că reopoligljukin proiectat în principal pentru a îmbunătăți circulația periferică (după eliminarea hipovolemie), și nu pentru recuperarea primară a CCA. Ambele medicamente (polyglukin si reopoligljukin) sunt realizate pe baza dextran și afectează în mod activ hemostaza.

Ei încalcă funcția adezivă și agregarea plachetelor și cauza hipocoagulabilitati. aceste proprietăți pot provoca sângerări la violarea integrității țesuturilor. De aceea, nu se recomandă să se utilizeze mai mult de două ore în flacoane poliglyukina reopoliglyukina și un flacon (volum flacon de 400 ml).

Zhelatinol datorită greutate moleculară mică și o lungime limitată de ședere în corp (3 h) are un efect de volum moderat. Medicamentul este destinat pentru compensarea primar CCA. Avantajul substitute plasma coloidale este larg disponibilitatea și efectul de volum rapid vin și dezavantaj - posibilitatea reacțiilor anafilactice.

La primul semn al perfuziei anafilaxie a fost oprit, corticosteroizi și antihistaminice intravenos. In cazurile severe de anafilaxie epinefrina si / sau noradrenalinei (0,5-1 mg per 200-250 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu), administrată imediat, doze mari de corticosteroizi (500-1000 mg prednisolon).

Pierderea de sânge masiv este inevitabil însoțită de un deficit de fluid extracelular, pentru a elimina că din primele etape ale cristaloizi tratamentului necesar, deoarece restabilirea volumului de fluid extracelular - o condiție necesară pentru reluarea proceselor metabolice. O stabilizare hemodinamică stabilă are loc atunci când normalizarea bcc coloid-osmotice a tensiunii arteriale, iar acest lucru are nevoie pentru a restabili intracelular și fluidele extracelulare.

Atunci când este administrat intravenos, cristaloizi majoritatea lor (90%) intră rapid în sânge și după 20 de minute este furnizat în spațiul interstițial. Cu toate acestea, infuzia de cristaloizi are o acțiune clară volemic atunci când suma depășește valoarea pierderii de sânge de 3-5. Cu toate acestea, hipovolemie elimina prețul destul de scump suprasarcinii fluid corporal și suprasolicitării hemodinamice pe un risc real de edem pulmonar.

Compoziția calitativă a soluțiilor injectabile

compoziția calitativă importantă Desemnat de soluții injectabile. In ultimul secol numit Van Slyke 0,85% clorură de sodiu, non-fiziologică, deoarece conține un exces de ioni de clor și potasiu complet absentă, componenta alcalinizare sub formă de carbonat. Infuzia de soluție de clorură de sodiu 0,85%, într-o cantitate mai mare de 1 litru, nu este recomandată.

Soluția „clasică“ rețetă Ringer, deși există ioni de potasiu și clorură de calciu și excesul permis nici un ingredient de tamponare. Soluția Ringer lactat s-a adăugat clorură de sodiu, 1/6 soluție molară de lactat (pentru alcalinizarea), dar există un exces de ioni de clor, cu deficit de sodiu. Aceste soluții speciale enumerate sunt deosebit de relevante în pas intensiv pacienții de îngrijire în perioada postoperatorie, atunci problema este rezolvata tulburari de lichid de corecție și electroliți vizate.

Pentru a elimina aceste perturbări, o soluție de electrolit echilibrată (normasol) soluție polyionic cu un conținut ridicat de sodiu și proprietăți slabe hipertensivi [Fox, 1973].

Autor al soluției polyionic a atras atenția asupra faptului că pierderea de sânge organismul pierde o cantitate disproporționată de sodiu, și, prin urmare, să elimine deficitul de fluid mai repede este posibil să nu salină izotonă, hipertonice și moderat. O astfel de soluție hipertonică se recomandă să fie administrat intravenos într-un volum de 50 ml / kg în mișcare lentă divizată (interval de 10-20 ore) la excluderea integrală a altor fluide de perfuzie.

Efectul medicamentului manifestat printr-o creștere a volumului de urină, creșterea concentrației de sodiu în urină și umflarea creștere terminație reducerea riscului de a dezvolta edem pulmonar. Toate recomandările de mai sus se referă la prima zi de tratament.

Un aspect important al terapiei de perfuzie în perioada acută a traumelor severe - restabilirea conținutului normal de proteine în sânge, plachete, factori de coagulare. Pentru cifrele critice luate concentrație a proteinei de 50 g / L, numărului de trombocite este de 50 x 10 9 / l, conținutul de coagulare a sângelui Factori de 35% din nivelul normal. Posibilitățile de transfuzie moderne permit pentru corectarea țintită a pierderii de sânge.

Acest principiu înseamnă că, atunci când este necesar, simultane proteine de compensare eritrocitare, factori de coagulare prezentat svezhetsitratnoy transfuzie de sânge integral. O astfel de situație este regula pentru perioada acută de leziuni grave, însoțite de pierderea acută de sânge și șoc. Cu toate acestea, in ore si zile volumul plasmatic ulterior depășește de obicei nivelul normal (Hipervolemia) la deficit de GO rezistente (anemie).

Pe parcursul acestei perioade transfuzie demonstrat de celule roșii cu introducerea simultană a unuia dintre diuretice moderne (Lasix). Pentru a umple deficitul de proteinele plasmatice și a factorilor de coagulare prezentate transfuzie de plasmă proaspăt congelată, albumina, proteina. Această abordare diferențiată este esența conceptului modern de tratamentul componentei acute pierdere de sânge, dezvoltat în Transfuzie.

VN Tsibulyak, GN Tsibulyak

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit