Priorități de diagnostic și măsuri terapeutice

Video: Trans-Urali stațiuni. Sanatoriul Pearl Zauralye în regiunea Kurgan

Mai groasă starea victimei cu trauma asociată, mai puțin timp ar trebui să fie cheltuite cu privire la măsurile de diagnosticare, cât mai repede posibil pentru a incepe o interventie chirurgicala pentru a opri sângerarea, elimina comprimarea plămânilor, craniotomia decompresive. Deci, trebuie să existe un anumit algoritm este sondajul de victimă, pe de o parte, pentru a identifica rapid lider de viata in pericol leziuni ale organelor interne, iar pe de altă parte - pentru a identifica prejudiciul cele mai grave pentru ODA. Mai mult de jumătate dintre victime și marea majoritate a cele mai multe tyazhelopostradavshih vin cu tulburări grave ale conștienței până la comă aton, astfel încât locul principal aparține unei metode de anchetă obiective, în special cu raze X și ultrasunete. Toate procedurile de diagnosticare sunt efectuate simultan cu tratamentul afecțiunilor respiratorii acute (restaurarea permeabilitatii cailor aeriene superioare, intubarea și ventilația mecanică) și șoc (terapie de perfuzie transfuzie).

detectarea defectelor începe cu sindroame amenințătoare de viață (vezi. de mai jos) metode fizice. Atunci când simptomele evidente de compresie pulmonare scurgere cavitatea pleurală. În același timp, să efectueze cu raze X a craniului, torace și pelvis, precum extremități, unde există semne clare de fracturi. Efectuarea unei analize rapide a hemoglobinei din sânge, hematocritul, eritrocite și leucocite. Inspectați vizual stand-out cateterului și urină atunci când schimbați culoarea face o analiză rapidă. serviciul Call deține inițial ecografia toracică în prezența hemotorax, hemopericardium pericardica să excludă, și apoi cavitatea abdominală definind structura și mărimea splinei, ficatul, rinichii, hemoperitoneu prezența. Duty neurochirurgul realizează o examinare neurologică și prezența deficit neurologic numește CT craniu. În conformitate cu indicațiile efectua cercetări suplimentare - și urethrography cysto-, spinală cu raze X, CT, cavitățile toracică și abdominală, etc. Atunci când starea extrem de gravă sau deteriorarea progresivă a acestor studii stabilesc și du-te la o intervenție chirurgicală de urgență pentru a opri sângerarea cu reinfuzie simultană în flux sanguin și craniotomie decompresie în prezența unui hematom intracranian.

Acele victime care vin la mintea și statul care nu are o tendință la o deteriorare rapidă poate fi examinată cu mai multă atenție. În primul rând, desigur, diagnostic în valoare de sindroame pun în pericol viața, absența care demonstrează toate leziunile care sunt prezente în pacient.

Gravitatea stării generale a unui pacient cu leziuni concomitente, prezența pierderii de sânge, tulburări ale conștienței până la comă, a pericolului de complicații amenințătoare de viață necesită o abordare specială și tactici de tratament chirurgical. Aici, acțiunea deplină a principiului hipocratic antic al „nu face rău“. Recomandarea unor experți pentru a efectua operația de două sau trei echipe ar trebui să fie abandonate.

operațiunile post-traumatic definit volumul de funcționare al pierderii de sânge, toleranța care depinde de nivelul inițial al pacientului hemoglobinei din sânge. La pacienții anemici chiar intervenția cea mai minimă poate fi fatală. De asemenea, este necesar să se ia în considerare greutatea corporală a pacientului: mai mare este, cu atât mai mare cantitatea de sânge său și cu atât mai mare cantitatea de pierdere de sange intraoperator pot fi transferate acestora.

Valoarea de prag este o pierdere de sânge de 20% din CCA, cum începe astfel, tulburările hemodinamice menționate ter mina „șoc traumatic“ (în cazul în care acest răspuns la prejudiciu) sau „șoc operațional“ (în cazul în care rezultatul intervenției chirurgicale). Volumul pierderii de sânge admisibil la indivizii sănătoși este prezentată în tabelul. 3-2.

Tabelul 3-2. Cilindree pierdere admisibilă de sânge (20% din bcc) în sănătoși în funcție de masa

Greutatea corporală, kg	Volumul pierderii de sânge, ml
80 ibolee	1500
60-70	1200
50 nume	750

Cu toate acestea, victima cu un prejudiciu concomitentă primit de starea de șoc, are deja un deficit de pierdere de sânge, ca urmare a CCA. De exemplu, atunci când o măsură de șoc II, această pierdere va fi de 20%, astfel încât este imposibil să se planifice operații extinse de recuperare în trauma timpurie a pierderii de sânge așteptat de peste 500 ml, deoarece în acest caz, pierderea totală de sânge poate fi de 30% sau mai mult CCA, care este plină de letală .

Evaluarea operabilitatea pacientului, este de asemenea necesar să se ia în considerare vârsta și prezența unor boli sistemice grave. Evaluarea acestor indicatori se face cel mai bine prin APACHE-II.

Toate beneficiile operaționale la CT sunt împărțite în urgente prima etapă, de urgență, a doua etapă a imediate, întârziate, recuperarea primei etape, a doua etapă de recuperare, altele. Pentru operațiunile de urgență includ operații pentru tulburări respiratorii acute, hemoragii externe și interne, hematoame intracraniene. Acestea sunt operațiuni de salvare și trebuie efectuată în orice stare a victimei, cuplat cu terapie de perfuzie transfuzie intraoperator masivă și ventilație mecanică.

Cauzele tulburărilor respiratorii acute, în plus față de traumatism cranian, închis prejudiciu piept este un pneumotorax tensiune sau hemotorax mare. Dacă tulburări de respirație de origine centrală tratate ventilator, tratamentul principal este pneumatic și hemotorax toracentezei suplimentar cu un drenaj al cavității pleurale și conectat la un sistem de vid, din care cea mai simplă este o recepție Lavrynovych. Sângele este colectat în containere sterile și pacient reinfuziruyut. Nevoia de toracotomie de urgență este extrem de rar, deoarece leziuni pulmonare este rezultatomprokola coaste rupte și aproape întotdeauna în propria lor închisă timp de 2-3 zile.

Sursa hemotorax sunt răniți nave intercostali și (rar) vaselor pulmonare. De asemenea, au o majoritate covârșitoare thrombosing proprii. Există întotdeauna justificată de expectativă, cu excepția cazurilor în care sursa de hemotorax este ruptura de aorta. Toracotomie cu hemotorax conferă mortalitate postoperatorie ridicată.

Sursa hemoragiilor externe deteriorate, de obicei, navele mari în segmente ale membrelor traumatice breakaways mari răni deschise și vasele mari de sold, regiunea și porțiunile de umăr inghinale ale unui vehicul sau care urmează să fie colapsare mecanisme ale membrelor în mișcare (mașină de freza de zapada, etc). Ritmul de sângerare depinde de calibrul vasului, presiunea arterială, un prejudiciu hiatusului. Nevoia de o intervenție chirurgicală de urgență apare numai în cazuri de vătămare a trunchiurilor arteriale majore pe șold, umăr și inghinală, precum și lipsa fluxului sanguin la nivelul membrelor de mai mult de 6 ore, implica dezvoltarea intoxicației cangrena ischemică și o amenințare pentru viața victimei, pe de o parte, și pierderea membrelor - pe de altă parte. În alte cazuri, efectuarea de oprire temporară sângerare în desprinderile traumatice de cablare periferice (a se vedea. Secțiunea 3.7) sau suprapunerea bandaj etanș la presiune la nivelul arterelor periferice răniți.

Sursa hemoragiei interne, în cele mai multe cazuri sunt deteriorate splinei și ficatului, precum si vasele de fracturi pelvine la inelele anterioare și jumătate posterior cu un discontinuități rinichi ofset leziuni musculare extinse și ramuri ale arterei femurale in fracturile cominutive ale șoldului. Atunci când se efectuează intervenția chirurgicală hemoperitoneum, în caz contrar opri sângerarea poate face o metode mai conservatoare (forceps Ganz sau fixare externa cu fracturi pelviene, stabilizarea osului șoldului fragmente ANF, etc.) care fac parte din chirurgia minim invaziva si hemoragie nu este însoțită de operare. Gradul de chirurgie urgență pentru rata de sângerare hemoragie intraabdominală este determinată.

Distinge sângerare abundentă, severă, moderată și scăzută. Victimele cu profuze hemoragiilor ucis la locul sau în drum spre spital. Pacienții cu hemoragie severă sunt luate la spital și au o șansă de a supraviețui, dacă vă puteți opri sângerarea rapid.

Am analizat rezultatele autopsiei 38 de pacienți cu traumatisme combinate, au murit în decurs de 6 ore de la primirea (până la 7 ore de prejudiciu în cursul anului 2002).

Toate victimele au avut leziuni foarte grave (AIS - 4-5 puncte, ISS - peste 40) mai mult de 3 zone ale corpului (6 Grupa VA Sokolov). Este suficient să spunem că în prejudiciu combinat traumatism cranian sever a fost observată la 31 din cele 38 de victime, 36 de victime au sosit inconștiente, fracturi multiple costale cu hemotorax au fost în 36 din 38 de fracturi ale bazinului cu încălcarea frontului și semiinelele spate și o deplasare mare - 36 din 38 , traumatisme ale abdomenului cu hemoperitoneum - în 22 din cele 38 de persoane. Trauma AOD a fost toate cele 38 de victime, inclusiv fracturi ale coloanei vertebrale în 28, una sau mai multe fracturi de solduri - la 21, fracturi labei piciorului, inclusiv deschis - la 28. principala sursă de sângerare ar putea fi detectate la 27 de pacienți.

Acestea sunt după cum urmează: hematom retroperitoneal cu fracturi pelvine - in 11, hemoperitoneu 700-3000 ml - la 7, hemotorax, inclusiv bilaterale, 1-3000 ml - la 5, și hemoperitoneu hemotorax - in 4. La 11 pacienți care au decedat au fost mai multe surse de sângerare: 500-700 ml hemotorax, hemoperitoneum la 500 ml, fracturi ale bazinului, coloanei vertebrale, beder- au 2 morți, în plus față de mai multe leziuni osoase au fost detașamente traumatice femur. Pierderea totală de sânge de la ei sa ridicat la mai mult de 2 litri. Astfel, localizarea hemoragiei au fost următoarele: leziune TSR (amputare traumatica, fractură pelvine, multiple fracturi ale membrelor inferioare) - 40,8%, închis traumatism toracic (hemotorax mare, adesea reversibilă, din cauza multiple fracturi de coaste cu artere leziuni intercostale) - 13,1% trauma abdominala (discontinuități hemoperitoneum datorate ficatului și splinei) închise - 18,4%, combinația dintre leziuni închise traume abdominale la piept și închise - 10,5%, alte - 17,2%.

Din numărul de decese de până la 1 oră de la momentul primirii nu este operat, nici un pacient în perioada de 3 h operate 1- 22% afectate, 3-12 h - 40% 12-24 h - 54%. Motivele pentru intarziere opreste hemoragiile chirurgicale sunt hemoragie ritm relativ rapid intern (20-30 ml / min), leziuni dificultăți de diagnostic pentru a fi o intervenție chirurgicală imediată, sângerare semnificativ afectat prespitalicești când alimentat în pacient în perioadele unitate de terapie intensivă timp de 1 oră de la momentul rănirii. Pierderea de sânge de mai mult de 40% din CCA, adică Zli mai pacient a făcut practic inutilizabil, în ciuda transfuzia mai energic de donatori de sange, produse din sânge și alte măsuri de resuscitare. Aceste victime au murit pe masa de operație, sau în perioada postoperatorie imediată.

O serie de factori nu permite perceptibilă mai aproape de timp de specialitate chirurgicale de ingrijire la momentul prejudiciului. Doar jumătate din afectat alimentat la departamentul de urgență în termen de 40 de minute de la momentul prejudiciului, iar restul - timp de 1,5 ore, înregistrarea pacientului, procedurile de diagnosticare ia aproximativ 1 oră Prin urmare, cu funcționare rară excepție opri timpul de sângerare intraabdominală a fost efectuat mai mult de 2. ore după vătămare. În acest sens, există o nevoie urgentă de o nouă tyazhelopostradavshih strategie de tratament în perioada acută, ceea ce ar permite oprirea temporară a sângerării intra-abdominale și sângerare în țesutul și mușchii pelvisului și a extremităților inferioare, pentru a stabiliza parametrii hemodinamici la un nivel satisfăcător pentru un timp suficient pentru o examinare completă a victimei în spital, o terapie eficientă transfuzie infuzionno- și pregătirea acesteia pentru furnizarea de ingrijire chirurgicale de specialitate.

În acest sens, am obținut rezultate încurajatoare cu utilizarea SKP „Chestnut“, care oferă o sângerare intraabdominală oprire temporară, sângerare, zona de fractură pelviană, coapse, pulpe și redistribuirea 1,5-2 l sânge din depozit din jumătatea inferioară a trunchiului și membrelor în centrale volumul de sânge. Efectele hemodinamice pozitive (creșterea tensiunii arteriale), după aplicarea SKP „Chestnut“ este marcata in tyazhelopostradavshih cu trauma asociată. La 93,4% dintre pacienți au prezentat o creștere persistentă a tensiunii arteriale în natură (cel puțin câteva ore). Aplicație SKP „Chestnut“ la 32 de pacienți cu șoc de gradul III-IV în leziunile acute permise pentru a menține viața tyazhelopostradavshim 15, în timp ce restul de 17 pentru a supraviețui în faza acută a prejudiciului.

La sugestia noastră, SKP a reușit să echipeze stația de ambulanță din Togliatti și o unitate medicală a plantei, „VAZ“. Rezultatele cererii au depășit toate așteptările: mortalitatea la pacienții cu șoc traumatic III-IV Art. a scăzut de la 25,8% până la 77.6 la (V.V.Kolesnikov et al., 2002), a fost posibil să se obțină supraviețuirea pacienților fără speranță anterior.

Aici este o observație clinică VV Kolesnikova.

E. Victima, 19 ani după accident, a fost internat în spital municipal numărul 5 MedVAZ de la 4/22/01 la 08.06.01, cu diagnosticul de leziuni concomitente (grupa a 6-a leziunilor provocate de V.A.Sokolovu) abdomen, pelvis, piept si cap (4 leziuni în regiuni anatomice). Pacientul a relevat: închis traumatism abdominal cu ruptură a SIV ruperii membranei și a ficatului Svll, hemoperitoneul (1500 ml de sânge) - închis fracturi cominutive ale ambelor ramuri pubiană dreapta și osul ischial stâng cu deplasarea fragmentelor osoase în cavitatea pelviană, ruptură simfiza, dreapta kresttsovo decalaj articulatii sacroiliace, leziuni la nivelul uretrei, hematom paravezikalnogo trauma extinse în piept închis spațiu cu fracturi multiple (V-VIII) la dreapta margini cu un decalaj S | x pulmonar drept, hemotorax (1200 ml de sânge) - traumatism cranian închis, contuzii cerebrale , Hydroma ambele frontale doley- reversibile decompensată din clasa shok- IV hemoragie. În conformitate cu scala TolC P (MT) daune atribuite extrem de severe - 18,3 scor (ISS-41), iar condiția a fost evaluată ca fiind critice - 47 de puncte.

ambulanță sosit la fața locului 45 de minute după accident. La examinarea medicului afectat declarat: suprafata respiratorie, frecventa respiratorie 26 pe minut la auscultație slăbit sprava- palid piele, pamantiu puls, akrotsianoz- la periferie nu este detectat, un ritm cardiac de 120 pe minut, BP 60/90 mm Hg, sunete cardiace înăbușit. Victima este inconștientă, ca răspuns la durere, pupilar si reflexele corneene salvate. Elevii sunt înguste și simetrice. suport respirator, terapie de perfuzie (soluție de glucoză 5% și 400 ml de 2% prednisolon 1 ml soluție). Suprapus SKP „castan“: presiunea în secțiunile picior 80 mmHg în secțiunea abdominală 30 mmHg

Camera de primire 42 prin minutele livrate afectate după sosirea ambulanței la locul accidentului (după 87 min după RTA). Tensiunea arterială 100/70 mm Hg Crescut în sala de operație. În scopul examinării abdomenului efectuate de decompresie a secțiunii abdominale. BP a scăzut imediat la 60/40 mm Hg Re-compresie a secțiunii abdominale a SKP, pacientul transferat la ventilator. terapie de perfuzie. Thoracentesis dreapta - aer obținut și 1200 ml de sânge produs reinfusion sale. Toracostomie pe Byulau. Decompresiunea secțiune abdominale 10 ml Hg la fiecare 5 minute pe un suport volemic de fond a fost însoțită de hemodinamica stabile și gazele sanguine. După 3 ore și 50 minute de la momentul în care prejudiciul produs verhnesredinnaya laparotomie. Sângele abdominal (1500 ml). breșe identificate diafragma dreapta cupolă 20 cm în lungime, discontinuități S | x pulmonar dreapta, S, SV || ficat. 1100 ml de sânge. Reinfuzie In 400 ml de cheaguri de sânge.

Închiderea S | V, SV || ficat, S] x al plamanului drept (prin defect diafragma) și diafragma în sine. Golirea cavitatea abdominală. Suturarea plăgii. Pe fundalul hemodinamic stabil (BP 140/80 mm Hg, rata pulsului 86 pe minut, presiunea venoasă centrală a coloanei de apă de 100 mm) și secțiuni ale picioarelor de sprijin volemic în trepte de decompresie zakonchenav 15 ore 10 minute (15 minute după terminarea operației ). durata totală de Pneumocompression 3 ore și 30 minute. La 16 ore 40 min victimă tradus în unități de terapie intensivă. Continuarea ventilație mecanică.

De la 23.04.01. pacientul este conștient, pe suport respirator în modul SIMV (PB-7200). hemoglobina libera este 0,13 g / l. Pe 09.05.01 respirație spontană, pacientul este transferat într-un salon pat de spital. Pacientul a fost externat în stare satisfăcătoare la 08.06.01.

VA Sokolov
leziuni multiple și asociate

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit