Primul ajutor pentru complicatii de urgenta de boli maligne

Frecvența tot mai mare a bolilor maligne și a complicațiilor care decurg din metastazarea tumorilor de diferite localizări ca complicații asociate cu efectele secundare ale terapiei împotriva cancerului, necesită abilitatea de a recunoaste medic SNPs pot pune viața în pericol condiție pentru a începe tratamentul adecvat. Multe dintre aceste complicații în sine sunt suficiente pentru spitalizarea imediată a pacientului.

Răspândită combinate chimioterapie și radioterapie, atât în ambulator spitalizați și este baza probabilității de tratament a acestor pacienti in ED cu privire la sângerare și de complicații infecțioase legate de supresia măduvei osoase. Multe tumori produc sindroame similare asociate cu o compresie locală (compresie a maduvei spinarii, obstrucția căilor aeriene superioare, și altele.).

conținut

Compresia măduvei spinării acută
Obstrucția căilor aeriene superioare
Revărsatul pericardic malign cu cavitatea tamponada cardiacă
Sindromul vena cava superioară
Hipercalcemia malignă
Sindromul de producție adh ectopică
Sindromul hipervâscozitate
Insuficiență suprarenală și șoc
Granulocitopenie, imunosupresia și infecție
Trombocitopenia și sângerare

Alte stare observate unice pentru anumite tumori (de exemplu, sindromul de hipervâscozitate, macroglobulinemia cand pe fondul mielom multiplu). Tabel. 1 arată starea considerată ca viața în pericol, având în vedere mecanismele lor patogenice, precum și manifestări locale sau sistemice acute.

TABELUL 1. complicații imediate ale bolilor maligne

Asociat cu o comprimare locală a tumorii

compresia măduvei spinării acută
obstrucția căilor aeriene superioare
revărsatul pericardic malign cu tamponadă cardiacă
Sindromul vena cava superioară

Asociate cu anomalii biochimice și colapsul sistemului

Hipercalcemia malignă
Sindromul de producție ADH ectopică
sindromul hipervâscozitate
insuficiență corticosuprarenală și șoc

supresia măduvei înrudite și infecție

Granulocitopenie și sepsis
Imunosupresia și oportuniste infecții
Trombocitopenia și sângerare
reacții anafilactice și Transfuzie

compresia măduvei spinării acută

Ischemica măduvei spinării, datorită compresiei din exterior apare adesea in mielom multiplu si limfom. Este mai puțin frecvente și este de obicei suspectat la pacienții cu boală confirmat anterior maligne, care au observat parapareza, paraplegie, tulburări senzoriale sau incontinență urinară.

În urma unei examinări, pacientul poate avea dureri localizate la nivelul coloanei vertebrale, agravată de percuție locală. Cu toate acestea, cum se întâmplă adesea în cazul limfomului, în absența distrugerii țesutului osos, și nu există nici o durere locală, astfel încât pacientul poate fi determinată de un accident vascular cerebral la nivel senzorial sau paralizie flasc distale. Anumite SNPs circumspecție medic ar trebui să cauzeze simptome timpurii - gipoesteziya, slăbiciune la nivelul membrelor inferioare și tulburări de mers. Tratamentul precoce în astfel de cazuri poate preveni dezvoltarea de paraplegie.

Rolul medic SNPs include nu numai o recunoaștere a compresiei măduvei spinării, dar, de asemenea, pregătirea inițială a pacientului pentru o posibilă operație de urgență. Această formare include o evaluare a stării de fluid, parametrii de coagulare a sângelui, anemie și a sistemului cardio-pulmonară. CT toraco scanare a coloanei vertebrale vă permite să setați nivelul de compresie a maduvei spinarii. De o importanță decisivă în diagnosticul a mielografie. Pentru a preveni modificări ireversibile în măduva spinării necesită decompresie chirurgicală de urgență sau de radioterapie de urgență.

obstrucția căilor aeriene superioare

obstrucția acută a tractului respirator superior (URT) de obicei asociate cu aspirația corpurilor străine sau bucăți de alimente, cu epiglottidom sau alte infecții orofaringiene. obstrucția tumorii este mai discret și adesea însoțită de o schimbare a vocii. Această manifestare, de obicei, mai târziu, a tumorilor care apar în nazofaringe, gât și mediastinului superior. simptome acute de obstrucție observate numai în cazul aderării infecție, sângerare sau secretele ingrosare.

Creștere rapidă tumori, precum și limfom Burkitt și cancerul tiroidian anaplazic, poate provoca obstrucție TTP pentru mai multe nedel- trebuie suspectată la pacienții cu temperatura normală a corpului în timpul stridor laringian și tumori palpabile în gât anterior.

Pentru a estima dimensiunea fluxului luminos, în general, este necesar de fibre optice sau laringoscopie directă, deoarece modificările anatomice locale, astfel, de obicei, pronunțată. La evaluarea schimbărilor laringotrahealnyh în radiografice țesuturile moi diagnostician informative ale gâtului, în proiecție laterală. Este mai întâi necesar pentru a restabili permeabilitatii protecției respiratorii superioare, înainte de terapia cu radiatii pot necesita traheostomie chirurgicale.

revărsatul pericardic malign cu cavitatea tamponada cardiacă

Implicarea în procesul de pericard tumora poate contribui la tamponada cardiacă cronică, determinând formarea hemoragica pericardic malign. Efectele hemodinamice ale unei astfel de efuziune depinde atât de volumul său, și din acumularea de lichid în cavitatea pericardică ratei. Dacă acumularea de fluid se produce lent, chiar o cantitate mare (500 ml), este bine tolerat de pacienți.

În caz de sângerare bruscă în medic ED pericardic observă în pacient dezvolta hipotensiune arterială acută și dispnee. Pot să apară și invazia tumorii în miocardului care reduce debitul cardiac. acumulare de lichid semnificative pot fi observate la plevroperikardite cauzate de iradiere, în special la pacienții care au primit radioterapie mediastinum cu chlamydia.

Semnele clasice ale tamponadei cardiace Acestea includ următoarele:

hipotensiune cu o presiune a pulsului mică;
distensie venoasă jugulară;
reducerea amplitudinii de sunete cardiace ("inima calmă");
puls paradoxal mai mare de 10 mm Hg.
Complexe ECG QRSm de joasă tensiune;
cardiomegalie pe radiografia toracică cu întunecare unghiuri kardiodiafragmalnyh.

Expansiunea venelor gâtului și hipotensiune arterială poate să apară atunci când embolie pulmonară masivă sau obstrucția acută a cavă superioară veny- aceasta trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial.

Confirmarea mai sigură a diagnosticului dă ecocardiografie în modul M. În prezența profundă colaps vascular pericardiocentezei percutanata de urgență poate fi necesară și procedura de salvare. În plus, vă permite să câștige timp pentru a pune în aplicare metodele de bază de tratament, cum ar fi perikardiektomiya, formarea chirurgicale fereastra pericardic, radioterapie sau chimioterapie intrapericardiac. Riscul de intervenții agresive trebuie comparate cu utilizarea acestor metode de tratament, în special la pacienții cu boală în stadiu terminal datorită metastazelor extinse.

Sindromul vena cava superioară

Sindromul venei cave superioară ca un diagnostic clinic este adesea stabilit pentru prima data in ED. Un istoric de boli maligne sunt adesea absente, iar tratamentul pacientilor in ED este asociata cu o progresie treptată a simptomelor. Obstrucția fluxului sanguin in cave superioare cave presiunea crește venoase în vasele extremităților superioare, gâtului, feței și creierului. Pacienții cu obstrucție moderată se plâng de dureri de cap, umflarea feței și a mâinilor, sau sentimentul greu descriptibilă de plenitudine în cap și în vasele de sânge ale feței și gâtului. Cu o creștere a presiunii venoase și creșterea presiunii intracraniene, ceea ce poate duce la sincopă. cresterea presiunii intracraniene este critică condiție foarte urgentă, de obicei însoțită de edem bilateral al mamelonului nervului optic.

În urma unei examinări, pacientul poate atrage atenția venelor varicoase ale gatului si toracelui superior. Congestionarea traficului și telangiectazia faciale adesea exprimate în mod semnificativ, dar umflarea feței și a mâinilor, de obicei, abia vizibile. Umflare a papilei nervului optic la studiul fundus indică o creștere critică a presiunii intracraniene si justifica terapia diuretic precoce. Când localizarea leziunii în masa palpabila mediastin superioară, uneori definită în fosa supraclavicular (datorită răspândirii tumorii directe). Când piept raze X sunt extinderea mediastin si leziunea primara uneori izolata a parenchimului pulmonar.

introducerea rapidă a diuretice și corticosteroizi ajută la reducerea presiunii venoase înainte de începerea iradiere a mediastinului. Pentru a reduce intracerebrală edem furosemid frecvent utilizat (40 mg intravenos) și metilprednisolon (80-120 mg IV). În stadiile avansate ale bolii necesită adesea terapia cu radiații pentru a îmbunătăți cardiodynamic încă pentru a stabili un diagnostic histologic al tumorii.

Hipercalcemia malignă

O creștere moderată a concentrației calciului seric este bine tolerat și nu afectează dezvoltarea simptomelor. Cu toate acestea, odată cu creșterea rapidă a nivelului de calciu sau mai mare decât pot să apară modificări semnificative ale parametrilor electrofiziologice inimii, sistemului nervos și a mușchilor, care se termină adesea cu moartea subită de ioni de prag.

Acesta a identificat o serie de mecanisme pentru a facilita eliberarea calciului din oase în sânge. Leziunile osoase la mielom sau cancer de san, prostata sau pulmonare crește eliberarea de calciu din cauza degradării locale a matricei osoase. carcinomul cu celule scuamoase al plămânului poate produce o substanță similară cu hormonul paratiroidian și factorul osteoklastaktiviruyuschy asociat cu limfom non-Hodgkin (limfom difuz histiocitic) și retrovirusuri de celule T Limfom - adult leucemie.

Hipercalcemia apare la aproximativ 40% dintre pacienții cu mielom multiplu. triada clinice frecvente includ dureri de spate, constipație, și o depresie în creștere treptat. Hipercalcemia de orice fel poate provoca hipertensiune arterială, constipație și senzoriale. Crescută ion (nelegate) de calciu este responsabil pentru disfunktsiyu- neuromuscular, prin urmare, estima concentrația de calciu trebuie făcută cu definiția nivelurilor de fosfor, albumină serică și pH-ul sanguin. Odată cu creșterea intervalului QT de calciu seric pe electrocardiograma poate fi scurtat.

Injectarea intravenoasă de 1-2 litri de soluție salină (încărcăturii) și 80 mg de furosemidul poate îmbunătăți starea majorității pacienților cu hipercalcemie indusă de tumori maligne. Aceasta promovează eliberarea calciului prin rinichi, dar depinde de funcția renală adecvată și filtrarea glomerulară. Deoarece mielom este adesea însoțită de insuficiență renală, determinarea ureei și creatininei este importantă, deoarece permite să se asigure caracterul adecvat al răspunsului pacientului care trebuie tratat și de a evita retentia de lichide iatrogenă.

Hemoconcentra și deshidratare poate crește și mai mult conținutul de calciu în sânge. Administrarea acută a glucocorticoizilor în timpul hipercalcemia neoplazice și poate fi salvatoare de viață trebuie să fie efectuată în mod empiric sau inhibată la pacienții în comă, cu un nivel de calciu seric mai mare decât 13. mitramicină extrem de eficace în scăderea nivelului de calciu prin inhibarea proceselor resorbtie osoase în țesut. Administrarea sa intravenoasă la o doză de 15-25 mg / kg, se poate reduce rapid hipercalcemia critic.

Sindromul de producție ADH ectopică

secreție ectopică ADH poate avea loc într-o varietate de boli maligne, dar este rezultatul final al sindromului inadecvat ADH, care cuprinde hiponatremie ser, separarea este mai mică decât maximul diluat și urină excretată excesivă a excreției Na (>30 mEq / litru) cu funcție renală normală, glandei suprarenale și a glandei tiroide. Tratamentul direcționat pentru îndepărtarea produsului sursă ekstragipofizarnoy de ADH. restrictie de lichide în general, crește în conținut de sodiu de sânge timp de câteva zile. Pentru a preveni hiponatremia convulsii, aritmii cardiace sau administrarea intravenoasa cauzata poate necesita 100-250 ml de soluție salină hipertonică (3%).

sindromul hipervâscozitate

Vâscozitatea este o proprietate care caracterizează rezistența la curgere a fluidului. Creștere semnificativă a unor proteine serice și cauze eritrocite antiaglutinanți reducerea microcirculator perfuzie. IgA-componente mielom si a treia subtipului proteinele IgG tind să polimerizeze, conducând la hipervâscozitate simptomatic. Cel mai frecvent motiv pentru care acesta din urmă este macroglobulinemia datorită greutății moleculare mari și vâscozitate internă proteine de înaltă IgM. ser Vâscozitate în raport cu apa in mod normal este 1.4: 1.8 apar simptome când vâscozității serice, de cinci ori mai mare decât viscozitatea apei.

Primele simptome nespecifice sunt oboseala, dureri de cap, pierderea poftei de mâncare și letargie. Cu poate avea loc decelerare curgere mikrotrombozov, care se manifesta prin simptome locale, cum ar fi surditate, vedere încețoșată și a lui Jackson sau crize generalizate. Diagnosticul ED a crescut de vâscozitate trebuie asumată la pacienții cu stupoare inexplicabilă sau comă, care a descoperit fenomenul anemiei cu rulourilor în probele de sânge periferic.

Cel mai informativ ochi de date de cercetare ADN- ele includ prezența vaselor de sânge, asemănătoare "cârnați legate, precum și hemoragiilor și exudate. Examinarea pacientului include obținerea de coagulare, evaluarea funcției renale și studiul profilului electrolit. Poate exista o giperkaliiemiya concomitentă, iar în cazul unor concentrații ridicate de proteină cu un M-component pot fi prezente și "artificial" hiponatremie, cauzate de fenomenul de deplasare. O caracteristică esențială a având o vâscozitate ridicată este imposibilitatea efectuării unui ser de test chimic din cauza gemului sale, care, desigur, datorită densității excesive a sângelui. Determinarea diagnostician informativa a viscozității și proteine serice electroforeză.

Rolul ED medic în astfel de cazuri, în semn de recunoaștere a vascozitatii crescută a sindromului la un pacient cu comă inexplicabilă sau stupoare. vâscozitate crescută este, de obicei, o manifestare a plasmei patologie kletok- antecedente de boală de sânge este adesea absentă. Terapia initiala se reduce la rehidratarea urmată de presarea plasmafereza. In prezenta comei si diagnostic rapid poate fi o exsanguinare măsură dvuhportsionnoe temporară, urmată de perfuzie și substituția eritrocitelor saline pacient.

Sindromul hipervâscozitate la hiperleucocitozei la pacienți cu leucemie mieloidă cronică Theologically identice cu acest sindrom când disproteinemie. tulburări de conștiență și stază vasculară generalizată apar din agregarea leucocitelor în microvasculature. Acest lucru este ușor de diagnosticat prin hemoleucograma, iar numărul de leucocite poate depăși câteva sute de mii la 1 mm de sânge. Tratamentul este o leucofereză urgenta si chimioterapie cu compuși de alchilare.

insuficiență suprarenală și șoc

insuficiență suprarenală poate fi asociată cu deplasarea țesutului adrenal sau tumori metastatice supresie corticosuprarenaliană dupa terapia cu corticosteroizi prelungită, urmată de întrerupt brusc. În ambele cazuri, chiar și tensiunea maximă funcțională suprarenale poate fi insuficient pentru a menține corpul pacientului cu stresul (infectie, deshidratare, intervenții chirurgicale sau traumatisme). Criza suprarenala și șoc cu colaps vasomotorie poate fi bruscă și fatală. Diagnosticul diferențial al pacienților cu cancer cu febră, deshidratare, hipotensiune arterială, șoc și include adesea sepsis și șoc hemoragic. Criza suprarenala este mai puțin frecvente decât sângerare și sepsis, dar corticosteroizi pe cale intravenoasă empiric atribuite.

Principalele caracteristici ale prezenței posibile a insuficienței suprarenale poate fi hipoglicemie moderată, hiponatremie, hipercalcemie și eozinofilie. Azotemie, cu toate acestea, este un semn nespecific, este adesea prezent în deshidratarea orice origine. În cazurile suspecte, este necesar să se înceapă tratamentul cu steroizi pentru a lua sânge pentru determinarea cortizol.

În condiții normale de stres glandele suprarenale produc un maxim de aproximativ 300 mg de hidrocortizon pe zi. Acesta servește ca un ghid pentru terapia de substituție. Doza de întreținere a hidrocortizonului la pacienții care au suferit medii adrenalektoktiyu 35-40 mg / den la un potențial de creșteri ale dozei de stres. doză intravenoasă adecvată de hidrocortizon (solyukortef) în condiții de urgență cuprind 250-500 mg. În șocul septic este uneori folosit chiar doze mai mari.

Granulocitopenie, imunosupresia și infecție

Cauza de deces la pacienții imunocompromiși infecție de multe ori agresiv. Creșterea sensibilității la infecții, la pacienții cu cancer contribuie la o serie de factori diferiți, dintre care cele mai importante sunt enumerate mai jos.

Malnutriției și cașexie.
Granulocitopenia.
Violarea imunității umorale și anticorpi ca leucemia limfocitară cronică sau mielom multiplu.
Violarea imunitatea mediată celular, la fel ca în boala Hadzhkina și alte limfoame.
Susceptibilitatea la infecții grave pneumococice după splenectomie.
Reactivarea tuberculozei la o terapie kortikostereidnoy competitivă.
sepsis polimicrobiene Intestinal datorită pătrunderii microorganismelor în intestin krov- cancer de colon sau leziuni ale mucoasei intestinale datorate chimioterapiei.
Infecțiile nozocomiale transmise prin transfuzii de sânge sau a componentelor sale.
Imunosupresie sau mielosupresie din cauza chimioterapiei.

Ca frecventa infectie si mortalitate creste in mod semnificativ cu numarul de granulocite care circulă mai puțin 1000- 1500 / mm. Pacientii cu cancer au un risc de infecție bacteriană, virală sau micotică. Acesta este adesea găsit următoarele infecții: sepsis pneumococ si infectie pnevmoniya- cauzate de Staphylococcus stafilokokkom- pneumonie și septicemie cauzata de bacterii enterice gram-negative, inclusiv zoster localizate sau diseminate Pseudomonas lishay- virus și citomegalovirusul infecție. Adesea, infecția este cauzată de o flora oportunista. Aceste infecții oportuniste includ pneumonia cauzata de o infectie protozoar, candidoza diseminată, aspergiloza, meningita criptococica, histoplasmoza pulmonara si nocardioză.

Febra in prezenta unei boli maligne este adesea dificil de stabilit pe baza doar a rezultatelor clinice. ED medic ar trebui să aibă în vedere etiologia sa infectioase si de a incepe testele de laborator adecvate în timp util, inclusiv cultura. Dacă însămânțarea este determinată de prezența amenințătoare de viață sepsis gram negativ cu hipotensiune arterială, tratamentul agresiv este efectuat.

Se recomandă ca, în plus față de antibiotice, fluide intravenoase și corticosteroizi. Selectarea antibiotic adecvat - o sarcină dificilă, de multe ori este posibil doar specialistul - farmakoterapevtu. Cu toate acestea, marea majoritate a bacteriilor sunt sensibile la medicamente cefalosporina generația a doua sau a treia (cefazolin, cefoxitin, cefoperazon, cefotaxim) și aminoglicozide (gentamicina, tobramicina, amikacina). În prezența peritonitei sau simptome abdominale, este recomandabil să se acopere anaerobele suplimentar (clindamicină).

Trombocitopenia și sângerare

Trombocitopenia datorată fie o scădere a producției de plachete de către măduva osoasă sau a crescut distrugerea lor în sângele periferic. Trombocitopenia la pacienții cu cancer, adesea asociată cu o scădere a producției de trombocite in maduva osoasa datorita chimioterapie sau radiatii (mieloftiz toxic), degenerarea tumorii maduvei osoase (mieloftiz malign) sau opresiune infecțioase. În cazul în care boala maligna complicată de DIC, trombocitele pot rupe rapid în sângele periferic. leucemie limfocitară cronică și limfomul sunt adesea însoțite de distrugerea autoimună a plachetelor la periferie. Scăderea supraviețuirii plachetare și poate facilita hipersplenism.

Atunci când numărul de leucocite mai mică de 10.000 / mm pot să apară sângerări spontane. Localizarea cea mai frecventă de sângerare - way- gastro-intestinale și genito-urinar Cu toate acestea, și Epistaxisul fi destul de severe și de multe ori reprezintă o provocare pentru SNP. Sangerarea in creier poate provoca manifestări focale locale sau decerebration catastrofale.

D. Esposito

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit