Dystocia în timpul nașterii: cum să evite

Acest lucru se datorează întârzierii unuia sau, mai rar, doi umeri deasupra osului pubian. Diagnosticul clinic este confirmat, dacă la naștere capul nu există nici o rotație externă, și rămâne prinsă în perineu - așa-numitul „semn broască țestoasă“. Gâtul fătului nu este vizualizat sau palpat. Diagnosticul se bazează pe evaluarea subiectivă a unui obstetrician sau, mai obiectiv, pentru a mări perioada care se extinde de la cap la trunchi Data nasterii, > 60 sau necesitatea unor tehnici suplimentare pentru a elibera umeraș. Diagnosticul este în mare măsură subiectivă, care, împreună cu o varietate de factori predispozanți explică variația largă în frecvența rapoartelor acestei boli: 1: 50-1: 500 nașteri în prezentarea cefalice. Pierderea perinatală de distocie umar sunt rare, dar de multe ori există trauma nașterii și asfixie, care are o semnificație clinică și medico-legală în creștere.

fiziopatologia

Pentru a înțelege mecanismul de distocie de umăr și acțiunile medicului trebuie să fie prezentate relație anatomice între făt și mamele pelvis. Un rol important în dezvoltarea acestei boli joacă, de asemenea, o oxigenare fetală a scăzut în timpul nașterii capului și umerilor.

Video: distocie de umăr

Raportul dintre mărimea fătului și a pelvisului mamei

Dintre cele trei dimensiuni ale planului de intrare la nivelul bazinului mic - antero (directe), dimensiunea oblică este puțin mai mare secțiune transversală - maximă. Atunci când avionul spontan fetale intrare de livrare se extinde cu capul in pelvis maturat cusătură în dimensiunea transversală și umărul din spate picături care trece crestătură sciatic sacrală sau cavitate. umăr din față coboară în spațiul retropubian și suspendat în foramen obturator. Atunci când o sarcina la termen, fetale biparietal dimensiune mezhakromialny mai mare, deci este nevoie de o anumită configurație și rotiți umeraș, astfel încât acestea a depășit cu ușurință cavitatea pelviană. În cazul în care dimensiunea mezhakromialny este prea mare și umerii fetale sunt marimea mezhakromialnym in rata forward a planului de intrare într-un bazin mic, condițiile pentru distocie de umar. În acest caz, umărul din spate coboară aproape întotdeauna sub Capul sacrum, iar partea din față din stânga sus pubiene. In cazuri extrem de rare, atât umărul rămân deasupra planului intrarea într-un mic bazin - acolo distocie umăr bilateral, ceea ce este necesar pentru formarea unei prelungiri excesivă a capului.

oxigenării fetale

La nastere, capul scade volumul endometriale și contractele de uter, ceea ce determină o scădere a fluxului sanguin sau a opri în spațiu intervillous. Chiar și după nașterea nasului și a gurii, pieptul copilului este stors, procesele de inhalare și oxigenare dificilă.

complicații

În partea a fătului

1. Asfixia (progresează datorită motivelor descrise anterior). În cazul în care fătul se confruntă cu hipoxie distociei umăr, apariția de leziuni hipoxic rezistente este posibil să nu mai devreme de 4-5 minute. În acest timp, trebuie să se aplice în mod consecvent tehnicile de livrare în condiții de siguranță. În cazul în care hipoxie fetală dezvoltat distocie înainte, de data aceasta poate fi redus în mod semnificativ. Atunci când combinația distocie hipoxie, tulburări de traume de scurgere și a nașterii venoasă cerebrală creează condiții pentru leziuni ale creierului fatului.
2. prejudiciu plexului brahial (cele mai frecvente complicatii grave ale fatului apare la 5-15% din distocie). Sunt mai susceptibile de a dezvolta tip Erb-Duchenne afectează rădăcinile nervoase C5 și C6. Mai puțin frecvent deteriorate plexului brahial toate, ceea ce duce la paralizie a mânerului. În cele mai multe cazuri, afectarea plexului brahial se dezvoltă numai neurapraxia, și, în funcție de cele mai multe studii, această încălcare are un caracter dovada, mai puțin de 10% din cazuri. Cu toate acestea, dizabilitate are loc la o frecventa de 5-50%. Persistente paralizie - una dintre cele mai comune cauze de litigii în obstetrică.
3. Fracturile (aproximativ 15% apariție). In marea majoritate a cazurilor există o fractură de claviculă și mai puțin de 1% - a humerusului. Fractura sau deplasarea vertebrelor cervicale este foarte rar si poate rezulta din metode pripite utilizarea torsionale pe capul fetal. Fracturile omoplatului și humerusului sunt rare în practică obstetrică, în plus, acestea sunt bine fuzionate cu tratamente simple și nu au consecințe grave pe termen lung.

Astfel, asfixie și plexului brahial prejudiciu - complicații care au consecințe mai grave, astfel încât tactica distocie de umăr ar trebui să vizeze minimizarea bazei de date de stat.

Cu mâna mamei

1. Lacune ale tractului genital (distorsiuni cele mai frecvente din cauza dimensiunii bazinului a fătului și mamei, precum și necesitatea unor tehnici suplimentare). Mai mult decât atât, atunci când distocie sunt de multe ori apar continuat incizie perineală într-o pauză, pauze dintre picioare treia și a patra grade decalaj sfincterului anusului.
2. Postpartum hemoragie (din cauza hemoragiei sau a atonia uterină a moale rupturile naștere la canal).

factori predispozanți

In timpul sarcinii

Există anumiți factori care cresc riscul de distocie de umăr, în cele mai multe cazuri, toate acestea se reduc la macrosomie fetală.

1. sarcina prelungită este adesea asociat cu macrosomiei. În plus, în ultimele săptămâni ale sarcinii umeri și piept fătului continuă să crească într-o măsură mai mare decât capul. Crește raportul dintre circumferința centurii umăr la lungimea circumferinței capului, ceea ce crește riscul de distocie.
2. mamele obeze sunt asociate cu un risc crescut de macrosomiei fetale.
3. La nastere fructe de mare la femeile gravide cu diabet zaharat au, de asemenea, un risc deosebit de ridicat de distocie de umăr. cuier Fabric este format din elemente sensibile la insulină, care răspund la hiperglicemie și hiperinsulinemie, în timp ce craniul fetal și creierul supus la această influență mai puțin. Ca urmare, copiii femeilor gravide cu diabet zaharat crește raportul dintre circumferința brâu umăr la circumferința capului.

Relația dintre consumul excesiv de alimente, diabet, obezitate si cresterea in greutate anormala in timpul sarcinii poate fi considerată ca „distocie umar bolile abundenței“.

In timpul nasterii

distocie de multe ori apare în livrarea normală curs spontan, precum și cu utilizarea de beneficii operaționale atunci când nimic nu prevestește dezvoltarea acestei complicații. Următoarele caracteristici de livrare crește probabilitatea de distocie de umăr:

• In timpul final de livrare prelungită a primei perioade;
• Pe parcursul a doua etapă prelungită a forței de muncă;
• overlay cavitate forceps sau vacuum extractor.

Cu toate acestea, în cele mai multe cazuri, distocie apare la curs aproape normală de livrare și greutatea fetală < 4000 г. Предполагают, что во многих случаях нарушается биомеханизм родов при нисхождении плечиков в отсутствие явных анатомических нарушений.

Repetată distocie de umăr

Rata de repetiție a distocie de umăr în timpul nașterii ulterioare este studiată în șase locuri de muncă. Este stabilit că riscul de distocie re variază între 1.1 16,7%, iar media este de aproximativ 10,1%. În cazul în care o livrare anterioară a fost complicată de un prejudiciu de plex brahial distocie, sau alte traume, livrarea se face prin cezariană.

Factori de risc și de prevenire a

Din păcate, încercările de a identifica factorii care sunt sigur de a conduce distociei umăr în timpul travaliului și pentru a permite practica de a lua măsuri preventive, nu au avut succes. In` cele mai multe cazuri, cauzele sunt reduse la macrosomie și factorii care predispun la ea. Multe dintre aceste condiții sunt destul de comune, cu umăr distocie nu se dezvoltă întotdeauna. Mai mult decât atât, riscul de a traumei nașterii leziuni fetale grave atunci când distocie umar este scăzută. Speculațiile că măsurarea ecografică a greutății fetale și o măsurare mai exactă a lățimii centura scapulară poate ajuta prezice cu exactitate distocie umar, nu au fost confirmate. De fapt, în evaluarea clinică a masei macrosom fetale cât mai exact măsurarea cu ultrasunete. Chiar dacă este posibil să se stabilească cu exactitate greutatea estimată, aceasta este o valoare limitată. Aproximativ 95% dintre copii cu greutate mai mare de 4000 g distociilor nu se dezvolta. Se crede ca operatia de cezariana la greutatea fetale destinate peste 4500 g va reduce frecvența și distociilor prejudiciului nașterii. Cu toate acestea, simulările au arătat că această strategie nu este eficientă, fie punct de vedere clinic sau punct de vedere economic. Acesta a fost estimat: unul pentru a preveni deteriorarea permanentă a plexului brahial, este necesar să-și petreacă 3695 cezariene. Mai mult decât atât, în majoritatea cazurilor, se produce atunci când distociilor greutate fetală mai mică de 4500 g

Video: Cap de due

efectuarea de tactici

Tracțiune sau mișcarea de rotație a capului ilogic, ineficient și potențial traumatice. Este deosebit de important să nu exercite o presiune puternică asupra capului, deoarece aceasta este o cauza majora a prejudiciului iatrogene a plexului brahial. Odată ce diagnosticul de distocie, apel asistenți pentru a ajuta pacientul să ia poziția corectă și pentru a menține unitatea de terapie intensivă nou-născut, dacă este necesar. Distocie este una dintre situațiile care necesită o atenție maximă unui medic și o anumită auto-control.

anestezie

În cazul în care noua mama a petrecut anestezie epidurală sau pudendal, este suficient pentru a efectua pașii necesari. În caz contrar, timpul de anestezie regională nu este posibilă infiltrarea perineu soluției de 1% din xylocaine sau anestezie inhalatorie.

admiterea McRoberts

Pacientul ar trebui să revină pe spate, coapse genunchii îndoiți ușor depărtate și maximum ferm pe piept. Acest lucru poate ajuta la asistente medicale, membri ai familiei, mame sau chiar pacientul însăși, îmbrățișarea genunchii la piept. Această metodă nu crește dimensiunea bazinului, dar respinge pubiene anterioară, îndreptare astfel unghiul lumbosacrale. Acest lucru permite umăr înapoi în jos sub promontoriul sacrum și, prin plierea coloanei vertebrale fetale spre umăr anterior, ajută la trecerea umărului fix. În plus, scade unghiul de înclinare a bazinului, iar planul de intrare in pelvis este forte expels perpendiculare. Combinația dintre aceste modificări relația dintre pelvis mamei și a fătului duce la o scădere a forțelor de împingere și exmatriculați, care trebuie să fie aplicate la nașterea unui umeraș. Această metodă este simplă și cel mai sigur din punct de vedere trauma nașterii din atât mama, cât și de la făt. Este eficient în cele mai multe cazuri distociilor severitate ușoară și moderată și a recomandat ca primă linie de recepție.

umeri fetale Rotation dimensiune oblică

Direct pelvisul rezoluția planului de intrare este mai mic, astfel logic pentru a încerca să transforme fructele umeraș într-o mai mare sau oblică diametru transversal ca recepția anterioară sau în combinație cu alte ajutoare. În nici un caz, este imposibil să se rotească capul fetal, încercând să transforme în acest fel un umeraș. Acest lucru este nu numai eficient, dar, de asemenea, crește riscul de rănire a plexului brahial sau a coloanei vertebrale cervicale. Atinge unul sau două degete umăr anterioare fetale care se află deasupra simfizei pubiene, acesta este, în general, nu este posibil, dar umărul din spate dispus sub planul de intrare in pelvis, este mai ușor de realizat. Astfel, este necesar să se introducă două degete pe peretele din spate al vaginului și împinge în lama axilă și fetale, încercând să-l transforme într-o mai mare sau oblică dimensiune transversală.

Împingerea un os suprapubian

În același timp, asistentul poate efectua presantă în regiunea suprapubiană. În acest caz, forța este aplicată direct în spatele lamelor de fătului, și în scopul primirii - repulsia umăr de la linia mediană lateral și în jos. Împingerea înapoi lama lider de umăr, care reduce dimensiunea curelei de umăr, comparativ cu o condiție retractată cu umeri. Această manipulare poate efectua asistent în combinație cu recepția McRoberts.

Atunci când se utilizează manipulare vaginală și degetele de presiune suprapubic introduse în vagin, este necesar să aibă un impact asupra fătului subsuoară din față în timp ce împinge partea din spate a lamei. În cazul în care, cu toate acestea, se aplică numai recepție vaginală, este necesar să se aplice presiune axila înapoi pentru a aduce umeri si a reduce marimea mezhakromialnogo.

Mâner posterior naștere

Cu excepția cazurilor foarte rare de distocie bilaterale, umăr din spate situată sub Capul sacrum, sacrale performante curbură, și poate fi realizată prin palpare. Mână introdus în vagin de-a lungul umărului fructului în direcția spre cot, apoi efectuați recepția Pinard, apăsând în fosa cubital, care ar trebui să contribuie la îndoirea antebrațului fătului și să-l realizabile. În practică, fructul este fixat în cavitatea pelviană, dar aceasta tehnica este fezabil numai cu dificultate. Într-un astfel de caz, medicul ar trebui să ajungă la antebraț fetale și trage buton, având de-a lungul piept. După naștere mânerul din spate scade dimensiunea transversală a centurii de umăr și mânerul din față și corpul sunt produse fără dificultate. Dacă acest lucru nu se întâmplă, rezultă din spate de sprijin de umăr și corpul fătului, rotiți-l la 180 °, ceea ce se traduce umăr înainte în partea din spate, sunt situate sub planul de intrare în pelvis și se lasă să se nască. Eliberarea feto mânerului din spate - una dintre tehnicile cauzează adesea fracturi ale humerusului și / sau claviculei. Cu toate acestea, el este aproape întotdeauna contribuie la livrare, iar astfel de fracturi se vindeca bine fără consecințe. În acest caz, nu există complicații, cum ar fi hipoxia, leziunea plexului brahial, vertebrelor cervicale.

Woods recepție cu șurub

în urmă cu aproximativ 60 de ani, Charles Woods, studiind nastere biomecanism a evaluat interacțiunea dintre umeri fetale și osoase puncte pelvisul de referință pe care trebuie să le depășească - pubiene, Capul sacrum, coccis. Pe un model de lemn, el a arătat că mișcarea sa angajat fat in timpul travaliului, similar cu înșurubarea șuruburilor. Este imposibil de a trage sau împinge umeraș fătului, dar este posibil să le înlocuiască într-o mișcare în spirală, prin rotație, de 180". In aceasta tehnica, două degete introduse în vagin, este plasat pe suprafața frontală a axilei spate și împinge-l departe de linia mediană, rotirea cu 180 °. Ca umărul din spate dispus sub planul de intrare într-un bazin mic, rotindu-l la acest nivel nu se schimbă, iar la locul din față devine posibilă nașterea. Atunci când o astfel de rotație la 180 ° umărul din față, care se află deasupra planului de intrare în pelvis se rotește posteriorly și scade sub acest plan. Primirea Woods corespunde interacțiunii dintre umerii fătului și cavitatea pelviană, precum și recepția Lovseta naștere mânere răsturnate chiulasa.

Recepția „în patru labe“

Pentru a realiza această tehnică o femeie în travaliu ar trebui să fie în patru labe, sprijinindu-se pe mâini și genunchi. În această poziție, forța de atracție pentru a ajuta la scăderea în spate și în fața umărului în jos sub promontoriul sacrum. Teoretic articulațiilor sacroiliace de mobilitate poate mări dimensiunea liniei cavitatea pelviană de 1-2 cm. Prin tracțiune ușoară este pe primul loc din nou umăr. Pentru a ajuta femeile care nasc într-un astfel de moment crucial al nașterii, mai ales atunci când se utilizează anestezia epidurală, necesită un număr mare de personal. Moașa poate recomanda ca pacientul să încerce să ocupe o poziție în prima etapă a muncii, în cazul în care aveți nevoie de ea în al doilea. Această tehnică a fost descrisă pentru prima dată de moasa american care lucrează în Guatemala. În timp ce această tehnică are aplicabilitate limitată, dar rezultatele sunt promitatoare. Acest manual trebuie utilizat în cazul în care alte metode nu sunt eficiente.

Reducerea capului (recepție Zavanelli)

Această metodă este folosită foarte rar, mai ales în cazurile de distocie umar bilaterale sau ineficacitatea metodelor tradiționale. biomecanism naștere normal repetate în ordine inversă prin rotirea flexia capului și gâtului anterior, care permite capului pentru a îndrepta vagin. În unele cazuri, aparent legate de distocie bilaterale, reducerea are loc destul de ușor, în timp ce alții au nevoie de un companion tocoliza. Acesta este de obicei efectuată prin nitroglicerina intravenos sau terbutalina. Odată ce capul este întors în vagin, este necesară monitorizarea ritmului cardiac fetal, care este, în general a revenit la normal.

Această metodă este adesea eficientă, dar în unele cazuri (5%) este complicată de ruptura a uterului, și la 10% dintre pacienți au necesitat componente de transfuzie de sânge. morbiditate și mortalitate perinatală cauzate de traume asfixie si nastere, sunt la fel ca atunci când se utilizează metode tradiționale. Această tehnică este utilizată în cazuri extrem de rare. Poate că, în practica medicului, necesitatea de a apare o dată în viață. Dacă umărul distociilor a avut loc în timp ce curbura sacral palpat, adică, umăr din spate nu va cădea, acest caz, cel mai probabil, este ideal pentru cap de repoziționare. Făcând acest lucru poate primi, de asemenea, lipsa de eficiență a altor tehnici.

ghid abdominale

Chiar mai rare beneficii alternative sunt oferite în cazurile în care metodele tradiționale și capetele repoziționa au eșuat. În acest caz, în cazul în care fătul era încă în viață, să efectueze o cezariană în segmentul uterin inferior. Acest lucru vă permite să trageți în sus umăr frontal și rotiți cureaua de umăr în dimensiunea oblică cavitatea pelviană, care facilitează coborârea înapoi umăr și face posibilă nașterea sa. Aceasta este urmată de rotație și coborârea fetale umăr trunchi anterior sub planul de intrare în pelvis și nașterea sa. Acest manual trebuie utilizat în cazuri extrem de rare și numai dacă sunt îndeplinite condițiile relevante: un făt viu în colaborare cu distocie de umăr bilaterale și capul de ineficiență repoziționare.

Video: Algoritmul cu distocie de umăr

symphysiotomy

În țările în curs de dezvoltare ca o alternativă la cezariană atunci când pelvis îngust punct de vedere clinic a petrece symphysiotomy. Acesta este utilizat pentru distocie de umăr, nu poate fi corectată prin alte metode. Cu toate acestea, studiile publicate cu privire la acest subiect nu există. Symphysiotomy se poate face rapid sub anestezie locala, chirurg, cu o bună utilizare a operațiunilor tehnologice. Trebuie remarcat faptul că este rar: pe de o parte, din cauza numărului limitat de țări în care este considerat acceptabil în această condiție, pe de altă parte - datorită faptului că mărturia sa, de asemenea, sunt rare.

Kleydotomiya

În mod alternativ, în cazul în care livrarea poate fi considerată kleydotomiyu distociilor - forțată clavicula fractura mezhakromialnogo pentru a reduce dimensiunea și de a crește mobilitatea umeraș. Medicul este dificil de a decide să efectueze această operație la făt la termen. Mai mult decât atât, subțire-jupuite navele care fac obiectul subclavie. O mobilitate mai mare poate crește, de asemenea, riscul de entorse și a prejudiciului plex brahial. Astfel kleydotomiyu, de obicei, efectuată într-un fat mort sau malformatii incompatibile cu viata (de exemplu, anencefalie). Pentru această operațiune, utilizați un puternic foarfece drepte.

Video: Extras din placenta uter

presiune fundică

Aspectele medico-legale este adesea menționată și este fixat, presiunea pe partea de jos a uterului este lipsită de logică și poate exacerba numai problema din cauza sudare a umărului anterior al subiectului în articulația pubian. Presiune fundică nu este indicat pentru distocie de umăr, cu toate că, în multe cazuri (de exemplu, atunci când slăbiciunea forței de muncă, ca urmare a anesteziei regionale), aceasta va fi eficientă în combinație cu alte tehnici, bazat pe rotație.

Distocie - una dintre complicatiile cele mai jenante in practica obstetrician. În cele mai multe cazuri, apare fără factori de risc specifici pentru munca spontane, impunând un extractor de vid sau de ieșire forcepsul. Astfel, toți cei implicați în procesul de livrare, trebuie să înțeleagă bazele teoretice și practice instrumente utilizate și perfecționa abilitățile pe manechine pentru a atinge nivelul dorit de formare. Nu există proceduri de operare comune pentru distocie de umăr, deși este mai logic să înceapă cu metode indirecte (McRoberts de primire și presiune suprapubiană direcționate) înainte de a aplica tehnicile care afectează în mod direct fătului. În majoritatea personalului medical obstetrică care lucrează în secții de muncă, a avut loc de multe ori de formare pentru resuscitare cardiopulmonare, dar să se ocupe de conturi Distocie umar pentru mult mai des decât cu nevoia CPR.

După naștere, umăr distocie complicat, ar trebui să completați imediat istoric detaliat de naștere este afișată pe secvența partograph a evenimentelor și acțiunilor întreprinse. Acest lucru este necesar pentru testarea clinica, si potentialul litigii. De asemenea, un obstetrician ar trebui să discute tot ce sa întâmplat cu pacientul și, dacă este complicată de un prejudiciu distocie a plexului brahial, pentru a vorbi despre activitățile complexe necesare. Părinții trebuie să furnizeze informații exacte și să prezinte un raport privind activitatea sa.