Replantarea degetelor

Indicații pentru replantarea degetelor

• Primul deget (întotdeauna).
• Copiii (trebuie să fie un motiv serios pentru refuz).
• Mai multe degete trehfalangovyh.
• Când un otchlenenii trehfalangovogo atașament degetul distal tendonul flexor superficial.
• Trehfalangovy un deget la cererea pacientului, după o discuție comună cu chirurgul și consimțământul în cunoștință de cauză.

Contraindicații pentru reimplantare

• Politraumatism, ceea ce exclude posibilitatea unei intervenții chirurgicale prelungite
• Vârsta, în special în cazul în care recuperarea este puțin probabil nervul
• comorbiditate
• Un deget trehfalangovy la pacienții care nu doresc reabilitare pe termen lung sau care doresc să se întoarcă la locul de muncă mai devreme (de exemplu, un al doilea deget în lipsa asigurării, întreprinzătorilor individuali angajați în munca manuală).
• Problema replantari ar trebui să fie întotdeauna discutate cu pacientul.
• Obținerea consimțământului informat este adesea dificil, imediat după prejudiciu, din cauza stresului emoțional puternic, iar unii pacienți dificil de a evalua consecințele pe termen lung ale deciziei.

Transport amputat parte într-un centru specializat

• Înfășurați segmentul șervețel otchlenenny umezit cu soluție salină.
• Pune șervețel segmentul otchlenenny într-o pungă de plastic sigilat (pachet steril nu este obligatorie, dar ar trebui să fie curat, de exemplu, un pachet de produse din sânge, pungi congelator de uz casnic)
• pachet inferior într-un recipient umplut cu apă cu gheață, în care temperatura este menținută la 2-4 ° C
• segment Otchlenenny poate fi plasat într-un frigider de uz casnic, dar nu în congelator.

Organizarea lucrărilor în centrul replantatsionnom

• Principalul lucru - eficiență:
• Pregătiți sala de operație.
• Pentru a începe pregătirile pentru segmentul replantari otchlenennogo la microscop înainte ca pacientul să fie transferat la operațional și să se pregătească pentru anestezie.
• Rulați mână cu raze X și segmentul otchlenennogo.
• Trimite sânge pentru o analiză completă și determinarea tipului de sânge și Rh factor și ordinea din sânge (pierderea totală de sânge poate fi semnificativ atunci când replantarea mai multe degete).
• Aplicarea blocada plexului brahial - axilare sau supraclaviculare - asigură blocada simpatic (cauzând vasodilatație necesar), și, de asemenea bun analgezie postoperatoriu.
• Stabilirea unui cateter urinar, încercând să obțină alocarea 1-2 ml de urină / kg.
• Începeți perfuzia intravenoasă și se administrează cristaloizi.
• Când hemoragia intraoperatorie semnificativ efectuat transfuzii, mentinerea hemoglobinei la 10-12 g / dl.

Consistenta si utilaje replantarea

• Principalul lucru - eficiență:
• Tu trebuie să facă cât mai mult posibil, atâta timp cât garou (două ore). câmp varsare de sange pentru a lucra mult mai ușor, și reutilizarea ham de acoperire poate fi riscantă după declanșarea fluxului, în special atunci când mai multe degete replantari.
• Până la refacerea vaselor sunt efectuate toate acțiunile necesare cu oasele, tendoanele și nervii, atunci nu trebuie să se întoarcă la aceste structuri și răni anastomozele.
• Factorii care depind de chirurg:
• Operația poate fi prelungită, iar oboseala a fost un factor. Accelerare asigură o eficiență maximă a acțiunilor, precum și pauze la fiecare câteva ore pentru a salva concentrația.
• Amintiți-vă pentru a menține propria lor hidratare și mănâncă cu pierderea de putere și de concentrare.
• Prepararea otchlenennogo segment perie și destinatarul:
• segment Prepararea otchlenennogo poate fi realizată în paralel cu pregătirea unei perii, cu echipa suficient antrenat de chirurgi.
• Poluarea grele în bazinul să spele tratamentul antiseptice pentru piele și acoperă lenjerie operațională.
• debridare minuțioasă (piele, tendoane, nervi si vase de sange - conform regulilor).
• Bone Fixation:
• Scurtarea oaselor (folosind un mic ferăstraie oscilatorii), cu o suprafață inegală zona de fractură pentru a actualiza toate. Aceasta poate ajuta la restabilirea nervilor „cap la cap“.
• Nu este nevoie de a scurta timpul fracturii osului de suprafață curată, cu tipul de otchleneniya ghilotină.
• fixarea osului trebuie făcut rapid, ușor și sigur, pentru a se asigura mișcarea de pornire timpurie.
• Fixarea încrucișată a firelor Kirschner - un mod rapid, dar nu oferă compresie suficientă.
• Metoda lui Lister (fixare intraosoasă a buclei de sârmă și a avut loc oblic K-fire) - rapid mod versatil și oferă compresie bună.
• 90 ° -90 ° bucle de sârmă intraosoasă - un mod rapid și ușor. Puneți cu grijă capătul răsucite unei bucle verticale peste os, care nu a fost șters tendonul extensor.
• plăci de titan Low profile sunt fiabile, dar uneori pentru fixarea lor necesită detașare extensivă a periost și țesuturilor moi, care pot afecta vasele de sânge în prezența unei leziuni considerabile tesuturilor moi la trauma.
• Restaurarea de tendon flexor:
• Cusătura trebuie să fie suficient de puternică pentru un început timpuriu de mișcare (patru fire sunt tehnici utilizate, acolo unde este posibil).
• Uneori este recomandabil să restaurați numai tendonul flexor profund pentru a reduce cantitatea de tesut din teaca tendonului și pentru a facilita circulația timpurie.
• implantare primar de silicon tendon distanțier poate fi cea mai bună soluție, dacă este deteriorată tendon flexor, tendon teaca și / sau fractură complexă. recuperare primară în această situație este de obicei dificilă.
• Restaurarea tendonului extensor:
• cusătură continuă rapid și ușor și oferă o alunecare bună.
• Restaurarea de nervi:
• Efectuați nervoase din plastic, în cazul în care acesta are un defect segmentara.
• Graft pentru nerv deget de plastic - nerv interosos posterior al patrulea canal, chiar în apropierea ligamentului extensor de reținere sau a nervului cutanat lateral al antebrațului.
• Pentru materialele plastice mixte nervului obschepaltsevogo sau nervi la un nivel apropiat de încheietura mâinii și - utilizarea n.suralis sau medial si nervii cutanate laterale ale trunchiului antebrațul grefă de nerv.
• Prepararea vaselor:
• După excizia vaselor de sânge venos poate fi necesar pentru a insera (pentru artera nepliată 180 °).
• Anastomoza „end to end“ este de multe ori posibil cu otchleneniyah ghilotină și economică, după scurtarea oaselor cu distrugerea semnificativă osoasă.
• Surse de grefe venoase de plastic:
• grefe venoase trebuie să fie aceleași (mici) vasele de calibru ale degetului.
• suprafața palmară a porțiunii distale a antebrațului și încheietura mâinii (deși fibrozarea donatorului în această parte a nedorite).
• Marginea laterală a piciorului din spate.
• Aplicați un clip ligatură, sau la capătul proximal al venei, lăsând capătul distal deschis ( „sfârșitul centrală“ sau „fluxul de sânge prin capătul deschis“) la grefa prin rotirea a devenit artera capătul proximal.
• vene de recuperare:
• În cazul detectării rapide a unei vene restaurat la artera, în scopul de a obține un deget de perfuzie adecvată după îndepărtarea clemelor de anastomoza arterială.
• Dacă nu este posibil să se găsească o venă, scopul este de a restabili artera de perfuzie la detectarea degetului și de recuperare drenaj vena. Este mai puțin convenabil din cauza sângerări abundente.
• În cazul în care grefele de venă din plastic nu se desfășoară.
• Puteți utiliza vena degetul adiacent - un anastomoza mai puțin, astfel încât nu este necesar să se impună anastomoza proximale.
• Restaurarea arterelor:
• Utilizați inserție dislocat grefă venoasă defect segmentară navei ca urmare a prejudiciului sau după excizia porțiunilor deteriorate în timpul preparării.
• Pentru materialele plastice obschepaltsevoy arterelor folosind grefă venoasă în formă de Y.
• Puteți încerca să se conecteze la capătul distal al arterei la o venă în timpul replantarea la nivel distal, in absenta arterei destinatarului. Efectul oferit de revenirea fluxului sanguin prin capilarele.
• Replantarea de degetul mare:
• Distanța față de artera ulnară degetul a arterei radiale mai scurte.
• piele:
• Nu poți lua în piele sub tensiune.
• Pentru acoperirea defectelor mici folosind grefe de piele groasă divizat. Puteți acoperi navele lor.
• zone mari, cu tendoanele și oasele expuse trebuie să acopere furnizarea de patch-uri.

Proximal replantarea (mână, antebraț, umăr)

• Replantarea proximal membrelor superioare la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene.
• Timpul de ischemie caldă este un factor determinant cheie al succesului segmente otchlenennyh replantate macrovasculare conținând țesut muscular.
• Nu musculare pe degete, astfel încât, atunci când este posibil replantarea ischemie la rece mai mult (până la 94 de ore, în funcție de publicat)
• Acest prejudiciu important, deci ai nevoie de o examinare completă.
• Necesar pentru a identifica daune aferente.
• De obicei, acest prejudiciu asociat cu un transfer semnificativ de energie (în plus față de otchleneniya obiect ascuțit de un tip ghilotina de impact), și de multe ori au alte leziuni.

fiziopatologia

• Otchleneniya sunt posibile ca urmare a cut-off, separare sau zdrobi.
• segment Otchlenenny conține țesutul muscular (cu excepția degetelor otchlenennyh).
• În mușchiul reperfuzie ischemică metaboliți toxici eliberat in sange, cauzand sindromul răspunsului inflamator potențial insuficiență de organ sistemic.
• Gravitatea tulburărilor datorate reperfuziei proporțională cu masa musculară, durata și amploarea ischemiei deteriorare mecanică directă a mușchilor.
• Umflarea mușchii cu vasele reconstruite duce la dezvoltarea creșterii presiunii acute vnutrifastsialnogo sindrom (sindromul de compartiment) și necroză musculară mai departe.
• Când otchlenenii cu sindrom de reperfuzie strivire este cea mai amenințată.
• Sindromul reperfuziei:
• mioglobinuriei
• hiperkaliemia
• acidoză metabolică
• insuficiență renală
• coagulopatie
• Sindromul de detresă respiratorie acută la adulți (ARDS).

Puncte-cheie ale proximale replantare

comun

• Eficiența este mai importantă decât în ​​replantarea degetelor datorate ischemiei calde.
• tesutul muscular nu poate tolera mai mult de 6-8 ore de ischemie caldă.
• Nu efectua replantari atunci când timpul de ischemie caldă mai mare de 8 ore.
• Continuă răcirea activă în primele stadii ale replantari (adică pe masa de operație).
• Dacă este posibil, să evite ischemie caldă.

oseminte

• În mod ideal, trebuie să efectuați rapid osteosinteză, iar apoi a restabili navele cap la cap sau cu schelet de plastic venos stabil.
• Executarea osteosinteză după revascularizare expune anastomozele de risc.
• În cazul în care nu există nicio posibilitate pentru o fixare rapidă temporară poate revascularizare cu ajutorul unui șunt.
• De preferință, fixarea internă rigidă.
• Este de dorit să se evite reoperație dificilă pe oase.
• În unele cazuri, o reducere acceptabilă a unui os al antebratului sau încheietura mâinii primare artrodeză.

nave

Fasciotomie și excizia mușchiului neviabil efectuate înainte de revascularizare, pentru a preveni sindromul de reperfuzie.

După arterele de recuperare necesita drenaj venos liber să se spele metaboliți toxici înainte de îndepărtarea clemei din anastomoza venos.

Recupera radial vena komitantnye și / sau artera ulnară pentru a reduce sângerarea (drenaj venos profund eficient decât suprafața).

Cu excepția cazului în desigur nereplantabelna, să păstreze întotdeauna un „piese de schimb“ (de exemplu, împrumut sau radială ulnar antebraț clapă) pentru transplant microvasculare, cu scopul de a ascunde bontul proximal și de a conserva lungimea osoasă pentru funcția după proteză.

nervi

regenerarea nervilor este un factor determinant major al rezultatului.

Video: Funcționare cu degetele cangrenă stopy.mp4

Scurtarea oaselor poate restabili nervoase end-to-end:

• Reduce segmentul de nerv restaurat
• Aceasta elimină necesitatea de nervii din materiale plastice

Dacă aveți de gând să reciclat nervii din plastic, ambele capete ale nervului plasat într-un loc ușor accesibil.

Replantarea de extremitatea superioară la nivelul treimii inferioare a antebrațului și mâinii dă rezultate bune:

Nervii sunt ușor reduse.

mușchii lungi păstrează inervație cu replantarea a nivelului distale.

Video: încuietori pe degete și mâini pentru a elibera din crize - Lecții lupta Andrei Shydlovsky

Restaurarea nervilor este dificil la nivelul treimii mijlocii a antebrațului și proximale, deoarece aici se îndepărteze ramuri musculare.

Rezultate replantarea proximale

Rezultatele au fost evaluate de scara Chen: Standard I-IV

Rezultatele replantarea a antebrațului la nivelul proximal, în cazul în care se îndepărteze ramuri musculare la lungi mușchii antebrate, mai rău, ca o mulțime de ramuri nervoase mici, dificil de orientare și reabilitare.

În țările calde rezultatele sunt mai bune, pentru că nu există probleme cu intoleranță la frig.

Criteriile de evaluare a replantarea extremitatea superioară a Chen

gradul I

• Oportunitatea de a reveni la activitatea anterioară cu ajutorul membrelor vătămate
• Gama totală de mișcare > 60%
• restaurare completă a sensibilității
• Rezistentei musculare M 4-5

gradul II

• Capacitatea de a efectua operație corespunzătoare
• Gama totală de mișcare > 40%
• Sensibilitate aproape plin
• M 3-4

gradul III

Video: Ulnaris Plasy

• Efectuarea activitatilor casnice
• Gama totală de mișcare > 30%
• restaurare parțială a sensibilității
• Ministerul Sănătății

gradul IV

Funcții utile de finit aproape absente