Angina stabila: tratament, diagnostic, simptome, clasificare, semne

Baza sindromului anginei este ischemia miocardica tranzitorie, infarct miocardic fără. Practic apar angina pectorala pe un fundal de stres fizic sau emoțional și sunt în repaus sau după nitroglicerina sublingual.

Cauzele anginei stabile

angină asociată cu creșterea cererii de oxigen miocardic apar la înălțimea sarcinii, iar incapacitatea de a livra o cantitate suficientă de oxigen datorită prezenței unor restricții în arterele coronare. Ingustarea arterelor coronare, in cele mai multe cazuri asociate cu ateroscleroza, dar poate fi din cauza spasm sau embolie. tromboză acută a unei artere coronare poate fi, de asemenea, cauza de angină pectorală - în caz de obstrucție parțială sau temporară, dar în cele mai multe cazuri, aceasta duce la dezvoltarea infarctului miocardic. Ta ca cererea de oxigen miocardic este determinată în mare măsură de factori, cum ar fi frecvența cardiacă, stresul peretelui ventriculului stâng a tensiunii arteriale sistolice și a capacității sale contractile, anginei dezvoltat în primul rând și testat cu o sarcină singur.

În plus față de activitatea fizică, stări cum ar fi hipertensiunea, stenoza aortica, de asemenea, crește sarcina pe miocardului și poate fi cauza sindromului de angina. În prezența acestor state există o scădere a perfuziei miocardice datorită greutății crescută, și apariția disfuncției diastolice miocardice însoțită de o reducere a perfuziei coronare a miocardului în timpul diastolei.

livrare de oxigen redus la miocard este de asemenea tipic pentru condiții, cum ar fi anemia si hipoxie, care pot iniția și amplifica angina.

Patofiziologia anginei stabile

Cu relație cu angină stabilă între creșterea nivelului de încărcare a cererii de oxigen miocardic și pragul de ischemie miocardică relativ previzibil. Sa constatat că majoritatea pacienților suferă atacuri de angină în primele ore ale dimineții, atunci când există o creștere a tonusului vascular. Mai mult, în condițiile funcției endoteliale afectate se modifică reactivitatea arterelor coronare pe stimulii obișnuiți. Este cunoscut faptul că efectul catecolaminelor în boala cardiacă ischemică conduce la vasoconstricție, deși marcate în mod normal, un efect vasodilatator.

În caz de ischemie miocardică apare pH de scădere a glicemiei în sinusul coronar, K ionilor de ieșire în spațiul extracelular, acumularea de lactat, modificări ECG înregistrate, există o scădere în LV contractilitatea. Mecanismul exact responsabil pentru apariția sentimentelor de dispnee în timpul unui atac angină nu este cunoscută, poate avea o valoare de stimulare a nervului terminațiilor metaboliților formați în timpul hipoxiei.

Simptomele și semnele de angină stabilă

Manifestările clinice ale anginei pectorale caracterizate prin variabilitate extremă. Există plângeri de anxietate, senzație vagă în piept, care, cu toate acestea, poate fi transformat rapid într-o durere intensa de arsura in regiunea precordiala. Angina este rareori caracterizată de pacienți ca durere. În cele mai multe cazuri, pacienții se plâng de un sentiment de disconfort in spatele sternului, iar localizarea acestor senzații pot varia, de asemenea. Disconfortul poate radia umărul stâng și sa răspândit în continuare în brațul stâng la vârful degetelor. Aceasta poate provoca dureri în spate, în gât, maxilarului și dinți, răspândit pe suprafața interioară a mâinii drepte. Uneori este indicat disconfort localizat la nivelul abdomenului superior. Caracteristic, senzație anormală în angina stabilă niciodată localizată deasupra urechilor și sub buric.

În unele dintre pacienți au clinică atipică angină (balonare, flatulență, dispepsie), care este asociată cu tulburări digestive. Eructații și vărsături poate duce la dispariția sau diminuarea în clinică. Pentru alți pacienți, caracterizate prin apariția unor dificultăți de respirație, care apare ca urmare a unei creșteri tranzitorii bruscă a presiunii de umplere a ventriculului stâng ca răspuns la ischemia sale. Foarte des pacienți plângeri sunt caracterizate de incertitudine, neclaritate, și este foarte dificil să se diferențieze dispnee, angină pectorală, sau o combinație a acestor manifestări clinice.

În perioada interictale, și chiar împotriva atacului actual de examinare fizică a datelor anginei poate fi normal. Poate provoca divizarea zgomotului II prin creșterea duratei sistolei ventriculare în timpul atacului. Majoritatea pacienților au considerat ca sunetul de inima patra este mai puțin probabil apariția celui de al treilea ton.

Atunci când un atac de aspect caracteristic durerii anginoase angina în timpul mersului împotriva vântului. Severitatea pectorale este de obicei clasificate în funcție de nivelul de activitate fizică, care provoacă atac anginos.

Frecvența atacurilor poate crește rapid (crescendo) și fatală sau, dimpotrivă, să scadă, până la dispariția completă a atacurilor cu dezvoltare bună a alimentării cu sânge colaterale carte de miocard ischemica.

atacuri de angină Nocturnal apar pe fondul unor schimbări în respirație. Atacurile anginoase în timpul nopții poate fi, de asemenea, o manifestare a insuficienței ventriculare stângi, echivalentul a atacurilor nocturne de dispnee. În poziția culcat pe spate există o creștere a intoarcerii venoase, ceea ce duce la miocardice întindere și o creștere a tensiunii sale.

angină instabilă

Deoarece toleranța la efort este relativ constantă pentru fiecare pacient, orice modificări în natura atacurilor anginoase ar trebui să fie considerate ca posibile manifestări clinice de angină instabilă.

Clasificarea angina instabilă se bazează pe severitatea manifestărilor clinice și condițiile producerii acestuia. De asemenea, să ia în considerare apariția de angină instabilă în tratamentul anginei. Odată cu dezvoltarea de angină instabilă în ultimele 48 de ore, la pacienții fără factori predispozanti extracardiace pentru stratificarea riscului de pacienți care utilizează troponina. Cu un test de troponina negativ, un prognostic mai bun decât pozitiv.

Diagnosticul angina stabila

• Clinica.
• ECG.
• test de stres (stress ecocardiografic sau radionuclid imagistica metode ischemie).
• Angiografia coronariană în cazul unor manifestări clinice severe sau un test de stres pozitiv.

Ar trebui să se gândească la HC, în cazul disconfortului tipic in spatele sternului, care este provocat de efort fizic și în repaus are loc. In cazul in care a declarat stare de disconfort persistă mai mult de 20 de minute sau are loc în repaus, și este însoțită de pierderea de sindrom coronarian acut ar trebui să fie suspectată conștiință sau episoade de insuficiență cardiacă.

ECG

ECG este prezentată în cazul manifestărilor clinice tipice -pristupov disconfort in spatele sternului sub sarcini. Deoarece atacul anginos singur este oprit, este dificil să se înregistreze direct ECG în timpul atacului, cu excepția cazului în efectuarea unui test de stres. Când ECG la înălțimea atacului anginos poate dezvălui modificări ischemice reversibile: ORS relative abatere discordant T val vector complex, reducând înălțimea dinților R, tulburărilor și conducția ventriculară intra-, aritmii ventriculare (de obicei extrasistole).

stress test

Teste mai specifice pentru diagnostic sunt stress-test ECG de înregistrare (test de efort la un compromis mile sau bicicleta) sau oricare dintre tehnicile imagistice (ecocardiografie, studiul radionuclid) și angiografia coronariană.

Studiile noninvazive efectuate în primul rând.

În cazul în care pacientul are un repaus normală se înregistrează ECG, iar pacientul este capabil să efectueze teste de sarcină indică o performanță de încărcare. Sensibilitatea metodei este aceeași pentru femei, dar mai mică specificitate, în special la femeile cu cel puțin 55 de ani (sub 70%). La pacienții cu clinica atipică testul de sarcină negativ exclude frecvent angină și boala arterelor coronare. Un test pozitiv este baza pentru continuarea cercetărilor.

Dacă există modificări ECG de pe linia de bază în repaus este probabilitate mare de rezultate fals pozitive ale ECG test de stres, astfel încât la acești pacienți este prezentat efectuarea unui test de stres cu tehnici imagistice. Tehnicile imagistice permit evaluarea funcției contractile a ventriculului stâng în repaus și ca răspuns la exercitarea, pentru a identifica zonele de ischemie, infarct miocardic și miocard viabil. Ecocardiografia de stress, în plus, permite diagnosticarea regurgitare mitrala asociate cu disfuncție ischemică a mușchilor papilari.

angiografia

Primul CG este prezentat pentru a determina localizarea arterelor coronare. Această informație este necesară pentru a planifica tactici împotriva revascularizare miocardică (bypass coronarian sau 4KB). KG, de asemenea, necesare pentru a obține informații cu privire la patul coronarian, în cazul expertizei forței de muncă și de a face recomandări pentru modificările stilului de viață (de întrerupere a activității, ocuparea forței de muncă în sportul profesionist). Îngustarea arterelor coronare sunt considerate ca fiind scăderi semnificative fiziologice ale lumenului arterial cu mai mult de 70%. Prezența îngustarea arterelor coronare se corelează cu angina clinică, dar aceste legi nu se aplică spasm și tromboza arterelor coronare.

ultrasunete intravasculara oferă informații despre structura arterelor coronare. În acest scop, senzorul ultrasonic este plasat în interiorul lumenului arterei coronare in timpul angiografiei. Acest studiu oferă mai multe informații despre starea arterelor coronare decat alte tehnici. Efectuarea ecografie intravasculară este prezentat pentru obținerea de informații despre structura plăcilor aterosclerotice, precum și în cazul datelor non-clinice și angiografice. Folosind această tehnică în performanța 4KB optimizează implantare de stent.

vizualizare

O corelație între indicele de calciu (1 la 100) și riscul de evenimente coronariene. relație Cu toate acestea, nu au fost observate între scorul de calciu și necesitatea pentru efectuarea CABG sau 4KB ca acumularea de calciu nu este un marker pentru îngustarea semnificativă a arterelor coronare. Pe baza acestor date American Heart Association recomandă efectuarea CT numai pentru un grup limitat de pacienți, iar în combinație cu analiza istoriei clinice si medicale pentru a evalua riscul de deces sau IM nonfatal. Acest grup a inclus pacienți asimptomatici cu risc intermediar prin scala Framingham la 10 la 20%, iar pacienții cu boală arterială coronariană clinică și rezultatele discutabile ale testului de stres.

Multidetector CT elicoidal are o serie de avantaje fata de CT conventionale, aceasta poate ajuta să estimeze corect constricție în vena coronariană. Studiul nu este invaziv, are o sensibilitate ridicată și specificitate în evaluarea îngustării patului coronarian, evaluarea performanțelor de stenturi și grefe, anatomia sistemului venos al inimii, și cu ajutorul unei analize generale a posibile cantitatea de placi calcifiata si uncalcified in vena coronarian. Partea negativă a studiului includ o doză mare de radiații ionizante, precum și incapacitatea de a efectua studiul la un ritm cardiac de 65 pe minut, tulburări de ritm ale sarcinii. În plus, pentru a efectua este nevoie de cercetare, pacientul poate ține respirația timp de 15-20 de secunde, de 3-4 ori pe parcursul studiului.

Indicațiile pentru efectuarea CT angiografia arterelor coronare sunt pacienții fără manifestări clinice ale bolii coronariene pacientii cu risc cardiovascular cu clinica tipice sau atipice și rezultatele testelor de stres echivoce, dacă nu se poate efectua sarcina înainte de o intervenție chirurgicală majoră extracardiace. In plus, acest studiu arata dificultatile cu angiografia coronariana invazive - în cazul în care este imposibil să catheterize selectiv șunt sau ale arterelor coronare.

• pacientii cu risc ridicat care nu au nici un simptom, sau la pacienții cu angină tipice sau atipice, in care testele pentru activitatea arată rezultatele fizice neconcludente, nu poate trece testele la exercitarea, sau care necesită o intervenție chirurgicală extinsă decât inima
• Pacienții care au angiografia coronariana invazive nu a fost în măsură să stabilească poziția unei artere coronare majore sau a grefei. Imagistica prin rezonanta magnetica este o metoda de alegere pentru evaluarea diferitelor patologii ale inimii și a vaselor mari. In CHD RMN-ul poate fi utilizat în mai multe moduri, care permite: să vizualizeze stenoze ale arterelor coronare, a evalua fluxul sanguin în arterele coronare, perfuzie miocardică și metabolism, precum și pentru a determina viabilitatea miocardului după infarct miocardic.

Indicatii pentru IRM cardiace astăzi sunt evaluarea parametrilor structurale și funcționale ale inimii, determinarea viabilității miocardice și, eventual, de diagnosticare.

Video: Hipertensiunea arterială este curabile - simptome anginoase

Prognosticul anginei stabile

Principalele rezultate adverse boli coronariene sunt angină instabilă, infarct miocardic și moarte subită cardiacă. Rata de mortalitate pe parcursul anului este de aproximativ 1,4% pentru pacienții cu angină stabilă, lipsa de infarct miocardic, ECG normal în repaus și tensiune arterială normală. Mortalitatea este de aproximativ 7,5%, în cazul hipertensiunii arteriale sistolice, aproximativ 8,4%, cu modificări ECG, și 12% în prezența simultană a acestor factori.

Tratamentul anginei stabile

• Influența asupra factorilor de risc (fumatul, hipertensiunea arteriala, colesterol).
• Agenții antiplachetari (acid acetilsalicilic și clopidogrel).
• Beta-blocante.
• Nitroglicerină și blocante ale canalelor de calciu pentru a controla simptomele.
• Revascularizarea miocardică dacă simptomele persistă în ciuda medicației.
• Inhibitorii ECA si statine.

Necesitatea de a maximiza impactul factorilor de risc modificabili.

Medicamente în tratamentul bolii coronariene

Scopul principal al tratamentului este simptomele bolii arestând, prevenirea sau reducerea ischemiei miocardice, precum și prevenirea evenimentelor coronariene. În cazul atacului anginoznoego cel mai eficient tratament este nitroglicerina sublingual.

Pentru prevenirea evenimentelor ischemice la toți pacienții diagnosticați cu boală arterială coronariană, precum și cu risc crescut de a dezvolta boli cardiace coronariene prezinta atribuirea agenților antiplachetari pentru administrarea de zi cu zi. De asemenea, cei mai mulți pacienți administrat R blocantelor, cu excepția contraindicațiilor sau a tolerabilitate.

Medicamente antiplachetare inhibă agregarea plachetară.

revascularizare

revascularizare miocardică (4KB sau CABG) este realizată în conservarea sindromului anginoase pe fondul tratamentului medicamentos, reducerea calității vieții. Alegeți între 4KB și CABG se bazează pe anatomia leziunilor coronariene, experiența chirurgului și centru medical, precum și, în parte, preferințele pacientului.

4KB funcționează în cazul leziunilor coronariene una sau două vasculare cu o leziune morfologie adecvată. Îngustarea arterelor coronare într-o mare măsură, precum și cu implicarea bifurcatii vasculare reduce probabilitatea implementării cu succes a 4KB. Cu toate acestea, în ultimii ani, a existat o dezvoltare semnificativă a tehnologiei 4KB, care să permită intervenția și morfologia complexă a leziunilor arterei coronare.

CABG este foarte eficient în unele grupuri de pacienți cu angină pectorală. Candidatul ideal pentru această operație este un pacient cu angină severă și leziune coronariană locală sau care suferă de diabet. Aproximativ 85% dintre pacienți raportează dispariția sau ameliorarea semnificativă a simptomelor anginoase. Atunci când se efectuează un test de sarcină prezintă o corelație pozitivă între creșterea portabilitate și operabilitatea încarcă șunturilor. Cu toate acestea, toleranta la stres poate fi, de asemenea, de mare, în cazul închiderii Trecerile.

Efectuarea CABG mortalitate redusa. Cu toate acestea, la pacienții cu angină ușoară până la moderată sau treharterialnym leziune cu conservate LZHAKSH funcției contractile are doar un efect mic asupra mortalității. La pacienții cu diferente unicoronarieni boala arterelor coronare nu se observă mortalitate între cele două grupuri de tratament medicamentos, coronare altoire bypass arterial și 4KB, singura excepție este subgrupul de pacienți cu leziune LAD proximal - ele revascularizare este asociat cu mortalitate redusă.

angine

angine - atac anginos este cauzată de un spasm al arterelor coronare epicardice.

Cei mai mulți pacienți care suferă de angină variantă au fixat îngustarea proximal la una sau mai multe artere coronare. Spasmul apare, de obicei în decurs de 1 cm proximal sau distal de stenoza fixă.

Simptomul angine este de obicei caracterizat prin apariția atacului anginos singur, de multe ori pe timp de noapte. Convulsiile tind să aibă loc în mod regulat, la un anumit interval de timp.

Varianta Diagnosticul anginei stabilită în cazul supradenivelării ECG ST. Pentru a confirma diagnosticul folosind un test cu ergonovină sau acetilcolina, care a provocat spasmul arterei coronare, înregistrat pe ECG. O altă confirmare a diagnosticului este de a înregistra un spasm reversibil al arterei coronare în performanța angiografia coronariană.

Rata medie de supravietuire la 5 ani este 89-97%, în timp ce riscul de deces este mai mare în subgrupul de pacienți cu stenoza fixă ​​arterelor coronare modificări ateromatoase în fundal și obstrucție dinamică datorită spasmului - angina variantă. De obicei nitroglicerina sublingual provoaca ventuze cu angina variantă. Antagoniștii de calciu poate suspenda în mod eficient dezvoltarea atacurilor. Teoretic, blocantele de numire poate provoca un spasm al arterelor coronare, datorita stimularea crescută a receptorilor alfa-adrenergici, dar această relație nu a fost dovedit clinic. De obicei, pentru tratamentul variantei de utilizare angina diltiazem eliberare întârziată într-o doză de 120-540 mg o dată pe zi, verapamil cu eliberare prelungită 120-480 mg o dată pe zi (doza trebuie redusă la pacienții cu insuficiență hepatică și disfuncție renală) sau doze de amlodipină de 15-20 mg zi la un moment dat (reducerea dozei la pacienții vârstnici și la pacienții cu disfuncție hepatică). Dacă simptomele persistă, eventual, amiodarona.

sindromul X

Sindromul X se numește disfuncție cardiacă microvasculare sau spasm al arterelor coronare cu un diametru mic, care sunt responsabile pentru simptom de angina (angina microvasculară).

Unele grupuri de pacienți cu semne clinice tipice de angină pectorală, în cazul în care atacurile sunt în repaus sau ca răspuns la nitroglicerină, au artere coronare normale. Cauza anginei la unii pacienți pot fi un spasm de segmente intramyocardial ale arterelor coronare. Pentru alți pacienți, caracterizate prin departamente disfuncție microvasculare arterelor coronare intramyocardial, care se manifestă în absența vasodilatație ca răspuns la exercitarea sau influența altor factori de stres. În plus, este posibil de a creste sensibilitatea de stimuli durere cardiace. Prognosticul este o stare bună. La majoritatea pacienților, terapie (3-blocante duce la dispariția clinicii.

ischemie miocardică silențioasă

Pacienții care suferă de boli cardiace ischemice (și de multe ori diabet) pot avea ischemie miocardică fără manifestări clinice. In acest grup de pacienți cu ischemie miocardică verificată prin modificări ECG în timpul monitorizării zilnice. In plus, studiile radionuclizilor poate confirma prezența ischemiei miocardice asimptomatice în timpul stresului fizic sau emoțional. ischemie miocardică silențioasă și angină clasică pot coexista în același pacient, care apar la momente diferite în timpul zilei. Prognosticul pentru acești pacienți este determinată de severitatea bolii coronariene (definit când CT).