Disecant aortic anevrism, simptome, diagnostic, tratament

Este posibil, în orice parte a aortei, dar mai ales la o distanță de 5 cm de valva aortica.

Această patologie chirurgicală sau terapeutică de urgență, mortalitatea de la care nici un tratament in primul an mai mult de 90%. Mănunchiul începe cu formarea de ruptura intimei, efectele fluxului sanguin de disecție coajă medie în direcție longitudinală pe măsură diferită. Factorii predispozanti sunt prezentate pe scurt în această secțiune de mai jos.

clasificare

Există trei categorii de boli - DeBakey, Stanford și descriptive. Anevrismele care implică partea ascendentă și / sau arcul aortic se referă doar la boli chirurgicale de urgenta, aortic aorta descendenta tratate cu agenti terapeutici.

Motivul pentru disectie aortica

Ateroscleroza, sindromul Marfan, istoricul familial, hipertensiune arterială, activitatea fizică.

patogenia. ruptura intimei, peretele aortic al aortei, formarea unui accident vascular cerebral fals.

clasificare. Conform clasificării DeBakey disecant anevrism aortic este împărțit în trei tipuri.

curs. Acută (85%) - ceas subacută dni- - de la câteva zile până la 2-4 cronică nedel- - până la câteva luni.

Simptome si semne de disecție de aortă

• Durere în sternului: Clasic cu debut brusc, foarte severă în natură, de cele mai multe ori o durere în partea din față a pieptului care radiază în regiunea interscapulară. De obicei, există o durere caracter rupere, care, în contrast cu MI, este cel mai pronunțat la început. Durerea este cel mai simțit în partea din față a pieptului, asociat cu mănunchiul de aorta ascendentă, în timp ce durerea din regiunea interscapulară indică faptul că formarea de anevrism. Pacientii descriu adesea aceasta durere ca o „pauză“, „sfâșie“, „ascuțit“, „pierce“, „atât de la o lovitură de cuțit.“
• Moartea subită.
• insuficiență cardiacă congestivă.
• Semne de ocluzie. Exemplele includ:

1. accident vascular cerebral acut sau ischemie la nivelul membrelor - datorită compresiei sau mănunchi;
2. paraplegie cu pierderea senzoriale - din cauza ocluzia arterei vertebrale;
3. MI - de obicei dreapta arterei coronare;
4. insuficiență renală și hipertensiune renovasculară;
5. dureri abdominale.

• Educație întâlnește boala nedureros.
• colecta purposefully istoricul medical al hipertensiunii arteriale, zgomot anterior în inimă, boli ale valvei aortice, cere radiografii toracice anterioare pentru comparație.

durere intensă în partea din spate, in spatele sternului, în regiunea interscapulară și epigastrică.

Moartea subită sau șoc, de obicei din cauza insuficienta aortica acuta sau tamponadă cardiacă.

insuficiență cardiacă congestivă din cauza insuficienței aortice acute și (sau) MI.

Simptomele de ocluzie aortica uneia dintre ramurile de: accident vascular cerebral, ischemie acută, infarct miocardic, celiaca trunchi de rinichi.

Disecția aortică împărțită în proximal (secțiune în amonte) și distal. Caracterizat de durere bruscă severă în piept sau în inimă, care radiază de-a lungul aortei și principalele sale ramuri în spate, omoplații și coloanei vertebrale.

Diagnosticul de disecție de aortă

ECG de multe ori incorecte sau sunt nespecifice - anomalii de segment ST și undei T

Radiografia toracica nu poate fi diferită de norma. retroproiector poate detecta extinderea mediastin superioare, întunecare sau creșterea bulbului aortei, contur inegale aortic, compartimentul (5 mm) de calciu din conturul exterior al intimei aortei, trecerea traheea inima la stânga extensia umbra (pericardic).

Ecocardiografia ajută la identificarea becurilor de expansiune de sânge aortic de la care curge înapoi prin valva aortica, pericardic (tamponada).

„Standardul de aur“ în diagnosticul de disectie aortica - angiografie MR. Acesta oferă date exacte cu privire la intrarea de locuri (de ieșire) în pasaj fals și o descărcare a ramurilor. Cu toate acestea, prezența unor supape metalice, stimulatoare cardiace denumite contraindicații pentru RMN. Monitor pacienții în stare instabilă în timp ce în scanner RMN este dificil și nesigur.

Nou test folosind un anticorp monoclonal pentru a miozinei lanțuri grele de fibre musculare netede diferențiază cu precizie stratificarea IM acut.

criterii de diagnostic

1. durere bruscă în spatele sternului.
2. paloare bruscă.
3. mănunchi vascular îmbunătățită (percuție determinată).
4. Prezența semnelor de ateroscleroza.
5. Istoria hipertensiunii arteriale.

Diagnosticul diferențial între infarctul miocardic și disecția de aortă este dificilă din cauza similitudinii tabloul clinic, efemeritatea semnelor și similaritatea contingentului (persoanele în vârstă, cu ateroscleroza si hipertensiune arteriala).

Diagnosticul diferențial contribuie la următoarele:

1. Durere în miocardică îmbunătățit treptat, anevrism - debut brusc al durerii severe.
2. Iradierea durerii atunci când disecarea, în cursul anevrism spinării, de obicei, în partea din spate, care nu este tipic pentru un atac de cord.
3. Durerea anevrism poate fi însoțită de anemie.
4. Trăsăturile caracteristice ale ECG-ul și creșterea activității enzimelor în infarctul miocardic și lipsa lor de anevrism al aortei.

Trebuie remarcat faptul că o pauză completă pacienții aortice mor în câteva minute. Cu o ruptură parțială a acestui termen poate fi prelungit.

inspecție

• Rezultatele pot corespunde normei.
• La majoritatea pacienților, este detectată hipertensiune. Hipertensiunea arterială este mai frecventă în mănunchiul aortei ascendente (20-25%) și se dezvoltă ca urmare a pierderii de sânge (care este uneori însoțită de insuficiență cardiacă) sau tamponadă.
• Psevdogipotenziya observate în încălcarea fluxului sanguin într-una sau ambele arterei subclavii. Într-un studiu de a descoperi și documentare inegale pe presiunea din dreapta și din stânga sânge braț, prezența unui puls periferic. Absența unui impuls de schimbare indicând o creștere anevrism.
• Cu auscultație pot fi detectate valva aortica si, uneori, frecare pericardică. Disecant legătură în jos, uneori, anevrism aortic rupt pe capete în cavitatea pleurală, rezultatul este o trunchiere de efuziune și este determinată în baza pulmonare.
• Tulburări neurologice apar datorită arterei carotide sau mănunchi de comprimare (hemiplegie) sau din cauza ocluzia arterei vertebrale.

metode de cercetare

Metode comune de investigare

• Electrocardiografice caracteristici adesea corespund modificărilor normale sau specifice sunt prezente (hipertrofia ventriculară stângă). diferențiază în mod specific modificările specifice caracteristice pentru infarctul miocardic acut (IM jos poate avea loc în cazul în care pachetul atinge gura arterei coronare dreapta).
• Radiografia.
• Analizele de sânge.

metode de diagnostic

• Ecocardiografia: Studiu transtoracică ajută la determinarea extinderea bulbul aortei, revenirea fluxului sanguin prin valva aortica si perikardiapnogo efuziune / tamponadă. Chrespi schevodnaya ecografiei - metoda de alegere, deoarece permite să evalueze mai bine ascendentă și aorta descendentă, identifica locația rupturii intimale, relația dintre locurile de origine ale arterelor coronare și a aripioarei exfoliant, precum și să ofere informații cu privire la eșecul valvei aortice. Metoda mai puțin potrivite pentru imagistica a porțiunii distale a aortei ascendente și cartela arch proximal.
• angiografia RMN-ul este considerat „standardul de aur“.
• Spiral CT cu contrast recreează o reprezentare tridimensională a tuturor segmentelor de aortei și a structurilor din jur. Lumenul adevărat și fals prin recunoască diferite substanțe radioopace curente observate de intrare și de ieșire locații de clapă intimale și de fluid pericardic si pleural. Cu toate acestea, metoda nu poate demonstra diferenta valva aortica, care însoțește uneori separarea aortei ascendente.
• Angiografia folosind un acces femural sau axilari prezintă un flux sanguin modificat în două lumenul, eșecul valvei aortice, și locul ramurile angajează ruptura intimei. Studiul se refera la invazive, este asociat cu un risc crescut la pacienții cu probabilitate ridicată inițial de complicații. Metoda este în mare parte înlocuită de KT / MPT si Ecografie transesofagiană.

Alegerea metodei de diagnosticare

• Diagnosticul trebuie să fie confirmată sau respinsă.
• Determinați dacă pachetul este limitat la aorta descendentă, sau implică ascendent / arc.
• Set lungime, punctul de intrare și de ieșire, precum și prezența sau absența unui trombus.
• Detecta dacă există insuficiență aortică, implicarea arterei coronare sau pericardic.
• Dacă este posibil, se aplică mai întâi transesofagiană sonografie. Studiul este sigur și furnizează toate informațiile necesare pentru planificarea operațiunii.
• Dacă numita metodă cu ultrasunete nu este disponibil sau rezultatele sunt inadecvate, efectua o CT spirală cu un contrast.
• RMN-ul este, în general, utilizat pentru scanarea ulterioară.
• Angiografia este rar folosit, dar rezultatele sale sunt de valoare, în cazul în care alte metode nu permit stabilirea diagnosticului și / sau să solicite informații suplimentare despre ramificare navelor.

Condițiile care predispun la dezvoltarea de disecție de aortă

• Hipertensiune.
• boli vasculare ereditara.
• boli vasculare inflamatorii.
• Leziuni Într-o mișcare dramatică.
• prejudiciu piept.
• Sarcina.
• Cauze iatrogene: cateterism, chirurgie cardiaca.

Tratamentul disecției aortice

Cu implicarea aortei ascendente prezinta o interventie chirurgicala de urgenta si terapie antihipertensivă. Pacientii cu descendent disecția de aortă, primul tratament, conservatoare, cu un control strict a tensiunii arteriale. Rezultate încurajatoare arată endovasculare îngustarea.

Stabilizarea starea pacientului

• Dacă suspectați că boala respectivă, pacientul trebuie să fie transferat la departamentul în care echipamentul de resuscitare este disponibil în întregime.
• Stabilirea de acces venos prin catetere shirokoprosvetnyh (de exemplu, marca gri cateter) cateterului.
• Sunt sângerat pentru expandat numărului de celule sanguine, uree și electroliți și pentru crossmatch transversală.
• După confirmarea diagnosticului sau apariția complicațiilor cardiovasculare pacientul este transferat la ATI, set cateter intra-arterial (în artera radială, în cazul în care nu sunt afectate de artera subclavie, în astfel de cazuri, se acordă prioritate accesului femural), cateter venos central si cateter urinar.
• Pentru corectarea tensiunii arteriale trebuie să ia măsuri imediate.
• analgezie adecvată (diamorphine intravenos 2,5-10 mg și 10 mg de metoclopramid).

Planul de tratament radical

Depinde de tipul de separare și impactul acesteia asupra pacientului, dar se reduce la două principii de bază:

1. Pacienții la care este implicat aorta ascendentă, sub rezerva unei intervenții chirurgicale de urgență și tratamentului antihipertensiv.
2. Pacientii cu mănunchiul limitata aortă, mai întâi un tratament conservator cu un control strict tensiunii arteriale descendent. Cu toate acestea, aceste dispoziții în viitorul apropiat se poate schimba datorită rezultatelor încurajatoare ale stenting endovasculare.

Indicații și principii de funcționare

1. Stratificarea a aortei ascendente.
2. Decalajul exterior (hemopericardium, hemotorax., Efuziune).
3. arterele de evacuare Implicarea (ischemie la nivelul membrelor, insuficiență renală, accident vascular cerebral).
4. Contraindicatii la tratamentul conservator (reacții secundare, insuficiență ventriculară stângă).
5. Progresie (durere în curs de desfășurare, echimoze a crescut în imagini ulterioare, dispariția pulsului, zgomotul frecarea pericardului sau regurgitarea aortica).

Scopul tratamentului chirurgical este înlocuirea aortei ascendente, care previne separarea retrograd și tamponadă cardiacă (principala cauză de deces). Uneori este necesar să se efectueze intervenții reconstructive pe valva aortica, în prezența anomaliilor structurale (valve bikuspidalny, sindromul Marfan) operează proteză.

Indicații și principii de tactici conservatoare

Tratamentul conservator - metoda cea mai preferată de tratament în cazul:

• tip simplu B disecție anevrism;
• fascicul stabil izolat arc aortic;
• cronice (>2 săptămâni) stabilitate tip fascicul B.

Tratamentul tuturor pacienților, cu excepția celor cu hipotensiune arterială, vizează în primul rând reducerea presiunii arteriale sistemice și contractilității miocardice. Principalul scop - pentru a opri răspândirea hematom intramural și pentru a preveni ruptura. Cel mai bun criteriu este considerat ameliorare adecvată a durerii. Strict repaus la pat într-un mediu liniștit - o condiție indispensabilă.

Reducerea tensiunii arteriale:

• Începând cu adrenoblokatorov utilizare (în absența unor contraindicații), pentru a reduce frecvența cardiacă de până la 60-70 pe minut.
• Odată ce am ajuns la pulsul de decelerare, dacă tensiunea arterială rămâne ridicată, se adaugă vasodilatator, cum ar fi nitroprusiat de sodiu. Vasodilatatori absenta adrenoblokatorov creste uneori contractilității miocardice și rata de creștere (dP / dt). În teorie, acest efect contribuie la răspândirea segregării.
• terapie antihipertensivă pentru utilizare ulterioară a altor medicamente conventionale legate de blocante ale canalelor de calciu lent, adrenoblokatorov și inhibitori ai ECA.
• Pacienții cu insuficiență aortică și insuficiență cardiacă congestivă nu este recomandat pentru agenți care reduc contractilitatea miocardică. Pentru controlul tensiunii arteriale la acești pacienți utilizate numai vasodilatatoare. Hipotensiunea apare din cauza hemoragiei sau tamponadă cardiacă.
• AD este redus prin perfuzie intravenoasă rapidă (ideală pentru utilizarea sângelui sau coloizi, cristaloizi dar poate fi, de asemenea, utilizate). Un cateter pentru artera pulmonară Swan-Ganz presiune pană este folosit pentru a monitoriza și a controla volumul terapiei fluid.
• Dacă există semne de insuficiență aortică sau tamponadă, este necesar să se efectueze ecocardiografie de urgență și să se consulte cu chirurgi.

Indicații de urgență și principiile de intervenții endovasculare

Recent, există mai multe mesaje și descrieri ale serii mici de cazuri care indică un rezultat favorabil stentarea endovasculare (prognostic si simptomatic) pentru tratamentul în principal aortica tip disecție B și într-o măsură mai mică, de tip A.

Pe baza datelor actuale, stenturile endovasculare ar trebui să fie considerată ca o modalitate de izolare de intrare în lumenul fals și de a extinde stoarse lumenul adevărat în următoarele situații:

• Instabil disecție anevrism aortic de tip B.
• sindromul afectata de perfuzie (stent aortic proximal și / sau distal Fenestrare / ramură a arterei stenting).
• Tratamentul planificat tip mănunchi B (în curs de investigare). tamponadă cardiacă: în cazul în care pacientul relativ stabil, puncție pericardul poate provoca colaps cardiovascular, și, prin urmare, procedura nu este recomandată. Pacientul trebuie să fie luate de urgență în sala de operație pentru repararea chirurgicală imediată. Pericardiocentezei justificată în cazul tamponadei și disociere electromecanică, sau hipotensiune arterială severă.
• Tratamentul pe termen lung: ar trebui să includă un control strict al nivelului tensiunii arteriale.

perspectivă

• Mortalitatea în netratate, aproximativ 20-30% în prima zi și 65-75% în 2 săptămâni.
• Dacă pachetul este limitat la aorta descendentă, supraviețuirea scurtă mai bună (80%), dar în aproximativ 30-50% dintre pacienții mănunchi progresează în ciuda terapiei agresive și există indicații pentru o intervenție chirurgicală.
• mortalitatea este de aproximativ 10-25%, în funcție de starea inițială înaintea intervenției. Rata Postoperator supravietuire la 5 ani este prezis până la 75%.