Varice ale stomacului și esofagului inferior, tratament, simptome, cauze, simptome

O consecință directă a hipertensiunii portale sunt extinse colateralelor venoase-portal sistemic. Ele sunt formate prin extinderea venelor existente pentru a reduce presiunea în sistemul portal al hipertensiunii portale hepatice Salvarea după formarea colateralelor atribuite faptului că, ca urmare crește fluxul sanguin în splină.

Garantii sunt formate în principal în următoarele domenii.

Viena a părăsit vena gastrică și gastric scurt legate de intercostală, diafragmatică, venele esofagiene și azygos sistem de portal vena.

Reziduuri sistemului circulator fetal ombilical în falciform hepatic ligament conduce la extinderea venei ombilicale.

Altele: spațiu retroperitoneal, lombare vena glandei vena.

Leading complicatie a hipertensiunii portale - sângerare din varicele cu pereți subțiri, ale stomacului și esofagului inferior. Sangerarea din varice începe fără nici un motiv aparent și de obicei se manifesta vărsături nedureroasă profuze de sânge sau melena.

Sangerarea din varice indică în primul rând pe hipertensiune portală. Rolul de reflux gastroesofagian în sângerare de dezvoltare neclară. Deși există păreri diferite despre dacă există o corelație directă între severitatea hemoragiei și a hipertensiunii portale, toate sunt de acord că sângerare are loc la o presiune în vena portă peste 12 mm Hg. Art. si mai probabil, atunci când noduri varicoase mari.

Varicele este o porțiune distală a esofagului cauzată de creșterea presiunii din vena portă, de obicei in ciroza hepatica. Varice poate fi complicată sângerare masivă, atunci când nu există alte simptome. Diagnosticul este prin endoscopie a tractului gastro-intestinal superior. Tratamentul se realizează, în principal, prin intermediul ligaturarea endoscopică și administrarea intravenoasă de octreotid.

Hipertensiunea portala se dezvoltă din diverse motive, in special in ciroza hepatica. Dacă presiunea din vena portă pentru o perioadă semnificativă de timp mai mare decât presiunea din vena cava inferioara, venos dezvoltat garanții suplimentare. Garantii care transportă cel mai mare risc sunt situate în porțiunea distală a esofagului și a stomacului fundus umflate si arata ca recipiente încrețite strat submucoasei, denumit varicozei. Aceste vene varicoase asigura o reducere parțială a presiunii portal, dar este posibil ruptură a dezvoltării unei hemoragii gastro-intestinale masive. Factorul provocând varicele decalaj rămâne necunoscut, dar am constatat că aproape nici o sângerare se observă până la gradient de portal / sistem de presiune ajunge > 12 mmHg Coagulopatia in cadrul bolii hepatice exacerbează riscul de sângerare.

Simptome si semne de varice ale stomacului și esofagului inferior

De obicei, modelul de sângerare la nivelul tractului gastrointestinal superior, de multe ori masiv, se dezvoltă brusc, fără a fi însoțite de durere. Poate fi determinată prin semne de șoc. Pierderea de sânge este de obicei din cauza părții inferioare a esofagului, cel puțin - din partea de jos a stomacului. Pierderea de sânge de la varicele gastrice pot avea, de asemenea, caracterul acut, dar cel mai adesea - subacute sau cronice.

Video: osteocondrozei a coloanei vertebrale lombosacrale. Cum de a trata osteocondrozei lombare?

Sângerare în lumenul tractului gastrointestinal în ficat uman promovează creșterea de encefalopatie porto sistemică.

Diagnosticul de varice ale stomacului și esofagului inferior

• Endoscopie.
• Studii pentru a identifica coagulopatia.

Varicele pot fi detectate prin examinare cu raze X a tractului gastrointestinal superior, cu suspensie de contrast de bariu (sensibilitate 40%), angiografie si endoscopie. Metoda preferată - examinarea endoscopica a tractului gastro-intestinal superior, aceasta permite nu numai să identifice varice și pentru a determina dimensiunea lor, dar, de asemenea, pentru a clarifica dacă acestea sunt sursa de sângerare. La pacienții cu ciroză hepatică și varice ale esofagului si stomacului in 40% din cazuri, sursa de sangerare nu sunt ei. În aceste cazuri, hemoragii cauzate de eroziune și sângerare a mucoasei gastrice.

Varice a esofagului și a stomacului este cel mai bine determinată prin endoscopie, și puteți identifica, de asemenea, site-uri cu risc crescut de sângerare (cu pete roșii vasculopatie). Examinarea endoscopică este foarte important pentru a exclude alte cauze de sângerare acută (de exemplu, ulcer peptic), chiar și cu prezența deja stabilită de varicele.

Deoarece varicele se dezvolta in prezenta de leziuni hepatice severe, este important să se evalueze posibila încălcare de coagulare a sângelui. Studiile de laborator includ o hemogramă completă cu numărul de trombocite, evaluarea funcției hepatice.

Predicția venelor varicoase ale stomacului și esofagului inferior

La detectarea mari unități esofagiene cu risc de sângerare variceală în decurs de 1 an de la diagnostic este de 25-35%. Sângerării factori de risc includ dimensiunea nodurilor, severitatea ciroza hepatica si abuzul de alcool. Prognosticul depinde de gradul de epuizare, prezența nivelurilor ascită, encefalopatie, albumina și bilirubinei în timpul ser protrombina.

Aproximativ 40% din sangerarea se opreste spontan. În anii anteriori, rata mortalității a fost > 50%, dar chiar și cu rata de deces optiuni de tratament actuale pentru a 6-a săptămână - cel puțin 20%. Mortalitatea depinde în mare măsură de severitatea bolii hepatice de fond decât cele mai multe pierderi de sânge. Deteriorare severă a ficatului (de exemplu, în ciroză severă) sângerare adesea fatală, dar cu ficat bun rezervă posibilitățile general rezultat favorabil.

Pacienții au fost supuși sângerare episod povtoreniya- risc ridicat al ratei de recidivă în următorii 1-2 d este 50-75%. Efectuarea endoscopice sau tratamentul medicamentos scade semnificativ riscul de recidivă, dar impactul acestor agenți asupra supraviețuirii globale pare să fie limitată datorită severității bolii hepatice de fond.

Video: Elena Malysheva. volvulus

Varice ale stomacului și esofagului inferior

• Introducerea de înlocuitori de plasmă.
• Ligatura endoscopică a varicele (metoda de backup - scleroterapia).
• Administrarea intravenoasă de octreotid.

Măsurile de combatere a hipovolemie și șoc hemoragic. Când tulburări de coagulare (de exemplu, creșterea MHO) 1-2 doze necesare pentru a turna plasmă proaspătă congelată și de a introduce 2,5-10 mg vitamina K intramuscular. In prezenta ciroza cu risc creste sangerare gastrointestinala bakterilnoy aratat antibiotice profilactice infektsii - norfloxacina sau ceftriaxonă.

pentru că prin endoscopie întotdeauna posibilă detectarea venelor varicoase, principalele metode de tratament sunt prezentate intervenții endoscopice. Ligatura endoscopică preferă să scleroterapie de injectare. Administrat intravenos simultan crește oktreotid.Oktreotid rezistenței vasculare splanchnic prin suprimarea eliberarea de hormoni vasodilatator viscerelor (în particular, glucagon, polipeptida vasoactive intestinale). Doza standard de 50 bolus intravenos mcg, urmată de introducerea unei rate de 50 g / h. Introducere mai preferabil, octreotid, vasopresina decât terlipresinei utilizate anterior și - din cauza o incidență mai scăzută a evenimentelor adverse.

În cazul în care, în ciuda măsurilor luate, sângerare continuă sau apare din nou, contactați intervențiile urgente de manevră de sânge din vena portă în sistemele cave inferioare care promovează o scădere a presiunii în vena portă și de a reduce intensitatea de sângerare. Printre procedura de urgență este metoda de sfaturi alegere. Această procedură invazivă sub control cu ​​raze X, care din vena cavă inferioară într-o ramură a venei porte prin parenchimul hepatic efectuat guidewire. În cursul expansiunii conductorului se face un cateter cu balon și stent metalic introdus - ficat artificial portosistemice șunt venos. Dimensiunea stent este crucială. Dacă este prea mare, există riscul de encefalopatie porto-sistemice, datorită fluxului mare de sânge portal în circulația sistemică. În cazul în care stentul este prea mic, există riscul de ocluzie. format shunts portosistemice cave pe cale chirurgicală, cum k, w șunt splenorenale distal, „de lucru“, într-un mod similar, dar aceste interventii mai traumatice si au un risc mai mare de deces.

compresia mecanică a hemoragiilor varicele cu o sondă Zengshtakena -Blekmora sau analogi ai acestora prezintă un risc ridicat de complicații și nu trebuie utilizat ca mediu de prima alegere. Cu toate acestea, sonda acționează tamponada ca un mijloc de evacuare în caz de întârziere în executarea TIPS. După introducerea sondei umfla gastric balon anumit volum de aer, și apoi trăgând cilindru forță montată fix față de joncțiunea gastroesofagian. De multe ori suficient pentru a opri sângerarea aplica acest rezervor.

Intervenția provoacă un disconfort suficient de mare și poate duce la perforare a esofagului și aspirația.

Transplantul de ficat contribuie, de asemenea, la decompresia portalului venă, cu toate acestea, numai potrivit pentru pacienții deja incluse în lista de așteptare pentru transplant de ficat.

Terapia prelungită a hipertensiunii portale (cu | 3-blocante și nitrați), discutate în secțiunea relevantă. S-ar putea să fie nevoie de tratament de encefalopatie porto-sistemice.

Tratamentul precoce cu sânge vărsături profuza sau Melun, necesita munca in echipa de medici si chirurgi.

Transfuzia componentelor sanguine. În primul rând, aveți nevoie pentru a umple pierderea de sange prin transfuzii de sânge integral, plasmă proaspătă congelată și, dacă este necesar, de trombocite. Ca ciroză hepatică, de regulă, există un deficit de factori de coagulare, este foarte important să se pritoci sânge integral proaspăt sau plasmă proaspătă congelată.

Endoscopie sau angiografie.

opţiuni de tratament. Există mai multe abordări pentru tratamentul hemoragiei active din varice.

Dacă aceste metode nu sunt disponibile, efectuează terapia medicală sau tamponadă balon sau embolizarea transhepatic percutanata a venelor varicoase. Tratamentul chirurgical (chirurgie de by-pass portocaval) este asociată cu o rată foarte mare de mortalitate, dar poate salva viața unui pacient. Transyugulyarnoe șunt intrahepatic portocaval (introducerea în stent hepatic acces transyugulyarnym auto-expansiune) este asociată cu o mortalitate mult mai scăzută și morbiditate.

scleroterapia endoscopica, care constă în injectarea directă a substanțelor sclerozeze în vene varicoase esofag, potrivit pentru a opri sângerarea. Scleroterapia este, de obicei, a început înainte de numirea vasopresină sau efectuarea tamponada balon. Ca agenți sclerozanți cel mai frecvent utilizat sulfat de sodiu tetradecil, oleat de sodiu morrhuat și monoetanolamină. substanță sclerozantă este injectată direct în peretele sau mucoasa varice dintre noduri. Ca rezultat, varicoasă thrombosing nodului și inflamația necrotizanta severa a peretelui esofagian cu reacție fibrotice severă ulterioară.

După oprirea scleroterapii sângerarea se repetă săptămânal sau lunar cu cicatrici formate esofag. Eficacitatea scleroterapia varicelor ale stomacului nu se dovedește, în plus, formarea ulcerului. Complicațiile scleroterapia endoscopica de varice esofagiene includ ulcerații, hemoragii, perforarea și strictura a esofagului, revărsat pleural. Scleroterapia este folosit pentru a opri sângerarea în 80-90% din cazuri.

ligaturarea endoscopica a venelor varicoase chiar ușor mai mare decât scleroterapia eficienței ca un mijloc de a opri sangerarea din varicele esofagiene. Realizarea procedurii necesită experiență și calma starea pacientului. Poate necesita intubare și numirea tranchilizante.

terapie de droguri. Desi endoscopice ligaturare si varice scleroterapia venelor pretutindeni sunt metoda de alegere în tratamentul hemoragiilor, tratamentul medicamentos poate fi un plus util, în special în sângerări severe în cazurile în care sursa hemoragiei nu este disponibilă pentru scleroterapia. In acute sângerare din varice ale următoarelor medicamente sunt utilizate: vasopresină și analogii săi în combinație cu nitrați sau în monoterapie, somatostatina și octreotidă sale analogice.

• vasopresină. Administrarea parenterală de vasopresină conduce la o îngustare a vaselor de sânge care alimentează cu sânge organele interne și de reducere a presiunii în sistemul portal al ficatului. Există dovezi clare că administrarea medicamentului în artera mezenterică superioară, sau mai eficient sigur decât pe / în introducere. Inițial, medicamentul este administrat de preferință în /. Complicațiile terapiei vasopresinei includ vasospasmul generalizata, ceea ce duce la ischemie miocardică și țesuturile periferice, acidoză lactică, aritmii și hiponatremie (acțiunea ADH).
• nitrați. nitroglicerină Scop (sublingual, un plasture nitroglicerină pe piele sau pe / în) reduce acțiunea vasopresinei asupra vaselor sanguine periferice, și mai departe reduce presiunea în vena portă prin efecte vasodilatatoare directe asupra colateralelor portal-sistemice. Medicamentul se administrează în următoarele doze: sub forma unui plasture, - sublingual.
• somatostatină, aparent reducerea selectivă a fluxului sanguin în organele interne, și, astfel, presiunea din vena portă. Pe eficacitatea nu este inferior la vasopresina, cu efectele sale negative asupra hemodinamicii mult mai puțin. Somatostatina poate fi administrat pentru o lungă perioadă de timp. Efecte adverse potențiale includ greață, dureri abdominale și, cu utilizarea prelungită, toleranța redusă la glucoză ușor. octreotid la fel de eficient, un analog sintetic al somatostatinei.

tamponada balon. Probe Sengsteykena-Blakemore și sondă m nesotsky are doi cilindri - alungit esofagian și gastric și orificii rotunde pentru îndepărtarea conținutului stomacului și esofagului superior. Tamponada sonda Sengsteykena-Blakemore oprește sângerarea, cel puțin temporar, la 90% dintre pacienți. Multe dintre dificultățile asociate cu această procedură poate fi evitată, în cazul în care pacientul se află în unitatea de terapie intensiva. Sonda este introdusă prin gură sau nas, un balon gastric umfla la 250-300 ml de aer și puneți-l în joncțiunea gastro-esofagian. complicații ale tamponada balon sunt captuseala ischemie a esofagului sau a stomacului, ele ruptură și de aspirație a conținutului gastric. Cu cât balonul umflat, cu atât crește probabilitatea de complicații, astfel încât 24 de ore ar trebui să dezumfle balonul. Daca sangerarea este oprit, după încă 24 de ore, sonda poate fi îndepărtată.

embolizarea transhepatic percutană sau scleroterapia varicelor in 70% din cazuri se va opri sângerarea. Mai târziu, cu toate acestea, de obicei este reluat. Această metodă trebuie utilizată numai după eșecul tratamentului.

by-pass portocaval. Recidivante sau sângerarea continuă poate fi un indiciu pentru manevră portocav în care presiunea din vena portă este chirurgical redus. Această operațiune majoră, atunci când efectuează baza sa de urgență, implică mortalitatea de aproximativ 40%. Dacă există o oportunitate de a ocoli portocaval mortalitatea în mod obișnuit a fost semnificativ mai mic. chirurgie de by-pass Portocaval nu prelungi viața, dar pentru a preveni noi sângerare. Deoarece o mare parte din sânge ocolește ficatul la vena cava, reducerea aportului de sânge la ficat la majoritatea pacienților duce la insuficiență hepatică și encefalopatie rezistent. La aplicarea distală splenorenale varietate anastomoză portoka chirurgie rampart-by-pass, în timp ce reducerea aportului de sânge esofagian și presiunea gastrică este redusă selectiv în varice esofagiene menținând fluxul sanguin prin ficat. Multe studii distapnoe chirurgie de by-pass splenorenale a redus incidența encefalopatie severă în comparație cu alte opțiuni de by-pass portocaval. Cu toate acestea, această procedură este dificil de realizat și este contraindicat la pacienții cu ascită persistente severe ca ascita dupa ce creste de obicei. portocaval de bypass de urgenta, comparativ cu scleroterapia endoscopică ciroză alcoolică decompensată severă cu sângerare din varice. Dupa operatie bypass sangerare mai putin reluat, cu toate acestea, insuficiența hepatică și encefalopatie au fost mai frecvente. Supraviețuirea în ambele grupuri a fost comparabilă.

Transyugulyarnoe intrahepatică portokavalyyue șuntare. Parțial pentru a reduce presiunea în sistemul portal al ficatului prin crearea unui șunt între portal și venelor hepatice prin accesul transyugulyarnogo subcutanat. Aplicarea stenturi metalice autoextensibile preveni ocluzia șuntului datorită elasticității parenchimului hepatic. După transyugulyarnogo portocaval intrahepatic tensiunii arteriale portal shunt scăzut 34-22 mm Hg. st., care a dus la arestarea sangerare din varice. În 90% din permeabilitatii a șuntului este stocat până la 6 luni și pot fi recuperate prin dilatapii acestuia sau re-instalare a stentului. Prin complicațiile tardive ale tehnicii includ encefalopatie și ascită, care apar la 10-20% dintre pacienți.

Alte proceduri chirurgicale. Când acută persistentă sângerare din varice au fost, de asemenea, folosite disecția esofagului, devascularization partea sa distală și proximală a departamentelor de stomac și splenectomie. Mortalitatea în aceste intervenții este foarte mare, iar ei rareori recurg.

transplantul de ficat. Cu ciroză moderată a transplantului de ficat nu este neobhodimosti- ar trebui să fie făcută doar în leziuni ireversibile grave la ficat.

Prevenirea primară și secundară a sângerării de varice în ciroza hepatică. Se arată că neselective (3-blocante reduce presiunea în sistemul portal al ficatului, reduce riscul primei sangerari de varice mari, iar frecvența resângerare. Aceste medicamente pot imbunatati supravietuirea in ciroza hepatica. Conform capacitatea de a reduce riscul primei sangerare in ciroza hepatica propranolol nu inferioare nitrați cu acțiune prelungită (de exemplu, izosorbid mononitrat). efectele secundare au mai putin de propranolola- acestea pot fi folosite ca o noblokatoram -adre alternativă.

Beta blocante au unele eficacitate chiar și cu ciroză decompensată. Propranolol de asemenea, reduce riscul de sângerare din varice ale stomacului. Aceste medicamente nu ar trebui să înlocuiască scleroterapia sau ligatura venelor varicoase, atunci când opriți sângerarea. Acestea ar trebui să fie considerate ca un instrument suplimentar în tratamentul pe termen lung al hipertensiunii portale.