Recomandări internaționale 2009 și selectarea terapiei de scădere a glicemiei la pacienții cu diabet zaharat de tip 2

În acest sens, pentru tratamentul diabetului zaharat este pe de o parte, reducerea rezistenței la insulină, în scopul de a menține secreția de insulină ar putea compensa pentru ea, iar pe de altă parte, trebuie cumva să stimuleze sau să refacă secreția de insulină sărăcit. Rețineți că stimulează secreția nu implică restaurarea (normalizare) a funcției celulelor beta, ci dimpotrivă, este în stimularea de fond poate fi rapid rupt, așa cum sa discutat mai jos.
Gama în continuă creștere de medicamente hipoglicemice pentru tratamentul DZ2 algoritm complică selectarea terapiei optime de droguri, cu toate acestea, anumite principii de bază rămân neschimbate. În primul rând, tratamentul începe cu o încercare de a reduce rezistența la insulină, care are ca scop în algoritmul de recomandare - „modificarea stilului de viață“, care presupune reducerea greutății corporale în activitatea fizică obezi și a crescut, care este cunoscut pentru a crește sensibilitatea la insulină. Mai mult, deoarece detectarea diabetului zaharat se recomandă ca un tratament cu metformin, mecanismul principal de acțiune al cărui este de a crește sensibilitatea hepatică la acțiunea insulinei. Asociați doza minimă de metformin, crescând treptat până la un maxim de 1-2 luni, după cum este necesar.
Un astfel de tratament agresiv de droguri suficient de nou-debut diabet zaharat de tip 2 este semnificativ diferit de recomandările anterioare pentru a încerca la început pentru a limita „schimbarea stilului de viață.“ Ea a identificat solUțioNeaZă efecte pozitive ale metforminului în tratamentul tulburărilor timpurii ale metabolismului glucidic, care a fost demonstrat în cercetarea noastră. Cu toate acestea, nu toți pacienții tolerează Metformin, în plus, are o serie de contraindicații, care sunt frecvente în DM2 vârstnici pacientului. Încercarea de a atribui metformina, numărul maxim posibil de pacienți cu diabet zaharat de tip 2 poate submina starea de sănătate a bugetului local, în cazul restrângerilor resurselor sale, la fel ca în Rusia, cu antidiabetice orale diabet zaharat oferit gratuit. În acest sens, un număr de diabetologi ruși și străini oferă abordare mai low-cheie pentru tratamentul cu metformin, pe care o împărtășesc, și că acest lucru este: în cazul în care nou diagnosticat diabet zaharat de tip 2 de repaus alimentar glicemie < 8 ммоль/л и А1с < 10%, то можно ограничиться назначением «изменения образа жизни». И только если через 3—4 месяца диетотерапии и расширения физической активности А1с не станет меньше 7%, к лечению присоединяется метформин. В противном случае лечение СД2 без сахароснижающих препаратов продолжается, но на фоне регулярного, раз в три месяца, контроля уровня А1с.
Din cele de mai sus, este clar că a doua componentă a algoritmului cardinal de tratament al diabetului zaharat de tip 2 este nivelul de A1C, care, prin urmare, devine o rutină (!) Metoda de cercetare. Din păcate, în Rusia, introducerea în practica clinică a acestei metode este încă dificil din cauza costurilor ridicate. Cu toate acestea, fără a practica modernă de diabet zaharat de tratament este practic imposibil.
Nivelul A1c Border de 7% a fost aleasă deoarece mai multe studii au arătat o creștere semnificativă a riscului de diabet zaharat de complicatii la nivelul A1c > 7%. Încercările de a introduce practica terapiei de droguri de diabet zaharat tip 2 obiective mai ambițioase de tratament - A1C < 6,5% или даже < 6% — потерпели крах: в некоторых исследованиях, в которых ставились такие цели, возрастал риск сердечно-сосудистой смерти. Причины этого пока не до конца раскрыты.

Tratamentul medicamentos al diabetului de tip 2 este împărțit în două niveluri:

1. Terapia de droguri tradiționale, de lungă dovedit practică și relativ ieftină, în baza căruia este metformin, insulină și sulfonamide.
2. Tratamentul, inclusiv plasat recent pe piață a produselor farmaceutice de medicamente cu perioada mica de punere în aplicare în practica clinică și, având în vedere restricțiile privind producția de medicamente generice, scumpe.

În cazul în care tratamentul cu metformin ca scop reducerea rezistenței la insulină, este ineficient (A1c>7%), în timp ce în abordarea tradițională, două variante diferite de terapie are ca scop depășirea pragului de rezistență la insulină prin creșterea concentrației de insulină din sânge:

1. cesiune sau glinide sulfonamide (sulfanilamidei care interacționează cu celulele beta receptor) pentru a stimula secreția de insulină la un nivel peste pragul de rezistență la insulină;
2. insulină atribuire bazale (insulina NPH, Lantus, Levemir) pentru a crește concentrația de insulină exogenă în sânge a rezistenței la insulină peste prag.

În acest caz, metforminul nu anulează, ca și cum nu a redus rezistența la insulină la un nivel care să asigure scopul tratamentului (A1c<7%), но предполагается, что он все равно повысил чувствительность к инсулину, а это, в свою очередь, уменьшает необходимое повышение концентрации инсулина в крови сульфаниламидами или экзогенным инсулином.
Tratamentul cu metformin în asociere cu sulfamide este cel mai ieftin, dar pe fundalul lui de multe ori marcate reacții hipoglicemice și creșterea în greutate. Nivelul A1c pe această combinație poate fi redus cu 1%.
Tratamentul glinide eficient mai ales pentru hiperglicemie postprandială, dar medicamentele din această clasă au efect hipoglicemiant slab, iar acestea sunt eficiente numai ca o terapie incepand cu sulfanilamidei care interacționează cu receptorii, de exemplu, o hiperglicemie postprandială ridicată izolată. nivel A1c sub glinide aderare la metformin scade cu 0.4-1%. Din păcate, o greșeală comună este numirea unei combinații de sulfonamide cu glinide, care, deși nu sulfonamide, dar împiedică acțiunea lor prin competiție pentru legarea la un receptor comun asupra celulelor beta sulfanilamidnym. Astfel, un pacient cu diabet zaharat de tip 2 poate primi numai sau sulfonamide, sau doar glinide, dar nu o combinație a acestor medicamente!

} {Modul direkt4

Se referă la tratamentul convențional și combinația de metformină și / sau sulfonamide cu acarboza, care poate reduce și mai mult A1c la 0,7-0,9%. Din moment ce încalcă absorbția de glucide complexe, indicația principală pentru scopul său este de a reduce hiperglicemia postprandială. Acarboza, astfel, pot fi atribuite la orice etapa (0-3) și nivelul de tratament (1 sau 2), inclusiv diabet zaharat tip 2 cu privire la tratamentul cu insulină de tip. Un dezavantaj semnificativ al acarboza - provocând dispepsie ei, și în asociere cu metformin, care, în sine provoacă dispepsie, aceasta poate provoca tulburări gastro-intestinale o pronunțată (flatulență, scaune moi, diaree), prevenirea tratamentului.
Tratamentul unei insuline bazale în timpul tratamentului cu metformin (!) (Etapa 2) se reduce la apropierea maximă la normal sau normalizarea glicemiei a jeun (o valoare țintă a jeun glucozei plasmatice 7,6 mmol / l).
insulină bazală când terapia convențională este, de asemenea, prescris în asociere cu terapia cu metformin și sulfamide a fost ineficient - A1c>7%. Deoarece secretagogi de insulină, sulfonamide, nu a avut nici un efect, trebuie să se presupune că pacientul a dezvoltat un deficit de insulină absolută, și, prin urmare, continuarea tratamentului sulfonamidelor necorespunzătoare. Ca rezultat, acest lucru ne aduce înapoi la regimul de tratament al metformină în asociere cu insulina bazala (fara sulfonamide!). Când este utilizat ca NPH insulină bazală, tratamentul este scăzut.
Combinația de metformin cu o insulină bazală este considerată ineficientă atunci când, în ciuda atingerea valorilor țintă ale glicemiei postului (care este aproape întotdeauna posibil, în tratamentul cu insulină bazală), ale glicemiei postprandiale pe tot parcursul zilei și înainte de mese crește și, în consecință, nivelul A1c>7%. In acest caz, tratamentul cu insulină adăugat scurt (etapa 3), compensarea insuficienței de insulină prandială. În diagrama conține „terapie intensiva cu insulina“, ceea ce implică realizarea momentului optim al valorilor țintă ale glicemiei și A1c și întreținerea ulterioară continuă a acestor valori folosind insulina.- Rețineți că valorile țintă pot fi atinse pe fondul tratament intensificat cu insulină (a nu se confunda cu intens! ), adică modul de la injecții frecvente, iar administrarea tradițională de două ori pe zi de insulină, de exemplu, injecții de două ori pe zi se amestecă gata simple și insulină prelungită.
La nivelul 1 este coborât tradițional unul posibil și, în principiu, să apară în practica clinică, combinația de medicamente antidiabetice. Aceasta poate să apară atunci când selectate inițial în etapa 2 combinație nd de metformin cu insulină bazală a fost ineficient. În acest caz, s-ar putea adăuga la tratamentul sulfamide, care apare adesea atunci când pacientul refuză categoric complicație la tratamentul cu insulină sau tehnic pentru a furniza un astfel de tratament (pacientul, de exemplu, nu sunt în măsură să se injecteze). Dar trebuie să ținem cont de faptul că terapia cu insulină bazală cu metformin se alătură în cazul decompensare severă a diabetului zaharat - simptome evidente hiperglicemie, glicemiei à jeun > 14 mmol / l și glicemie postprandială > 17 mmol / l sau A1c > 10%. Gravitatea punctelor diabetului decompensarea se crede a se dezvolta într-un pacient cu diabet zaharat de tip 2 au un deficit de insulină absolută. Prin urmare, aderarea la sulfonamide asociere cu metformin cu insulină bazală este lipsită de sens - pierderea celulelor beta privează sulfonamide locul lor de acțiune.
Cu toate acestea meta-analiză efectuată YKI-Jarvinen H arătat că asocierea sulfonamidelor cu o insulină bazală sau insulină bazală și biguanide reduce A1c 2%, cu toate că în acest caz, există o creștere suplimentară a greutății, precum și hipoglicemie frecventă. Astfel, sulfonamide combinație cu insulină bazală nu este lipsită de sens, mai ales în cazul în care pacientul nu poate tolera posibilitatea biguanide sau terapie intensivă cu insulină sunt limitate. Cu toate acestea, dacă adăugați în acest caz sulfanilamidă nu conduce la obiectivul de tratament, ar trebui să fie abrogată. Dar, evident, veți fi de acord cu siguranță că numirea unui insulină scurt (Etapa 3 - „terapie intensivă cu insulină“) este incompatibil cu sulfonamide, deoarece în acest stadiu progresia secreției de insulină reziduale diabet zaharat de tip 2 la un pacient este practic absentă (stadiu absolut deficit de insulina).
Noua abordare (Level 2) se extinde în lupta împotriva rezistenței la insulină. De exemplu, tiazolidindione, spre deosebire de metformină, nu numai că mărește sensibilitatea la insulină la ficat, dar mușchii scheletici. Ca urmare, combinația de metformină și tiazolidindionă ar trebui să fie un grad mai mare de a reduce rezistența la insulină. Formulările număr de incretin (GLP-1 agoniști, receptor și inhibitori ai DPP-4), se reduce cu creșterea secreției de glucagon DM2, diminuându acțiunea lor kontrinsulinovyh, având ca rezultat creșterea în continuare a sensibilității la insulină hepatică. Mai mult, Byetta, reducând în mod eficient greutatea corporală la pacienții obezi cu diabet zaharat de tip 2, de asemenea, crește sensibilitatea țesuturilor la insulină.
Și, în sfârșit, noi clase de medicamente (tiazolidinedione, GLP-1 agoniști ai receptorilor și inhibitori ai DPP-4) cu diabet zaharat de tip 2 a imbunatati alterarea functiei celulelor beta, susținută de un fundamental nou diabet zaharat de tip 2 efect terapeutic.
Noile medicamente pot fi combinate cu acarboza, metformin și sulfonamide / glinide. Byetta nu este combinat cu inhibitori ai DPP-4, și nu este indicat pacienților care primesc T2DM insulina.
Un dezavantaj semnificativ al unei noi clase de medicamente - prețul ridicat. Mai mult decât atât, deși toate acestea au finalizat cu succes un multi-centru de studii clinice internaționale, experiența clinică aplicarea lor pe scară largă este încă limitată. În acest sens, punerea lor în aplicare în practică, ar trebui să fie efectuate suficient de încet și în strictă conformitate cu toate indicațiile și contraindicațiile.
Pentru a încheia discuția de nivelul 2 de tratament, observăm inițiativa celebrului DeFronze diabetolog american în 2009 de către American Diabetes Association Congresul (ADA-2009). El a oferit un algoritm de proprietate pentru terapia inițială a diabetului zaharat de tip 2, care include auto-numire ca urmare a detectării de asociere diabet zaharat de trei medicamente - metformină, pioglitazonă și Byetta. El sugereaza ca aceasta combinatie ar putea fi mai eficace, cât mai mult posibil, își dă seama de impactul asupra mecanismelor patogenetice de dezvoltare a diabetului zaharat:

1. Aceasta crește sensibilitatea ficatului și a insulinei dependent țesuturile periferice la insulină (metformin, pioglitazonă și Byetta / Viktoza);
2. blocat hipersecretia glucagon (Byetta / viktoza);
3. reface funcția celulelor beta (Byetta / viktoza și pioglitazonă);
4. reduce excesul de greutate (Byetta / viktoza).

Cu toate acestea, aceasta este doar o propunere teoretică, care nu a fost încă testate în practica clinică. Având în vedere costul extrem de ridicat al acestui tip de tratament, precum și eficacitatea nedovedită și posibilele efecte secundare periculoase ale combinației de noi mijloace de tratare a implementării diabetului zaharat a acestei abordări, în practică, diabet, evident prematură, deși este de mare interes pentru diabetologie, probabil, în viitorul apropiat.
Atunci când combinațiile de medicamente au încercat doilea nivel de insulină bazală nu atinge ținta (A1c >7%), pacientul trebuie să fie tradus în mod intensiv terapia cu insulină cu conectarea preparatelor de insulină cu acțiune scurtă. În același timp, toate medicamentele de rangul 2 anula, deoarece acestea cresc în mod semnificativ costul tratamentului diabetului zaharat, puțin prin adăugarea unei insulină pe scară largă. Păstraseră numai tratamentul cu metformină este scump și reduce rezistența la insulină și greutate. Dar, de asemenea, la latitudinea endocrinolog.