Operația cezariană în obstetrică moderne. partea a II-

conținut

Video: probleme actuale ale obstetricii moderne și perinatologie
Video: cezariene
Video: gm saveliev - livrare operațională - partea 2

În prezent, metoda standard de cezariană este o secțiune transversală a segmentului uterin inferior. Caporalul incizie se face foarte rar, în condiții stricte:

eșecul cicatricei uterine longitudinal de la o cezariană anterioară;
Disponibilitatea aderențelor extinse sau varice segmentul uterin inferior;
nevoia de îndepărtarea ulterioară a uterului.

Video: Probleme actuale ale obstetricii moderne și Perinatologie

Pentru suturarea o reducere a peretelui uterin în anii '80. frecvent utilizate pentru tehnica Eltcova-tir - aplicarea cusătură individuale muco-muscular cu un endometru puncție și care leagă noduri în cavitatea matki- doua serie - unele articulații musculo-scheletice. In prezent, aceasta tehnica este rar folosit.

La începutul anilor '90. dublu rând articulațiile folosite individuale musculoscheletice fără captarea corpului uterin, precum și două rânduri cusătură continuă: primul - musculo-mucoase, iar al doilea - muscular-muscular. În prezent, pe scară largă rând nodale articulațiilor musculo-scheletice și un singur rând de sutura continuă. cusături Row mai puțin încalcă vascularizarea, nu conduc la hipoxie tisulară locală și, astfel, să promoveze regenerarea completă miometru.

In ultimii ani, promovată pe scară largă și se aplică o cezariana tehnica prin modificarea Stark folosind laparotomie Dzhoel- de Cohen. Tehnologia operațiunii este de punere în aplicare în mod consecvent principiul reducerii traumei în toate etapele de intervenție chirurgicală.

Atunci când livrarea abdominale în această modificare este realizată prin suprafața laparotomie incizie rectilinie de 2,5 cm sub linia care leagă coloana vertebrală iliacă anterioară. Un bisturiu face o scobitură printr-o incizie mediană în țesutul adipos subcutanat. În același timp, fascia incizată, care este apoi disecată cu grijă în final mână de foarfece drepte. Chirurgul și asistentul crescut atât slăninii și rectus de tracțiune abdominis bilaterală ușoară pe linia de incizie. Peritoneu a deschis degetul arătător în direcția transversală, astfel încât să nu rănească vezica urinara.

incizia segmentului inferior se face cu un bisturiu în direcția transversală de 2 cm, și boante diluat până la 10 cm. După îndepărtarea placenta și uterul fetal este scos la rana si peretele este redus singur strat continuu cu entanglement vicryl sutura Reverdenu. peritonizarea sutura asupra uterului nu se realizează. După examinarea trompelor și ovarelor uterului inapoi la cavitatea abdominala, apoi transportate toaleta vezico-uterin, caneluri pozadimatochnogo și canalele laterale abdominale. Peritoneul și mușchii peretelui abdominal anterior nu sunt închise cu aponevrozei de a impune pe vicryl sutura continuă Reverdenu. Pielea a fost suturată prin suturi de matase separa intervale mari (3-4 suturi pe secțiunea transversală), utilizând procedura koaptatsii înfășurată margini de Donati.

Efectuarea de livrare abdominale prin metoda M. Stark are un număr de preimuestv clinice. Acestea includ reducerea timpului pentru a extrage fătul este mai mare de 2,5 ori, timpul de funcționare de 2 ori, reducerea pierderii de sânge de 1,4 ori, reducerea frecvenței de transfuzii este de 5 ori si anemie postoperatorie 1.5. LEZIUNU redusă însoțită de o scădere a frecvenței formării de hematoame antero peretelui abdominal de 4,5 ori și a complicațiilor septice este de 2-2,5 ori.

Mai mult, postnatal newborn adaptare caracterizată printr-o scădere a frecvenței depresiei anestezic, stabilizarea hemodinamică rapidă și reducerea greutății corporale.

Pierderea de sânge în timpul cezariana ajunge la o medie de 700-800 ml și, în unele cazuri, mai multe. Cu toate acestea, necesitatea unei transfuzii de sânge nu există întotdeauna o transfuzie de sânge se efectuează în conformitate cu indicații stricte: anemie deficit de fier, în special în formele severe ale OPG-gestoză. Când hemoragia 0.9-1% în greutate din volumul de sânge regenerabile este de 50-70% din poteryannoy- 1-1,5% - 80% și în pierderi de sânge de peste 1,5% trebuie să fie de 100% din volumul reaprovizionarea de sânge pierdut.

Experiența în cercetarea clinică demonstrează că, în multe cazuri, o cezariana fara complicatii transfuzie de sânge secțiune poate fi înlocuită cu succes de hemodilution intraoperatorie. Acesta din urmă este principalul factor în protecția fiziologică a organismului în timpul soluțiilor chirurgie transfuzie cu presiune osmotică coloidală ridicată a fluidului intercelular asigură o ieșire în fluxul sanguin și, prin aceasta, crește plasma circulant. hemodilution intraoperatorie este efectuată de preferință prin introducerea soluție de amidon oxietilați și / sau reopoliglyukina și soluții cristaloide într-un raport de 2: 1-2: 1,5.

Pentru a preveni complicațiile infecțioase postoperatorii cele mai frecvent utilizate cefalosporinele primele trei generații (cefazolin, cefotetan, tsefriakson, cefotaxim), peniciline semisintetice (ampicilina, amoxicilina) ureiodopenitsilliny (ticarcilina, mezlocilina). cursuri de scurta durata extrem de preventive ale terapiei cu antibiotice folosind preparate care conțin inhibitori de lactamază bacteriene (unazin, Augmentin). Prima doză este recomandată pentru a intra în cordonul ombilical, imediat după klemmirovaniya. Ulterior, administrarea preventiva a antibioticelor se realizează în 6-12 ore (în funcție de droguri) în primele zile postoperator.

O altă metodă este profilaxia antibacteriană a sudurilor și antiseptice câmp de irigare postoperatorii sau soluții antibiotice lavajul cavității abdominale în soluție salină. În situații cu risc crescut de complicații infecțioase posibile utilizarea combinată a ambelor metode. În aceste observații în vederea canule speciale de reabilitare post-operatorie laparoscopică instalat înainte de suturarea cavitatea abdominală.

îngrijirea postoperatorie adecvată este o parte integrantă a prevenirii complicațiilor septice. Principiile de bază ale femeilor din naștere ar trebui să fie următoarele:

terapie preventiva antibiotic administrat femeilor cu un risc crescut de complicații infecțioase postoperatorii (până la 24 de ore postoperator perioadă);
terapie adecvata de perfuzie-transfuzie în timpul intervenției chirurgicale și perioada postoperatorie;
transfuzie de sange efectuate sub stricta prevenire a enteroparesis pokazaniyam- (includerea potasiu în medicamentele pentru terapie de perfuzie, Stimulenți peristaltism - Reglan, Neostigmine, clismă în primul capăt și începutul celei de a doua zi după operație);
Terapia uterotonic;
Prevenirea evenimentelor tromboembolice (antiagregante plachetare, dacă este indicat de 12 de ore după operație -geparinoterapiya);
puerperas devreme după operație ambulation, exerciții de respirație.

O creștere a frecvenței de livrare abdominale a dus la apariția unei noi probleme - gestionarea sarcinii și a nașterii la femeile cu o cicatrice uterin.

vindecare completă de o reducere a peretelui uterin este problema-cheie a secțiunii problemei re-cezariană. Disponibilitate bogat cicatrice uterine transversale (care corespunde practic miometru morfológicamente normale segment inferior) determină o scădere semnificativă a complicațiilor perinatale și obstetricale.

Inconsecventa cicatrice uterine transversal în funcție diferiți autori este de 25 - 50%.

Studii morfologice și histochimice efectuate arată că recuperarea bună țesături produs secțiunea miometru a zonei caracteristicilor lor structurale și funcționale similare cu țesutul muscular normal. O serie de observații marcate proliferarea celulelor endoteliale, de preferință vase mici. Împreună cu conținut de ARN crescut al acestor puncte la întărirea proceselor de schimb, ceea ce indică faptul că formarea de noi vase, care însoțește încarnarea celulelor musculare în țesutul conjunctiv și este un semn distinctiv de regenerare deplină a miometrului. miometru completa conform datelor noastre detectate în 73,6% dintre femei după ce a suferit o cezariana.

În cazul încălcării proceselor reparative ca urmare a modificărilor morfologice ale segmentului uterin inferior, definit în zona scar: subțierea stratului muscular, hipertrofie si miocitelor distrofia, edem țesutului muscular, miometru distrugere (ca necrobioză și necroză). In marea majoritate a cazurilor remarcat proliferarea excesivă a țesutului conjunctiv, deși prezența rumen morfologice a constatat doar 34,7% dintre femeile cu zona de incizie defect produs anterior. neoplasme vasculare se observă foarte rar, confirmând eșecul proceselor reparative.

Pentru a reduce activitatea funcțională a miometrului la femeile cu zona defectă a secțiunii anterioare indică, de asemenea, o reducere semnificativă a acumulării de glicogen, glicozaminoglicani și glikozaminoglyukuronglikanov acidului cu dezvoltarea expresă a țesutului conjunctiv fibros, care a indicat severitatea procesului de dezorganizarea. cicatrice insolvabilă este stabilit la 26,4% dintre femei după ce a suferit o cezariana.

Atunci când evaluarea clinică a stării de cicatrice în timpul cezariana complet Ar trebui să fie luate în considerare segmentul uterin inferior, în prezența următoarelor date:

grosimea ei de cel puțin 5,4 mm;
clar definite strat miometru (tesatura de culoare roz) pe întreaga lungime a secțiunii fostei a uterului;
nici subțierea locală în domeniu.

Video: cezariene

semnele faliment cicatrice transversală ar trebui să fie incluse:

grosimea segmentului inferior de țesut mai mică de 3 mm;
prezența modificărilor cicatriciale în acesta pe întreaga lungime sau local;
subțierea dramatică a segmentului inferior, prin care sunt definite prezintă în mod clar o parte a fătului și lichidul amniotic.

Pentru a dezvolta tactici de sarcină și alegerea metodei de livrare a femeilor cu cicatrice uterin este important să se evalueze starea sa în uter, care se realizează cu ajutorul transabdominală și transvaginală cu ultrasunete în timpul sarcinii.

criterii acustice vindecare completă segmentul uterin inferior sunt:

În formă de Y, cu grosimea ei de cel puțin 4,5 mm;
ecogenicitate normală a segmentului inferior, similare cu cele din alte părți ale uterului;
mici zone de conductivitate redusă cu densitate acustică normală.

caracteristici ultrasonografic insolvent cicatrice cruce includem:

ballono- sau formă conică a segmentului inferior al uterului;
Grosimea segmentului inferior mai mică de 3 mm;
subtierea locala a segmentului inferior de cel puțin 3 mm, pe un fond de grosime normală (4-5 mm);
densitate acustică îmbunătățită pe întreaga suprafață a fostei incizie pe uter.

Acuratețea generală a ultrasunete condiție de evaluare transversală rumen segmentului uterin inferior a fost de 81,8%, sensibilitatea - 85,2%, specificitate - 80,0%, valoarea predictivă pozitivă - 69,7%, negativ - 90,9%.

În ultimii ani, datorită unei creșteri a frecvenței de livrare abdominale chirurgie plastica si conservatoare asupra uterului (miomectomie conservatoare, corectia chirurgicala a malformațiilor congenitale ale uterului, repararea peretelui uterin, după perforarea în timpul avortului) crește numărul de femei care au o cicatrice pe uter. Ulterior la 30% dintre pacienți după cezariana miocardic si la 50% dupa chirurgie reconstructiva-plastic pe planul uterului de a avea copii. Aceasta reprezintă o nouă provocare pentru obstetrica moderne - gestionarea sarcinii și a nașterii la femeile cu o cicatrice uterin.

Cele mai frecvente complicatii obstetrice la femeile cu o cicatrice uterina este amenințarea de întreruperea sarcinii: 16,8-34%. Mai mult decât atât, această complicație este mult mai frecvent la femeile care au la termen dezvaluit o cicatrice defect.

În același timp, sub masca de travaliu prematur în pericol in timpul sarcinii tarziu poate manifesta insuficienta clinica cicatrice pe uter și amenințând astfel rupturi uterine. Efectul pozitiv al terapiei care vizează menținerea sarcinii (tocoliză, sedative) și lipsa durerii locale de cicatrice pe uter, precum și examinarea cu ultrasunete (care indică segmentul completă inferior) și CTG (indicând absența hipoxie fetală acută) confirmă diagnosticul naștere prematură.

Continuarea sensibilitate locală în subțierea cicatrice uterine și eterogenitatea acustică ehoplotnosti porțiuni (detectabile cu ultrasunete segmentului uterin inferior), precum și semne de deteriorare fetus (conform HIC) indică eșecul cicatrice pe uter, pentru a fi exact - in pericol rupturi uterine. În aceste cazuri, este necesar de livrare abdominale de urgență.

Atunci când o cicatrice defect se dezvolta adesea insuficienta fetoplacentare. Frecvența hipotrofie fetale la subțierea cicatrice la 2 mm este de 15,6% - până la 1 mm - 42,9% - și la o rumen divergență - 50%.

Astfel, factorul major care contribuie la apariția patologiei obstetricale și perinatale, este eșecul morfofunktcionalnaja de cicatrice uterine. Odată cu îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale de sutura peretelui uterin disecat, aplicarea tehnologiei noi de mare chirurgicale îmbunătățește calitatea regenerării miometriala, care, la rândul său, duce la rezultatul sarcinii imbunatatit pentru mama si fat.

Motivul pentru posibilitatea unei livrare conservatoare în grup strict selectate dintre femei după ce a suferit o cezariana este o vindecare completă morfologică și funcțională a secționarea segmentului uterin inferior. Statisticile indică faptul că 50% din toate cazurile de creștere a frecvenței de retransmisie cauzate de operație cezariană. Prin urmare, de livrare a fost femeile cu o cicatrice uterina dupa nastere vaginala este o rezervă de reducere a incidenței de cezariana repeta.

Criteriile de selecție a femeilor cu o cicatrice uterină pentru munca spontane sunt:

un istoric cezariana produs în secțiunea transversală a segmentului nonrepeating uterin inferior (tranzitorii) indicații pentru hipoxie fetală, travaliu anormală, pelviană și malposition, prezentarea și desprinderea de placenta, gestoză severă;
lipsa unor probe noi în prezent sarcinii, împiedicând realizarea muncii spontane;
starea corespunzătoare a mamei și a fătului;
Prezentarea cefalice singur fat;
segment plin inferior uterin (date clinice și ultrasunete);
consimțământul femeii de a efectua munca spontane.

Video: GM Saveliev - livrare operațională - Partea 2

livrare conservator a fost femeile cu o cicatrice uterin este posibilă numai în spitale suficient de mari, echipate maternitate (sau centre perinatale), cu o taxă de ceas Obstetricienilor și Ginecologilor calificați, care dețin un volum total de urgență (inclusiv histerectomie). Nașterile sunt frecventate de neonatolog, anestezist, atunci când sunt instalate în jurul valorii de operare ceas și banca de sânge, dacă este necesar, la începutul operațiunii de urgență a fost în termen de 15-20 de minute după decizia.

Pentru livrare, femeile gravide cu o cicatrice uterin internat în maternități din perioada cu risc ridicat de 37-38 săptămâni, în cazul în care au avut loc un general plin și examinarea obstetricale speciale, date de livrare specificate, a estimat starea sistemului fetoplacentare (folosind fetometry ultrasunete, dopplerometricheskogo placentography si studii de flux sanguin arterelor uterine si artera ombilicală) este determinat și greutatea estimată a fătului, o evaluare a cicatricei uterine (clinic și echografically) Obligatoriu Nu există date sunt înregistrate istorie. Ca rezultat al unui studiu global realizat o selecție riguroasă a femeilor pentru posibile de livrare conservatoare.

Atunci când este necesar, femeile conservatoare de livrare cu o cicatrice uterină pentru a efectua o observație clinică și instrumentală aprofundată a naturii muncii, starea cicatrice pe uter și starea funcțională a fătului. Pentru aceste scopuri un tokografiyu exterior, de lungă durată de monitorizare cardiacă fetală.

stare Uterine rumen intranatale evaluată clinic (reclamații, travaliu palparea segmentului inferior), precum și natura muncii, potrivit tokografii exterior și interior și HIC. Lipsa de reclamații de la mame la dureri locale in segmentul uterin inferior între contracții și / sau palparea munca sa obișnuită, înregistrată la parametrii normali și tokografii CTG indică viabilitatea segmentului uterin inferior în timpul nașterii.

Managementul muncii la femeile cu o cicatrice uterină recomandabil ca programate folosind amniotomii cu un cervix matur. Majoritatea femeilor gravide dezvolta munci regulate spontane, și dacă nu există nici o inducție de muncă se realizează prin picurare intravenoasă de prostaglandine E2. Utilizarea atentă droguri uterotonic acceptabil timp de 1 oră la livrare ineficiență trebuie completate de către abdominale. După sine separarea și separarea placentei produce examinarea manuală de referință al uterului postpartum, pentru a evita ruperea acesteia.

Rezultatul favorabil al unei livrare conservator într-un grup atent selectat dintre femeile gravide cu o cicatrice uterine este notat în 50-90% din cazuri. Frecvența rupturii uterine in timpul travaliului nu depășește 0,09-1,8% - marea majoritate a acestora incomplete, fara un pronuntat simptome clinice, care pot fi suturate, fără îndepărtarea uterului.

La stabilirea contraindicații pentru o femeie de livrare conservatoare, cu cicatrice uterina fi re cezariană.

Pentru a imbunatati rezultatele operatie cezariana de livrare repetate la făt este foarte important în ceea ce privește operarea în apropierea genurilor: 39-40 săptămâni. În anii anteriori, pentru a evita riscul unei rupturi uterine, cel mai adesea provenind de la debutul travaliului, livrare abdominale repetate a fost efectuată în 38 de săptămâni. Copiii născuți astfel, cu o greutate corporală care corespunde la termen, dar de multe ori cu semne de imaturitate morfofuncțională, care, în unele cazuri, a dus la dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie. În prezent, în absența unor complicații care necesită livrare timpurie, se repetă operația cezariană ar trebui să fie efectuată într-o perioadă de 39-40 săptămâni de sarcină.

În concluzie, trebuie remarcat faptul că rata de creștere este justificată prin cezariană prevăzută examinarea completă a cuprinde fetale, pe lângă fluxul de convenționale de sange metode de evaluare cu ultrasunete studiu Doppler în artere uterine, artera ombilicală și aorta fătului, și, dacă este necesar - și carotida internă.

Există o continuă căutare modalități menite să optimizeze procesele de vindecare completă peretelui uterin disecat. O astfel de zonă este utilizarea de impact redus asupra mediului modificat cezariană, la M. Stark și utilizarea unor forme moderne de unresponsiveness suturi resorbabile. Într-un set de măsuri preventive la femeile cu risc crescut de infecție pot fi incluse prelungit sanitație laparoscopică postoperatorie. Pentru a evalua sarcina cicatrice uterine se recomandă utilizarea transvaginal ultrasunete, o valoare de diagnostic de transabdominala de mai sus.

livrare conservatoare de succes este strict grup de femei selectate cu o cicatrice uterină este o rezervă de reducerea frecvenței de cezariana repetate.

prelegeri selectate pe obstetrică și ginecologie

Ed. AN Strizhakova, AI Davydova, LD Belotserkovtsevoy

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit