Hysteroscopy in diagnosticul si tratamentul fibrom uterin

Video: histeroscopie Office. biopsie endometriala

conținut

Video: histeroscopie office. biopsie endometriala
Patogenia
Morfogenezei
Clasificare
Clinică
Diagnosticare
Ecografie transvaginala
Histeroscopie
Histerosalpingografie cu raze x
Fibrom uterin submucosal gisterorezektektomiya
Fibrom uterin gisterorezektektomii submucoase tehnica

histeromyomele (. Syn: leiomiomul) - tumori dependente hormonal benigne ale mușchiului uterului - miometru. Fibromul uterin apar la 15-17% dintre femeile cu vârsta peste 30 de ani. Detectarea fibrom uterin înainte de pubertate este extrem de rară și este privit ca fenomen cazuistică.

Termenul „fibrom uterin“, cel mai recunoscut și utilizat pe scară largă, deoarece reflectă morfogenezei tumora este dezvoltarea țesutului muscular al uterului. Alte nume pentru această tumoare ( „fibrom“ „fibrom“) sunt recomandate pentru clarificarea gistostroeniya în determinarea special a raportului în cadrul acesteia a elementelor musculare și ale țesutului conjunctiv: un uter fibrom predomina elemente ale stromei tesut conjunctiv in fibroamele - remarcat egal cu raportul celulelor musculare și țesuturi conjunctive. Fiecare miomul uterin este la plural, deci definiția „fibrom uterin multiple,“ lipsite de sens logic.

patogenia

Patogeneza fibrom uterin, până în prezent nu este complet înțeles. Cu toate acestea, este bine stabilit că aparține unui anumit rol în dezvoltarea de steroizi fibroamelor sexuali: estrogen stimulează creșterea tumorii, progesteron inhibă. Acest lucru este confirmat de o serie de factori, și anume:

1) fibrom uterin nu au fost observate înainte de pubertate (adică steroidogeneză până perioadă) și post-menopauză (agormonalnaya fază) suferă scleroză;
2) la pacienții cu miomul uterin modificări de secreție ciclică a hormonului luteinizant și hormonul stimulator folicular cu o prevalență a acesteia din urmă;
metabolismul 3) fibrom uterin deranjat de steroizi sexuali - în faza foliculară a ciclului menstrual este dominat de estronă și estriol, iar în faza Iuțeală - estriol pe fondul reducerea secretiei de progesteron;
4) în celulele pacienților cu histeromyomele crește conținutul miometru estrogensvyazyvayuschih receptori, precum și relația dintre deteriorate receptorii progesteronului și direct dependent de hormon de corpus luteum.

In patogeneza fibrom uterin valori specifice atribuite încălcări hemodinamica periferice și a apei și a echilibrului electrolitic - elasticitatea pereților vasului redus, crește nivelul ofertei lor de sânge, împiedicată scurgerea krovi- creșterea concentrației potasiului în plasma din sânge scade Na / K-factor.

În ultimii ani, ea a constatat că dezvoltarea unei tumori benigne miometriala contribuie la factorii de creștere. În special, nivelul factorului de creștere epidermică (ORF) care conținea atât stromale și celulele epiteliale, tesutul muscular, uter miom de mai multe ori de referință. In studiile in vitro a arătat că factorii de creștere asemănători insulinei (IGF), au fost identificate în celulele miometriale prezintă activitate mitotică. Mai mult, ORF și IRF1 acționează ca agenți sinergici. Dedicat recent heparinele legare al factorului de creștere epidermal (GSERF) este un mitogen puternic pentru fibroblaste și celulele musculare netede. Și activitatea mitogenă GSERF depășește cu mult ORF.

În plus față de conceptele hormonale si imunologice ale patogenezei fibrom uterin, există o altă teorie a originii sale, potrivit căruia, fibrom uterin nu este o tumoare și miometrului și hiperplazia se dezvoltă în ciclul menstrual normal. Sustinatorii hiperplazie myogenic asigura că formarea fibrom uterin miometru apare în alte domenii decât un complex de interacțiuni fibrelor musculare (zona de „tulburări degenerative“) porțiuni - pe linia mediană a uterului lângă unghiurile de țeavă la marginea colului uterin.

proces de declanșare este de țesut hiperplazice (LAN) celule musculare hipoxie uterine, datorită acțiunii diverșilor factori nefavorabili și mai ales pronunțate în domeniul „tulburărilor degenerative.“ Hipoxia conduce la dedifferentiation celulelor din miometru, ca rezultat pe care le dobândesc capacitatea de a prolifera pe fondul secretiei fiziologice de steroizi sexuali. La rândul său, proliferarea neregulată continuă a fibrelor musculare promovează formarea de fibrom uterin.

În ciuda diferitelor opțiuni pentru patogeneza fibrom uterin in terminologia clinic este în general acceptată definiția „tumori benigne ale uterului.“

morfogenezei

Morfogenezele fibrom uterin sunt trei stadii de dezvoltare:
I pas - formarea zonei de creștere activă miometrii- zonelor active situate în apropierea capilarelor și sunt caracterizate printr-un țesut de schimb la nivel înalt și permeabilitatea vasculară, care favorizează dezvoltarea unei tumori;
Etapa II - creșterea tumorală, fără semne de diferențiere (determinate microscopic nod);
Etapa III - creșterea tumorală cu diferențierea și maturarea acestuia (nodul macroscopic determinată).

Macroscopic, tumora este reprezentat clar delimitat de consistență densă, capsula este formată din elemente ale țesutului înconjurător. leiomiom Microscopically tumora compus din celule musculare, ax în formă, care sunt colectate în smocuri care se extind în direcții diferite. Celulele tumorale diferă de celulele musculare nemodificate yadrom- mari și mai dense găsite în citoplasmă miofibre.

clasificare

Fibromul uterin sunt clasificate în conformitate cu următoarele principii:
1), pentru a localiza în diferite părți ale uterului: in 95% din cazuri, tumora este situat în corpul uterin, iar 5% - în gâtul ei (fibroame cervicale);
2) în raport cu stratul muscular uterin, există trei forme de creștere tumorală: intramusculare (tumora localizate adanc in uter), submucos (creșterea fibroamele are loc spre uter) și podbryushinnye (creșterea fibroamele are loc spre cavitatea abdominală). In cazurile in care tumora este localizat de preferință submucoasa în stratul muscular (mai mult de 1/3 unitatea de volum), folosit termenul „histeromyomele intramusculare cu tsentripetalny creștere“.

Clasificarea fibrom uterin submucoase:
1 - submucoasa mioma- 2 - creșterea uterină intra-muscular cu tsentripetalnym

Atunci cand cresterea exophytic de fibrom de diviziuni a corpului uterin inferior sau tumora gâtului pot fi localizate retroperitoneal (fibrom uterin retroperitoneale) sau între foile de ligament larg (fibrom uterin mezhsvyazochnaya). Diferite forme de creștere fibrom uterin difera nu numai prin structura morfologică: submucoase si intermuscular tumorile sunt fibrom uterin adevărate, un cârlig ca un raport în care parenchimul și stroma 1: 2, podbryushinnye - sunt fibroamele (in aceste tumori, raportul ajunge la 1: 3) dar, de asemenea, pentru a crește capacitatea potențială: activarea proceselor metabolice este cel mai pronunțat în fibroamele submucoase care cauzeaza tendinta de mare la creșterea lor și de a crește riscul de malignitate. Printre fibroame submucoase distinge o anumită formă - tumori născuți a căror creștere în uter se produce spre zevu interior. leiomatozei Evoluția pe termen lung a produs duce la netezirea marginilor și extinderea gurii uterin și adesea este însoțită de eliberarea tumorii in afara de deschidere exterioară a uterului;

3) tipu- morfogenetice în funcție de starea funcțională a elementelor morfogenetice musculare sunt trei tipuri de tumori:
a) miom Easy, benigna hiperplazie în curs de dezvoltare musculară;

b) uterine proliferative având caracteristici morfogenetice adevărate tumori benigne ale miometrului (fibrele musculare proliferante celulele tumorale nu sunt atipice, dar în comparație cu miom simplu numărul lor pe una și aceeași zonă este mult mai mare);
c) predsarkoma- tip tumoral activ caracterizat prin prezența unor focare multiple de proliferare de celule myogenic cu semne de atypia, neomogenitate apariție nuclee de celule de la site-urile selectate celulele multinucleate cu nuclee hipercromatici mari.

Într-un simplu miom nu mitoză proliferante tumorii și activitatea mitotică predsarkome a crescut, cu toate acestea, raportul dintre numărul de mitoze normale si anormale in mod diferit: un număr de mitoză proliferative uterine patologice nu depășește 25%, predsarkome atinge 75%.

clinică

Tabloul clinic este caracterizat prin varietate miomul uterin și depinde de vârsta pacientului, durata bolii, localizarea și mărimea tumorii, tipul său morfogenetic și procese patologice și premorbide și concomitente. Fibromul uterin apare adesea „asimptomatice“ - adică, Nu există reclamații și disfuncții menstruale.

Principalele simptome ale fibromului uterin includ durere, sângerare, funcția anormală a organelor adiacente, cresterea tumorii.

Durerea este de obicei localizat la nivelul abdomenului inferior și de jos a spatelui. Constant durere, dureri observate în nodurile miom subperitoneal și peritoneu cauzată de întinderea și / sau compresia plexului nervului pelvisului mici. De multe ori exprimate de durere pe termen lung asociate cu creșterea rapidă a tumorii. Durerea acută se produce în principal în tulburări ale alimentarii cu sange a site-ului fibroamelor, progresia care poate duce la dezvoltarea tabloului clinic al abdomenului acut.

Crampele in timpul menstruatiei este insotita de localizarea tumorii submucoasei și indică limitări ale procesului patologic. În același timp, durerea de la pacienti miomul uterin se poate datora unor boli ale altor organe sau sisteme: cistita, colita, endometrioza, inflamația fanere uterine, nevrite de origine diferită și altele.

Sangerarea este cel mai frecvent simptom al fibrom uterin. menstruație abundentă și prelungită (menoragie) sunt caracteristice pentru localizarea tumorii submucoasă. Originea declinului lor din cauza tonusului uterin, creșterea suprafeței menstruatie precum și caracteristici ale structurii vasculare, care alimentează fibroamele submucoase (pierdute în aceste vase adventice, care îmbunătățește permeabilitatea și simultan reduce activitatea contractilă a integrității vasculare sub abuz). uterin aciclic sângerare (metroragie) sunt mai frecvente în intramusculare și localizarea sub-peritoneal de fibrom uterin, dar cea mai frecventa cauza lor sunt legate modificări patologice ale endometrului.

Funcția Alterarea organelor adiacente observate de obicei la localizare subperitoneal, de col uterin si mezhsvyazochnoy fibroamelor si / sau dimensiuni relativ mari a tumorii. Nodurile fibromul uterin, anterior dispuse să exercite o presiune asupra tractului urinar și facilitează perturbarea urinare hidroureter cu formarea ulterioară și hidronefroză pielonefrita- tumora pozadisheechnye impiedica actul de defecare. Cu toate acestea, în unele cazuri, cauza disfunctii ale organelor adiacente pot fi mici fibrom razmerov- ale uterului, acest fapt se explică prin mecanism comun inervație, sânge și a limfei sistemelor sexuale si urinare la femei, precum și relațiile anatomice și genetice între autoritățile acestor sisteme.

Creșterea fibrom uterin de multe ori determină cursul clinic al bolii. Practic cresterea fibromului uterin este lent, cu toate acestea, și există o creștere rapidă a dimensiunii tumorii. Sub creșterea rapidă a fibrom uterin înseamnă o creștere a parametrilor săi, pentru o perioadă de un an sau mai puțin scurtă de timp, o sumă echivalentă cu 5 săptămâni de sarcină. Motivele pentru creșterea rapidă a fibromului uterin poate fi accelerată prin procesele de proliferare în țesutul tumoral, degenerarea malignă, edem la nodul ca urmare a încălcării aportul sanguin.

diagnosticare

Având în vedere punctul central al acestei cărți, autorii au considerat că este necesar să ne oprim asupra problemelor de diagnosticare, care sunt direct legate de histeroscopie - și anume fibroame submucoase în problemele de diagnostic uterului.

Printre metodele de diagnostic instrumentale submucos uterele miom, cu excepția histeroscopie utilizate pe scară largă de scanare cu ultrasunete transvaginală de raze X și histerosalpingografie.

ecografie transvaginala

Diagnostic cu ultrasunete de submucoase si miomul uterin intramusculară cu o creștere tsentripetalnym se bazează pe detectarea ecoului deformate a mamei. Prin urmare, în cazurile de fibrom uterin suspectate cu o localizare similară să acorde o atenție deosebită studiului structurii uterin de mijloc.

Pentru nodurile fibroame submucoase apar în mod obișnuit în jurul cavității uterine mărite sau ovale cu formațiuni drepte și circuite secundare ecogenicitate. Spre deosebire de polipi endometriali fibroame submucoase noduri au un nivel mai ridicat de conducere - adică pe structura acustica identica cu miometrului. Trebuie remarcat faptul că precizia detectării submucosa sau miomul uterin intramuscular cu tsentripetalnym crește de creștere când scanați pe fondul sângerării uterine. În aceste cazuri, sângele acumulat în cavitatea uterină, care este determinat pe scanări ca ehonegativnoe zonă îndeplinește rolul unui contrast, ce permite identificarea unei tumori din peretele uterului.

Forma cavității uterine variază în funcție de mărimea și numărul fibroamelor submucoase. Atunci când cantități mici de unitate a tumorii (30 mm), deformarea contururile exterioare ale uterului, nu se observă, în general, există doar o creștere a dimensiunii antero posterior M-ecou. nodurile submucoase cu un diametru mai mare modifica configurația cavității uterine, în conformitate cu forma de tumora.

fibrom uterin submucosal ecograme

Diagnostic cu ultrasunete de fibrom uterin cu o crestere tsentripetalnym intramusculara se bazează pe vizualizarea cavității uterine a deformat cu contururi netede în formă de semilună. În acest caz, în apropierea suprafeței concave a mamei formării ecou se determină cu o impedanță acustică mai mică decât cea a miometrului nemodificat. In studiul pe fundalul reflecției sângerării uterine uterului este caracterizată prin niveluri ridicate de conducție. Spre deosebire de tsentripetalnom miom submucos în timpul creșterii tumorii (indiferent de mărimea acesteia) este identificată tulpina observată M-echo și formarea patologică pentru un strat muscular distanță considerabilă a uterului.

Rețineți că scanarea trinsvaginalnoe cu ultrasunete este obligatorie etapa de examinare preoperatorie a pacienților miom submucos a uterului, în care miomectomii transcervical planificat ca sonografia transvaginală permite un grad ridicat de precizie a nodului submucoasei distribuție adâncime în miometru, determină grosimea țesutului muscular nemodificat în leiomiomul rezectie intenționată și prin urmare, să confirme sau să infirme posibilitatea de a elimina EndoSurgical Pujol.

histeroscopie

submucosal endoscopic fibroame imagine bazat pe formarea cavității de formare a imaginii în rundă sau culoare roz pal oval cu o suprafață netedă. Imaginea din Hysteroscope ocular în miomului submucos variază în funcție de bază și dimensiunea tumorii și localizarea acestuia în raport cu peretele uterin. Nodurile fibroame de dimensiuni mici (30-40 mm diametru) pe o bază subțire, situată în partea superioară a cavității uterine, definită ca „grupări“ sau tentă roz pal albicios, agățat în lumen său.

fibroamelor submucoase:
1 - podslizistyyuzel definit ca formarea de agățat roz pal în lumenul uterului

La schimbarea fluxului de reglare a presiunii intrauterine a mediului de contrast (lichid sau gaz) înregistrate mișcare de vibrație slabă a tumorii, dar forma și dimensiunile nodului miom (spre deosebire de polipi endometriali) rămân aceleași. fibroame submucoase noduri pe o bază largă identificat ca protuberanță fix pe suprafața unuia dintre pereții uterului. În cazurile în care tumora este localizată în proiecția istmul, vizualizare a cavității uterine nu este posibil, prin urmare, inspectarea cavității uterine recomanda incepand cu canal și histeroscop de col uterin ar trebui să fie introducerea lentă-translațional. histeromyomele intramusculare cu tsentripetalnym de creștere este definit ca protuberanțele de pe unul dintre pereții uterului pal culoare roz, cu o suprafață netedă.

În funcție de gradul de deformare a cavității uterului variază în relief. Cu mici ziduri de detensionare ale cavității uterului este, practic, nu a deranjat și diagnosticul tumorilor endoscopic prezintă anumite dificultăți. În plus, modificările în configurația cavității uterine observată la adenomiozei nodular, adesea confundat cu fibroame cu o creștere tsentripetalnym. În acest sens, este necesar să se concentreze atenția asupra stării suprafeței regiunii deformate: prezența unei caracteristici de suprafață plană netedă a procesului tumoral.

histerosalpingografie cu raze X

imagine cu raze X a cavității uterine în miom submucos variază în limite largi și depinde de mărimea tumorii, localizarea și distribuția de profunzime în miometru (miom submucos sau tsentripetalny creștere nod). YD Landehovskim a identificat următoarele opțiuni pentru X-ray la miomul uterin submucoasă:

a) cavitatea uterină este asimetric cu extinderea, extinderea și rotunjirii unul din colțuri, uneori cu pete prosvetleniya- model similar se observă în aranjament cu raze X sau fibroamele submucoase intramusculare cu tsentripetalnym creștere în partea din față sau pereții din spate a uterului mai aproape de unul din colțurile sale;
b) Forma rotundă a cavității uterine cu zone de iluminare sau defecte de umplere umplere distincte cu vag kontrastom- acest model caracteristic de raze X al localizării centrale a nodului submucoasei emis din față sau din peretele posterior al uterului;
c) forma în formă de cupă, cu contururi aspre în partea de jos, de umplere sau defecte similare porțiunile prosvetleniya- radiografiile dezvăluite în miom submucos care emană din față sau din peretele posterior al uterului este mai aproape de partea de jos a acestuia;
g) uter formă triunghiulară neregulată cu rotunjite imagine identică konturami- apare la nodurile submucoase mici care provin din fata sau peretele posterior al uterului este mai aproape de zevu interioară;
cavității uterine d) alungite, cu o deplasare laterală și umplerea defectului pe lateral model cu raze X konturu- similare observate la locurile fibroame submucoase, iese din nervura matki- în care opusul și rotunjit circuitul reborduri;
e) cavitatea uterină sub forma unui semicerc sau secera în formă de semilună formy- observate la localizarea fibroamelor intramusculare sunt relativ mari în uter, o semilună - pentru tumori localizate la marginea uterului.

Analiza retrospectivă a rezultatelor studiului, verificat prin studiul histologic al macro și micropreparatelor, a constatat că acuratețea histeroscopiei în diagnosticul de fibrom uterin submucoase ajunge la 99,2%, histerosalpingografie televiziune și sonografia transvaginală - respectiv 96,4% și 95,7%.

histeroscopie informativeness, cu raze X histerosalpingografie TV și ecografiei transvaginale în diagnosticul de fibrom uterin submucoase

Baza diagnosticului endoscopic erorilor au fost următoarele: a) dimensiunea microscopică a tumorii b) dificultăți de diferențiere a fibroamele uterine submucoase dimensiuni relativ mici (15 mm) cu polipi endometriali fibrotice.

fibrom uterin submucosal Gisterorezektektomiya

În majoritatea cazurilor de fibrom uterin submucoase este o indicație pentru tratament chirurgical. În primul rând, fibroame submucoase - cea mai frecventa cauza a menstruatiei grele pe termen lung, ceea ce duce la dezvoltarea post-hemoragic anemie deficit de fier. În al doilea rând, fibroamele submucoase pot provoca infertilitate sau avort spontan. În al treilea rând, în activarea nodurilor submucoase proceselor metabolice este cel mai pronunțat, ceea ce duce la un risc ridicat de creștere a tumorii și a malignitate sale.

fibrom uterin gisterorezektektomii submucoase Tehnica

De asemenea, ca ablatie endometriala, operațiunea începe cu examinarea diagnostică a corpului endometru examina secvențial starea gurile trompelor uterine, uterului, pereții acesteia. Estimarea mărimii fibroamelor submucoase, localizarea și relația sa cu structurile topografice ale uterului. O atenție deosebită este acordată baza tumorii: circulară mișcarea telescopului este valoarea determinată de bază (subțire sau larg) și frontiera sa.

Metoda electrochirurgicală miomectomie într-o anumită măsură, este identică cu cea atunci când polipectomie, dar are câteva diferențe semnificative:
1) miomectomie realizată numai de electrod bucla;
2) Electrodul bucla este furnizat la baza tumorii si neactivat sursa electrosurgical RF evalua mobilitatea, locația în raport cu gurile trompelor și pereții laterali ai uterului - zonele cu cel mai mare risc de a deteriora descrierea uterine sosudov- (ca într-o RF sursă electrochirurgiei neactivate ) imita operația - electrod extins este plasat într-un un ansamblu de tracțiune spre Resectoscope tubul de bază și „tăiat“ suprafața acestuia;
3) rezecția tumorii electrod porțiunea maximă dispusă dincolo de baza sa este în contact cu suprafața ansamblului și a tăiat țesut prin menținerea electrodul este în contact permanent cu curs opuholyu-, la un electrod punct din câmpul vizual, dar ar trebui să fie nici o teama de perforații uterine, ca are loc excizia țesutului strict în petli- diametru, în același timp, este necesar să adere la „regula de aur“ este strict hysteroresectoscopy - complex de electrochirurgie este activat doar atunci când translațională electrod mișcările GUVERNAMENTALĂ spre Resectoscope tubului;
4), în scopul de a mări lungimea unui fragment rezecat electrod miom submucos însoțească tracțiune mișcare Resectoscope cablat axei uterine în direcția peresheyka- astfel „distanta chirurgicale“ acesteia crește electrod și, în consecință, crește lungimea rezecat miom submucos rezecat fragmentelor tumorale 5) este recuperat din uter sau după fiecare trecere a electrodului (țesut rămâne în lumenul buclei), sau după îndepărtarea tuturor tumorii (sau cea mai mare parte a acestuia), prin intermediul unei chiurete, aspiratoarele, Hector extractor (HECTOR HAND EXTRACTOR, «Storz») - în primul caz, există dificultăți care rezultă din necesitatea frecventă rezectoscop extracție (debit crescut, riscul de deteriorare a canalului cervical, durata de funcționare a crescut), al doilea - acumulata in uter rezecat tumorii porțiuni acoperi complet sau parțial Resectoscope tubul distal prevenind astfel obzoru- am să adere la următoarele tactici - lăsând fragmente rezecate de fibroame uterine, atâta timp cât acestea e împiedica anchetă;
6) un pat tumoral de coagulare operație completată cu o suprafață largă de lucru electrod (sferă, cu role butoi).

Anumite dificultăți sunt noduri miomrezektektomiya pe o bază adâncă largă. În astfel de situații, operația este realizată în două etape: inițial îndepărtat fragment tumoral la limitele sale cu mucoasă în conformitate cu procedura descrisă mai sus, rezecția suplimentară de bază de asamblare situate adanc in stratul muscular al uterului. În ultima etapă, folosind numai buclă de tracțiune (tub rezectoscop rămâne staționară) este strict sub controlul monitorului.

Pacienții care sunt interesați în păstrarea funcției de reproducere, miomrezektektomiyu trebuie făcută cu extremă precauție pentru a nu deteriora endometru din jur.

AN Strizhakov, AI Davydov

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit