Hysteroscopy în diagnosticul și tratamentul malformațiilor uterine

Video: Tratament de infertilitate la Novosibirsk - moduri (partea 1)

conținut

Video: tratament de infertilitate la novosibirsk - moduri (partea 1)
Embriologie
Clasificare
Diagnosticare
Corectia chirurgicala a septului intrauterine
Metroplasty hysterectomoscopic
Video: histeroscopie în ginecologie

malformații uterine sunt adesea cauza de infertilitate sau avort spontan. Pentru a „vârsta“ Endosurgery pentru a corecta malformații uterine, inclusiv sept intrauterină, laparotomie a fost realizată și histerectomie. Desigur, în condiții moderne astfel de tactici nu poate fi considerată justificată, deoarece laparotomie este asociat cu riscul formării de aderențe în pelvis (care crește probabilitatea de a dezvolta trubnoperitonealnogo infertilitate), iar rezultatul histerectomia poate fi endomyometritis postoperatorie sau eșecul cicatrice pe uter în timpul sarcinii și nașterii.

embriologie

După cum se știe, organele genitale feminine (trompele uterine, uter, vagin) se dezvolta din Mullerian asociate (ductus paramesonephricus), care sunt inițial stabilite sub formă de șuvițe (sfârșitul primei luni de viață intrauterină) și transformată ulterior în conducte sau canale. Mai târziu, canalele Mueller distale se apropie treptat unul de altul și de îmbinare. Format cu pereți despărțitori care alcătuiesc diviziunile medial inferioare conductele resorbite și creează astfel un canal cu un lumen comun nepereche (inițial fără o graniță distinctă între uter și vagin). Diferențierea între uter și vagin apare la luna a patra perioada prenatală colului uterin si separare pe corp se termină la începutul lunii a cincea.

La uter fetuși coarne de trei luni organism. Ulterior (3,5 luni) coarne sunt reduse și de îmbinare unul cu celălalt pentru a forma configurația șa corpul uterin. uterul este cea mai pronunțată șa la 4,5 luni de viață fetale și într-un mod simplu este stocat la nou-născuți.

Pe parcursul perioadei antenatal luna a patra dezvolta treptat straturile musculare și conjunctiv-țesut ale uterului. La 18-19 săptămâni miometru reprezentat în principal grinzi dispuse circular (atât în corp și gât) - în stratul de țesut conjunctiv exterior fibrele musculare longitudinale izolate identificate sunt concentrate în jurul vaselor. Ulterior (20-24 săptămâni) și un strat exterior musculare circulare extinde, prin care fibrele individuale ale stratului exterior format din fascicule musculare longitudinale incepe sa „wedded“ în stratul circular. Prin fetale 27-28 săptămâni este detectat primul strat mucos longitudinal, de la formarea care se încheie efectiv miometru histogeneză.

Musculare si conjunctiv tesut-straturi ale trompelor uterine sunt plasate în a treia lună de sarcină, iar luna a cincea poziția lor verticală este înlocuită cu orizontală.

Poziția uterului la prolaps

Geneza vaginale tuburilor anomalii, uterului și trompelor valoare atribuită incorecte Mullerian care fuzionează conduc (fuzionarea nesliyanie lor parțială sau totală). Factorii etiologici care contribuie la formarea unei încălcări a organelor sexuale ale fătului sunt:

a) Efectele adverse ale mediului (radioactivitate, toxicitate, leziuni termice);
b) aberații cromozomiale;
c) istoricul familial (avort spontan mamei, mortalitatea neonatală, malformații la rude, infertilitate);
d) alcool de la părinții lor.

clasificare

În conformitate cu clasificarea I.L.Braude, malformații uterine se împart în două grupe:
1) încălcarea anatomia uterului;
2) o întârziere a creșterii în formă corectă a uterului.

Grupul de încălcări anatomie uterine includ:
- de două ori a uterului in combinatie cu vagin dublu (uter duplex et duplex vagin) din cauza pentru a finaliza -razvivaetsya nesliyaniya mullerian hodov- când o astfel de anomalie fiecare conductă paramesonephric formează un tub sexual independent (vagin, uter, trompă uterină) - insuficienta convergență canale Mullerian poate conduce la formarea a două oi complet independente, fără contact reciproc și două teci separate, fiecare asociat cu un uter respectiv (didelphys uterului);
- uterul bicorn (uter bicornus) - formate de acele părți nesliyaniya canale Mullerian care dau naștere uniformă a uterului, vaginul se dezvolta un uter bicorn poate avea diferite general-grade de severitate, în funcție de ultima distinge următoarele tipuri principale uter bicornus:
- Șa în formă sau uterul arcuat (uter arcuatus) - cel mai puțin exprimat varianta uterin bicorn, deoarece numai în partea de jos a uterului este împărțit;
- uter cu o șicană totală sau parțială (uter septus, subseptus) - pentru o formă dată malformații ale uterului, nu este, în general schimbat, dar cavitatea sa este divizată partiție completă sau parțială - perete despărțitor integral se extinde de la fundus uterin la os interne sau externe, parțial - partiție sine off doar o parte a uterului, în partea de jos sau de gât;
- col uterin izolat cu corpul total (uter bicornis unicollis) - format prin unirea mută Mullerian în regiunea cervicală;
- corp separat si colul uterin (uter bicornis bicollis) -cu cea mai pronunțată a uterului versiune bicorn, în cazul în care diviziunea este nu numai corpul, ci și colului uterin;
- Două corn rudimentar structură solidă fără (solidus uter bicornis rudimentarius) clearance - caz rar în cazul în care ambele conducte mullerian nu au fuzionat și nu au nici un clearance;
- uter încornorat (uter Unicornis) este o consecință hipoplazie (dezvoltarea incompleta) a unui kanalov- Mullerian, în funcție de starea de corn rudimentar sunt două opțiuni uter Unicornis:
- uter coarne vestigiu nefunctional doua;
- uter încornorat funcționează cu al doilea corn.

malformații uterine

Pentru a întârzia dezvoltarea uterin bine formate să-l hipoplazie, care este predominantă în subdezvoltarea generală a organismului - infantilism.

diagnosticare

Diagnosticul de malformații uterine se bazează pe anamneza, studii clinice, scanare cu ultrasunete, histerosalpingografie, histeroscopie și laparoscopie.

Tabloul clinic al malformații uterine caracterizate prin polimorfism pronunțată și depinde de forma de anomalie. Cele mai frecvente simptome de malformații uterine sunt:

1) durere la nivelul abdomenului inferior care rezultă din întârziat scurgerea sânge menstrual (extensie închis corn uterin, sept intrauterin);
2) avort recurent (sept intrauterin);
3) sterilitate (sept intrauterine, hipoplazie uterin);
4) impiedicat sexual (de două ori uterul cuplat cu de două ori vagin).

Scanarea cu ultrasunete permite identificarea unor astfel de malformații ale uterului, ca un uter dublu, uterul cornute, uter șa, hipoplazie uterină - adică aceste anomalii care sunt însoțite de o modificare de formă a uterului. În special, atunci când scanează șaua (bicorn) diferă uter aspectul echo mama „dublu“, în timp ce corpul dublat uterul si colul uterin vizualizat ca structura anatomica separata. Cu toate acestea, folosind o scanare cu ultrasunete nu poate diagnostica septum intrauterine și vestigiu nonfunctioning corn al doilea uterine.

Metoda cea mai exactă a diagnosticului instrumentale a septului intrauterin ar trebui să fie considerată ca o histeroscopie. Endoscopica partițiile imagine intrauterină variază în funcție de tipul său: partiție completă este identificat ca fiind un roz pal șuviță care se extinde de la fundus uterin la un interior (sau exterior) și gâtului care separă cavitatea uterină în două partiții incomplete părți- separă doar gura trompelor uterine și a feței departamentul de uter.

Anumite dificultăți diagnostic diferențial este complet uter partițiile intrauterin bicorn: în aceste observații au recurs la evaluarea fundusului uterin: fornix bicorn y netezit, limita dintre fund și peretele lateral al uterului Fuzzy- exprimat în același timp, formează peretele despărțitor la partea de jos a unghiului uterului se apropie 90 °, care vă permite să identifice în mod clar limita dintre partea de jos a uterului și septul intrauterină.

Histerosalpingografie contribuie la diagnosticul majorității malformații uterine (uter în formă de șa, corp uterin separat atunci când un gât totală, corpul și colul separat, uterului), cornute precum și diferențierea partițiilor complete și incomplete.

Histerosalpingograma completă sept intrauterină

Laparoscopia este un pas obligatoriu într-un studiu complet cu pacientii malformatii uterine. Utilizarea laparoscopie la acești pacienți nu se poate determina numai cu exactitate forma de anomalie, dar, de asemenea, pentru a asigura controlul asupra performanței de chirurgie histerescopica.

corectia chirurgicala a septului intrauterine

corectia chirurgicala a septului intrauterine include:
a) excizie chrevosechenie transfundalnym cu șicană intrauterină;
b) histeroscopica metroplasty via endonozhnits;
c) metroplasty hysterectomoscopic;
metroplasty g) histeroscopica utilizând radiația laser.

Laparotomiei cu excizie transfundalnym sept intrauterine. Cel mai frecvent tip este o intervenție chirurgicală abdominală metroplasty Strassman. După deschiderea cavității abdominale a uterului este semnalată la rana si taie prin partea sa inferioară, prin unghiuri de țeavă linie de legătură. Marginile rănii și întinse septului vizită coborând spre zevu interior. Șicană este disecat cu foarfeca, îndepărtarea excesului de țesut, care acționează ca o scoică. hemostaza Purtat suprafețelor înfășurate ale mucoaselor (laterale suturi catgut nodal sau coagula locuri de sângerare), incizia uterina este suturat cu fire resorbabile în două niveluri: suturi ancora musculoscheletice și sutura continuă sero-muscular.

Metroplasty pentru Strassman

Când metroplasty de Jones pe suprafețele frontale și posterioare ale produsului uterului în formă de V incizie, partiție intrauterine excitant - adică sept a fost excizată împreună cu țesutul muscular al uterului.

Poate avantajele transfundalnogo intrauterină rezectia septului ar trebui să includă un acces mai mare la locul intervenției chirurgicale și, în consecință, condițiile de manipulare generală. Cu toate acestea, pentru o histerectomie abdominala se caracterizează prin deficiențe semnificative care scot în evidență inadecvat să se aplice această metodă în ginecologie modernă.

Printre deficiențele transfundalnogo rezectie sept intrauterină este necesar să se aloce:

1) probabilitatea aderențelor postoperatorii la nivelul bazinului (factor de risc tuboperitoneal infertilitate);
2) cicatrice pe uter;
3) risc de a dezvolta complicații datorită unei intervenții chirurgicale abdominale acces - infecția plăgii și divergența cusături pe peretele abdominal frontal;
4) o creștere a duratei de ședere a pacientului în spital.

metroplasty histerescopica folosind endonozhnits - relativ simple și metoda foarte economic de corecție chirurgicală a septului intrauterine. Metroplasty folosite pentru foarfece histerescopica structură rigidă sau semirigidă, deoarece prin foarfeca flexibil nu este întotdeauna posibil să exciza o barieră fibroasă densă. Metroplasty oportun de a face cu foarfecele cârlig: în primul rând, foarfecele cârlig raport cu drept posedă o capacitate mai mare (ceea ce este important pentru funcționarea adecvată) disecarea - în al doilea rând, foarfecele cârlig oferi tăiate maximă precizie, prevenind astfel deteriorarea miometriala în zona de contact partiții cu fund uterin.

Trebuie remarcat faptul că introducerea în structura rigidă foarfece cavitatea uterină (adică, un diametru relativ mare) se realizează prin intermediul suplimentar (operațional) canal telescoape optice sau foarfece utilizate. Folosind aceasta din urmă mai preferat, deoarece designul optic dispune de foarfece viziune panoramică largă necesare pentru operarea cu atenție.

Optimala uter mediu se întinde în timpul endonozhnitsami metroplasty histerescopica este o soluție izotonică de clorură de sodiu, care, pătrunzând în sânge, nu provoacă hemoliză și provoacă formarea hiponatremie.

Tehnica histerescopica metroplasty prin endonozhnits destul de simplu: septum disecție produc strict midline - în zona, caracterizată printr-o predominanță a țesutului fibrotic și, prin urmare, furnizarea de sânge minim. A nu se abate de la această regulă, având în vedere că încalcă integritatea partiției în apropierea față sau peretele posterior al uterului este adesea însoțită de sângerare.

Disecția partiții se realizează în etape, astfel încât, în primul rând, în îndepărtarea de la linia de centru (atenție observa în apropierea uterului) și, în al doilea rând, pentru a detecta în timp util debutul sangerarii. În cazul din urmă, sau coagula site-uri utilizate ballonodilatatsiyu sângerare.

Histerescopica metroplasty folosind endonozhnits are avantaje și dezavantaje.

Printre avantajele acestei metode, este necesar să se evidențieze:
1) simplitatea relativă a metodei;
2) cu randament ridicat;
3) posibilitate de utilizare ca lichide mass-dilatare electrolit, care nu provoacă hemoliză și să nu conducă la dezvoltarea de intoxicație cu apă;
4) absența electrochirurgical sau a altor metode de efecte termice și electrice asupra țesutului biologic.

Dezavantajele endonozhnitsami histerescopica metroplasty includ:
1) necesitatea de a restabili periodic suprafețele de tăiere foarfece (după disectia endonozhnits subțiri de suprafață de tăiere țesut dens devine plictisitoare, ceea ce creează dificultăți pentru intervenție ulterioară);
2) riscul de sângerare din rană a suprafeței endometrului a corpului - chiar septul disecției strict probabilitatea midline de sângerare nu este exclusă;
3) riscul de perforare a uterului cu foarfeca ascuțite sau de fund tub unghiuri ei;
4) necesitatea unui telescop cu un foarfeci suplimentar de canal sau de operare optice (deoarece această operație necesită adecvată întindere a uterului și pentru a efectua aceasta nu poate fi utilizat cu un singur canal liber histeroscop).

metroplasty hysterectomoscopic

Potențial, hysteroresectoscopy reprezintă metoda optimă de corecție chirurgicală sept intrauterine. În primul rând, cauterizarea electrosurgical asigură hemostaza fiabilă în zona de contact cu electrodul mucoasa independent de incizie linia de partiție (chiar și atunci când granița septul sângerare disecției este absentă sau neglijabilă).

Mai mult decât atât, în „arsenalul“ hysteroresectoscopy moderne există mai multe tipuri de electrozi de diferite dimensiuni (butoniere drepte, cuțit, cu ace) care permit pereți exsect de orice grosime, cu un risc minim de a deteriora țesuturile înconjurătoare. In al doilea rand, tehnica hysteroresectoscopy asigură un flux constant de fluid din uter, prin care se elimină cheaguri de sânge, mucus, fibrina, și, astfel, o claritate ridicată. În plus, în timpul hysteroresectoscopy este posibil să se evalueze în mod obiectiv cantitatea instilliruemogo soluție și, prin urmare, în timp util a preveni complicații datorate retentia de lichide.

Tehnica metroplasty Hysterectomoscopic este după cum urmează. După inspectarea uterele corpus, tuburi și orificii uterine septului direct (compușii testați regiunea septum detaliu cu fund uterin) pereții încep să rezecție. Etape, începând cu secțiunile inferioare, partiția disec electrod activat de tracțiune din tub, îngroșarea treptat spre partea de jos a uterului. Rețineți că metroplasty - doar tip hysterectomoscopic operații atunci când electrodul este activat în timpul mișcării sale din Resectoscope tubului.

Electrosurgical sept disecție necesită o atenție și îngrijire. Prin urmare, pentru această operațiune, selectați cu atenție elektrodissektsii adâncime.

Pentru a evita perforație uterină se recomandă să urmeze trei reguli de bază:
1) excizia septului observa simetria concentrandu-se pe gura trompelor uterine;
2) distrugerea pereților în proiecția fundusului uterin să producă cât mai mult posibil la capacitate minimă;
3) Operația se realizează sub control laparoscopic.

Controlul laparoscopic promptitudinii este după cum urmează:

În primul rând, laparoscopia permite evaluarea formei cavității uterine și pentru a clarifica malformație sale (șa uter, corpul uterin izolat și colab.);
în al doilea rând, transiluminare (transluciditate) miometrul uterului pentru a preveni perforații în regiunea fund: rezectoscop îndreptate spre zona dorită prin disecție și lumină refractată prin peretele uterin, se evaluează tolschinu- diaphanoscope controlează în mod direct sau prin intermediul video suplimentare chirurg asistent;
În al treilea rând, în timpul Asistent laparoscopie se mută buclele intestinale ale uterului, prevenind astfel deteriorarea lor în cazul perforării uterului;
și în final, când perforarea uterului este capabil să producă rapid hemostaza și suturarea găurile perforate.

Video: histeroscopie în ginecologie

Deci, beneficiile metroplasty hysterectomoscopic includ:
1) hemostază fiabile;
2) taie septului ușurința indiferent de grosime și densitate;
3) prezența unui flux constant de fluid din cavitatea uterină asigurând vizualizare clară.

Dezavantajele acestei metode sunt:
1) Includerea pacientului într-un circuit electric închis;
2) riscul de a dezvolta hiponatremie datorită utilizării distensia fluidelor dielectrice;
3) probabilitatea de deteriorare a țesuturilor înconjurătoare, inclusiv corpul endometru intact.

Ar trebui clarificat faptul că aceste deficiențe nu au nici o importanță fundamentală, sub rezerva unor garanții adecvate (impamantare toate echipamentele endoscopic, un control strict al fluxului de fluid, pus în scenă disecție septului folosind putere redusă).

metroplasty histerescopica folosind radiația laser este o operație hysterectomoscopic în mare parte identice. Pentru a reduce septum intrauterin utilizat cu laser FIBEROPTIC principal de Nd-YAG (Nd: YAG), cel puțin argon, bioxid de carbon, 532-CTE (potasiu-Arseniat-fosfat). Ca mediu distensie soluțiile folosite de obicei elektrolitsoderzhaschie - soluție de clorură de sodiu izotonică, soluție Ringer, soluție de glucoză 5% în soluție izotonică de clorură de sodiu.

Disecția a septului uterin produc de jos in sus, se deplasează dintr-o parte la alte partiții. Și mișcarea din fibra de sticla ar trebui să fie strict susținută, astfel încât să nu deteriora țesutul înconjurător radiații constantă.

Printre avantajele metroplasty cu laser endoscopic emit:
1) hemostază adecvată;
2) taie septului ușurința indiferent de grosime și densitate;
3) posibilitatea unei manipulări largi;
4) utilizarea ca soluții electrolitice media uterului rastyazheniya.polosti.

Dezavantajele metroplasty cu laser sunt:
1) radiație de intensitate mare, necesită măsuri speciale de protecție (fascicul laser reflectat poate provoca retina ochiului);
2) riscul de deteriorare a endometriale cu laser nealterată;
3) nevoia de personal tehnic suplimentar care deservesc echipamentul laser.

Analiza comparativă a diferitelor metode de corecție chirurgicală a septului intrauterin convins că acum este cel mai bun metroplasty hysterectomoscopic. În primul rând, în contrast cu „cuțit“ metoda electrochirurgicală histerescopica oferă o hemostază de încredere, ceea ce este important pentru succesul operațiunii. În al doilea rând, în comparație cu „laser“ gistroskopiey resectoscopy în condiții de siguranță pentru chirurg și asistenții săi, respectiv, nu necesită mijloace speciale de protecție și a personalului tehnic suplimentar. dezavantaje cunoscute nu hysteroresectoscopy fundamentale și ușor de eliminat, sub rezerva unei suficient de simple măsuri de precauție.

Desigur, nu a discutat semnificația clinică a laparotomie cu partiții excizie transfundalnym. În ginecologie modernă, această metodă nu este acceptabilă, în principal, din două motive: din cauza riscului ridicat de infertilitate peritoneal tubare și prezența cicatrice uterine.

AN Strizhakov, AI Davydov

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit