Enterocolita necrotizanta. Indicații pentru tratament chirurgical

Analiza experienței precoce a tratamentului chirurgical al NPC arată că indicația cea mai clară pentru o intervenție chirurgicală a fost pneumoperitoneum. In cazuri rare, copiii au fost operate numai în prezența pneumatoză intestinale. Intervenția în acest caz a fost realizată în speranța de a preveni perforarea. Cu toate acestea, toți pacienții au murit, și prin astfel de tactici chirurgi au refuzat, pentru că era imposibil să se determine în momentul operațiunii, în absența perforarea sau necroză evidentă care o parte a intestinului necesită rezecție.

Experiența va permite să se extindă indicații pentru o intervenție chirurgicală din 1967. Au fost raportate cazuri de supravietuire a crescut de copii operate în prezența unei imagini de sepsis, semne evidente de peritonită sau stare generală severă.

Următoarele noi indicații pentru o intervenție chirurgicală au fost adăugate la existente anterior:

conținut

Video: cezariana în juninci gestante. 18+ în junincă cezariana
Operative terapie
Rezultate
Complicații tardive
Sindromul de intestin scurt
Sindromul de malabsorbtie

formarea tumorilor în cavitatea abdominală, ceea ce indică prezența unui abces sau vnutribryuschnogo conglomerat cositorite bucle intestinale necrozate împreună.
Inflamația peretelui abdominal. Sigiliul umflarea sau inflamarea țesutului subcutanat fibros al peretelui abdominal - simptome teribile, care apar, în general, să fie prezența abces, peritonită sau intestin gangrena.
Particulară imagine cu raze X. Semnelor radiologice ale intestinului cangrena arată bucla intestinului statică, prezența bucle intestinale de diferite mărimi și ascita. Nu credem că gazul din vena portă trebuie să fie o indicație pentru intervenția chirurgicală. Cel mai probabil acest semn radiologic vorbește despre sepsis și, prin urmare, necesită un tratament conservator foarte activ.
Date de laborator. a apărut trombocitopenie Acut, tulburări de coagulare, hiponatremie severă și acidoza persistentă confirmă prezența necroză intestinală.
paracenteză abdominală. La necroza prin grosimea peretelui intestinal, și, prin urmare, necesitatea intervenției chirurgicale ca urmare a datelor obținute prin paracenteză: (1) Lichidul tulbure de culoare maro, (2) identificarea asupra bacteriilor extracelulare colorația Gram, (3) un număr mare de celule, (4) predominarea formula leucocit neutrofil - mai mult de 80%. Deși există o prejudecată și o atitudine negativă față de utilizarea acestei metode (paracenteză), cu toate acestea, conform literaturii de specialitate, apar complicații atunci când este folosit rar.

Video: cezariana în juninci gestante. 18+ în junincă cezariana

Fezabilitatea și raționalitatea utilizării indicațiilor de mai sus pentru o intervenție chirurgicală au fost analizate cu atentie in studiu, pe baza unui studiu de 61 de cazuri de NEC la sugari. Am studiat 10 criterii clinice, radiologice și de laborator. Purtate de fiecare corelației dintre acești parametri și prezența sau absența unui obiectiv (documentat) a confirmat intestinului gangrena.

Următoarele indicații pentru o intervenție chirurgicală au fost confirmate pe baza studiului: (1) pneumoperitoneum, (2) caracteristici intestin gangrena obținut prin paracenteză, (3) înroșirea feței peretelui abdominal (4) formarea tumorilor fixate în stomac și (5) prezența pe radiografiile repetate intestinului bucle ferm, extins în mod constant și în mod egal. Primele două dintre aceste lecturi sunt comune, în timp ce ultimele trei - rar.

Indicațiile pentru o intervenție chirurgicală, utilitatea care nu a fost confirmată în acest studiu a inclus următoarele: (1) deteriorare clinică, (2) stabil de tensiune peretelui abdominal (3) profuse sângerare din tractul gastrointestinal inferior (4) reducerea drastică a gazelor intestinale umplere radiografiile cu semne și ascită (5) trombocitopenie severă. Dintre cei 24 de pacienti operate, mortalitatea a fost de 64% în cazurile în care intervenția a fost efectuată la perforația și 30% - cu gangrena intestinului fără perforare.

Acesta a confirmat că serul metrizamidă este un indicator al necroză intestinală. Acest medicament nu este practic absorbit dintr-un tractul gastrointestinal intacte. După crearea unui model de experiment un grad diferit de accident vascular cerebral ischemic, intestin, metrizamidă steril administrat enteral, apoi măsoară nivelul în ser. La animalele cu necroză sau perforații conținut metrizamidă intestinal în sânge a fost de 8 ori mai mare decât în grupul de control, și de 4 ori mai mare decât în cazul animalelor cu accident vascular cerebral ischemic minim.

operative terapie

Tipul de chirurgie de la NEC determinate de natura constatărilor intraoperatorii. valva ileocecală trebuie menținută ori de câte ori este posibil. rezecție intestinală extensivă, a cărei viabilitate este discutabilă, ar trebui să evite folosirea tactici relaparotomy 24 de ore, în scopul reauditarea intestinului. În acest timp, între prima și a doua intervenție, a efectuat un tratament activ cu drepturi depline. revizuirea intestinului la relaparotomy arată că starea lui se poate îmbunătăți în mod semnificativ. Aceste schimbări în bine sunt deosebit de pronunțate în zonele întunecate ale intestinului, care, deși acestea apar (în timpul primei operații) necrotice, dar aspectul lor se datorează în principal hemoragie interstițială, iar cangrena nu este adevărat.

Salvarea lungimii intestinului, suficient pentru creșterea și dezvoltarea în continuare, este extrem de important. Este de dorit să se evite interferența prin orice mijloace, care dooms copilul la nutriție parenterală pentru o viață întreagă.

Cel mai sigur intestin viabil restant după rezecția afișarea peretelui abdominal în două stomas capăt împreună (dacă este posibil) sau separat. În prezența unei singure perforații izolată este de dorit să aducă această porțiune.

Anastomoza end-to-end nu trebuie utilizat la copii cu sepsis rapid progresiva, implicarea intestinală difuză și „împrăștiate“ în toate domeniile de cangrena. Puțini dintre acești pacienți supraviețuiesc atât conservatoare și tratamentul chirurgical. In grupul de pacienti cu un prognostic mai bun atunci cand sepsis progreseaza mai rapid si leziuni intestinale sunt localizate, cele mai bune rezultate sunt observate după rezecție și anastomoză primară sau enterostomie.

anastomoză primară poate fi aplicată în următoarele cazuri: când leziuni intestinale este localizată și nu surprinde distal, în special de colon cross-kishku- dacă perforația a apărut recent și modificări în cavitatea abdominală otgranicheny- cu înfrângerea intestinului superior și, astfel, de nedorit stoma ridicat de amestecare. În literatura de specialitate există rapoarte de 27 de cazuri, crearea unei anastomoze la copiii cu perforații unice sau multiple, indiferent de gradul de schimbare în cavitatea abdominală. Trei pacienți au murit, două observații observat scurgeri anastomotic, strictura nu a fost.

tactică alternativă aplicată cu succes la trei pacienți cu implicarea vastă a intestinului subțire și gros, fără necroză explicită a fost în îndepărtarea zonei stomă situată deasupra cea a intestinului, în cazul în care au fost observate cele mai importante modificări. Ceea ce a dezvoltat în stricturii ulterioară a necesitat rezecție intestinală, dar continuitatea intestinului a fost restaurat. Când se folosește această metodă poate fi salvat parte a intestinului, care rezecția abordarea tradițională.

drenaj deschis al cavității abdominale printr-o incizie în cadranul de jos a abdomenului sunt uneori folosite cu succes la copii foarte mici, in stare critica. Intervenția chirurgicală în astfel de cazuri nu poate fi realizată datorită severității afecțiunii, și, prin urmare, au limitat formularea de drenaj din cauciuc moale (incizie prin peretele abdominal) pentru a crea un flux de conținut intestinal, aer si lichidul peritoneal. Această tactică este folosită în mod excepțional. În cazul în care nu se produce o îmbunătățire, drenaj sau o intervenție chirurgicală, eventual repetată este efectuată. vindecarea spontană a rănilor peretelui abdominal la locul permanent de drenaj, fără a necesita nici o interventie, a avut loc în 32% din cazuri la 37 pacienți tratați în acest mod. Uneori se poate dezvolta stenoza intestinala care necesita rezectie la o dată ulterioară.

Prelungită hyperalimentation - cea mai importantă componentă a încă o altă metodă de tratament a NEC, care sunt exprimate prin formula - „plasture, drenaj și așteptare“ Principalele componente ale acestei metode - gastrostomie intervenție minimă asupra intestinului (cât mai puțin posibil „ating mâinile lui“), convergența în transversale muchiile direcție de perforații mari cusături singur rând (patch-uri) și abdominale drenaj patru canale de scurgere, care sunt plasate în spațiul subdiafragmatică și cadrane inferioare stomac. În locul tuburilor permanente sunt formate de obicei, fistula. În 4 dintre pacienții noștri de la cinci tratate în acest fel se formează de fapt enterostomie. Din moment ce ei nu închise în mod spontan, a trebuit să-i închidă pe cale chirurgicală. Astfel de tactici pot fi deosebit de adecvat pentru pacienții cu boală voluminoasă a intestinului și multiple perforații.

rezultate

Prima publicație privind tratamentul NEC în 1967 a raportat rata de supraviețuire a fost de 24%. In 1975, potrivit statisticilor sumare, care a inclus 64 pacienți cu NPC (inclusiv cele menționate în prima lucrare în anul 1967), rata de supraviețuire a rămas aproximativ aceeași - 22%. Toți acești copii diagnosticul a fost stabilit pe baza unor criterii foarte stricte, fără îndoială, iar boala nu a fost numai absolut clar, dar în majoritatea cazurilor, vin.

Îmbunătățirea semnificativă a rezultatelor pot fi atinse dacă luăm în considerare factorii de risc „scris în candidați“ pentru dezvoltarea copiilor NEC cu greutate mică la naștere, au fost afectate de situații stresante, în care este suspectat diagnosticul, dar nu a fost încă stabilită în mod clar. La acești pacienți, terapia conservatoare activă trebuie începută înainte de confirmarea finală a diagnosticului. Tratamentul este efectuat pentru alte câteva zile după dispariția completă a simptomelor clinice si a bolilor radiologice. În cazul în care NPC progresează, tratamentul este continuat în conformitate cu tacticile adoptate.

Într-o analiză suplimentară a rezumatului NEC 176 de cazuri la copii, tratamentul chirurgical a fost efectuat la 101 pacienți (57%). Supraviețuirea la leziuni localizate limitate a fost de 70%, cu modificări extensive în intestin 5%.

Dintre cei 30 de alți copii care au fost tratați chirurgical și au murit, 8 pacienți au avut sepsis fungice. Aparent, mai aprofundată și o monitorizare activă și precoce a începe terapia antifungică poate creste de supravietuire NEC.

Peste o perioadă de 10 ani, am avut 134 de copii cu NPC tratați conservator. În 20% din cazuri necesită o intervenție chirurgicală.

Posibilitatea de a efectua un tratament preventiv și al NEC, care constă în nutriție parenterală timp de 5-7 zile, iar apoi, o introducere atentă a alimentației enterale LBW și copii cu diverse alte tipuri de patologie perinatala. Desigur, următoarele astfel de tactici pot duce la faptul că tratamentul în unele cazuri, de a primi, și acei pacienți care nu au NPC-uri și el nu ar fi apărut. Cu toate acestea, este un mic „taxă“ pentru copil, evitându-se astfel riscul de a dezvolta boala.

complicații tardive

strictura Intestinal a apărut ca o complicație a NEC vindecare faze poate necesita rezectie. Stenoza este de obicei observată în colon și ileon. Sunt descrise în literatură și în cazul achiziției „atrezie“ colon care a apărut ca rezultat al enterokisty între cele două porțiuni pronunțate strictura.

Incidența stricturii variază de la 20% la 25% în ambele conservatoare și tratamentul chirurgical. O publicație a raportat simptome de obstrucție intestinală după 6-8 săptămâni de tratament conservator al NEC. Pacienții tratați cu promptitudine, strictura asimptomatice pot dezvolta enterostomie distală. Intervalul dintre perioada acută a NEC și chirurgia de corectare a stricturii a variat de la 5 până la 14 săptămâni. Toți pacienții au fost recuperați după tratamentul conservator al NEC, înainte de evacuarea să fie ergography bariu. Dintre cei 50 de copii au urmat timp de 16,4 luni, 46 au avut nici o dovada de întârziere stricturi.

La una dintre complicațiile rare pot fi atribuite NEC fistula formare internă. apar aceste fistule, aparent ca urmare a perforării subacută intestinului în bucla adiacente.

sindromul de intestin scurt

Rezecția extensive poate duce la sindromul de intestin scurt. Această complicație poate fi evitată prin limitarea rezecție numai la acele segmente care sunt în mod clar gangrenoasă schimbate și lăsând zone cu viabilitate discutabilă, cu scopul de a re-evaluare a stării lor în timpul relaparotomy.

sindromul de malabsorbtie

Unii copii cu o durată normală de probleme intestinale asociate cu malabsorbție, care pot fi atribuite înfrângerea masive la celulele mucoasei intestinale NEC. Acest sindrom este de obicei

KU Ashcraft, TM titular

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit