Exercițiu terapeutic în insuficiența cardiacă cronică

Video: Gainetdinov VV:. Managementul pacienților cu BPOC, in CHF

conținut

Video: gainetdinov vv:. managementul pacienților cu bpoc, in chf
Indicații și contraindicații
Începe formare
Efecte clinice
Mecanisme moleculare ale efectului terapeutic

In mod traditional, orice fel de activități fizice viguroase nu sunt binevenite în CHF din cauza preocuparilor ca sarcina suplimentara hemodinamice va duce la o deteriorare suplimentară a funcției contractile miocardice. Cu toate acestea, acest punct de vedere a fost respinsă de lipsa de corelare între funcția ventriculului stâng și capacitatea de lucru la pacienții cu ICC.

În 1990 el a stabilit factorii care contribuie la toleranta slaba exercițiu în CHF și sunt potențiale puncte de aplicații de pregătire fizică: hipoperfuzie periferică din cauza încălcării vasodilatație dependentă de endoteliu, slăbiciune musculară respiratorie, metabolică severă, tulburări morfologice și funcționale ale mușchilor scheletici.

Indicații și contraindicații

In prezenta pacientii cu insuficienta cardiaca au o mortalitate și morbiditate crescută decât în alte boli cardiace (CHD flux deosebit de stabil). Prin urmare, recomandările disponibile în prezent evidențiată la acești pacienți cu risc crescut de complicații în procesul de participare la programe de formare fizice. După cum sa menționat deja, acest lucru implică o evaluare de diagnostic mai detaliată înainte de a începe un exercițiu, inclusiv ecocardiografie și ergometrie cu înregistrarea de 12-plumb ECG.

Cu toate acestea, studii prospective de formare fizică la pacienții cu ICC stabilă, complicații grave au fost surprinzător de rare, iar cea mai mare parte a prezentat hipotensiune post-exercitiu, aritmii atriale și ventriculare, agravarea simptomelor de insuficienta cardiaca.

Contraindicații pentru antrenament fizic la IBS sunt aplicabile la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică. Desi riscul de antrenament fizic la pacienții cu aritmii ventriculare nu a fost studiat, cele mai multe studii au fost excluși pacienții cu aritmii ventriculare dovedite [IV de clasificare de clasificare Lown (Lown) în timpul Holter]. Pregătirea fizică după implantare ICD pare a fi sigură și greu de realizat.

Desi stresul necontrolat intens poate duce la insuficienta cardiaca decompensare, nu există rapoarte de frecvență crescută de edem pulmonar în timpul pacienților de formare submaximale pe termen lung cu insuficienta cardiaca stabila.

Începe formare

Baza pregătirii fizice în franci elvețieni până constant exerciții de aerobic (în timpul unei sesiuni) a puterii la nivelul de 50-80% din consumul de oxigen de varf, durata de 15-30 de minute de 3-5 ori pe săptămână. Pacienții cu simptome clinice, cu durată limitată simptom de toleranță foarte mic efort (&lsaquo-75W) pot necesita scurtarea formarea și utilizarea de stres de intensitate scăzută (50% din consumul de vârf de oxigen). În cazul tolerabilitate buna a acestei durate regim de muncă trebuie să crească, poate fi apoi crescută și intensitate.

Într-un mic studiu Vislofa (Wisloff) și colab. Acesta arată că intervalul de formare, cu diferite sarcini de intensitate de până la 95% din frecvența cardiacă prag au chiar și o mai mare eficiență în ceea ce privește remodelare VS, îmbunătățirea capacității aerobe, funcției endoteliale și a calității vieții la pacienții cu insuficiență cardiacă, infarct miocardic, comparativ cu exercitarea de intensitate constantă moderată, la un nivel de 70% din pragul HR.

Recent, în greutate de formare sunt considerate ca fiind interferența cu efect anabolic, prevenind epuizarea, frecvente în insuficiența cardiacă progresivă. Până în prezent, prospective, studii clinice randomizate de siguranta si eficacitatea puterea de formare în franci elvețieni absenți. Conform studiilor de observatie, scurte exerciții de yoga efectuate de un membru par în condiții de siguranță.

efecte clinice

O meta-analiză a studiilor de pregătire fizică la pacienții cu ICC EXTRA-POTRIVIRE (exercițiu de formare meta-analiza a studiilor la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, meta-analiza a studiilor de pregătire fizică la pacienții cu insuficiență cardiacă), inclusiv pacient insuficienta 801 cardiaca, a confirmat reducerea semnificativă a mortalității globale cu 35% (risc relativ 0,65 CI 0,46-0,92, p = 0,015) și spitalizări (pericol 0,72- CI 0,56-0,93, p = 0,018- Fig. 1).

Într-o meta-analiză, inclusiv mai mult de 800 de pacienți cu insuficiență cardiacă randomizați la 2 grupe (pregătire fizică și control), rezultatele observațiilor pe termen lung au demonstrat o reducere semnificativa a mortalitatii in grupul de interventie. Sursa (e permisiune): Piepoli M.F., Davos C., Francis D.P. și colab. Exercitiu de formare meta-analiza a studiilor la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică (ExTraMATCH) // BMJ. - 2004. - Vol. 328. - P. 189.

Fig. 1. Într-o meta-analiză, inclusiv mai mult de 800 de pacienți cu insuficiență cardiacă randomizați la 2 grupe (pregătire fizică și control), rezultatele observațiilor pe termen lung au demonstrat o reducere semnificativa a mortalitatii in grupul de interventie.

Sursa (e permisiune): Piepoli M.F., Davos C., Francis D.P. și colab. Exercitiu de formare meta-analiza a studiilor la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică (ExTraMATCH) // BMJ. - 2004. - Vol. 328. - P. 189.

Aceste rezultate favorabile au stimulat începutul unui studiu prospectiv randomizat, controlat multi-centru si siguranta antrenament fizic ca metodă de tratament a pacienților cu HSN- final principal - mortalitatea de orice cauză sau spitalizare pe parcursul celor 2 ani de urmarire. Studiul HF-ACȚIUNE (Heart Failure: Un trial controlat Investigarea Rezultatele Exercise Training, CH: Rezultatele din studiile controlate de antrenament fizic) toate incluse pacienți (2331) au fost aleator sau într-un grup de durată fizică antrenament de anduranță de 120 de minute pe săptămână, sau grupul tratamentul convențional. In acest studiu, reducerea mortalitatii si ratele de spitalizare nu a atins semnificație statistică (Fig. 2-4).

Cel mai probabil, aceasta a fost rezultatul lipsei de aderenta la intensitatea exercitarea recomandată, care, conform protocolului au fost scăpate: după primul an, durata medie de formare a fost redus la 50 de minute pe săptămână, este mai puțin de jumătate recomandată. Având în vedere aceste date, se concluzionează că exercitarea este sigur pentru pacientii cu insuficienta cardiaca, dar eficacitatea lor depinde de aderarea la formarea protocolului prevăzut.

Mortalitatea din toate cauzele a scăzut ușor peste 2 ani de pregătire fizică a pacienților cu insuficiență cardiacă cronică stabilă, potrivit datelor de cercetare HF-acțiune. Sursa (cu permisiune): O'Connor C. M., Whellan D. J., Lee K.L. și colab. Eficacitatea si siguranta de formare exercitiu la pacientii cu insuficienta cardiaca cronica. HF-ACȚIUNEA studiu randomizat, controlat // JAMA. - 2009 - Vol. 301. - P. 1439-1450.

Fig. 2. Toate cauzele de mortalitate a scăzut ușor peste 2 ani de pregătire fizică a pacienților cu insuficiență cardiacă cronică stabilă, potrivit datelor de cercetare HF-acțiune.

Sursa (cu permisiune): O'Connor C. M., Whellan D. J., Lee K.L. și colab. Eficacitatea si siguranta de formare exercitiu la pacientii cu insuficienta cardiaca cronica. HF-ACȚIUNEA studiu randomizat, controlat // JAMA. - 2009 - Vol. 301. - P. 1439-1450.

Pentru obiectivul secundar (mortalitate cardiovasculară sau spitalizare asociate cu HF) Studiul HF-ACȚIUNEA a demonstrat o reducere moderată (15%), dar semnificativă statistic a riscului de formare de grup fizic. Sursa (cu permisiune): O`Connor C. M., Whellan D. J., Lee K.L. și colab. Eficacitatea si siguranta de formare exercitiu la pacientii cu insuficienta cardiaca cronica. HF-ACȚIUNEA studiu randomizat, controlat // JAMA. - 2009 - Vol. 301. - P. 1439-1450.

Fig. 3. Pentru obiectivul secundar (mortalitate cardiovasculară sau spitalizare asociate cu HF) Studiul HF-ACȚIUNEA a demonstrat o moderată (15%), dar reducerea semnificativă statistic a riscului de formare de grup fizic.

Sursa (cu permisiune): O`Connor C. M., Whellan D. J., Lee K.L. și colab. Eficacitatea si siguranta de formare exercitiu la pacientii cu insuficienta cardiaca cronica. HF-ACȚIUNEA studiu randomizat, controlat // JAMA. - 2009 - Vol. 301. - P. 1439-1450.

Studiu HF-acțiune. Intensitatea Atunci când-Au-câmp la protocolul de pregătire fizică. (A fost atins nu punctul final principal - reducerea mortalitatii globale sau spitalizări) Rezultatele dezamăgitoare ale studiului HF-acțiune, cel mai probabil rezultat dintr-o lipsă de aderare la regimul de pregătire fizică în timpul perioadei de observație de peste 2 ani: 1 an <60% dintre pacienti au atins durata recomandată exercita 90 de minute pe săptămână. Chiar și această sarcină durata de exercitii aerobice pe saptamana a fost semnificativ mai mic decât în majoritatea studiilor incluse în meta-analiza Pepoli MF (Piepoli M.F.). Sursa (cu permisiune): Whellan D. J., O'Connor C.M. Eficacitatea și siguranța de formare exercita ca o modalitate de tratament la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică: rezultatele unui studiu randomizat, controlat de instrumentare rezultatele de formare exercitiu (HF-ACȚIUNEA) // Prezentare la AHA stiintific sesiuni, 2008.

Fig. 4. Investigarea HF-acțiune. Intensitatea Atunci când-Au-câmp la protocolul de pregătire fizică. (A fost atins nu punctul final principal - reducerea mortalitatii globale sau spitalizări) Rezultatele dezamăgitoare ale studiului HF-acțiune, cel mai probabil rezultat dintr-o lipsă de aderare la regimul de pregătire fizică în timpul perioadei de observație de peste 2 ani: 1 an <60% dintre pacienti au atins durata recomandată exercita 90 de minute pe săptămână. Chiar și această sarcină durata de exercitii aerobice pe saptamana a fost semnificativ mai mic decât în majoritatea studiilor incluse în meta-analiza Pepoli MF (Piepoli M.F.).

Sursa (cu permisiune): Whellan D. J., O'Connor C.M. Eficacitatea și siguranța de formare exercita ca o modalitate de tratament la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică: rezultatele unui studiu randomizat, controlat de instrumentare rezultatele de formare exercitiu (HF-ACȚIUNEA) // Prezentare la AHA stiintific sesiuni, 2008.

În ceea ce privește efectul simptomatic, o meta-analiza recenta a studiilor randomizate de Grupul european pentru pregătire fizică în insuficiența cardiacă cronică (European Heart Failure Training Group), identificate în grupul de creștere a formării consumului fizic vârf de oxigen la 2 ml / (kg min&minus-1), în comparație cu grupul de control a crescut cu 14-31%. În ciuda valorii absolute modeste, câștigul de vârf consumul de oxigen de aproximativ 20% are ca rezultat o îmbunătățire semnificativă a calității vieții pentru majoritatea pacienților.

Exercițiile fizice nu afectează funcția contractilă a inimii chiar observate într-un studiu randomizat, prospectiv, dar statistic semnificativă creștere mică a fracției de ejecție și scăderea în cardiomegalie (Fig. 5).

$Programul de 6 luni de antrenament fizic aerobic a pacienților cu insuficiență cardiacă cronică stabilă a fost asociat cu o îmbunătățire mică dar semnificativă a fracției de ejecție a ventriculului stâng și, în același timp, cu o reducere a rezistenței vasculare sistemice, atât în repaus cât și la punctul maxim al exercițiului.$

Fig. 5. Programul de 6 luni de antrenament fizic aerobic a pacienților cu insuficiență cardiacă cronică stabilă a fost asociat cu o îmbunătățire mică dar semnificativă a fracției de ejecție a ventriculului stâng și, în același timp, cu o reducere a rezistenței vasculare sistemice, atât în repaus cât și la punctul maxim al exercițiului.

Cu experienta, de programul de pacienti KR ICC au fost extinse pentru a include pacienți cu ICD și ICC stadiu avansat (FC III NYHA). În același timp eficiența a fost investigată în programe intensive de formare CHF, inclusiv intervalul de putere și trenirovki- incidența complicațiilor grave ale acestor intervenții nu a crescut.

Mecanisme moleculare ale efectului terapeutic

Cum a realizat efectele pozitive ale exercițiilor fizice în insuficiența cardiacă cronică stabilă? Educatie fizica - interventie non-specifice care afectează mai multe sisteme funcționale: sistem funktsiyu- endoteliale nivel gemodinamiku- centrale neurohormonală stimulyatsii- respiratorii și, desigur, metabolismul si functia musculaturii scheletice (Figura 6.).

Efectul antrenamentului fizic asupra diferitelor sisteme ale organismului în CHF. Efectul asupra funcției cardiace este probabil să fie mediată de o scădere a activării neurohormonal și a scăzut postsarcinii. Sursa (cu permisiune): Gielen S., Schuler G., R. Hambrecht Beneficiile de formare exercitiu pentru pacientii cu insuficienta cardiaca cronica // Clin. Geriatrie. - 2001. - Vol. 9. - P. 32-45.

Fig. 6. Efectul antrenamentului fizic asupra diferitelor sisteme ale organismului în CHF. Efectul asupra funcției cardiace este probabil să fie mediată de o scădere a activării neurohormonal și a scăzut postsarcinii.

Sursa (cu permisiune): Gielen S., Schuler G., R. Hambrecht Beneficiile de formare exercitiu pentru pacientii cu insuficienta cardiaca cronica // Clin. Geriatrie. - 2001. - Vol. 9. - P. 32-45.

Exercitiile fizice contribuie la vasodilatație dependentă de endoteliu sistemică, în special la pacienții cu ICC. Acest lucru duce la reducerea postsarcinii și o creștere a perfuziei periferice. Ca răspuns la controlat program de exerciții fizice la pacienții cu ICC este detectată o creștere a nivelului celulelor progenitoare endoteliale, care sunt considerate de către mediatori endogeni de regenerare vasculară și restaurare Caracteristici-lor, care parțial poate fi explicată prin îmbunătățirea funcției endoteliale după exerciții fizice circulant.
Cel mai probabil, ca urmare a reducerii postsarcinii este o ușoară îmbunătățire a funcției contractile a inimii, care a fost observată după 6 luni de antrenament fizic. Până în prezent, nu există rapoarte despre influența directă a exercițiilor fizice asupra inimii la pacientii cu CHF.
Exercițiile fizice conduce la o reducere a 25-32% din nivelul angiotensinei II, aldosteron și peptida natriuretic atrial (Fig. 7) circulant.

Bright (Braith) și colab. descrie o scădere bruscă a nivelului de neurohormones care circulă în sânge după exercițiul fizic pe termen lung la pacienții cu ICC [coloane roșii - un grup de antrenament fizic, coloanele albastre - grup de control, modificările sunt semnificative din punct de vedere statistic (p <0,05), comparativ cu grupul de control].

Fig. 7. Bright (Braith) și colab. descrie o scădere bruscă a nivelului de neurohormones care circulă în sânge după exercițiul fizic pe termen lung la pacienții cu ICC [coloane roșii - un grup de antrenament fizic, coloanele albastre - grup de control, modificările sunt semnificative din punct de vedere statistic (p <0,05), comparativ cu grupul de control].

Sa constatat că dispnee la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică este asociată cu activitatea și puterea mușchilor, oferind o respirație, care la acești pacienți este redus în mod semnificativ. Ca exerciții fizice generale, și formarea selectivă a mușchilor respiratori pentru a îmbunătăți mecanica de respirație și performanțele fizice. Mai mult decât atât, respirație, care poate apărea în CHF ca o respirație anormală variantă trudit, este semnificativ îmbunătățită prin antrenament rezistenta fizica.
CHF conduce la schimbări profunde în morfologia, metabolismul si functia musculaturii scheletice, care nu sunt doar o netrenirovannosti consecință, ci sunt procese caracteristice cauzate de răspuns inflamator sistemic și neurohormonal în CHF. Toate aceste tulburări ale mușchilor scheletici pot fi supuse schimbării pozitive în cursul pregătirii fizice: la nivel ultrastructural - mărește densitatea de volum a mitocondriilor care conțin citocrom C, ceea ce permite fosforilării oxidative îmbunătățită. Studii recente au arătat că, în plus față de normalizarea metabolismului, exerciții fizice este, probabil, capabil de a provoca regresia proceselor inflamatorii care sunt activate în mușchii scheletici crește expresia citokinelor. Aceste modificări pot preveni, de asemenea, dezvoltarea apoptozei asociate cu conținut scăzut de factor de creștere asemănător insulinei în mușchi scheletic. În plus, exercițiile fizice contribuie la încetinirea catabolismul proteinelor în mușchi striați.

Stephan Gielen, Alessandro Mezzani, Rainer Hambrecht si Hugo Saner

Reabilitare in cardiologie

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit