Sângerare Varical

Video: Sangerarea și metode de oprire

hemostaza, restaurarea și întreținerea unui transport de oxigen eficient la țesuturi hemodinamic, și principalele măsuri de urgență efectuate cu succes în primele zile ale începutului FCC ar trebui să se mute în tratamentul anemiei și boala care a cauzat sângerare. Tratamentul lor se face ținând cont de etiologie, patogeneza, localizarea și caracteristicile manifestări clinice și curs de boală și nu numai îndreptate la prevenirea hemoragiilor recurente, dar, de asemenea, posibilitatea de a realiza o recuperare completă a pacientului.

Sursa hemoragiei în esofag poate fi varice, boala de reflux gastroesofagian (GERD), tumori, hernie hiatală (HH). Cauze rare de sângerare pot fi expresii ale diverticuloza esofagiene și discontinuități aorta toracică la anevrism sau manipulările sale medicale (bougienage stenoza cicatriciale a esofagului).

Cele mai frecvente și mai severe sângerare apar din varice ale treimii inferioare a esofagului în sindromul hipertensiunii portale. Ele sunt caracterizate de severitate extremă a manifestărilor clinice, a provocat hemoragie masivă pe fondul decompensării hepatice funcționale.

Cauza hipertensiunii arteriale este o obstrucție mecanică portal curent de sânge. În funcție de localizarea obstacolelor în raport cu ficatul și blochează intrahepatic izolate extrahepatice. principalul
poate cauza bloc intrahepatic este ciroza (70-80%). Alte motive includ: tumoră hepatică, deteriorarea acesteia tisulară în infecții cronice, boli parazitare, a crescut conductele intrahepatice datorate colestaza mecanice. Din motive de bloc extrahepatic poate fi ocluzie trombotică a venei porte și splenice (subhepatic), boala Budd-Chiari, a trombozelor și compresia venei cave inferioare, cauzate de boli inflamatorii în cavitatea abdominală (forma suprarenala).

Rezultanta astfel presiunea ridicată în vena portă duce la o rearanjare circulație înainte de a extinde vego anastomozele portkovalnyh normale existente, apoi la dezvoltarea varicelor (flebektazii), a crescut splina și apariția ascitei. Varice podvergayutsya avantajos ramuri ale stomacului venelor coronare care anastomose direct cu vene esofag. Viena, din cauza căreia anastomozele sunt formate treptat în expansiune, pereții lor devin mai subțiri, având ca rezultat formarea serpentin și proeminenței saccular în lumenul esofagului cardiac și cardia gastric.

Flebektazii împărțit în 3 grade:
gradul I - venele cardia la 3-4 mm în diametru,
gradul II - sertizate vena cardia gastrice si arcuieste pana la 4-6 mm,
Gradul III - grupuri mari > 6 mm.

tulburare circulatorie duce la modificări trofice în pereții venelor și mucoasei esofagului, subtiere si cresterea maleabilitate peretelui esofagian. Lumen nu este redus.

sângerare acută apare din cauza ruperii flebektazy esofagian. Contribuie la factorul său de apariție 3: hemodinamic (hipertensiune arterială într-o criză în sistemul portal), gastro-duodenal (eroziunea mucoasei esofagiene și cardia), tulburări de coagulare a sângelui. Precedată de sângerare stresul emoțional, stres fizic, tuse, alimente și alcool recepție dur.

Pentru manifestări clinice de sângerare de la esofagiene varicele debut de obicei acut caracteristic. După o scurtă perioadă, tulburări generale de sănătate (slăbiciune, amețeală, greață, durere și borborygmus) apare vărsături incontrolabile de sânge coagulat maloizmenennoy. Adesea vărsăturile sângeroase a apărut pe fundalul aparent bunăstării a fost motivul principal pentru tratament la medic despre ciroza hepatica.

Ceva mai târziu, există abundente scaune de gudroane fetide (melena). Sangerarea de la rupturile-esofagian cardiace flebektazy de obicei abundente și conduce rapid la dezvoltarea caracteristicii de șoc hemoragic clinic.

La pacienții cu ciroză hepatică relativ rapid după primele sângerare semnele clinice ale decompensării funcțiilor sale. Inițial, ele apar ca encefalopatie (letargie, slăbiciune, somnolență, tulburări de orientare în timp și spațiu, sau invers, se produce euforie, excitație motorie estimare inadecvată starea proprie). Apoi, sclera îngălbenire și piele, caracteristic dulce „hepatic“ respirație, scăderea volumului de urină, crește ascita. Apoi, dezvoltă o comă. Pentru portalul insuficiență hepatocelulară hipertensiune formă extrahepatice mai puțin frecvente.

Facilitează diagnosticul de sangerare din varice esofagiene crescute a ficatului dens, splenomegalie, ascită, venele subcutanate dilatate pe peretele abdominal anterior. In timpul sângerării poate fi redusă mărimea splinei. După oprirea sângerării, de obicei, ajunge treptat la dimensiunile sale originale.

Cea mai eficientă metodă este fibroezofagogastroskopiya diagnosticul de urgență. Acesta vă permite nu numai pentru a identifica vene varicoase în esofag, specifica locația lor, dar în 1/3 din cazuri pentru a identifica sursa imediată de sângerare sub formă de eroziune pe suprafața varice, invaluita de un cheag de sânge.

De asemenea, pentru varice ale esofagului pot instala alte cauze a sângerării gastrice, de multe ori de la zona de ulcere peptice piloroduodenalnoy. Modificările morfologice ale ficatului, splinei și a vaselor venoase se găsesc în bine sonografiei ca a crescut si fibroza ficatului și splinei extindere a venelor portal, splina marita, ascita.

diagnosticare cu raze X este mai puțin eficient și sigur. Acesta este utilizat în planificarea intervenției chirurgicale sau utilizarea de Blakemore sondă tamponada sursă de sângerare. Parametrilor de laborator, în plus față de analiza generală de sânge clinic are o valoare determinarea nivelului bilirubinei serice, proteine și proteine totale fracțiuni ale fosfatazei alcaline, alanină și aspartat, transpeptidazei gammaglyutaminovoy, glucoza din sânge, de coagulare dislocat.

Principalele obiective ale tratamentului acut este fixata sângerare:
1) Oprirea hemoragiei și prevenirea reapariției acesteia;
2) Recuperarea hemodinamica;
3) Prevenirea insuficienta hepatica universale.

Opri sângerarea începe cu măsuri conservatoare. Hemostaza se realizează la majoritatea pacienților cu un impact local asupra sursei hemoragiei folosind sonda trilocular cu un balon gonflabil tip Blakemore Sengstakena (Figura 15). Hemostaza se realizează prin comprimare mecanică flebektazy umflare inițial cardiac, apoi manșeta esofagian.

Astfel, prin lumenul interior al sondei primare este aspirat conținutul gastric și se spală cu soluții de antiacide. Dacă sângerarea sa oprit, apoi, după 2-3 ore, prin gavaj poate fi administrat în porțiuni mici de amestec lichid nutritiv. Sonda este lăsată în esofag timp de două sau chiar trei zile. Astfel, la fiecare 12 ore aerul evacuat din cilindrii și permite pacientului să se odihnească timp de 1 -2 ore.

De asemenea, puteți opri sângerarea prin administrarea de agenți sclerozanți (trombovar, varikotsid) in vena esofagian deteriorat prin endoscop. tamponada cu balon în funcție de diferiți autori are ca efect 42 la 85%, skleropatiya injectarea endoscopică - 72-93%. În ultimii ani, rolul dominant în oprirea hemoragiei de la esofagiene varicele endoscopica clipping ia ligaturarea site-ului sângerare.

Odata cu acest medicament de expunere se utilizează mijloace, a cărei acțiune este îndreptată dintr-o parte scăderea presiunii în vena portă, pe de altă parte - la o creștere a potențialului de coagulare a sângelui. Prima sarcină a fost de a rezolva Sandostatin comune și analogii săi (descrise în detaliu în Cap. 10).

Poate ca utilizarea pituitrina care se administrează intravenos, în doză de 15-20 UI per 200 ml soluție de glucoză 5%, cu administrarea repetată de 5,10 U per 20 ml soluție de glucoză după 30 minute. scăderea presiunii în vena portă facilitează de asemenea utilizarea vasopresina și analogii săi, nitrați (nitroglicerina și nitroprussin).

În același scop, utilizați blocante neselective (propranolol .04-0.2 pe zi), blocante ale canalelor de calciu (verapamil), în asociere cu un diuretic. Coagulante creșterea capacității și facilitează prevenirea menadiona fibrinoliza, clorură de calciu, acid aminocaproic, și alte medicamente indicate în secțiunea măsuri generale la hemoragie gastro-intestinală.

Persistența opravdovano mai conservatoare de tratament în cazul hipertensiunii portale extrahepatice. În ciroza hepatică este necesară pe termen scurt pentru a realiza sângerarea de oprire finală, ca o continuare a acestuia duce în mod inevitabil la dezvoltarea insuficienței hepatice universale, elimină posibilitatea intervenției chirurgicale sub anestezie generala.

progrese științifice în studiul patogenezei și dezvoltarea de noi metode de diagnostic și tratament al acumulării revizuite periodic în diverse foruri internaționale să revizuiască și să completeze recomandările pentru medicii de la toate nivelurile de tactici de pacienți cu sângerare din varicele în esofag.

Ultimul consens Baveno IV (Italia, 2005), următoarele prevederi (De Frenchis R, 2005):
1.1. Controlul efectuat terapia hemostatic și stabilizarea CCA se bazează pe rezultatele cercetării la începutul și după 6 ore de la debutul sângerării, conform tensiunii arteriale sistolice, hematocrit (NST până la 27%) și a hemoglobinei (Hb 90 g / l).

1.2. Medicul ar trebui să evalueze posibilitatea hemoragiilor recurente în termen de 5 zile de la începerea sângerare la eliberarea de sânge proaspăt după 2 ore după începerea tratamentului de bază sub forma următorilor indicatori:

1.2.1. Izolarea printr-un tub nasogastric montat peste 100 ml de sânge proaspăt;
1.2.2. Scăderea Hb și NST mai mult de 3 și 9 unități, respectiv;
1.2.3. moartea pacientului;
1.2.4. Schimbarea indicele integral al indicelui normalizat transfuzie ABRI (sânge Adjusted index cerință transfuzie) mai mare de 0,75, în orice moment al tratamentului.

ABRI = (Nstk - Nstn) KEUR x + 0,1,

în cazul în care Nstk - hematocritului finală,
HCT - sursa hematocritului,
KEUR - numărul de unități de soluții pentru perfuzie.

Utilizarea de transfuzii de sânge este de folos când indicatorii: NCT = 24% Hb = 80 g / l.
1.3. Concluzie privind reapariția hemoragiei se efectuează pe baza următoarelor criterii:
1.3.1. Izolarea disponibilității de sânge proaspăt printr-un tub nasogastric într-o cantitate de 100 ml sau aspectul melena;
1.3.2. ABRI > 0,5;
1.3.3. Redus Hb peste 3 g / l, fără transfuzie.

Evaluarea Severitatea cirozei hepatice bazate pe criterii simple:
I măsură - fără varicele și ascită;
gradul II - varicele fără ascită;

Gradul III - varicele și ascită;
gradul IV - sângerare din varice, și ascită.

confirmare de diagnostic obligatoriu ca sângera de varice, sunt următoarele:
1) examinarea endoscopică a esofagului;
2) gradientul de presiune în indicele venelor NVPG hepatice (hepatic gradient de presiune venă) - cel mai important criteriu pentru evaluarea eficacității intervențiilor efectuate prin tratamentul hemoragiei varicoase.

severitatea generală a pacientului ciroza hepatica si a riscului de mortalitate este evaluată prin studierea indicilor obținuți folosind scala Child estimat considerând NVRG, prezența „peritonită spontană bacteriană,“ sindrom hepatorenal și alte manifestări sistemice ale bolii.

Baveno IV consens și a adoptat următoarele decizii privind prevenirea și tratamentul hemoragiilor la pacienții cu hipertensiune portală:
1. Indicatorii varice esofagiene este un gradient de transformare HVPG> 12 mm Hg. Art. Dinamica acestuia poate indica formarea colateralelor portosistemice. De monoterapiei eficienta neselectiv beta blocanților NVRG se corelează cu scăderea gradientului. Cu toate acestea, pentru utilizarea de rutină în practica de zi cu zi, nu este recomandată această monitorizare.

2. Nu există dovezi sigure că utilizarea unei terapii complexe, inclusiv utilizarea de beta-blocante, poate asigura prevenirea venelor varicoase ale esofagului și a stomacului.

3. Pacienții care au un fundal în „varicoase mici“ venelor de la nivelul esofagului anterior nu a fost sângerare pentru prevenirea sângerării este recomandabil să se includă tratamentul non-selective beta-blocante. Cel mai bun rezultat al acestui tratament a fost observat la pacienții cu varicele „mici“ au o culoare roșie, sau acei pacienți care fac parte din clasa C conform clasificării Child-Pugh.

4. Nu se recomandă pentru prevenirea sângerării utilizării primare isosorbid mononitrat in monoterapie sau asociere cu non-selectiv beta-blocant, și o combinație de non-selectiv beta-blocant cu spironolactona.

5. Pacienții cu venele esofagului site-uri de legare endoscopice recunoscute ca o prioritate și recomandat pentru utilizare la pacienții cu contraindicații la utilizarea de non-selective beta-blocante a „medii sau mari varice. Cu toate acestea, statisticile arată că rata mortalității în ambele grupuri au avut nici o diferență semnificativă.

6. Tratamentul hipertensiunii acute portal de sângerare ar trebui să includă:
a) reducerea hemodinamice utilizând soluții plazmozameshchath pentru a atinge hemodinamic stabil, Hb nu mai mică de 80 g / l, luând în considerare și alți factori, cum ar fi vârsta pacientului, înainte de a tensiunii arteriale, patologia asociată:
c) nu există dovezi convingătoare a beneficiilor măsurilor de prevenire a coagulopatie și trombocitopenie;
c) ar putea fi proenzime de aplicare ViIla factor de coagulare promițător (FvW);
d) utilizarea de antimicrobieni cu spectru larg justificate ca agenți profilactici în terapia asociată cu sângerare activă;
e) a recomandat măsuri de prevenire a encefalopatiei hepatice folosind medicamente pe bază de lactuloză / laktsitola, cu toate că nu există dovezi concludente privind utilizarea lor necondiționată.

7. În scopul de predicție a riscului rebleeding ar trebui să fie ghidate de indicatorii prezentați în Child-Pugh, semnele endoscopice de gradient NVRG, riscul de infecție, semne de insuficiență hepatică și tromboză venoasă a sistemului de portal și nivelul ALT. În același timp, acesta a arătat că nu există nici un model de predicție individuală de încredere resângerărilor la pacienții cu hipertensiune portală.

Metoda principală de estimarea riscului de resângerare este evaluarea endoscopică a mucoasei esofagiene, starea varicele marimea, acumularea de sânge și de culoarea peretelui. pacientii endoscopie recomandate au suferit un tratament conservator, pentru a produce cel puțin la fiecare 12 ore.

8. tamponada balon adecvat numai pentru pacienții cu hemoragie masivă, și numai ca măsură temporară de cel mult 24 de ore până strategie adecvată de medicament care urmează să fie determinată.

9. În ceea ce privește vasoactiv agenți, somatostatina, terlipresinei, octreotid și altele. A făcut declarația privind oportunitatea numirii lor înainte de a endoscopica clarifica sursa de sângerare, în toate cazurile, cu excepția intoleranță individuală a medicamentului, și cel puțin în 2-5 zile.

10. Metodele endoscopice opri sângerarea activă sunt mai preferabile decât doar medicamente. În acest caz, de sângerare din varicele esofagiene este util să se efectueze legarea varicele. Când sângerare din varice părțile superioare ale stomacului utiliza mai eficient adeziv tesut pe baza N-butiltsianoakrilata.

11. Pacienții cu sângerare la gastropatie portal, care sunt contra-selectivi beta-blocante, este necesar să se aplice metode de șunt chirurgicale precoce sau TIPS (transjugular intrahepatic Portosystemic Sunting) - o tehnica care implica formarea de anastomoza porto prin stabilirea de comunicare între ramurile hepatice, și venele portal utilizând puncție ramurile venei porte hepatice parenchimului hepatic cu dilatare ulterioară și stentarea a canalului format.

TIPS - metoda de alegere pentru pacientii cu risc chirurgical ridicat, precum si singurul tratament paliativ pentru pacienții cu ciroză hepatică, așteptând în linie pentru un transplant de ficat și având ascita incurabile și risc crescut de sângerare-esofagian gastric.

12. Rămân întrebări neexplorate:
a) durata optimă de utilizare a medicamentelor vasoactive;
b) eficacitatea TIPS timpurii;
c) perspectivele de hemostază conservatoare sau endoscopice în sângerare din varice ale stomacului;
d) Dezvoltarea de scară prognoză individuală a factorilor de risc pentru resângerare.

Nu este întotdeauna posibil să se realizeze un control stabil sângerare din varice esofagiene folosind tehnici conservatoare si minim invaziva, in ciuda progreselor incontestabile în dezvoltarea lor și adoptarea pe scară largă. Prin urmare, în oprirea hemoragiilor acute, în special în prevenirea reapariției sale continuă să-și păstreze o intervenție chirurgicală lor semnificație [Onopriev VI și colab. 2005 D Abdurakhmanov, 2009].

Deplasarea de funcționare depinde de raportul de expansiune și portal de frecvență de localizare varicoase crize hipertensive, evaluare de compensare ciroză [Nazyrov F.T. și colab. 2005]. Astfel, în evaluarea compensare ciroza hepatica, respectiv, precum si riscul de interventie chirurgicala pentru aceasta boala este cea mai comuna gradații scara Child-Pugh. Un scor de starea pacientului la această scară, există trei clasa Tabel. 38.

Tabel. 38 Evaluarea riscului operațional pentru sângerare din varice esofagiene cu ciroză hepatică

Pacienții din clasa A (plata), suma de bile la 6, poate emite o decizie privind punerea în aplicare a ambelor transplant de organe si chirurgie de by-pass indicații, cu condiția sângerarea de oprire finală, și un risc minim de recurenta.

Pacientului condiție de clasă B (subindemnification), cantitatea de bile 7-9, permite doar operarea șunt atunci când nu există nici o sângerare activă, dar riscul crescut de recurență, adică există o posibilitate de corectare patogenica a hipertensiunii portale. În toate celelalte cazuri, operația este realizată azigoportalnogo de separare [Eramishantsev AK și colab., 2006 Zhantalinova NA 2006].

Activitatea practică arată că la pacienții cu hipertensiune portală clasa A nu este definit, iar clasa B este diagnosticată în doar 1,53,0%. Când clasa C - cantitatea de bile 10 și mai sus, se menționează procesul patologic decompensare cu risc operațional maxim. Mai mult, în această clasă includ pacienții cu un scor de 3, doi indicatori pe scară Child-Pugh bilirubinemiei cu peste 68 mmol / l, nivelul de albumină sub 28 g / l, iar indicele de protrombină mai puțin de 50%.

Funcționarea la acești pacienți este îndreptată doar la oprirea sângerării din motive de sănătate în volumul minim. Cu toate acestea, gradul foarte severe de insuficiență hepatorenal cu dezvoltarea comei este o contraindicație absolută pentru o intervenție chirurgicală și justifică alte încercări de hemostază conservatoare.

Când indicațiile pentru implementarea chirurgie paliative efectuate în mod obișnuit ligaturare, tăiere, împletirea ambele intraorganno varice (prin gaura gastrostomie) și ekstraorganno. Aceste operații de separare a azigoportalnogo efectuate recent: convențional (laparotomie) din mini-acces și laparoscopic. În acest ultim caz, o tăiere ekstraorgannoe varice esofagiene după seromiotomii și sub control endoscopic. Executarea cusäturii circulare se recomandă să completeze vagotomie proximal selectiv cu formarea de cardia antireflux.

Azigoportalnoe desperechere splenectomie complementului în caz de tromboză sau ocluzie de mai mult de 80% din vena splenică, splenică existenta arteriovenoase fistula. Având în vedere gradul ridicat de risc operațional din clasa B sau C, aceste operații sunt metoda de hemostază alegere a genezei.

La risc scăzut de operare operațional șunt utilizat pe scară largă ca scop crearea anastomoze artificiale între portal și sistemic vena cava inferioara. Un număr mare de tehnici, chirurgie de by-pass este împărțită convențional în selectivă și neselectiv. Prin manevră o formă portokovalnoe anastomoza directă neselectiv.

Datorită progresiei rapide a insuficienței hepatice chirurgie de by-pass neselective (portokovalny, mezenterikokovalny, splenorenale și colab.) A dat selectiv. by-pass Partsianalnoe se referă la selectiv, deși de fapt este o soluție provizorie. Aspectul cel mai pozitiv al rezultatelor pe termen lung în recurența sângerare din varice esofagiene dă parte anastomoză splenorenale alta, ceea ce reduce fluxul sanguin portal cu 20-25%.

chirurgie de bypass selectiva este mai preferat, deoarece doza de decompresie (parțială) a hipertensiunii portale cu divizare în sistemul mezenterikoportalnuyu și ezofagogastrolienalnuyu.

Propusă de Warren W. (1998), șuntul splenorenale distal este utilizat pe scară largă în prezent datorită simplității operațiunii, rezultate bune pe termen lung imediate și, cu risc redus de insuficiență hepatică acută. Acest lucru creează o anastomoza între venele hepatice și splenice stânga [PP Pavlenko et al., 2005].

Introducerea de noi tehnologii de chirurgie vasculara (endosteplery, proteze, șunturi) folosind metode minim invazive extinde posibilitatea de by-pass selectiv, dar gradul de factori de risc operațional rămâne ridicat, cu rezultate negative pe termen lung. Prin urmare, corectarea factorului de risc decompensată hipertensiune portală rămâne o întrebare deschisă până la sfârșitul intervenției chirurgicale moderne [Zherlov TK și colab., 2005 Sparrow AV cu osavt., 2007- Eramishantsev LK, 2007].

Stepanov Yu, Zalewski VI, Kosinski AV

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit