Ulcer perforat. tratament

Volumul de îngrijire medicală de diagnostic în prespital

Cea mai importantă sarcină a medicului, bănuind perforarea stomacului sau ulcer duodenal, - organizarea de spitalizare precoce într-un salon chirurgicale.

Când starea critică a pacientului și simptome de șoc, se efectuează terapie de perfuzie, se aplica medicamente vasoconstrictoare, oxigenul este inhalat.

Nu se recomandă introducerea de analgezice narcotice, care pot „luciu peste“ Manifestările clinice ale bolii si dezorienta un chirurg spital.

Indicații pentru o intervenție chirurgicală

Diagnosticul ulcerului gastroduodenal perforat este indicația absolută pentru funcționarea de urgență. Acest lucru se aplică și la perforarea sub acoperire.

tratament conservator

Tratamentul conservator se efectuează în aceste cazuri foarte rare, în cazul în care pacientul refuză categoric tranzacții. Tratamentul metodei Taylor este după cum urmează. Sub anestezie locală, cu 1% tetracaină (tetracaină) este introdus în sonda stomac gros, prin care a fost eliberat de conținutul. După îndepărtarea sondei groase subțire transportate transnazal gavaj și este conectat la un aparat pentru aspirație permanentă, care se efectuează timp de câteva zile. Pacientul dă poziția Fowler. Așezați punga de gheata pe abdomen. Se efectuează lichidul de corecție și echilibrul electrolitic, o nutriție parenterală completă și terapie prescrise doze masive dezintoxicare de antibiotice timp de 7-10 zile. Înainte de a scoate sonda pe ea contrast solubil în apă injectată și prin utilizarea de raze X convins de absența contururile sale curgere ale stomacului sau duodenului. Între timp, chiar și în cazul separării perforatii ulcere gastroduodenale probabilitatea formării de abcese locale ale cavității abdominale este foarte mare. De aceea, această metodă poate fi recomandată doar în cazuri extreme, deoarece ar fi pierdut timp, ineficienta, potrivite pentru o intervenție chirurgicală, iar pacientul este condamnat, în ciuda acordul său cu întârziere pentru o intervenție chirurgicală.

tratamentul chirurgical

pregătire preoperatorie

Inainte de operatie pacientul introduce obligatoriu sonda în stomac și conținutul său aspirat. Canulat vezicii urinare. Se efectuează pregătirea igienică a câmpului chirurgical. In cazul unui pacient grele datorită difuze purulent peritonită anestezistul administrat împreună cu și se efectuează pentru terapie intensivă 1-2 ore de perfuzie.

anestezie

Operația se realizează sub anestezie endotraheal combinat. Poate că utilizarea anesteziei epidurale după corectarea hipovolemiei. În cazuri excepționale, suturarea găuri perforate se efectuează sub anestezie locală.

acces

Utilizați verhnesredinnuyu laparotomie. Ulcerul perforat de acoperire caz efectuat în mod eronat la aria secțiunii iliace dreapta în tamponul este introdus rana de mare Deshidratarea cavitatea abdominala pe tot parcursul operațiunii perioadei și funcționează verhnesredinnuyu laparotomie. rana mediana a peretelui abdominal anterior este suturat la etapa finală a intervenției în primul rând.

Caracteristici chirurgie

Ca și în timpul revizuirii abdominale intraoperatorie poate fi găsit perforarea stomacului sau duodenului? Destul de des peritoneul imediat după disecția rana cu șuierat tipic lasă o cantitate mică de aer. Lichidul din cavitatea abdominală este de obicei galben-verde, turbiditate, cu mucus, poate fi bucăți de mâncare. Exudat de aspirație evacuate, kroshkovidnye masă alimente tampon curat. Dacă perforația nu este imediat evident, este necesar pentru a trage stomac spre stânga, apoi pe pilor vizibile suficient de mult timp devin și duodenului. Astfel, pe peretele anterior hyperemic al stomacului sau duodenului administrează dezvăluie porțiunea albicios infiltrat de 1-3 cm diametru, cu o deschidere de formă circulară sau ovală, în mijloc, cu clar, totuși stampilat margini diametru cel mai adesea aproximativ 5 mm.

Mult mai greu de detectat perforarea, dacă rana este scăzut, în duoden, sau, dimpotrivă, de mare pe mai mică sau curbura peretelui posterior al stomacului. Nu este ușor de navigat, atunci când chirurgul întâlnește un proces adeziv pronunțat perigastritom, periduodenitom și extinse. În aceste cazuri, identificarea spațiului perforație promovează rânduială și secvența de examene.

În primul rând, trebuie să fie palpate cu atenție dificil de a inspecta zona, se deplasează de-a lungul curbura mai mica a cardia la ramura descendentă a duodenului. Palpeze nu ar trebui să fie doar o curbură mică a stomacului, dar ambele peretelui său, încercând să le anexați între degetul mare și arătător. DOMENIUL Ulcerul este definit ca o infiltrare densă, rigidă a peretelui gastrointestinal.

În al doilea rând, după ce chirurgul am găsit infiltrării, dar nu a văzut găurile perforate, ar trebui să profite de această zonă cu degetele și să încerce să strângeți ușor conținutul stomacului sau duodenului. Acest lucru poate sta doar o singură picătură a conținutului. Găsirea modificărilor inflamatorii și crepitus în spațiul retroperitoneal, este necesar să se mobilizeze duoden prin Kocher, pentru a inspecta peretele din spate.

În al treilea rând, în căutarea unui loc de perforație este necesar să se ia în considerare direcția din care sosește efuziunea. Deci, în cazul în care provine din găurile glandei (găuri Winslow), perforație trebuie căutate pe peretele posterior al stomacului, la care accesul este accesat printr-o disecție largă a ligamentului gastro-intestinal. Fiecare chirurg de operare, nu trebuie să uităm că s-ar putea întâlni cazuri în care două perforate simultan ulcer: partea din față și din spate ale pereților stomacului.

În perioadele ulterioare, deoarece acumularea masivă perforație de suprapunere și de fibrină a exudat purulent se găsesc în locații diferite. În astfel de cazuri să inspecteze sistematic și steriliza toate părțile abdomenului. Pentru această aspirație pentru evacuarea fluidului, eventual îndepărtați overlay fibrină (pensetă și un tampon de bumbac umed), se spală din nou cu diferitele ei cu o soluție antiseptică. Este obligatoriu la aceste manipulări trebuie să aibă loc în podpechonochnom, dreapta și spații subdiafragmatică stânga, canale laterale, cavitatea pelviană. După evacuarea puroiului și clătirea primară a acestor regiuni este utilă introducerea tampoanelor perioadei de intervenție în interiorul acestuia vizează eliminarea procesului patologic principal. După finalizarea remedierea executării sale a cavității abdominale. Scoateți tampoanele, a intrat în prima etapă a operațiunii, și reprocesarea toate părțile afectate ale acestuia. Lăsând puroi și depozitele de fibrină în vrac poate duce la formarea de abcese sau conservare și progresia peritonitei. Dacă este necesar, drenarea cavității abdominale se realizează. De regulă, se lasă sonda în stomac, tras prin pasajul nazal. În unele situații, instalarea rațională a două sonde: pentru produse alimentare - în jejun, pentru decompresie - în stomac.

În cazul în care chirurgul din cauza procesului de „neglijare“ nu se poate steriliza complet cavitatea abdominală în timpul intervenției chirurgicale primare, ar trebui să programeze operația de retransmisie asanarea (programabil relaparotomy 24-48 h).

La detectarea perforației, chirurgul trebuie să decidă dacă să facă o rezecție a stomacului dacă sau de a lua într-o gaură perforată ulcer excizată urmat piloroplastiei și vagotomia.

Alegerea metodei de intervenție operativă și a caracteristicilor sale tehnice

Tipul și valoarea prestațiilor este determinată strict individual, în funcție de natura ulcerului, timpul scurs din momentul de severitate perforație peritonită, vârsta pacientului, natura și gravitatea comorbidități, capacitățile tehnice care funcționează Brigada. distinge chirurgie paliativă (Sutură ulcer perforat) și radical (Rezecție gastrică, disecție cu ulcere și al vagotomie.). Alegerea unei metode de intervenție chirurgicală, trebuie amintit că obiectivul principal al operațiunii este de a salva viata pacientului. Acesta este motivul pentru care majoritatea pacienților au indicat suturarea ulcer perforat. Această operațiune sub forța oricărui chirurg, în cazuri extreme, se poate face sub anestezie locală.

Sutura ulcer perforat arătat în peritonita difuză (de obicei perforații de limitare pentru mai mult de 6 ore), un grad ridicat de risc operațional (boli severe concomitente, vârsta senilă), pacienții tineri cu ulcer proaspat fara semne vizuale de istorie ulcerului cronic și de proces, în cazul perforării ulcerațiile simptomatică.

„Tineret“ ulcer după sutură și un tratament anti-drog ulcer tind să vindecare și fluxul de boală în 90% din cazuri. Determinarea volumului de operațiuni de perforare de ulcer gastric, trebuie remarcat faptul că acestea sunt, în special la pacienții vârstnici, pot fi maligne. De aceea, ori de câte ori este posibil, este de dorit punerea în aplicare a gastrectomie. În cazul în care acest lucru nu este posibil, este necesar să se ia o biopsie.

Perforațiile din peretele stomacului este închis cu două rânduri de suturi sero-musculare nodale. Fiecare dintre ele se aplică pe axa longitudinală a stomacului (intestin) direcția. Care perforația este suturat în direcție transversală, care evită îngustare lumen (Fig. 51-3a-b).



Fig. 51-3. De închidere perforat număr ulcer suprapunere cusături transversal pe axa stomacului (intestin) direcția și - primul număr shvov- b - al doilea rând în shvov- - spațiu peritonizarea perforațiile sutură suturate suplimentare toroane epiploon.

Perforat zona ulcer piloroduodenalnoy preferabil sintetic singur rând coase cusătură fără a captura mucoasei în direcție laterală, astfel încât să nu provoace o îngustare a lumenului. Dacă peretele ulcer perforație în copci circumferențial fixe și în vrac, și suprapuse incep sa erupa, atunci când legarea, suturare poate consolida catenele lor glandei sau ligamentului gastro-intestinal (Fig. 51-3v).

Uneori, atunci când tăierea rosturilor utilizate metoda Polikarpov, nu a sugerat pentru a trage marginile cusături ulcer și tamponați vrac ulcer perforat pe picior de blocare a glandei. Acest fir cu un filament lung este introdus în lumenul stomacului prin perforarea și apoi fixate la același fir prin peretele la ieșire stomac înapoi la suprafață seroasă. Atunci când leagă capetele firului glandei înfundare bine gaura. Ulterior, ulcere și câteva circumferențial o oarecare distanță de ea în afara glandei fixată suplimentar prin articulații distincte (Fig. 51-4).



Fig. 51-4. Închidere perforat ulcer ca Polikarpov: a, b - cusături de fixare o circumferință a ulcerelor glandei separa de etanșare tighelite duce la ulcer - tamponada catenare perforații mari în salnika-.
perforație retroperitoneal detectată prin prezența țesutului paraduodenal aerului și a bilei de impregnare. Pentru închiderea acestor ulcere este mobilizarea preliminară necesară a duodenului prin Kocher. După suturarea țesutului ulcer perforat drenat prin lumbotomy.

Dacă ulcerul perforație la pacienții cu debilitate a venit pe fondul stenoză pilorică, suturarea găuri perforate trebuie să fie completate de gastroenteroanastomosis înapoi. Așa cum se arată de mulți ani de experiență, în același timp, este de asemenea necesar să se efectueze vagotomia. Din aceasta este evident că o astfel de intervenție nu poate fi considerată optimă, în astfel de situații este mai bine să ia excizia ulcer cu piloroplastia.

Etapa finală de chirurgie pentru ulcer gastric perforat sau ulcer duodenal ar trebui să fie de toaletă atentă a cavității abdominale. Eliminarea mai aprofundată a reziduurilor a fost realizat de conținut gastro-duodenal și exudat, se execută mai ușor perioada postoperatorie, și mai puține oportunități pentru formarea de abcese în cavitatea abdominală. Dacă în momentul intervenției chirurgicale la nivelul abdomenului la care au participat un număr mare de conținut, în ciuda WC atent, este recomandabil să se scurgă în cavitatea abdominală.

Endovideohirurgichesky (laparoscopic) suturarea ulcer perforat este posibil cu echipamente și instruirea medicilor corespunzătoare. Identificarea peritonita, infiltrat inflamator sau semne de abces intra-abdominal este o indicație pentru a comuta la laparotomie.

gastrectomie prezentat în cazurile cronice, kalloznyh ulcere gastrice (în special dacă se suspectează malignitate lor) și cu stenoza piloro decompensată.
Această operație este posibilă în următoarele condiții:

• absența peritonita fibrinoasa-purulentă difuză care se dezvoltă după 6-12 ore de la perforare;
• vârsta pacientului 60-65 ani mai mică și fără comorbidități grele;
• abilitate suficient de chirurg și prezența condițiilor pentru această operațiune exigente punct de vedere tehnic.

Rezecția realizată de obicei metoda Billroth-II în modificarea-Finsterer Hofmeister (Figura 51-5.), În condiții deosebit de favorabile - prin metoda Billroth-I. La ulcer duodenal scazut, bontului duodenal dificultăți tehnice de execuție expedient a prelucrării de către Roux anastomoză (Fig. 51-6).

Fig. 51-5. Metoda gastrectomia Billroth-II în modificarea Hofmeister-Finsterer.
ciot duodenală suturată sutura pungă-string. Suprapus anastomoza între stomac și bucla kultoy a jejunului, realizat în spatele colonul transversal printr-o „fereastră“ în mezenterul colonului.



Fig. 51-6. Roux Gastrectomie: conduce gut (A) anastomose "end-to-side" de la evadarea din stomac intestinului rezidual (B).
evacuarea nestânjenită a conținutului duoden, pentru a evita insolvența bontului său. echipamente de rezecții gastrice sunt detaliate în manualele și monografii specifice. De preferință, turnat gastrojejunostomia singur în sero musculare cusătură vnutriuzelkovym pentru potrivire bună și regenerare tisulară. Acest lucru evită anastomositis de dezvoltare.

Excizia ulcerului perforat cu piloroplastia și vagotomie funcționează cu perforat peretele frontal ulcer duoden fără infiltrat inflamator semnificativ. Operația se realizează în aceleași condiții ca și rezecția stomacului.

Intervenția chirurgicală este după cum urmează. Pe marginea ulcerelor duodenale impun o 2 bandă adezivă, astfel încât acestea ar putea întinde intestinul în direcția transversală. Ulcer excizate în țesutul sănătos, împreună cu gatekeeper sub forma unui romb, care dlinnik direcționat de-a lungul axei stomacului și duodenului (Fig. 51-7a). Sorbindu inregistrat peste, defectul în duoden suturat în direcție transversală o sutură cu una sau două etaje, astfel exploatație piloroplastiei pe Geyneke-Mikulicz (Fig. 51-76). Atunci când sunt combinate cu perforarea stenoza stomacului departamentului tinta drenaj cel mai adecvat prevede Finney piloroplastia.

Fig. 51-7. Piloroplastiei pe Geyneke Mikulicz-a - excizie ulcer perforat elekronozhom- b - închiderea defectului în peretele corpului de cusături individuale în direcția transversală.

După abdominale reajustare funcționează vagotomia. În cadrul operațiunii de urgență, se preferă o metodă simplă de vedere tehnic - stem vagotomie (Figura 51-8.). Atunci când sunt combinate cu perforații de sângerare mijloace mai sigure - eliminarea sângerare ulcer prin rezecție a stomacului.



Fig. 51-8. vagotomie tronculară: a - mobilizarea esofagului abdominal după disecția-esofagian diafragmatice svyazki- b - front (stânga) nervul vag secționat, dreptul derivat din tesutul esofagului spatele.

Atunci când sunt combinate cu perforații de sângerare mijloace mai sigure - eliminarea sângerare ulcer prin rezecție a stomacului.

Piloroantrumektomiya vagotomia stem indicat la pacienții duodenostaza (și duodenului îmbunătățit dramatic atonice), sau în cazul unor forme de ulcer peptic concomitent atunci când detectează o perforație de ulcer duodenal și ulcer cronic.

Selectivă suturare vagotomia proximal ulcer perforat poate fi efectuată la pacienții tineri și de vârstă mijlocie în absența peritonitei și grosier pilorului deformare cicatrice și duoden. Această operațiune este limitată în utilizarea de chirurgie de urgenta.

Perioada postoperatorie

Experiența multor chirurgi arată în mod clar beneficiile de gestionare activă a pacienților după o intervenție chirurgicală. Acesta include o mobilizare rapidă a pacienților, precum și fizioterapie respiratorie și nutriție timpurie care previne dezvoltarea complicațiilor și accelerează regenerarea.

După suturarea ulcerului gastroduodenal perforat este necesară pentru a obține cel mai rapid posibil repararea acestuia. Acesta este motivul pentru care, în perioada postoperatorie este necesară utilizarea de medicamente anti-ulcer. Inhibitorii aplicate de inhibitori ai secreției de acid gastric (H⁺-, K⁺-ATPase blocante H₂-receptor, M-holinoblokatory, prostaglandine), antiacide pentru neutralizarea acidului clorhidric, mijloace pentru a facilita formarea unui film protector asupra ulcerului și regenerarea suprafeței sale, agenți de Helicobacter.

Complicațiilor postoperatorii, în primul rând, în incidența pneumoniei este situat pe a doua - septica complicații, a treia - încălcarea de evacuare a alimentelor din stomac.

Subfrenic, podpechonochny, mezhkishechny și Douglas spațiu abces - complicații asociate adesea cu WC inadecvat cavitatea abdominală temeinică în timpul intervenției chirurgicale și drenaj ineficiente a acestor zone. Acorde o atenție la apariția de dureri abdominale, pareza persistenta a tractului gastrointestinal și a controla natura curbei de temperatură, ritmul cardiac, modificări în formula leucocitară.

Peritonita cauzate în perioada postoperatorie, Acesta este condus, de regulă, după eșecul de cusături de suturare ulcere perforate, sau gastrectomie și necesită o reintervenție urgentă. Trebuie remarcat faptul că, deși eșecul sutura însoțită de repetate și gazul să iasă în cavitatea peritoneală liberă, detectarea examinarea cu raze X în această etapă, își pierde sensul, deoarece aerul după laparotomie găsit în cavitatea abdominală timp de peste 10 zile.

Pentru diagnosticul pacientului cusăturilor insolvabilitate trebuie sa ia un contrast solubil în apă în cantitate de 1-2 înghițituri. Ieșind în afara tractului gastrointestinal său indică locul cusăturile de insolvabilitate suturarea ulcerului gastroduodenal sau gastrojejuno.

insuficiență Sutura starea bontului duodenal, în acest mod este imposibilă, deoarece metoda rezecție Hofmeister-Finsterer agent de contrast din stomac trece aproape de bontul duodenului. În aceste cazuri, eșecul membrelor articulatiilor duodenului indica durere ascuțită sindrom, peritonită și crește cantitatea de gaz liber la retestarea după 40-60 min.

Încălcarea golirii gastrice Postoperator manifestat regurgitare și vărsături. Aceasta se poate datora o stare funcțională a tractului gastro-intestinal sau de natură mecanică. Din un scop de diagnostic și terapeutice în aceste cazuri sunt prezentate administrarea sonda subțire în stomac și evacuarea conținutului său. În același timp, se luptă în mod activ cu pareză intestinală postoperatorie. Pacientul trebuie să fie în nutriția parenterală, pentru a primi o cantitate suficientă de lichid, proteine ​​si electroliti.

În cazul în care a efectuat după o perioadă de 5-7 zile de tratament conservator, în ciuda eliminării pareze intestinale, fenomene de stagnare în stomac nu scad, este necesar să se efectueze o gastroscopie pentru a exclude obstrucția mecanică și de a decide cu privire la re-operare.

perturbările mecanice provoca evacuarea după suturarea perforata regiune de restricție ulcer poate fi pilor din cauza unor erori tehnice de intervenție chirurgicală, precum și o pronunțată și perigastritom periduodenitom. După rezecția tulburărilor de evacuare gastrice pot fi asociate cu cicatrici anastomoza sau mezenterul colonului transversal, dezvoltarea sindromului buclei aferente, fixarea necorespunzătoare a bontului gastric in „fereastra“ a mezenterului colonului transversal. Atunci când staza gastrică persistentă trebuie să fie repetată de intervenție chirurgicală.

perspectivă

Principalele cauze ale mortalității în ulcerului gastroduodenal perforate - peritonita, pneumonie, si comorbiditati postoperatorii severe. Rezultatele adverse sunt cele mai multe ori consecințe ale tratamentului cu întârziere a îngrijirii medicale ale pacientului si de diagnostic intarziat. În ultimii ani, majoritatea mortalității instituțiilor medicale în tratamentul chirurgical al gastric perforat și ulcer duodenal și a scăzut cu aproximativ 10%, în vârstă de până la 40%. Rezultatele pe termen lung depinde nu numai de tipul intervenției chirurgicale, dar, de asemenea, cu privire la măsurile corecte de tratament post-operatorie.

La un an după suturarea ulcerului, în ciuda tratamentului, recurența bolii ulceroase peptice a fost observată la 27% dintre pacienți (Gostishchev VK et al., 2005). Acest lucru indică faptul că este de dorit efectuarea interventiei chirurgicale radicale primare in absenta contraindicatiilor. Tinerii fără antecedente de ulcer poate realiza recuperarea integrală prin efectuarea chirurgie paliativă, urmat de medicație complexă.

AI Kirienko AA Matyushenko