Tratamentul HMC hemodinamice acute. în stare de șoc

Video: M035 - stenoza aortica - etiologie, patogeneza, manifestări clinice (demo scurt)

În severă (T3) și grele de șoc (T 4) cantitatea totală de soluție depinde de pierderea de sânge așteptat cu tulburările hemodinamice și stările de anoxia țesuturilor la același raport între diferitele grupuri de soluții și transfuzie suplimentară a sângelui și a altor mijloace de transport de oxigen de la plămâni la țesuturi [În n. Chapeau, OI Miminoshvili, AA Shtutin și colab., 2006-VV Boiko, TV Kozlov, VA Krasnokutsky, VE Mushenko, 2006].

Întârziat și terapie intensivă inadecvate cu sângerare abundentă severă, este plină de dezvoltarea de șoc refractar, și anume Administrarea la cantitate hemostază constantă calculată de soluție perfuzabilă dă efectul de îmbunătățire hemodinamice și furnizarea de oxigen la nivelul tesuturilor. Acest lucru este valabil mai ales la pacienții cu hemoragii gastro-intestinale, care au cronice de inima si boli vasculare, în timpul căreia usugubletsya hipovolemie și hipoxie.

Prin urmare, după perfuzie pentru soluții de recuperare bcc cantitate administrată agenți vasoactivi care susțin activitatea inimii printr-un sistem de adrenergic central - dopamină (dobutamină).

Dopamina este introdus în / venno 400 mg în 250 ml soluție izotonică de NaCI. Viteza de administrare depinde de sarcina:
5-10 mg / kg min. Aceasta provoacă un efect inotrop pronunțat, dilatarea moale datorită stimularea receptorului B2-adrenergic cu tahicardie moderată;
10-20 mg / kg min. - consolidarea în continuare efectul inotrop cu tahicardie pronunțată;
Mai mult de 20 mg / kg min. Aceasta provoacă o tahicardie ascuțită, constricția venelor si arterelor din cauza stimulării a2-adrenoceptorului posibila aritmie si agravarea perfuziei tisulare.

Dobutamina stimularea Ași receptorilor B-adrenergici crește contractilității miocardice, debit cardiac crescut, datorită volumului de accident vascular cerebral, reduce rezistența vasculară periferică, crește fluxul sanguin coronarian, reducerea presiunii diastolice în ventriculele sedtse, asigură un echilibru pozitiv de oxigen in tesuturi. Introdus în perfuzie / veno la o doză de 250 mg până la 500,0 ml de soluție salină. soluție de NaCI, la o rată de 2,5 la 5 g / min. Cu o tensiune arterială scăzută, poate crește viteza de până la 10 ug / kg min, dar acest lucru este posibil tahiaritmii, greață, vărsături, și la pacienții cu astm bronșic -. Asfixiere. În cazuri rare, - a sporit FCC.

Când șoc refractar poate utiliza pentamină (0.4-1.0 mg / kg) sau hexon (0,2-0,5 mg / kg) și blocante și antagoniști de calciu care îmbunătățesc transportul oxigenului.

Dacă sângerarea abundentă a continuat atunci când pierderea de sânge depășește 1500mg adesea apar oligouriya, ukazyvyayuschaya la hipercoagulabilitate (prima fază a formei acute de coagulare intravasculară diseminată). starea pacientului se deteriorează, în creștere intoxicatie.

DIC, prin definiție, subcomitet al International Society Tromboza si Hemostaza (ISTH) [Demple C.E. 2006] se caracterizează prin activarea coagulării sângelui fără localizare specifică. DIC duce la întreruperi în microvasculature, care cauzează „disfuncție de organe și insuficiență multiplă de organe.“

Leading Mecanismul de patogeneza sindromului DIC este prima epuizare progresiva anticoagulante fiziologice, iar rezultanta este apoi activat fibrinolizei reduce activitatea de coagulare a sângelui (faza a doua DIC), care se caracterizează printr-un deficit de trombocite și alte prokaugulyantov manifestat sângerări ale membranei mucoase de localizare diversă (nas, stomac, intestine) [ZS Barkagan, 2005 YI Vigovska, in perioada 2006 U. Seligson- 2001].

De o mare importanță în diagnosticul precoce al DIC, în special distincția dintre fazele hiper- și gipokougulyatsii au teste de laborator. Pentru DIC se caracterizează printr-o prelungire semnificativă a timpului de protrombină, plasma, trombina si reptilaznogo (batroksobinovogo) timp precum și trombocitopenie și a scăzut fibrinogenul.

Nivelul total de activitate a componentelor sanguine reflectă indicatori ai circulant monomer de fibrină (FM). Important în diagnosticul de DIC are detecție în frotiurile de sânge eritrocite modificate și morfologic fragmentele lor - „shizotsitoz“ apar din cauza eritrocite traumatice toroane de fibrină [YA.I. Vigovska, in perioada 2006 M. Levi, 2004].

Detectarea coagulare a sângelui de activare precoce determinată prin intermediul trombina fragmentului (FPA). Ca un marker de activare utilizați, de asemenea, valori complexe de trombina antitrombină (TAT) și trombomodulină. Rețineți că, pentru trecerea la anticoagulantelor omni directionale caracteristice teste comune de coagulare și de a crește în trombocitopenie.

Intensificarea DIC indică o creștere în sânge de produși de degradare ai fibrinei, cum ar fi D-dimer. La hipocoagulabilitati fază indică o scădere a concentrației plasminogenului în plasmă, inhibitorul de creștere a activării plasminogenului și RA1-1, care este un semn de prognostic. În cazurile severe de DIC, de sânge nu poate cheag chiar și după agenți trombinei.

Un subcomitet al Societății Internaționale de tromboză (The ISTH) sunt modificate dupa diagnostic algoritmul de DIC (Tabelul 35).

Tabelul 35 Algoritmul pentru diagnosticarea DIC

I. Nivelul de trombocite din sânge
> 100 g / L = 0 puncte
< 100 г/л = 1 балл
< 50 г/л = 2 балла

II. Nivelurile crescute de produși de degradare a fibrinei sau fibrinolyarov solubil:
no = 0 puncte a crescut o creștere modestă de 1 punct = uvelichnie semnificativ = 2 puncte

III. prelungirea timpului de protrombină
< 3 сек = 0 баллов
> 3 sec < 6 сек = 1 балл
> 6 sec = 2 puncte

IV. fibrinogenului
> 1,0 g / l = 0 puncte <1,0 г/л = 1 балл

Atunci când numărarea numărului de puncte >5 prezintă un DIC extins.

In tratamentul sindromului DIC acut, împreună cu eliminarea activităților hipovolemie restaurarea microcirculației, transportul oxigenului și acidoza metabolică este de asemenea necesară pentru a compensa lipsa de factori de coagulare a sângelui. Medicamentul de alegere este recunoscut plasma proaspăt congelată din sânge (odnogrupnaya) la o doză de 10-15 ml / kg și perfuzia repetată la fiecare 8-12 ore. Plasma proaspătă congelată conține toate factori de coagulare 13 - principalul instrument în eradicarea coagulare intravasculară diseminată.

Nu este recomandat pentru transfuzie directă de sânge de la un donator la retsitentu și sânge conservat cu un termen de valabilitate mai mare de 3 zile. Pentru a îmbunătăți transportul de oxigen într-un țesut poate fi turnat sau concentrat congelat proaspat de soluție perfluorane eritrocite spălate [LO Kovalksha, SM Gaidukova, D.1. Frost, in perioada 2006 ZS Barkagan, 2005].

Recent, în scopul de a restabili anticoagulant sânge utilizarea potențială a anticoagulantelor concentrate în special kriopretsiptat. Acesta conține:

- antihemofilic globulină (factor VIII) nu mai puțin de 90 UI
- 250 mg de fibrinogen
- Factorul von Willebrand
- fibronectina
- IgA și IgG
- Inhibitorii de fibrinoliză și protează

Produsă în flacoane de 15 ml (1 doză). Introdus de 3-4 doze de soluție de clorură de sodiu 0,9%. Cu toate acestea, studiile au arătat că concentratul anticoagulantele avantaje față de plasmă proaspăt congelată nu are și nu crește rata de supraviețuire a pacienților [ZS complex Barkagan 2005], precum și introducerea de concentrate de fibrinogen sau factori protrombirovanogo este considerată periculoasă datorită posibilei dereglarea echilibrului sistemului de coagulare a sângelui și necesitatea unui control strict de laborator [M. Sevi, 2004].

În faza de hipercoagulabilitate introducere expedient DIC 300-500 unități / h heparină în perfuzie continuă. De preferință, simultan cu plasmă proaspătă congelată [ZS Barkagan, 2005 Sevi M., 2004].

Pentru a suprima inhibitorii proteazei exprimate utilizat gama hiperfibrinoliză larga de expunere (trasilol, contrycal etc.). administrat Contrycal la o doză în 50000-100000 U / venno picături cu administrarea repetată la 5-6 ore, doza zilnică ajunge la 500000ed. Pentru a debloca microcirculației cheagurilor de fibrină defibrotide preparare aplicabilă (15-40mg / kg / veno) care acționează selectiv asupra fibrinei, fără a provoca daune fibrinogen și alte procoagulante sanguine.

Dacă sângerarea profuza, care nu poate fi oprit, este posibil să se utilizeze VII factor recombinant (NovoSeven) pe fondul perfuziei cu plasmă proaspătă congelată ca sursă de fibrinogen. Se administrează o doză de aplicare repetată 60-90 ug / kg / veno bolus timp de 2 ore. Când concentratul plachetar transfuzie trombocitopenia [Frenkel Vigovska, in perioada 2006 Sevi M., 2004].

Dacă transfuzii masive de sange si tratamentul de DIC o atenție sporită este acordată transfuzie de trombocite. A efectuat un studiu multicentric Zink K.A.Trach, Sambasian C.N., Halcomb I.B. et al (2009) au arătat că cele mai timpurii primele 6 ore de perfuzie cu plasmă proaspătă congelată și plachetele îmbunătățește supraviețuirea și reduce necesitatea globală masei de celule roșii. Perkins J.G., Andrew C.D., Syinello P.C. și colab. (2009) a confirmat faptul că transfuzie de trombocite în raport cu eritrocite conservate >1: 8 crește supraviețuirea pacienților care au necesitat transfuzii masive în 24 de ore.

În prezent, acordă o mare atenție la raportul de plasmă și trombocite la celulele roșii din sânge, care, conform Halcomb J.B., Wade e.n., Michalek J.E. și colab. (2008) trebuie să fie turnat în raportul de 1: 1. Miller R.D. (2009) consideră că plasma proaspătă congelată poate fi o opțiune terapeutică majoră în tratamentul coagulopatiei, iar primul mijloc de tratament ar trebui să fie utilizarea de trombocite pentru trombocitopenie <50/109/л.

Acest lucru rezultă din faptul că trombocitele participă direct la formarea trombului hemostatic hemostatic primar și oferă o suprafață pe care formarea de fibrină. Lipsa de trombocite sau de inferioritate lor de calitate provoca tulburări coagulant de diferite severitate.

Infusion cristaloizi terapie și coloizi în pierdere de sânge, de obicei determină trombocitopenie, înainte de scădere a factorului de coagulare în plasmă la un grad la care este perturbat hemostaza.

concentrat trombocitar este evacuat sub formă de doze pentru copii și adulți doza. Doza pediatrică este făcută dintr-unul din sângele banked și doza cuprinde de la 45 la 85h109 / l în trombocite 50,0-60,0 ml. Doza terapeutică pentru adulți este preparată din 6-10 doze conservate de sânge de la donatori diferiți și conține de la 200 până la 800h109 / litru de trombocite. Concentratul este utilizat în mod tipic la un nivel de trombocite la un pacient sub 50h109 / l. Transfuzia unei singure doze de concentrat plachetar (CT) crește numărul de trombocite pe 5-10h109 / litru pentru un adult cu o greutate medie (70kg). De obicei, atunci când amenințarea de sângerare masivă și doza terapeutică DIC este o doză CT 1 per 10 kg greutate pacient [Kovalkina LO, Gaidukov SM, Frost GI, 2006].

Transfuzia de concentrat plachetar este efectuată cu grupa de sange si Rh la un debit de 30-40 picături / min. Reacții adverse posibile ale transfuziei CT ca starea alloimmunization care apar la unii pacienți, după transfuzii aplicate anterior. Terapeutic concentrat eficacitatea plachetar este estimat pentru a opri sângerarea și pentru a măsura numărul de trombocite din sânge la 1 oră după transfuzie (>50,0-60,0h109 / l).

Compoziția terapiei intensive a DIC includ vitamine (acid ascorbic, piridoxina, riboflavin, citocrom C). Se efectuează corectarea insuficienței renale acute (manitol, Lasix la restaurarea bcc, dopamină 1 g / min) și prevenirea complicațiilor infecțioase, folosind antibiotice moderne. Asigurarea unui sistem de transport de oxigen și corectarea respirator, circulator, hemic și contribuie la țesutul inhalare hipoxie oxigen (4 l / min), ventilație mecanică, oxigenarea hiperbara.

La fel de important este rata de introducere a soluțiilor perfuzabile (tab.36), care depinde în mare măsură de diametrul și lungimea cateterului

Tabelul 36. Rata perfuziei depinde de gradul de șoc (PN Chuev Soave., 2002)

Ritmul perfuziei de produse din sânge și coloizi afectează temperatura lor. Încălzirea acestora la 32 C crește rata de livrare de sânge de 150 ml / min., Și, de asemenea, reduce riscul de hipotermie in transfuzii masive.

În prevenirea DIC în hemoragie gastro-intestinală acută masivă aderă la următoarele principii:
- Introducerea timpurie și rapidă a donării de plasmă proaspăt congelată într-o doză de 1000,0 ml. Acest lucru vă permite să restaurați potențialul hemostatic al sângelui, datorită reaprovizionarea factorilor de coagulare a sângelui și a componentelor anticoagulante ale kinina și sisteme fibrinolitice ale inhibitorilor de proteaze și de echilibrare antiproteazelor de stat.

laborator Numirea krioplazmy trebuie să fie justificată cel puțin trei dintre următoarele caracteristici:
1) timpul de protrombină trebuie să fie mai mare de 1,5 ori mai mare decât valoarea medie normală (18 sec);
2) Timpul de tromboplastină parțial activată trebuie să depășească rata (50-60 secunde) este mai mare de 1,5 raza- in care fibrinogenul este de a fi la un nivel normal (1,0g / L) cu sânge de la pacienți care nu au primit heparină;
3) Activitatea factorului de coagulare trebuie să fie mai mică de 25%

Simultan, plasmă proaspătă congelată, concentrat de trombocite a fost introdus într-o cantitate de 1 doză per 10 kg greutate corporală a pacientului. Motivul pentru utilizarea sa este conținutul pacientului de trombocite din sânge mai puțin 20h109 / l.

Inhibitorii de protează utilizate (contrycal, Trasylol, gordoks) la o doză de cel puțin 1000 UI / kg / zi, în vederea suprimării fibrinolizei excesive și coagularea intravasculară. Ele reglează de asemenea echilibrul proteolitică a celulelor, prevenind autoliza spontane și a proceselor de normalizare proteoliză limitată.

Pentru a îmbunătăți microcirculației prescrie medicamente dezagregatnogo acțiune, cum ar fi Trental la o doză de 100 mg în soluție sau clopoței (20-30mg) 250-300 ml de NaCI 0,9%.

Astfel, tratamentul hemoragiilor gastro-intestinală acută ar trebui să fie energic și complex: hemostaza efectuarea, recuperarea hemodinamic, transportul de oxigen și de coagulare a sângelui. Trebuie amintit în mod clar că mai devreme a lansat o terapie intensivă completă, cu atât mai probabil ca pacientul să păstreze viața.

Stepanov Yu, Zalewski VI, Kosinski AV

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit