Tratamentul chirurgical al colecistitei acute

Anestezie.
În cadrul operațiunilor de colecistită acută și complicațiile sale, folosind anestezie endotraheală multicomponente. Anestezia generală cu relaxantele musculare reduce durata operației, facilitează intervenția în ductelor biliare extrahepatice, se referă la factorii care împiedică complicații intraoperatorii. Anestezia locală se aplică numai în cazul funcționării cholecystostomy.

Principalele în acute necomplicate colecistita operațiune izolată colecistectomia și cholecystostomy. Concomitent cu leziune duct biliar extrahepatic (pietre, stricturi) colecistectomia cuplat cu interferență pe o conductă comună și papilar biliară.

colecistectomia - chirurgie radicală, promovarea de recuperare completă. Ei funcționează metoda deschisă folosind metode convenționale, fie de acces minilaparotomnogo, fie prin intermediul artei videolaparoscopic. Metoda de selecție pentru îndepărtarea vezicii biliare depinde de starea pacientului, durata bolii, prevalența și severitatea inflamației în cavitatea peritoneală.

în etapa colecistectomia mod deschis Poziția pacientului pe standardul masa de operatie - la partea din spate, cu o rolă ridicată și marginea inferioară este situată la nivelul procesului xifoid. Deschideți colecistectomia realizată dintr-o incizie laparotomie largă în cadranul din dreapta sus (de Kocher, Fedorov) sau transrectală verhnesredinnogo incizie. incizie optimă în cadranul din dreapta sus, oferind acces la vezica biliară, conductele zholchnym extrahepatice și duodenului. Cu toate acestea, ele dau adesea rana complicatii si mai traumatizantă. Atunci când aceste acces perioada de reabilitare postoperatorie și invaliditate prelungită. Verhnesredinny incizie laparotomie să fie preferată în cazurile de diagnostic necunoscut și complicație frecventă a peritonitei colecistita acuta.

La o colecistită distructivă în cele mai multe cazuri, vezica biliara sunt cositorite de stomac si omentul, uneori, de colon transversal. Atunci când pierde infiltrat inflamator aceste organe pot fi divizate la vezica biliara bont, goale pe toată lungimea sa de pechonochno- ligament, care se datorează infiltrării inflamatorii și îngroșat este greu să hepaticocholedochus și artera hepatică vezi. După aceea înțepat vezica biliară în zona inferioară și evacuat din ea exudat.

Îndepărtarea colecistului este realizată fie de gât sau din partea de jos. Colecistectomia din colul uterin Are avantaje clare: (. Figura 44-3) conductă izolată inițial chistice și artera cistică, și bandaj lor cruce.



Fig. 44-3. Colecistectomia de la gât: și - a marcat duct cistic și arteriya- b - duct cistic și artera sunt încrucișate și în perevyazany- - colecist izolate din patul hepatic.
Disocierea colecist cu conducta zholchnym previne posibila migrare a rocilor în conductele și ligaturarea arterei preliminare oferă colecist selecție nesângeroasă din patul hepatic. Pentru a trece la această fază a operațiunii, în regiunea gâtului vezicii urinare a impus clemă Luer și trageți-l în sus. După aceea, foarfece incizat peritoneu la gâtul zonei vezicii biliare și monotone prin deplasarea acesteia la ligamentul-hepatic duodenal. Această metodă permite să selectați canalul cistic la gură într-un canal biliar comun si artera cistică, și apoi, asigurându-vă că cele trei elemente formează un triunghi anatomice Calo, începe ligaturarea lor. Pentru ligare ciot arterei cistice folosind fire non-absorbabile (matase, nailon și altele.) - ciot etanșeitate sigură a conductei chistice, lungimea care nu trebuie să depășească 1 cm, se realizează prin legarea dublului (filament resorbabil), cu o dată cu needling. După încheierea acestei etape operație, se procedează la izolarea colecistului din patul hepatic anterograd sau calea retrograde, în care electrocoagulator fi utilizat pentru a coagula vasele sanguine. Cu bun hemostatice pat cu bule de suturare este necesară în ficat.

K Colecistectomia din partea de jos recurs în cazul determinării infiltratului inflamator dens în gâtul vezicii biliare și fasciculele pechonochno- duoden complică identificarea elementelor importante ale acestei zone anatomice. Izolarea vezicii biliare din partea de jos vă permite să mergeți spre locația canalul cistic și artera și relația anatomice topografice pentru elementele ligamentului hepatice (Fig. 44-4).

Fig. 44-4. Colecistectomia din partea de jos: alocare subseros vezica biliara.

În situații deosebit de dificile, după deschiderea în pat vezicii biliare și evacuarea aerului din conținutul purulente ale chirurgului poate introduce în cavitatea vezicii urinare și degetul pe ea pentru a efectua mobilizare a corpului.

Îndepărtarea vezicii biliare de la mini-acces pentru colecistită acută se efectuează în acele cazuri în care nu este de a forma un infiltrat inflamator dens în spațiu podpechonochnom, de obicei, cu o durată de boală nu mai mult de 72 de ore. Dacă infiltrarea nu este posibil să se identifice relațiile anatomice ale elementelor ligamentului hepatice, de tranziție oportună laparotomie larg. De la utilizarea mini-acces ar trebui să se abțină la formele complicate de colecistită acută: peritonita Prevalența, icter obstructiv și colangita purulentă, atunci când este necesar pentru a largi adecvat canalelor biliare de intervenție laparotomie și reabilitarea completă a cavității abdominale. Această metodă trebuie să fie preferată colecistectomia la nu boala pe termen mai mult de 48-72 de ore.

colecistectomia Videolaparoscopic.
indepartarea vezicii biliare endoscopul în inflamația acută trebuie utilizat când termenul de boala de 48-72 h. În cazul în care durata bolii chirurgia laparoscopica este de multe ori imposibil, datorită dezvoltării unui infiltrat inflamator dens în zona paravesical. Dificultățile de orientare în ceea ce privește infiltratului inflamator întârziind nu numai operația, ci și crește riscul de rănire a organelor vitale (intersecția canalului biliar comun și artera hepatică, leziunea de coagulare a canalului biliar, duoden și altele.).

contraindicatie la colecistectomia laparoscopică trebuie considerată desigur acută colecistita complicată, și-a exprimat tulburări ale sistemului cardiovascular și a sistemului respirator, gradul de obezitate IV, mai tarziu stadii ale sarcinii.
contraindicații relative - fiere peretelui vezical îngroșarea până la 8 mm sau mai mult. Atunci când un perete gros este imposibil de a pune clema pe partea de jos a vezicii biliare, ficat crește în direcția craniană și de a crea acces la ligamentul-duodenal hepatică și gâtul vezicii biliare. La detectarea unui infiltrat inflamator dens în gâtul vezicii biliare și poarta a ficatului, creând un risc ridicat de deteriorare din jurul structurilor anatomice, precum și în caz de complicații intraoperatorii (sângerare din artera cistică, perforațiile unui corp gol la interior, etc.). Necesare pentru a opri manipularea endoscopica și du-te (conversie ) la colecistectomia tradițional deschis. Frecvența de conversie la o colecistita acuta ajunge la 20%. Pentru a reduce numărul de conversie și de a reduce riscul de deteriorare a iatrogene postoperatorii permit determinarea momentului precis al bolii, evaluarea corectă a ultrasonice grosimii peretelui vezicii biliare și gradul de infiltrare inflamatorii în spațiu podpechonochnom.

Succesul chirurgiei laparoscopice depinde în mare măsură de anestezie adecvată prevede relaxarea musculara buna, nivelul adecvat de analgezie, lipsa mișcărilor active, a diafragmei și a intestinului motilitatea. Subestimarea aceste condiții sunt dificil de controlat în zona vizuală de chirurgie și poate provoca leziuni iatrogena severe ale cavității abdominale.

Modificări inflamatorii ale vezicii biliare și a ficatului ligamentul necesita utilizarea unor principii specifice și tehnici specifice. La detectarea unei infiltrare în vrac trebuie să fie descompusă tocit prin utilizarea de terminale de manipulare și tamponul de construcții din bumbac endoscopica. Intensitatea peretelui vezicii biliare și rigiditatea acestuia nu permite utilizarea clemei de blocare de jos și fără manipulare organului inflamat. Pentru aceste manipulări au devenit fezabile, este necesar să se țină în partea de jos a puncția vezicii biliare și a aspire conținutul.

Pentru a capta dens peretele vezicii urinare inflamate, este recomandabil să se aplice un cleme dure, care au fălci dinți. în gâtul disecției colecist țesutului pentru a izola artera cistică și duct cistic trebuie efectuată de către un bont folosind un dissector. peritoneu disectia funcționează strict pe gâtul vezicii biliare și transferate treptat la disecția țesuturilor canalul cistic. Neck elemente de disecție colecist trebuie să înceapă cu partea laterală a canalului cistic în zona de locație.

După separarea conductei chistice la maxim în timpul transferului către țesut disecție cu partea mediala si secreta artera cistică. După confirmarea anatomice proportiile triunghiului elementelor Calo incep sa clipping din canalul cistic sunt, de obicei clipuri standard de mijloc, cu restul conductei (bont) impun două clipuri la o distanță de 2-4 mm unul față de celălalt. Odată cu utilizarea pe scară largă a canalului cistic trebuie să fie cleme mari (10-15 mm). artera cistica klipiruyut, de asemenea, cu este recomandabil să se aplice 2 clipuri și pe partea rămasă a acestuia. Extras din vezica biliară inflamate se realizează prin epigastric de acces abdominale. Cu un volum mare de ea din cauza îngroșa pereti si complex mare de piatra pentru a instrumentala rana de expansiune epigastrică. Scoaterea din vezica biliară cavitatea abdominală este efectuată de preferință într-un recipient pentru a se evita infectarea tesutului peretelui abdominal. Chirurgia laparoscopică este completat de spațiu de spălare podpechonochnogo și instalarea de drenaj.

Colecistectomia laparoscopică - operație mai puțin traumatică și eficace, care este adesea dificil de realizat din cauza formării se infiltreze în spațiu podpechonochnom și plină cu dezvoltarea de leziuni iatrogene a cavității abdominale. În acest sens, această operațiune trebuie efectuată de către un chirurg calificat, cu experienta de chirurgie deschise pe canalele biliare și vezicii biliare, să stăpânească colecistectomia laparoscopica planificate.

Cholecystostomy.
cholecystostomy de înaltă eficiență în ameliorarea inflamație a vezicii biliare promovează utilizarea pe scară largă a metodei. Prin dezvoltarea unor noi metode de creare a cholecystostomy bazate pe utilizarea tehnologiei moderne, a scăzut dramatic mortalitatea în această boală.

In ciuda chirurgie paliativă, acesta trebuie luat în considerare tratamentul chirurgical standard pentru pacienții cu risc excesiv de mare de colecistectomia în legătură cu afecțiuni medicale grave. Fundamentarea patogenică a oportunității îndepărtării cholecystostomy intravezicale sunt hipertensiunea și retragerea din bilă infectate, care elimina fluxul sanguin afectata in peretele vezicii biliare, prevenind astfel progresia modificărilor distructive în el.

Cholecystostomy efectuate de percutanata vezicii biliare de drenaj sub ghidaj ecografic, laparoscopic sau prin laparotomie deschis. În toate cazurile, anestezie locală este utilizat pentru participarea obligatorie a unui anestezist. Modul cel mai blând - puncție și ulterior drenaj vezicii biliare, și a efectuat percutan sub transpechonochno cu ultrasunete. În cavitatea setului de drenaj vezicii biliare, permițând scoate purulente bilă și desfășura activ de remediere. Pentru a utiliza această metodă necesită acces la acustic vezicii biliare și hepatice grosime parenchimatos în zona de puncție nu este mai mică de 20 mm. Abținerea de la aplicarea acestei metode în prevalența peritonitei, vezicii biliare și cangrena în cazul umplerii întregi sale pietre cavitate ( „porțelan“ cu bule).

Din prima zi a drenajului vezicii biliare de spălare de zi cu zi este realizată din cavitatea sa cu soluții antiseptice. Stihanija indicatori de inflamatie in vezica biliara sunt de selecție pe bilă de drenaj, fără transparent normalizare fulgi de fibrină a temperaturii corpului și nivelul de leucocite într-un test de sânge. Prin eliminarea de scurgere din cavitatea a vezicii urinare a recurs la 10-11 minute pe zi și numai după fistuloholetsistografii pentru a permite evaluarea permeabilitatii canalul cistic și hepaticocholedochus. Metoda holitsistostomii transdermic efectuată sub ultrasunete, poate provoca complicații, cum ar fi perforarea vezicii biliare, sângerarea din drenajul hepatic canalului puncție și pierderea cavitatea vezicii urinare.

holitsistostomiyu laparoscopica Ele funcționează sub controlul endoscopie video după evaluarea vizuală a naturii procesului inflamator în cavitatea abdominală și cu condiția liberă a adeziunilor la adiacente de jos organe ale vezicii biliare. Deoarece numeroase modificări ale acestei metode (pentru Prudkovu introducere cateter balon Pomerantseva-Foley și colab.) A fost utilizat pe scară largă metoda de puncție directă colecist cateter trocar Ingram. După îndepărtarea stilet din cateter și conținutul vezicii biliare umfla balonul și trage partea de jos a vezicii urinare la peretele abdominal anterior, în cazul în care nu este posibil, holitsistostomy formarea limitată „peste“.

Unul dintre avantajele holitsistostomii laparoscopice considerate posibila efectuarea reajustare endoscopice vezicii biliare prin peretele abdominal format prin canalul pentru a elimina pietrele din cavitatea prin diverse metode de zdrobire și extracție ulterioară, care ar trebui considerate ca o măsură eficientă de prevenire a recidivei bolii. Cu toate acestea, din cauza necesității de a crea pnevmoperetoneuma, care este extrem de nedorit pentru pacienții cu afecțiuni medicale severe, la utilizarea metodei laparoscopice holitsistostomii au căutat rare.

holitsistostomiyu deschis se efectuează sub anestezie locală a unei mici incizii laparotomie in cadranul din dreapta sus (Fig. 44-5).



Fig. 44-5. Deschideți cholecystostomy: a - "aproape" - b - "pentru".

Pentru a forma un câmp inferior colecist holitsistostomy pre aplicat sutura pungă-string cu un diametru de 1,0-1,5 cm și peretele perforat cu un bisturiu și conținutul filtrat prin sucțiune cu pietre. Apoi cavitatea vezicii biliare cateter balon Pomerantseva-Foley, pungă de sutura șir este strânsă, iar balonul este umflat. La metoda „contact“ de formare a unui tiv de jos a vezicii biliare holitsistostomii la peritoneu parietal, și prin faptul că nu a trage peretele abdominal colecist pentru a crea o stoma „peste“ și alimentat l demarcă Tampons. Când deschideți holitsistostomii format canal relativ înfășurat larg, utilizând care vă puteți igieniza în mod activ vezicii biliare cu eliminarea tuturor pietrelor, restabilirea permeabilitatii în timp ce gâtul lui și canalul cistic. Este foarte important pentru prevenirea reapariției bolii. Această metodă este holitsistostomy creația traumatică datorită incizia peretelui abdominal.

La alegerea unei metode de preferință holitsistostomii ar trebui să se acorde o metodă de transdermic Nome sub control ecografic după caz, cel mai blând și mai puțin traumatice, și în imposibilitatea aplicării sale este recomandabil să se recurgă la deschiderea holitsistostomii.

În cazul în exterior biliară de drenaj ameliorarea vezicii inflamației și a simptomelor sale clinice apar în termen de 8-10 zile. Strategia de tratament suplimentar depinde de severitatea pacientului și gradul de risc operațional și anasteziologicheskogo. Când este extrem de mare, holitsistostomiya devine tratamentul primar și finală. Îmbunătățind în același timp starea generală a pacientului și de a reduce riscul de chirurgie colecistectomia realizată folosind tehnologii de minim invazive. Un tratament in doua etape a acestor pacienți contribuie la o reducere semnificativă a mortalității.

drenaj extern al canalelor biliare se efectuează la o complicație a bolii colangita supurative și educația în canalele biliare zholchnoy „chit“. Golirea se realizează drenaj în formă de T a Keru drena-sifon sau prin Wisniewski Ca etapă finală choledochotomy (Figura 44-6.): Holedoholitomii, transduodenalnym papilosfinkterotomii.



Fig. 44-6. Metodele de drenaj extern al canalului biliar comun: a - pe Keru- utilizat - pentru AV Wisniewski.

Aceste colangită drenuri purulent utilizat pentru îndepărtarea bilei infectate în exterior și reajustare duct biliar prin spălare cu soluții antiseptice.

Drenajul Wisniewski este adesea complicată de drenaj biliar dribla și pierderea spontană a debitului său, ceea ce duce la dezvoltarea peritonitei biliare sau podpechonochnogo abces. Fiabilă și eficientă flexibilă (silicon) de drenaj Kera, este pur și simplu setați canalul fiere și fixați prin suturarea gaura holedohotomicheskogo fălcile verticale. Drenajul este evacuat in afara prin peretele abdominal sau prin plagă counteropening suplimentar fixarea acestuia sutura pielii. Ar trebui acordată prioritate o astfel de metodă este de drenaj, ca de drenaj lung pot fi în conducta biliară și astfel apar rar complicații abdominale.

Inflamația în canalele biliare în colangita purulentă dispar de obicei la 9-11 zile dupa interventia chirurgicala. Acest lucru este demonstrat prin selecție pe o plasă de drenaj și bilă transparent, fără creștere microflora când bilă placat și normală partea terminală a permeabilitatii canalului biliar comun, confirmată prin fistulocholangiography post-operatorie.

Operațiuni în canalele biliare și a vezicii biliare termina drenajului controlul podpechonochnom spațiu de instalare (la Spasokukotsky SI). Drenaj în cavitatea abdominală este necesară pentru bilă și scurgerea de sânge bule scurge din pat. În caz de sânge intensive și bilă-drenaj permite timpul de expirare pentru a diagnostica eșecul ligatură a bontului de canalul cistic sau a unei artere. Silicon drenaj 6-8 mm în diametru și orificiul lateral la capătul montat în spațiu podpechonochnom la intrarea pungii de ambalare și evacuate în afara prin counteropening. În cazul în care nu există nici o descărcare de drenaj este îndepărtată în a treia zi. În cazul intervenției asupra canalelor biliare la finalizarea choledochotomy de drenaj extern sau intern, drenaj Spasokukotsky îndepărtat 7-8 zile după operație.

Tampoane în cavitatea abdominală la o colecistita acuta administrat rar. Această necesitate apare în podpechonochnym abcesul sechele boala sau incapacitatea de a obține hemostaza de încredere într-un pat de bule. Când tampoanele abces strânge pe a 5-a zi și a îndepărtat la 9 minute, hemostatice tampon este îndepărtat în ziua 4-5 după operație.

Tactici de referință în continuare

Postoperator continua tratamentul intensiv care vizează corectarea tulburărilor metabolice și prevenirea complicațiilor postoperatorii.

Baza măsurilor terapeutice este tratamentul infuzie postoperatorie, în care coloidul aplicate și soluțiile cristaloide, clorura de potasiu și aminoacizi. Tratamentul cu infuzie de volum de 2,0-2,5 litri pe zi trebuie efectuată timp de 3-4 zile. Inițiat pe masa de operație administrarea de medicamente antimicrobiene ar trebui să continue, după o intervenție chirurgicală timp de 5-7 zile pentru prevenirea complicațiilor septice în plagă și abdomen. După controlul de funcționare necesară pentru evacuarea Spasokukotsky de drenaj și de strictă evidență pentru volumul detașabil de drenaj biliar comun biliar canal.

Este important să se ultrasonografie în timp util pentru formarea abceselor suspectate sau colectarea de lichid în spațiu podpechonochnom. Cu o acumulare semnificativă de lichid se efectuează puncție percutană și evacuarea conținutului sub ghidaj ecografic.

La pacienții cu vârsta mijlocie și bătrâni iau măsuri pentru a preveni phlebothrombosis în vena cavă inferioară și complicațiilor tromboembolice, de multe ori duce la deces: din prima zi după operație, pacientul activa, cheltui gimnastica, bandaje, bandaje elastice membrelor inferioare. Conform mărturiei prescrie doze profilactice de anticoagulante preferință cu greutate moleculară scăzută heparine. A avut loc în managementul pre- și postoperatorie și tratamentul multicomponent adecvat joacă un rol important în rezultatul favorabil al operațiunilor de la o colecistita acuta si a complicatiilor sale.

termeni brute de invaliditate după o colecistectomie de urgență - 2-3 săptămâni.

Predicția și prevenirea

Prognosticul acute colecistitei mortalitate suficient favorabilă sub 2%. Acesta este cel mai frecvent asociat cu limită de vârstă și boli concomitente severe. În acest sens, este important să se depistarea precoce si tratamentul litiazei biliare - cauza principală a colecistitei.

Î.Hr. Savelyev, MI Filimonov