Diagnosticul și tratamentul ulcerului gastroduodenal sângerare

Video: Diagnosticul și tratamentul ulcerului peptic. film educațional

Excursie în istoria de ulcer gastric și ulcer duodenal este greu ar trebui să înceapă cu scrierile lui Hipocrate, în ciuda faptului că în ele puteți găsi dovezi ale existenței acestei boli si a complicatiilor sale.

Fondatorul doctrinei ulcerului peptic este considerat pe bună dreptate Cruvellhier, a rezumat experiența sa cu privire la acest subiect, în lucrările lui 1829-1835. Din moment ce mulți ani aproape principalul simptom, patognomonice de ulcere gastrice a fost considerată a sângerării gastrice.

Desigur, nici una dintre care tratamentul chirurgical al bolii sau a complicațiilor sale în discursul timp doasepticheskuyu nu a fost realizat, iar monopolul absolut al tratamentului conservator, non-chirurgical al pacienților cu hemoragii gastro-intestinale persistat practic până în anii '90 ai secolului al XIX-lea.

Primele încercări de tratament chirurgical al pacienților cu hemoragii gastro-intestinale, în acele zile, sa încheiat, de obicei, cu un eșec în toate tipurile de intervenții chirurgicale (excizie a ulcerului, rezecții gastrice sau ablatia pilor, ligatura vasele principale de sange ale stomacului, senzație de arsură sau zgârierea răni gastroenterostomie, gastrostomie, tamponada, etc).

Prin urmare, nu este surprinzător faptul că aproape în fiecare caz, unui rezultat favorabil al operațiunii a fost publicată în literatura de specialitate și supuse discuției (Fedorov SP., 1903 Yutsevich OA Solovov PD 1906-, 1908- Van Kleef, Roux 1882, 1893- Connel, 1904 și colab.).

Cu toate acestea, tactica de tratament conservator al hemoragiilor gastro-intestinale au continuat să domine, în timp ce la intervale scurte unul după celălalt apare mesajul Finsterer și Gordon-Taylor (1933-1935) a unei abordări chirurgicale activ la tratamentul hemoragiei, Meulengracht (1934) pacienți ca o hrănire terapeutică metoda pentru perioada hemoragiei acute și Hampton (1937) privind studiul timpuriu radiopacity tractului digestiv superior ca metodă de diagnostic eficientă din motive de sângerare gastrice.

A existat de mai mulți ani, în mod exclusiv dogma de tratament conservator în acei ani a început să se deterioreze: pentru a trata pacienții cu spitale chirurgicale din oțel hemoragii gastro-intestinale, si chirurgii au fost din ce în ce recurge la acești pacienți, tratamentul chirurgical. Avocatul cel mai proeminent dintre tactici chirurgicale activ, și nu numai în țara noastră, a fost CX. Yudin.

Dar, de asemenea, în numeroase lucrări sale a fost repetat de mai multe ori gândit de dificultățile de diagnostic de sângerare gastrice, și cuvintele care „la momentul de sângerare acută, nu avem nici un punct forte de sprijin pentru un diagnostic pozitiv al unui ulcer, dar istorie“, devenit clasice pentru mulți ani.

Adu mai aproape pozițiile nu numai de medici si chirurgi, dar, de asemenea, diverse școală chirurgicale, stick de puncte, uneori, diametral opuse de vedere, ar putea doar diagnostic mai precis. Ea a devenit o realitate în 60-70-e ai secolului trecut, datorită răspândirii largi de endoscopie moderne.

Cu mai mult de 30 de ani, noi, împreună cu Academicianul VI Cayenne pentru prima dată în țară, a fost raportat pe experiența fibroscoapele cu hemoragie gastro-intestinală. A fost imediat evident (Savelyev î.Hr.), valoarea endoscopiei în aceste condiții nu poate fi overemphasized.

Sa constatat că mai devreme debutul hemoragiei dintr-un studiu efectuat, mai mare eficienta de diagnosticare. A devenit clar că este necesar să se examineze tractul digestiv în cea mai mare măsură posibilă.

Mai mult decât atât, dreptul de a determina posibilitatea de a utiliza endoscoapelor efectelor locale asupra sursa hemoragiei.

Chiar și atunci, am ajuns la concluzia că perioadele de intervenție chirurgicale pentru sângerări la nivelul tractului digestiv ar trebui să fie determinată nu de eficiență sau eșecul măsurilor de tratament conservator pentru 24-48 de ore, așa cum era obiceiul înainte, și endoscopie date (continuat sângerare în timpul studiului, intensitatea diametrul său sau sângerare vas trombozat, sângerare sursă adecvată caracteristică).

Cu toate acestea, a fost nevoie de zeci de ani de la aceste adevăruri au devenit proprietatea comună.

Acumulat o experiență de 52 de ani tratarea pacientilor 4829 au stat la baza acestei comunicări. In timpul primilor 20 de ani (1949-1969). În cazul în care metoda endoscopica de cercetare este aplicată practic, am tratat 1.973 de pacienți.

In urmatorii 32 de ani (1969- 2001). Când esophagogastroduodenoscopy a fost principala și aproape singura metodă eficientă de diagnostic, tratați 2856 pacienți cu hemoragii gastro-intestinale de diferite etiologii. Ceea ce distinge aceste două perioade?

Ceea ce noi toți am ajuns la soluția de probleme complexe?

1. Desigur, succes de diagnosticare. Este suficient să spunem că numărul de cazuri, sângerare de etiologie necunoscută a scăzut cu aproape 20 de ori. Dispărută din practica rezectie „oarbă“ a stomacului, atunci când nu au fost prescrise înainte de intervenția chirurgicală sursă de sângerare. Anterior, mulți chirurgi au fost înclinați să ia în considerare orice ulcer sângerare severă, de fapt, ele reprezintă nu mai mult de 40% din cazuri.

Pe a doua frecvență din acute ulcere și eroziuni ale membranei mucoase, în principal organe ale tractului digestiv superior, reprezentând până la 10% din sângerare.

2. Modificarea structurii de vârstă a pacienților cu sângerare. Astăzi, fiecare al treilea pacient - peste 60 și chiar 70 de ani. Mai ales mare aceasta grupa de varsta in randul pacientilor cu leziuni ale mucoasei acute cauzate de recepție necontrolată atât medicament anti-inflamator nesteroidian și nesteroidian pentru leziunile legate de vârstă ale sistemului musculo-scheletice.

3. înrăutățit termeni de spitalizare a pacienților cu hemoragie gastro-intestinală se datorează în principal întârzierilor în căutarea, în al doilea - în detrimentul erorilor medicale de diagnostic în faza prespital. Mai târziu, la 24 ore după primele semne de sângerare, peste 50% dintre pacienții spitalizați. Fără excepție, toate cazurile de cauza nediagnosticate de sangerare asociate cu ancheta sub hemostaza veni.

4. Din păcate, chirurgii a cedat în mod voluntar inițiativa de a diagnosticului și chiar și în care se ocupă cu probleme tactice de endoscopist tratament. Din ce în ce, există cazuri în care pacienții nu primesc tratament pentru atâta timp cât acestea nu se efectuează endoscopie.

A pierdut timp prețios pentru a corecta încălcările volemică.

Se ignoră faptul că o condiție prealabilă pentru endoscopie de succes, mai ales în sângerare severă, reechilibrarea hidroelectrolitică se efectuează simultan cu investigația. Chirurgii de multe ori nici măcar nu consideră că este necesar să fie prezent în studiu, obținându-se

informații numai de la procesul-verbal, endoscopist umplut, de multe ori nu au pregătirea și experiența clinicianului chirurgicale.

5. posibilități tehnice de vizualizare a sursei de sângerare și metodele de influență asupra lui sa îmbunătățit semnificativ în ultimii ani. Aceasta și utilizarea prin bandă largă, operarea panendoskopov end, operand endoscoape video de duodenoscopie, videocapsule, utilizarea ecoendoscopiei și ultrasonografie Doppler, utilizarea combinată a gastro și laparoscopie (studiul biendoskopicheskie).

6. Experiența a demonstrat că, printre numeroasele tehnici endoscopice existente efecte locale asupra sursa hemostaza sângerare la sângerare intensitate, chiar dacă temporar, este furnizat de obicei doar două sau trei metode: folosind gidrotermozonda Diatermocoagulare, cu laser, sau de coagulare cu plasmă de argon și suprapuse clipuri.

Când masivă sângerare de ulcere arteriale tehnici aplicabile pentru a opri sângerarea prin intermediul unui endoscop, în cele mai multe cazuri ineficiente. Numai tactic corectă în tratamentul acestor pacienți este o intervenție chirurgicală de urgență.

7. Printre factorii resângerare datele de prognoză endoscopice sunt determinante. Acumulate pe parcursul multor ani de experiență colectivă sugerează că pacienții cu partea de jos, după o sângerare ulcer curat, recidiva de sângerare este posibilă în 5-7% din cazuri, iar mortalitatea postoperatorie, în acest caz să nu depășească 2%.

Când ulcer umplut complet sau parțial cu un pachet resângerărilor de sânge se pot aștepta la 20% dintre pacienți, și mortalitatea după operațiunile de urgență ajunge la 5-7%. Atunci când în partea de jos a ulcerului poate fi văzut într-o mare trombozat recidiva sângerare vas apare la 40% dintre pacienți, iar mortalitatea postoperatorie este mai mare de 10%.

În cele din urmă, cu sângerare continuă sau jet scurgerea de sânge din sub mănunchiul de sânge, care este posibil să se oprească la esophagogastroduodenoscopy, rebleeding apare la 50% dintre pacienți, iar mortalitatea postoperatorie este mai mare de 15%.

8. În ciuda soluțiilor practice la problemele din diagnosticul de motive sângerare, rezultatele tratamentului pacienților rămân nesatisfăcătoare. Speranțele fixat pe endoscopie ca o metodă de a ajunge la o hemostaza finală, nu se justifică în totalitate.

Rezultă din cele de mai sus rezultă că, împreună cu modificările uriașe care disting 2 perioade din ultimii cincizeci de ani, rămâne nerezolvată punctul crucial principal al problemei - îmbunătățirea rezultatelor tratamentului, reduce mortalitatea generală și postoperatorie.

Uneori se pare că realizările generale ale endoscopie și chirurgie gastric transforma un negativ într-o soluție radicală a întregii probleme.

Într-adevăr, timp de mai mulți ani în literatura de specialitate, în opinia noastră, exagerat posibilitatea de endoscopie terapeutice în furnizarea de hemostaza la sangerare complicată de ulcer gastric sau ulcer duodenal. A crescut mai mult de o generație de chirurgi este o astfel de orientare.

Spunând aceasta, ne referim doar la arteriale masive de sângerare dintr-o mare ulcere caloase ale stomacului sau duodenului, care reprezintă aproximativ 5% din sângerare ulcer. Despre aceeași frecvență de defectare a hemoragiilor endoscopică a raportat instalarea de aproape toți autorii interne și externe.

Atunci când mai puțin pronunțată sângerare endoscopie medicală de multe ori este cu adevărat eficient, oferind în același timp hemostaza instabilă și riscul reapariției sângerare pentru pregătirea preoperatorie adecvată a pacientului și implementarea cu succes a chirurgiei radicale.

În același timp, încercări de persistente pentru a opri sângerarea folosind tehnici endoscopice duce în final la tardivă din cauza modificărilor profunde homeostaziei intervenții chirurgicale, care sa permita termeni omisie de performanța lor și mortalitate ridicată în rândul acestor pacienți care au ajuns la 70%.

Există motive să credem că succesul intervenției chirurgicale planificate (cusătură hardware și altele.) Au contribuit la formarea unui punct fals de vedere al operațiunilor de simplitate și de urgență tehnice relative pentru hemoragii gastro-intestinale.

Ca urmare a executării unor astfel de operațiuni sunt adesea efectuate chirurgi insuficient instruiți nu sunt întotdeauna în măsură să evalueze în mod obiectiv a pacientului starea generală și prognostic, pentru a rezolva cu succes problemele atât tactice și tehnice.

SS Yudin, oferind experiența chirurgului primordial, a scris: „Cine va face operatia viitoare? Problema care nu este la fel de mult în orice altă secțiune a chirurgiei gastrice. "

Gândindu răspunsul, instinctiv apel la serviciile de, să zicem, chirurgie cardiacă, în cazul în care aproape orice operațiune de complexitate este maestru la cel mai înalt nu numai suport tehnic.

Este cunoscut faptul că, printre altele, ulcer sângerare alcătuiesc majoritatea. Acești pacienți observate de la 4829 în spitalul nostru cu hemoragie gastrica a fost de 48% cu vârsta cuprinsă între 15 și 89 de ani. Severitatea sângerării, conform clasificării

VI Struchkova și EV Lutsevich, a fost la 51,8% dintre pacienți I măsură, 32,6% - II, la 11,4% - III și 4,2% - gradul IV. a fost sursa de sângerare ulcer duodenal la 1192 pacienți, ulcer gastric și ulcer duodenal - in 29 (1,5%), gastrojejunostomia ulcer - în 62 (3,5%). La 439 (9,1%) au fost găsite la pacienții cu ulcer gastric sau ulcer duodenal acut.

Marea majoritate a pacienților cu hemoragie II, III și severitatea IV imediat internat în ICU.

Principalele tactici de tratament astfel pacienti au fost terapie de perfuzie transfuzie, în stare de șoc hemoragic care a început cu introducerea de înlocuitori de sânge cristaloide și coloidale, urmată de transfuzie de plasmă și masă de celule roșii sanguine. hemostaza endoscopică a fost considerat o parte importanta a terapiei complexe.

De o importanță fundamentală în tratamentul acestor pacienți consideră menținerea oră gastric pH egal cu 5,0-6,0, care poate fi obținută prin administrarea intravenoasă a omeprazolului și famotidina timp de 3 zile cu tranziția ulterioară formă tabletata.

La fel de important dinamic statutul observației endoscopica de monitorizare ulcere (de obicei la fiecare 24 de ore, în primele 3-4 zile de spitalizare), care, combinate cu caracteristicile clinice, hematologice, iar datele hemodinamice volemic poate judeca mai mare precizie severitatea hemoragiei, pentru a prezice reapariția sângerare și în timp util ajustări program de tratament.

Monitorizarea endoscopic nu sarcina pacientului și este întotdeauna justificată, o contribuie semnificativ la determinarea dacă să continue tratamentul conservator, sau o decizie cu privire la necesitatea unei intervenții chirurgicale.

funcționare de urgență supusă la 74 (15%) pacienți. funcționare de urgență se realizează 114 (23%) pacienți. operațiune de rutină executate în 307 (62%) cazuri.

Indicațiile pentru a efectua o operație de urgență în orice moment, la pacienții cu ulcer gastroduodenal sângerare (UGDB) cred sângerare în curs de desfășurare, care nu poate fi oprită folosind și tehnici endoscopice, recidiva in timpul tratamentului, amenintarea recurente sangerare cu hemoglobina pana la 80 g / l hematocrit la 25% și evoluția negativă a ulcerelor conform cu endoscopie.

Aproape indicații pentru tratamentul chirurgical radical în timpul unei surse de sângerare, care este rana cu modificări anatomice brute care au loc simultan cu indicații pentru transfuzie de sânge de înlocuire.

intervenție chirurgicală de urgență a fost efectuat mai frecvent în primele 12 până la 24 de ore după oprirea sângerării în timpul tratamentului, incluzând folosirea tehnicilor de hemostazei endoscopice la pacienții cu risc crescut de resângerare.

efectuate după o intervenție chirurgicală electivă de 2-3 saptamani de tratament la pacienții cu departamentul gastroenterologice. Când sângerări ulcere acute, chiar si cu recidive repetate, efectuat tratamentul conservator inclusiv tehnicile endoscopice și de aplicare. operație de reciclare în care sursa de sângerare, am avut 31 (7%) pacienți.

În ceea ce privește amploarea intervenției chirurgicale, apoi 80% dintre pacienții noștri au suferit gastrectomie diferite dimensiuni și în 20% (în special în ultimii ani, și la toți pacienții cu ulcere acute) efectuate operații de salvare de organe.

Cerința principală pentru o intervenție chirurgicală pentru ulcer sângerare cred îndepărtarea substratului, asigurând o hemostază final. La încheierea operațiunii de UGDB nu trebuie să se încheie prin coaserea vas de sângerare.

Această metodă trebuie considerată eronată, deoarece, în conformitate cu observațiile noastre, în 50% din cazuri de sangerare recidiva apare ca rezultat al necrozei progresive în focar patologic și arrosion același vas. La 2/3 dintre pacienții cu complicații care duc la deces. Terminarea o interventie chirurgicala pentru sangerari gastro-intestinale, chirurgul trebuie să fie sigur că sângerarea nu se întâmplă din nou.

Când coaseți de funcționare, în special dur, profund, de mari dimensiuni ulcer, o astfel de încredere nu este niciodată. Valabil vas de sângerare coaserea lăsând ulcerelor substratul poate fi, în opinia noastră, numai în cazuri de severitate extremă a pacientului atunci când riscul de a extinde domeniul de aplicare al operațiunilor amenință viața pacientului. O astfel de operațiune ar trebui să fie considerate operațiuni de disperare, o alternativă care într-o anumită situație nu este vizibil.

Când apare sângerarea de ulcer cronic al stomacului prin alegerea tratamentului chirurgical al rezecții gastrice cred, deși, în circumstanțe excepționale, legate de gradul de risc extrem de intervenție radicală și durata de funcționare, permite posibilitatea de excizie a ulcerului, așa-numitul ekstragastratsiyu.

În toate cazurile, sângerare de ulcer duodenal considera performanta competente a rezecții gastrice, acordând întâietate excizia ulcerului prin așa-numitul ekstraduodenizatsii.

Fundamental important să se ia în considerare tratamentul duodenal ciot pit deschis sub control vizual pentru a avea încredere deplină în excizia ulcerului. Mortalitatea generala a fost de 4,8%, postoperator - 6,1%.

Cifrele de mortalitate literatura publicată la sângerare ulcer variază semnificativ în funcție de vârsta pacienților,, momentul operației, severitatea sângerării și colab.

La fel de important în acest sens este brigada de chirurgi, experiența lor și gradul de pregătire tehnică, precum și profilul instituției medicale. De exemplu, în funcție de chirurg șef de la Moscova (2006), în 40 de spitale de mortalitate postoperatorie, în ultimii 5 ani au variat de 7-22%, ajungând la 55% dintre pacienții cu vârsta în vârstă și senil.

Conform observațiilor noastre, mortalitatea a fost de 7,9%, după operațiunile de urgență după urgență - 21,6%.

In prezent, se crede că problemele tehnice ale tratamentului chirurgical al gastro-intestinale ulcerativă epuizat. Într-o anumită măsură, acest lucru ar putea fi acceptată.

În același timp, utilizarea endosonography în diagnosticul, care economisesc o intervenție chirurgicală de tipul așa-numitei ekstragastratsii și ekstraduodenizatsii, metoda de aplicare, etc. biendoskopicheskih interventii. Promite noi perspective, inclusiv în rezolvarea acestei probleme complexe intervenții chirurgicale abdominale.

Îmbunătățirea rezultatelor tratamentului pacienților cu speranțe mari pentru utilizarea pe scară largă, în combinație cu intervenții chirurgicale, tratamente medicale (H. pylori, terapie antisecretorie, și altele.), Endoscopic hemostaza, și eficiente prognozarea riscul de recurență hemoragie.

Fără îndoială, un rol important în soluționarea cu succes a problemei ulcer gastroduodenal au hemoragiilor factori socio-economici, tratarea cu succes a bolii în primele etape ale dezvoltării sale, prevenirea complicațiilor.

Una dintre cele mai reale modalități de a îmbunătăți rezultatele tratamentului acestei categorii de pacienți, în opinia noastră, este concentrarea lor în centre specializate, și au profesioniști cu înaltă calificare și un material puternic și de bază tehnică. Aceste centre există deja și-au dovedit importanța lor.

O analiză obiectivă a unor astfel de centre ar ajuta să dezvolte recomandări practice pentru chirurgi țară în tratamentul pacienților cu sângerare din gastric acută și cronică și ulcer duodenal și îmbunătăți rezultatele tratamentului.

EV Lutsevich, IN Belov, RO concediu

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit