Terapia secțiune 5. Caracteristica principală grupe de medicamente utilizate pentru a trata CHF

   5.2.4. harakteristikamochegonnyh totală
Clasificarea medicamentelor bazice usilitvyvedenie permite apei din corp, adică, cele pe care le putem otnestik diuretice sau diuretice, in mod traditional construite calculat pe baza localizării acțiunii acestora în nefronului (Fig. 31, p. 87). Kakvidno, prima zonă de expunere poate fi glomerul de rinichi (înFigura figura 1) și preparatele uvelichivayuschiefiltratsiyu posibile cu un anumit grad de convenție menționate la mochegonnym.K Acestea includ agenți inotropi pozitivi (de exemplu, glicozide cardiace), derivați de xantină (aminofilina) prima clasa dopamin.Preparaty spori filtrare, dar pentru creșterea schetsoglasovannogo obligã reabsorbția acest effektv neutralizat în mare parte. Prin urmare, alocarea creștere mochine ajunge la mai mult de 10%. Punctul principal al acestei klassalekarstv - este de a consolida acțiunea principalelor clase de diuretice.
caracteristică dopamina Spre deosebire de cele mai multe polozhitelnyhinotropnyh înseamnă că, de asemenea, afectează napochechny (glomerulare) fluxului sanguin si receptorii dopaminei proximale reabsorbtia cherezstimulyatsiyu. Acest efect nu este paralel acțiune polozhitelnomuinotropnomu și CHF pot fi independente.
Principala preocupare diuretică medicamente care afecteaza pronitsaemostkanaltsev de sodiu și apă, și capabil să blocheze procesele de reabsorbtie. Aceste medicamente datorită reabsorbtiei sale vliyaniyana de ioni de sodiu și de clorură au fost numite saluretikov.
Cele mai multe diuretice moderne (cu excepția uregita) sunt derivați de sulfonamide, mai degrabă sulfomoilnoy de acid (Fig. 33). Arată figura că sulfomoilnoy rest de acid (dreptunghi încercuită) prezente în moleculele ingibitorakarboangidrazy (acetazolamida sau diakarba), tiazide (hidroclorotiazidă gidrohlorotiazidaili), diuretice de ansă (furosemid, bufenoksa bumetanidaili). După cum se poate observa, diferite în putere, mecanismul deystviyai localizare în diureticele nefroni nu au printsipialnyhrazlichy în structura chimică. La dreapta în Figura 33 pokazanaprintsipialno forma excelenta de acid etacrinic, o buclă de diuretic aktivnymkomponentom uregita.
   Diferența în efectul diureticelor depinde în principal de acțiunea lokalizatsiiih în nefronilor și mecanismul intim de influență asupra procesului de resorbție.   5.2.4.1. Medicamente care acționează în proksimalnyhkanaltsev
In tubul proximal (zona 2 din Fig. 31na p. 87) până la 80% se resoarbe urină filtrată, dar, în general, acest proces este numit reabsorbtie obligatorii (obligatoriu). Această secțiune a nefronului și este permeabil la apă și dlyanatriya, așa că după ce urina lui, trecerea ramane izotonichnoypo respect pentru plasmă. Acest proces depinde de vzaimootnosheniyagidravlicheskogo și gradientului osmotic coloid între proksimalnymkanaltsem și capilarele din jur. Acest proces svyazans îndeaproape nivelul de filtrare, adică cu cât viteza de filtrare, bolshimstanovitsya gradientului se deplasează un fluid și electroliți dizolvate (cantitatea echivalentă) din tubii proximal în sosudistoeruslo.
In tubilor proximala diuretice osmotice care acționează inhibitori ai anhidrazei carbonice.
   diuretice osmotice (manitol) rareori ispolzuyutsyadlya tratamentul ICC și în multe manuale, chiar celebrat, cu care ei sunt contraindicate în decompensare severă. In timp ce medicii cu experiență, mai ales în situații de urgență, amintiți-vă acest lucru nesigur, dar în unele cazuri, ultimul mod posibil lecheniyakriticheskih pacienții cu ICC.
Diureticele osmotice pot fi împărțite în trei faze:
1. Când este injectat în fluxul sanguin, ele cresc presiunea osmotică, tipul <губки> втягивают жидкость из тканей в сосуды. Наэтом основано их применение у пациентов с отеком мозга, повышеннымвнутричерепным давлением, глаукомой. Процесс перемещения жидкостииз тканей в русло может быть очень активным (лавинообразным) итрудно поддающимся контролю. При ХСН в этой фазе осмотическиедиуретики могут привести к отеку легких, что является главнымограничением к их использованию у этого контингента больных. Влюбой момент может появиться необходимость в экстренном применениипетлевых диуретиков внутривенно (мы в нашей практике используемвнутривенную инфузию лазикса непосредственно перед или во времявведения осмотических мочегонных). Более того, врач, применяющийманнитол при ХСН, должен быть уверенным, что он сможет достичьбыстрого и эффективного диуреза и контролировать состояние гемодинамикималого круга. Проблема в основном состоит в том, что при хорошейреакции пациента на петлевые диуретики маннитол не используется.Как раз показанием к его назначению служит рефрактерный отечныйсиндром, осмотические диуретики у больного с ХСН - это обычнокрик отчаяния.
2. Atunci când creșterea volumului sanguin circulant se produce vtorayafaza acțiuni asociate cu creșterea bruscă filtrare pochechnyhklubochkah și diureticele osmotice filtrat liber care intră în urină primară.
3. Atunci când se injectează în tubulii proximali manitol podderzhivaetvysokoe osmolalitatea urinei primare. acest <связывает>эквивалентное количество растворенных электролитов и блокируетстепень облигатной реабсорбции. В итоге достигается увеличение(иногда весьма значительное) диуреза.
Acolo, în zona de proximale tubilor act și ingibitorykarboangidrazy, Acesta a primit numele de la acțiunea unikalnomumehanizmu. Din acest grup de medicamente utilizate în mod obișnuitacetazolamida (Diacarbum).
Enzima anhidraza carbonică joaca un rol cheie in metabolismul ugolnoykisloty in epiteliul tubilor proximal și susține conținutul ravnovesiemezhdu de acid carbonic, pe de o parte, și ionamivodoroda bicarbonat și - pe de altă parte. Ionii de hidrogen se deplaseze în prosvetklubochka prin schimb de ioni de sodiu, care reabsorbiruyutsyavmeste cu bicarbonați. Blocada anhidrazei carbonice etotionoobmen se oprește, rezultând în acumularea de ioni de hidrogen și postepennomuatsidozu. Ca rezultat, rupte și diureza reabsorbtia de sodiu neznachitelnopovyshaetsya.
In stare acid alcalin normal (otsutstviialkaloza) din activitatea de proces este redus, astfel diureticheskoedeystvie diakarba foarte slab. In plus, ionii rapide de dezvoltare istoscheniebikarbonatnyh si ioni in exces cu vodorodasilno acidoza reduce eficiența inhibitorilor anhidrazei carbonice posle3 - 4 zile de tratament continuu. Situația este diferită atunci când metabolicheskomalkaloze când există un surplus de ioni bicarbonat. Inhibitorii anhidrazei carbonice Diureticheskoedeystvie amplificat și schimb de ioni de sodiu soprovozhdaetsyaaktivatsiey cu hidrogen, reabsorbtsiinatriya blocada și diureza. In inhibitori dintre aceste cazuri instrument karboangidrazystanovyatsya important în terapia cu diuretice dekompensirovannyhbolnyh, cum, din păcate, de obicei trecute cu vederea practicieni.
Fig. 40. Himicheskayastruktura glicozide cardiace

Fig. 41. Curbele crește (A) conținutul de glucozideLa saturație și reducerea (B) atunci când anularea concentrația lor (% din maximum)

   5.2.4.2. Diureticele acționează bucla ascendentă a Henle
În prezent, două clase mochegonnyhsredstv utilizate în principal, care acționează pe partea ascendentă a buclei de Henle.
În această secțiune, vom discuta despre cele mai eficiente și populyarnyediureticheskie fonduri, care reprezintă în soznaniibolshinstva practicieni diuretice conceptul în sine.
Acest lucru se datorează faptului că această secțiune a pronitsaemdlya tubulare ioni de sodiu și imennozdes efect maxim posibil pe reabsorbtia acestuia. Prichemna peste partea ascendentă a buclei Hanle de până la 30% sodiu reabsorbite, dintre care în kanaltsahne segmentul cortical și distal mai mult de 5-7% (vezi. Fig. 31, p. 87). Porțiunea descendentă a buclei de Henle impermeabil la ionii de sodiu, dar la gradientul osmotic datorită ionilor de sodiu în medulla parte reabsorbiruyuschimsyauzhe uplink balama diffuses svobodnayavoda (linia punctată din fig. 31). Acest proces este numit<противоточный реабсорбционный градиент> (отмечено кругомна рис. 31). Моча становится гипертоничной по отношению к плазме.Однако после прохождения восходящей части петли Генле, получившейтакже название <разводящий> сегмент нефрона, в которой интенсивнореабсорбируются натрий и другие электролиты, моча становится гипотоничнойпо отношению к плазме (сплошная линия на рис.31).
diuretice tiazidice (Hidroclorotiazida, indapamida din mai noi) actul pe segmentul cortical al buclei de Henle și în tubilor oblastidistalnyh inițiale, blocarea activității speciale soda-hlornogotransportera. Efectul lor asupra reabsorbtia de sodiu și diureza în consecință ușoară (până la + 30% - + 50% din valoarea inițială) observate lishpri conservate funcției renale (clearance-ul creatininei la bolshe30 ml / min).
Cele mai puternice sunt diuretice de ansă (Furosemid, Uregei, bumetanid), care blochează activitatea spetsialnogoNa⁺/ 2CI^-/ K⁺ transportator în celulele tubulilor pe parcursul buclei voskhodyaschegosegmenta de Henle. acțiune diuretică acestor preparate naiboleesilnoe (câștig diureză atunci când doza adecvată depășește 100% din inițial) și se menține chiar și cu funcție renală redusă (creatinina priklirense nu mai mică de 5 ml / min).
Proprietățile suplimentare ale diureticelor este sposobnostumerenno reduce activitatea anhidrazei carbonice și stimulează prostanoids vasodilatatori sintezpochechnyh în principal prostaglandinaE2 (PGE2). Sinteza crescuta PGE2 dopolnitelnymusileniem însoțită reabsorbție de sodiu în partea ascendentă a reabsorbtiei buclei isnizheniem Hanle apei libere în colectarea de astfel de trubochkah.Blagodarya efecte complexe ale diureticelor pravuschitayutsya indispensabil în tratamentul insuficienței cardiace severe.
Cu toate acestea, între bucla și diuretice tiazidice imeetsyaryad diferențe serioase pentru a păstra în minte. În primul rând, este oarecum diferită localizare a operațiilor din nefronului. Așa cum vidnoiz Fig. 31, p. 87, diuretice tiazidice afectează segmentul cortical reabsorbtsiyuv al părții ascendente a buclei Henle și această zonă<перекрывается> петлевыми мочегонными. Но, кроме того, тиазидныемочегонные влияют и на самую конечную часть петли Генле и начальнуючасть проксимальных канальцев, на которые действие петлевых мочегонныхне распространяется. Во-вторых, точкой приложения действия в эпителиальныхклетках канальцев являются различные электролитные транспортеры.Это говорит об особенностях каждого из рассматриваемых классовмочегонных и противоречит распространенной в России точке зрения,что тиазидные мочегонные вызывают большее число электролитныхрасстройств и являются лишь ослабленной версией петлевых диуретиков.
Folosirea regulata a diureticelor elektrolitnymirasstroystvami activă plină (pierderea de potasiu și magneziu) și metabolicheskogoalkaloza dezvoltare. Activarea sintezei neurohormones (în principal SRAA) după diureza grele încărcată cu noul organizme.Kak retenția de fluide prezentat în Fig. 16 p. 53, în ciuda descărcării dostigaemuyupri aplicării diuretice, de multe ori trebuie să fie utilizate în mod repetat (permanent).
Mai mult, atunci când se aplică un efect constant al tiazide și petlevyhpreparatov slăbește. Acest lucru poate necesita schimbarea inhibitori ai anhidrazei carbonice grup preparatovetoy sau atribuire suplimentar, eliminarea alcaloză.
Fig. 42. Summarnyyitog glicozide cardiace la pacienții cu ICC si fibrilatie atriala

Fig. 43. Totalul Glicozidele cardiace itogdeystviya la pacienții cu ICC și ritmul sinusal

   5.2.4.3. Diureticele zonă care acționează tubilor distale
In tubii distali apare aktivnyyionoobmen în principal ionii de sodiu potasiu, care influențează reguliruetsyaprezhde totală de aldosteron asupra receptorilor specifici localizate în această regiune. Prin urmare, diuretice care afectează cauza distalnyekanaltsy mai degrabă diureză slab (+ 20% față de original) datorită blokadyreabsorbtsii de sodiu. In aceasta încetinește kaliya.Poetomu excreția urinară de medicamente care afectează tubii distali renali poluchilinazvanie Diuretice care economisesc potasiu.
Acest grup include un antagonist competitiv al Aldactone ALD, despre care vom vorbi în mod specific în secțiunea 5.5. În plus, acest grup include blocante ale canalelor de sodiu drept în distal renal triamteren tubulului apikalnyhkletkah și amilorid. Etipreparaty rar folosit în Rusia, deși triamteren include vsostav populare în ultimii compositum rămas singur triampur diuretic.
Trebuie remarcat faptul că aplicarea tuturor pH-ului kaliysberegayuschihmochegonnyh crește plasma de sânge, adică acestea provoacă razvitieatsidoza.
Următoarele sunt principalele caracteristici și diuretice farmakologicheskiesvoystva cele mai utilizate.

   antagonist necompetitiv de aldosterontriamteren Aceasta sa aplicat într-o doză zilnică între 50 - 150 mg, prietom se metabolizeaza efect diuretic și are în kannerenon metabolitul său stabil bolsheystepeni. Valid cherez2 h după administrare, durata -. 12 ore diurezei, natriemiya vozrastayutv în termen de 20%, în timp ce reducerea izolării de potasiu (până la 30%). Combinația optimă a triamteren este tiazidnymidiuretikami cu un raport de 2: 1. Preparatul a fost făcută pe această bază,triampur, care conține într-un comprimat de 12 gipotiazidai 5 mg 25 mg triamteren. Doza minimă în CHF 2 comprimate optimalnaya- 4, maximum - 8 comprimate pe zi.
Separat, trebuie remarcat alte două medicamente care ksozhaleniyu, puțin cunoscute în Rusia, dar practica mondială foarte larg primenyayutsyav de tratament CHF.
Torasemidului (demadeks) - cele mai eficiente sovremennyhpetlevyh diuretice. Biodisponibilitate torasemid de 2 ori mai mare decât furosemid de referință (până la 80 - 90% chiar și la CHF). Preparativ 80% este metabolizat în ficat, rinichi nedostatochnostpochti, prin urmare, nu afectează proprietățile sale farmacodinamice. În sravnitelnyhissledovaniyah cu furosemidul, la 234 de pacienți torasemidă snizhalrisk 52% din spitalizari asociate cu agravarea insuficienței cardiace. Mai mult, un studiu prospectiv de 2303 pacienți cu ICC, randomizat 1: torasemidului 1 raport tratat sau furosemid, a fost reducerea prodemonstrirovanodostovernoe in cardiovasculare (53%, p< 0,013)и общей (на 41%, р=0,035) смертности (D. Brater, 2000).
Metolazonă (zaroksolin)- derivat kvinazolina al structurii chimice și mehanizmudeystviya membru al grupului de diuretice tiazidice. Metolazon- solubile în grăsimi de droguri, pătrunzând ușor segmentul cortical epitelialnyekletki parte ascendentă a nesmotryana buclei Hanle exprimată fenomene insuficiență renală și cardiacă. Etopolozhitelno-l distinge de restul de diuretice tiazidice. Drugimpreimuschestvom metolazonă este lung sale (până la 24 de ore), se face effekt.Vse combinație metolazonă cu diuretice de ansă odnoyiz combinații cele mai eficiente în tratamentul CHF.
   5.2.5. Alegerea de diuretice pentru CHF
   La primele etape ale insuficienței cardiace (IFK, etapa 1 a insuficienței cardiace în clasificarea rusă) diuretice ar trebui să primenyatne.
În CHF moderată (II, III, uneori, FC, stadiul IIA klassifikatsiiV.H. Vasilenko NDStrazhesko) și funcția renală păstrată poate fi diuretice tiazidice sredstvomvybora. Surprinzător, Rossiigipotiazid - un vizitator foarte rar în recomandările medicilor terapevtovdlya pacienți cu ICC. Cea mai populara metoda de terapie schitaetsyaispolzovanie diuretice de ansă, chiar și atunci când klinicheskayasituatsiya nu.
Odată cu creșterea kprimeneniyu decompensarea severitate necesară pentru a trece mai puternic combinația diuretice de ansă a doua sau mai multe medicamente. întotdeauna de ajutor combinația de diuretice tiazidice ilipetlevyh cu inhibitori ai anhidrazei carbonice. După tratamentul diuretic 2ned activ dezvolta metabolice alkaloz.V aceste condiții, eficiența tiazide și diuretice de ansă căderi, și proprietăți diuretice de inhibitori ai anhidrazei carbonice uvelichivayutsya.Poetomu atribuire diakarba 0,25 g la o doză de 3 ori pe zi 3-4sut poate fi de două ori mai folositoare:
- prin efect diuretic directe;
- prin schimbarea pH-ului la partea acidă a urinei și efectul activ vosstanovleniyahoroshego diuretice.
Foarte competitiv și poate fi combinație de diuretikovs active, medicamente care economisesc potasiul, care acționează asupra distalnyekanaltsy. triamteren Aldactone sau preveni dezvoltarea elektrolitnyhrasstroystv și, ca inhibitori ai anhidrazei carbonice, podkislyayutsredu care intensifică efectul diureticelor activ.
In stadiile mai severe de combinare expedient bucla diuretikas tiazide (cel mai bine cu metolazonă) sau două bucle antagonist mochegonnyhplyus ALD plus 1 la fiecare 2 săptămâni, timp de 3 zile inhibitor al anhidrazei carbonice.
Fig. 44. Curbe nasyscheniyadigoksinom pacienți cu ICC

Fig. 45. Dependența pokazateleysmertnosti doza de digoxină la pacienții cu insuficiență cardiacă și ritm sinusal (cercetare DIG)

Fig. 46. ​​Efecte neurohormonali inotropnyei clinice ale diferitelor doze de digoxină în CHF

Fig. 47. Mecanismul razvitiyakardiomiopatii de suprasarcină în CHF

Fig. Remodelirovaniekardiomiotsitov 48. (1)

Fig. 49. Remodelirovaniekardiomiotsitov (2)

Fig. 50. Remodelirovaniekardiomiotsitov (3)

   5.2.6. tactici lecheniyadiuretikami
Tratamentul cu diuretice la pacienții cu fază prohoditdve CHF - activ și de susținere.
Obiectul fazei active a tratamentului este de a elimina fluid corporal izbytochnonakoplennoy manifestat ca otekov.V această fază trebuie să creeze o diureză prevysheniemvydelyaemoy urină lichid forțat consumat peste 0,8 - 1 litri în greutate corporală sutki.Parallelno zilnic ar trebui să scadă cu 0,75 - 1 kg pe zi.
Principiul administrării diureticelor - quantum satis, sau doza uvelichivaetsyado atinge efectul dorit. Terapia incepe cu diuretice malyhdoz (hidroclorotiazidă 50 mg sau 20 - 40 mg furosemid, 50 mg sau 1 mg uregita bufenoksa), care apoi la neobhodimostimogut fi crescut. Trebuie amintit faptul că diuretice preparatyvsegda adecvate pentru a prescrie inhibitori ai ECA în fundal. Această combinație (de exemplu, formularea este kapozid) este foarte eficient, potențează componenta prichemoba și spori efectul reciproc, ibezopasna, deoarece evită multe reacții adverse tipice tratamentului diuretic.
Studiile au arătat că utilizarea kapozida (25 mg kaptoprilai 12,5 mg per tabletă) în mod eficient și, cel mai important, bezopasnodazhe în tratamentul grupurilor celor mai defavorizate ale pacienților în vârstă, inclusiv a celor cu insuficiență cardiacă simptomatică. Utilizarea acestui preparatapri stadiile inițiale ale decompensării pot fi alternativoypodboru rezonabile alte diuretice.
Sunt importante informatii istoricul medical, permițând tratament diuretic otsenituspeshnost în trecut. Cu toate acestea neobhodimopomnit că instrucțiunile anamnestici privind utilizarea diuretice de ansă (de exemplu, la pacienți cu decompensare moderată) nu protivorechattomu considerate preparate tiazidice slabe mogutokazatsya mijloace suficient de eficiente. Degidratatsionnoyterapii Pe de altă parte, un pacient cu FC IV CHF soobschayuschegoo că el primește zilnic 80 mg de furosemid fără dostatochnogoeffekta, încercați să aplice 50 mg de hidroclorotiazidă este lipsită de sens.
Dupa faza de intretinere deshidratare optima pacient perehodyatk de tratament. Pe parcursul acestei perioade, numărul nu trebuie să depășească cantitatea de urină eliminată vypitoyzhidkosti (optimalnopatsient ar trebui sa aloce mai mult de 200 ml) și ostavatsyastabilnoy greutatea corporală. Cel mai important lucru în această fază a tratamentului este selectat diuretice ezhednevnoeprimenenie, diureza podderzhivatstabilny și permițând greutatea corporală a pacientului. practicile de prescriere "șoc"dozei de diuretic 1 ori eronate și puternic perenositsyabolnymi în câteva zile. Better pacient recomanda 12,5 - 25 mg pe zi gipotiazidav decât 40 - 80 mg Lasix 1 la fiecare 5 zile. În acest din urmă sluchaepatsient trăiește într-un cerc vicios. diuretice zi el provoditokolo toaletă din cauza diurezei prea abundente. In a 2-a zi onpolnostyu rupt, sete lui, el suferă de elektrolitnyhpoter (până la apariția convulsiilor). În a treia zi, nachinaetvosstanavlivatsya pacientului. Pe 4 el ar putea simți viguros, Noz ultimele 3 zile acumulat gipergidratatsiyui lichid din nou provoacă dificultăți de respirație, care ar necesita în dimineața zilei de a 5-a zi repetarea șoc diureza.O ce calitatea vieții se poate vorbi cu o astfel de terapie rezhimediureticheskoy?
Fig. 51. VzaimodeystvieSAS și SRAA în franci elvețieni

Fig. 52. Mecanismele negativnogovliyaniya Hiperactivarea cronică a SAS asupra factorilor opredelyayuschieneblagopriyatnoe pentru franci elvețieni

  5.2.7. Caracteristici primeneniyadiuretikov în sindromul Edemul refractar
5.2.7.1. Caracteristici refractare la diuretic
Deoarece, așa cum sa menționat mai sus, practic vsesovremennye medicamente diuretice sunt derivate sulfomoilnoykisloty, există principii generale ale refractară (stabilitate) la terapia diuretică și principiile generale în afara situației.
În principal, la diuretic a avut efectul, aceasta trebuie:
1. Pentru a intra în organism.
2. absorbită și intră în circuitul sanguin.
 3. Se filtrează și tubii renali popastv.
4. influențează activ transportorilor specifici (perenoschikielektrolitov în membrana apicală a celulelor tubilor renali).
Când rezistența la narushaetsyaodin medicament diuretic sau mai multe unități ale procesului global. De exemplu, prin încălcarea absorbției medicamentului, putem la fel de mult cât este necesar povyshatdozu diuretic se administrează pe cale orală, și nu dostignutuspeha și un transfer al pacientului pentru a asigura realizarea diureticheskoelechenie parenteral răspuns diuretic adecvat.
Motivele care duc la sindromul refractari edem sunt:
1. Progresia CHF.
2. Apariția și progresia insuficienței renale.
3. Hipotensiunea.
4. Sisteme de neurohormonali hiperactivării.
5. Prezența dezechilibrelor electrolitice și tulburări de acid schelochnogosostoyaniya.
6. dis- și hipoproteinemie.
7. Dezvoltarea toleranței la acțiunea diuretică.
Aceste procese și tulburări modulate în toate etapele de popadaniyadiuretika corpului pentru a atinge diureza optimă:
- din cauza umflarea mucoasei stomacului și intestinului plohovsasyvaetsya diuretic,
- pentru că dis- hipoproteinemie și el nu este svyazyvaetsyas proteine
- deoarece hipotensiune arterială și afectarea funcției glomerulare este prost filtrat,
- datorită utilizării prelungite repetate a diuretikarazvivayutsya electrolit, tulburările hormonale și acido-bazic, în care acțiunea medicamentului diuretic slăbește.
Ultimul moment din cauza riscului tratamentului diuretic refrakternostik datorită utilizării lor extensivă, aproape neosveschen în literatura rusă. În timp ce ubeditelnodokazano că există <ранняя> и <поздняя> рефрактерностик лечению мочегонными, связанные с изменениями в нефроне в ответна активный диурез.
<Ранняя> рефрактерность получила название <торможение>и развивается буквально через несколько дней активной диуретическойтерапии. Причиной является резкая активация нейрогормонов (А II,АЛД, катехоламинов, вазопрессина) и реакция на резко развивающуюсягиповолемию (рис. 60 на стр. 176). В этом случае происходит <рикошетная>задержка натрия, направленная на восстановление водного гомеостазаорганизма (Dormans и соавт.,1998- Brater, 1999). Опасность <ранней>рефрактерности тем выше, чем ретивее врач начинает дегидратироватьсвоего пациента. Диурез с превышением количества мочи над выпитойжидкостью 2,5 л и более в сутки гарантирует получение <рикошетной>устойчивости к лечению. Для преодоления ранней рефрактерностинеобходимо сочетать мочегонные с ИАПФ. Причем в ответ на частоесетование врачей, что ИАПФ не всегда можно назначить тяжеломубольному с ХСН из-за низкого уровня давления, имеются серьезныевозражения. Специальные исследования показали, что даже крайнемалые дозы ИАПФ (например, 1,56 мг каптоприла или 1/16 стандартнойтаблетки в 25 мг) позволяют преодолевать рефрактерность к мочегонными постепенно выводить пациентов из критического состояния (Motwaniи соавт.,1992).
<Поздняя> рефрактерность к лечению mochegonnymirazvivaetsya după câteva luni de tratament continuu și hipertrofie svyazanas celulelor epiteliale ca răspuns la povyshennuyuabsorbtsiyu constant electroliți (Kramer și colab., 1999).
Fig. 53. Plotnostalfa₁ -, beta₁ - și beta₂ - retseptorovv ventriculului stâng la pacienții în funcție de nalichiyaHSN

Fig. 54. Dependența snizheniyariska moartea în tratamentul pacienților cu blocante de diferite severitate de CHF, de un an indicator de mortalitate opredelennoypo

Fig. 55. Proprietăți și organism vyvedenieiz BAB, în funcție de gradul de solubilitate în lipide (lipofilă)

Fig. 56. Titrarea dozirovokbisoprolola în studiul CIBIS-II

   5.2.7.2. Depășirea diureticele refrakternostik
Pentru a depăși refractar la tratamentul diuretic sredstvamineobhodimo utiliza o serie de metode.
1. Limitarea strictă a recepției de sare (nu lichid!).
2. Numirea diuretice numai intravenos.
3. Utilizarea unor doze mari de diuretice. Există rapoarte de preodoleniirefrakternosti la terapia pentru numirea
2000 mg Lasix. În cazurile deosebit de dificile, se recomandă bolyusnoevvedenie Lasix intravenos, în doză de 40-80 mg urmată kapelnymvvedeniem la o rată de 10-40 mg / oră timp de 48 ore.
4. Crearea condițiilor pentru normalizarea presiunii:
- refuzul de a lua vasodilatatoare, de cele mai multe ori - este azotatul, numiți fără dovezi, doar din cauza diagnosticului CHD;
- dacă este necesar, utilizarea de hormoni steroizi (prednizolonvnutrivenno la 180 - 240 mg oral și 30 mg) kordiamina;
- în situații critice se aplică kapelnayainfuziya dopaminei intravenoasă <почечной> скоростью 0,5 - 2,0 мг/кг/мин,длительностью до суток. В таком случае препарат за счет влиянияна допаминергические рецепторы изолированно увеличивает почечнуюфракцию кровотока, клубочковую фильтрацию и несколько уменьшаетпроксимальную реабсорбцию. При увеличении длительности введениядопамина, как и при повышении скорости инфузии, начинают преобладатьдругие эффекты препарата (стимуляция бета 1- и затем альфа 1-рецепторов), сопровождающиеся повышением АД и инотропного действия,которые позволяют поддерживать приемлемый уровень клубочковойфильтрации.
5. Normalizarea profilului neurohormonal (antagoniștii destinație ECA ALD) ca Aldactone (veroshpirona). Aldactone (veroshpiron) este dat cel mai bine în dimineața, în timp ce maximum ALD nivel tsirkadnogopodema la o doză de 200 - 300 mg / zi. Trebuie amintit faptul că medicamentul incepe sa actioneze desemnat oral lishna a treia zi, astfel încât în ​​primele 2-3 zile Aldactone mai bine vvoditvnutrivenno.
6. Profilul proteic Normalizarea - utilizarea de albumină (200- 400 ml / zi), opțional împreună cu un diuretic care crește rata de filtrare.
7. Atunci când un nivel suficient al tensiunii arteriale, eventual naznacheniepreparatov suplimentar, creșterea ratei de filtrare glomerulară (Preparate polozhitelnyeinotropnye, aminofilina).
8. Combinarea mai multor diuretice. Am vorbit deja cu diuretice combinație otselesoobraznosti ingibitoramikarboangidrazy activă, evitându-se astfel dezvoltarea alcaloză, în vigoare usloviyahkotorogo slăbirea diuretikov.Diakarb tiazide și buclă, în primul rând, creșterea acidității urină, și în al doilea rând, din cauza narusheniyareabsorbtsii de sodiu în tubul proximal reține mai mult de vysokuyukontsentratsiyu ion în urină primară. Din acest motiv, bucla de Henle voskhodyaschayachast din ce în ce "încărcare" ionaminatriya și substrat crescut pentru acțiunea buclei și tiazidnyhdiuretikov.
În mod similar, utilizarea buclă și diuretice tiazidice usilivaetpostuplenie ioni de sodiu în tubii distal, unde deystvuyutantagonisty aldosteron, și prin aceasta crește eficiența primeneniyaveroshpirona.
Aceasta este o regulă importantă: numirea oricărui preparataprivodit diuretic la faptul că din cauza încălcării reabsorbtie de sodiu este îmbunătățită"încărcare" aceste ioni de un capăt distal nefrona.V potențat efectele medicamentelor diuretice, deystvuyuschihna tubuli care stau la baza.
Fig. 57. Mecanisme negativnogovliyaniya hiperaldosteronismului în CHF

Fig. 58. "evadare"Blocada sintezei de aldosteron după tratamentul prelungit al pacienților ACE sHSN

   5.2.8. diuretice primenenieaktivnyh combinate
   Formal, toate cele trei dintre cele mai prescrise în mod obișnuit Rossiipetlevyh diuretic - Lasix, Uregei și bumetanid - vysokoyi au aproximativ aceeași activitate diuretică. Deși vmire este în prezent o mulțime de utilizare rekomenduetk de cercetare a unui relativ nou și, conform literaturii de specialitate, naiboleesilny bucla diuretic - torasemidei suficientă experiență în ispolzovaniyuetogo pregătire în Rusia. Mai mult decât atât, în mintea terapeuți otechestvennyhvrachey trei diuretic de ansă clasat ca naiboleesilnye și adesea utilizate - -furosemid primul, al doilea - uregiti treia, cea mai slabă - bumetanid (bufenoks). După cum govorilosvyshe deja, acest lucru nu este adevărat. Dezavantajul uregitayavlyaetsya nici forme intravenoase. Dar avantaje bumetanid imeetdazhe peste furosemid farmacodinamicilor.
Cu toate acestea, în viața reală, rezistenta la medici mochegonnymiopredelyaetsya tratament cu putin efect diuretic otnositelnovysokih (până la 240 mg intravenos) doze de Lasix. Lăsând adevărul unei astfel de storonediskussiyu "refractaritate" la tratament, se poate afirma că o astfel de situație clinică trebuetsochetaniya diuretice activă.
Pe baza regulilor de mai sus, este avantajos cu diuretice tiazidice sochetaniepetlevyh care reabsorbtsiyunatriya bloc în diferite părți ale nefronului. Această combinație este mai justificată decât utilizarea unei combinații a două diuretice de ansă (de exemplu, uregitom furosemidas sau bufenoksom). Desigur, o combinație de două petlevyhdiuretikov poate permite depășirea toleranței la dlitelnomuispolzovaniyu unul dintre ei, dar diuretice tiazidice deystvuyutna nefronului distal si combinatii Lasix + blocada gipotiazidzona de reabsorbție de sodiu în tubulii expandat. Krometogo, această combinație afectează două diferite transportoare elektrolitovv celule Paie apicale.
Cele mai populare din lume este combinația de Lasix cu metolazonom.Kak menționat, metolazona - diureticul tiazidic mai lipofil și durată lungă de acțiune, care furnizează dopolnitelnuyueffektivnost această combinație, în special în caz de încălcare a funktsiipochek. Cu toate acestea, combinația dintre un diuretic de ansă (de multe ori Lasix) și hidroclorotiazidă cu (CHF diuretikpri, din păcate, acest lucru nu a fost investigată), probabil, cu indapamida poate crește, de asemenea, eficacitatea degidratatsionnoyterapii.
Astfel, principiul optim al diureticheskoyterapii co in sindromul hidropica refractar la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică podrazumevaetsochetanie doze mari de Lasix administrat intravenos cu tiazidnymdiuretikom și veroshpironom și 1 la fiecare 2 săptămâni la terapie trebuie dobavlyatna inhibitor al anhidrazei 3-4 zile carbonic (Diacarbum).
   În concluzie sleduetotmetit că chiar și aceste măsuri nu permit întotdeauna preodoletustoychivost la terapia deshidratare. Apoi ați pribegatk îndepărtarea mecanică excesul de lichid din cavitatea (pleural, puncția pericardică și paracenteza) sau metodamdegidratatsii extracorporale (izolat ultrafiltrare, hemodializa).
Fig. 59. Izmenenieregulyatsii sintezei de aldosteron în CHF

Fig. 60. effektydiuretikov laterală asociată cu activarea hormonilor

Fig. 61. Dinamica vyzhivaemostibolnyh în tratarea CHFIECA și combinarea acestora cu blocante

Fig. 62. pacienți dlitelnostdozhitiya medii cu ICC, în funcție de tipul de terapie

   5.2.9. Metoda ultrafiltratsiyakak izolate de terapie deshidratare în CHF
ultrafiltrare izolata - tratament ekstrakorporalnyymetod se bazează pe eliminarea unei porțiuni redundante reducerea volumului de sânge (CBV) circulant plazmydlya și apoi otekov.Krov luate dintr-o venă mare în mașină și trecut prin hemodializăsub presiune printr-o propuskayuschuyuzhidkost membrană cu pori fini, dar nu și proteinele transmisive. Ca rezultat, kolichestvoplazmy excesivă îndepărtat și <сухой> остаток возвращается через другуювену в кровеносное русло. Поскольку белки не проходят через мембрану,онкотическое давление повышается и жидкость из тканей начинаетидти в сосудистое русло, из которого она продолжает удаляться.
Avantajele ultrafiltrare: - eficace in refractar la diuretic;
- Aceasta permite eliminarea măsurată cantitatea potrivită de lichid;
- proteine ​​nu este pierdut;
- Ea nu crește, iar în unele cazuri, este în scădere nivelurile de hormoni (ALD), care nu este însoțită de <рикошетной> задержкой натрия.
Dezavantajele includ ultrafiltrare sale <резкость>по отношению к нежным пациентам с ХСН. После неадекватного (поколичеству и темпу) удаления жидкости происходит мощная вазоконстрикция,которая затрудняет деятельность сердца и при критическом снижениисократимости может быть непреодолимым барьером. После первых сеансовультрафильтрации отмечаются случаи нарушения микроциркуляции.В итоге положительный эффект ультрафильтрации равняется 58%, алетальность больных в процессе курса терапии составляет 18%.Contraindicațiile ultrafiltrare sunt: ​​- Hipotensiune,
- stenoza deschiderii valvei,
- prezența trombozei intracardiace.
Cel mai bine este să rămânem la normele, în măsura în care este posibil să nu pribegatk metode de dializă pentru îndepărtarea excesului de lichid la pacienții cu HSN.Esli, de asemenea, forțat să utilizeze ultrafiltrare, nevoie de numărul de proceduri vypolnyatminimalnoe cu udaleniyazhidkosti minimă de viteză. La restaurarea sensibilității la deshidratare nemedlennoperehodit diuretic pe medicamente.   5.3. inotrope pozitive (glicozide cardiace)

   5.3.1. anamneză
După cum sa menționat mai sus, atunci când se analizează teoriile patogenezaHSN în toate perioadele părea, fără îndoială, un postulat - mușchii slabostserdechnoy și scăderea SV (funcția de pompare a inimii) yavlyaetsyaodnoy din principalele cauze de decompensare și corpul yavleniyv stagnante. Mai mult de 200 de ani de istorie a glicozide primeneniyaserdechnyh de succes, părea să confirme această teorie: medicamente klinicheskayaeffektivnost Digitalis este fără echivoc și mijloace oniostavalis < 1 в лечении декомпенсации. Правда, кгруппе положительных инотропных средств гликозиды окончательнобыли причислены лишь в 60-х годах ХХ века. Кроме того, никакихдлительных плацебо-контролируемых исследований с сердечными гликозидамии оценкой их влияния на прогноз и выживаемость больных с ХСН до80-х годов XX века не проводилось. Иными словами, с точки зрения<медицины доказательств> гликозиды не отвечали требованиям,необходимым для их использования в качестве основных средств лечениядекомпенсации.
Cu toate acestea, aceste obiecții nu au făcut obiectul dezbaterii. În seredine80 lui doi Principalele dezavantaje ale glikozidovschitalis inimii lor slab (insuficient)efect inotrop pozitiv și un diapazondeystviya terapeutic îngust, care este adesea însoțită de dezvoltarea pobochnyhreaktsy periculoase (glicozid intoxicare). Ie "bici"Nu părea suficient de puternic.
Ipoteza sine oportunism inotrop îndoială stimulare serdtsane. Se pare necesar pentru a sintetiza mai mulți agenți moschnyeinotropnye, care nu provoacă reacții adverse, glicozide svoystvennyhserdechnym, iar problema va fi rezolvată.
5.3.2. Mecanismul de contracție și relaxare a cardiomiocitelor
   Fig. 34 o reprezentare schematică a diferitelor moduri usileniyasokratimosti muschiului inimii. După cum se cunoaște, reducerea puterii zavisitot grad de interacțiune între actinei belkov- două contractile majore și miozina. Pentru Actin filamente și miozină moglisvobodno slide-a lungul reciproc și de a micșora CMC (pokazanozvezdochkoy), este necesar să se îndepărteze obstacolul sub forma tropomiozina.Vysvobozhdayuschiysya reticulul sarcoplasmic (SR) calciu (Ca²⁺) Complexul troponină distruge inhibitorie - tropomyosin legat la troponină C (TSC) și catalizează reducerea. Posleetogo de calciu este eliminat în CP, nou-format blocare tropomyosin komplekstroponin, filamente Actin glisante se oprește și relaxare miozinai are loc. Se crede că unele dintre cele nouă izoformproteinkinazy C (PKC) joacă, de asemenea, un rol în consolidarea vzaimodeystviyaaktina și miozina, și, prin urmare reducerea.
După cum se poate observa, ionii de calciu sunt mobilizate din osnovnuyurol joacă CP în procesele de reducere. Acest vnutrikletochnyymessendzher universal și un catalizator pentru reacția de reducere. proces Shematichnoves prezentat în Fig. 35. ionovkaltsiya concentrație suficientă în cazul conectării la frânare TNZ proteinele de blocare mezhdusokratitelnymi reacție. Forma punți stabile între aktinomi miozina, care a fost numit conexiune puternică. Această participare protsesspri compuși macroergice (ATP), conduce la o reducere (sistola).
Ulterior molecula ATP, transformându-se în ADP și oferind svoyuenergiyu capete cauza conformației miozinei rupere ustoychivostmostikov intre proteine ​​contractile chiar dacă kontsentratsiikaltsiya intacte. Această situație se numește o legătură slabă între miozină aktinomi. reducerea puterii este slăbit.
Apoi, datorită energiei care apar in fosforilarea ATP, calciul este eliminat în CP, descreșterea concentrației sale și proiskhoditrasslablenie (diastola). prin urmare modtoate fazele ciclului cardiac asociat cu mișcarea compușilor bogate de calciu și cheltuieli de energie obespechivayutsyaza (ATP). Sinteza ATFiz acetil coenzima A se produce in principal in mitocondrie (Fig.36). După cum se poate observa, există două moduri de bază ale makroergicheskihsoedineny sinteză - glucoză (lanț la stânga) și svobodnozhirnokislotnyy- SLC (lanț dreapta).
După cum observă, energetic mai favorabilă este preimuschestvennoaerobny glucoza-cale, care permite de a sintetiza ATP 6,6molekuly per unitate standard de oxigen. Acest sluchaesintez ATP se produce datorită glicolizei și piruvat okislitelnogodekarboksilirovaniya datorate. Enzima principală care tsepochkiyavlyaetsya piruvatdehidrogenazei (PDH).
FFA în principal cale anaerobă avantajoasă din punct de vedere economic mai puțin, deoarece atunci când se utilizează o unitate de oxigen convențional obrazuetsyana 20% mai puțin ATP (5,6 moleculă). Principalul etoytsepochki enzima este 3 - ketoatsil- coenzima A reductaza, osuschestvlyayuschayabeta-oxidarea FFA. În mod normal, două moduri diferite de educație ATFnahodyatsya într-o stare de echilibru relativ. In timp ce ei nahodyatsyav antagoniste în funcție - în amplificarea fiecărui al doilea ATP tsepocheksinteza începe să fie suprimate (a se vedea figura 36 ..). După cum se vede, în CHF și hipoxie miocardică începe să domine ekonomicheskimenee mod convenabil de energie de formare - SLC și suprimat glyukozozavisimyy.V în sus merge sinteza macroergice scădere soedineniyparallelno cu dezvoltarea acidozei și instabilitate kletochnyhmembran de celule.
In ultimii ani, medicamentele investigate în mod activ pozvolyayuschiepereraspredelit formarea de energie în celulele de la FFA la glucoza-energeticheskibolee mod favorabil. Această clasă de medicamente poluchilnazvanie cytoprotectors și investigate în mod activ, inclusiv pacienți Yiwu cu cardiomiopatie ischemică și simptome dekompensatsii.Rech este un blocant al coenzimei enzimei 3-ketoacyl A thiolase trimetazidină (preduktal). Studii suplimentare vor confirma caracterul rezonabil al speranțelor noastre pentru apariția unei noi direcții în posibila lecheniidekompensatsii - normalizare a metabolismului cardiomiocitelor.
Deoarece, așa cum sa menționat mai sus, ATP joacă un rol important în reducerea obespecheniikak și relaxare a cardiomiocitelor, atunci când HSNstradayut toate fazele ciclului cardiac. Cu toate acestea, nu numai umensheniesinteza ATP duce la încălcări ale funcției CMC în CHF. Narushaetsyai funcționează CP și încetinirea în mod semnificativ mișcarea ionovkaltsiya, prin reducerea de bază stimulator canale SL. În vigoare itogenarushaetsya a contracției miocardice (disfuncție sistolică) și gradul de relaxare (disfuncție diastolică). Vnachaleizbytochny ionii curent de calciu în celulă asociată cu neurohormones vliyaniemosnovnyh asupra alfa și beta receptorilor CMC pytaetsyakompensirovat contractilitatea depreciat. În același timp, relaxare mai narushaetsyadiastolicheskoe. Treptat, cu toate acestea, densitatea și affinnostretseptornogo mașină CMC este rupt. Într-o etapă ulterioară perepolnennyekaltsiem CMC aproape încetează să răspundă la stimuli externi (catecolamine, A II, endotelina, etc.). Această situație proillyustrirovanana Fig. 37. După cum se poate observa, contractilitatea CMC ca răspuns la dobutamină receptorii stimulyatsiyubeta variază substanțial severitatea zavisimostiot de CHF. În decompensare severă cu EF < 25% положительныйинотропный эффект в ответ на введение добутамина резко ослабляется(левая панель). В то же время введение кальция продолжает вызыватьприрост сократимости вне зависимости от степени поражения миокарда,величины ФВ и степени ХСН. Подобный процесс ослабления действиядериватов катехоламинов у пациентов с тяжелой ХСН получил название<десенситизации>. Это понятие включает в себя и уменьшениеплотности бета-рецепторов и их чувствительности к катехоламинам,и разобщение между стимуляцией рецепторов adenilatciclaza ifunktsionirovaniem (AC). Ca urmare, în curs de dezvoltare tipichnyedlya schimbare CHF CMC, numită cardiomiopatie suprasarcină (A.Katz, 1990). Pentru mai multe informații despre rolul CAC în razvitiikardiotoksichnosti hiperactivare vezi. Secțiunea 5.4.1.
   5.3.3. Clasificarea agenților inotropi pozitivi
Principiul creării de agenți inotrop pozitivi, capabili să amplifice contracția mușchiului inimii, astfel încât inachesvyazan sau cu expunerea la calciu intracelular ca mesager universalnyyvtorichny.
În 70-90-e a fost sintetizat mulți compuși chimici (unii dintre ei devin agenți), fibre de ranforsare și forța sokrascheniyamyshechnyh a primit, spre deosebire de glikozidovnazvanie inima neglikozidnye stimulente inotrop.
inotrope pozitive (tab. 6) În principiu, astăzi operează cinci osnovnyhvozmozhnostey îmbunătăți contractilitatea și, în consecință sozdanyili creat.
După cum puteți vedea, în practica clinică reală pentru CHF dlitelnogolecheniya astăzi glicozide cardiace primenyayutsyalish. Stimulenți receptorii beta1 (AT, izoproterenol = izadrin, dobutamină și dopamină) sunt utilizate în principal în situații clinice acute intravenoase. Același lucru se aplică ingibitoramFDE (amrinona și milrinonă). calciu Sensitizator cercetare levosimendan proces nahoditsyav.
Cu toate acestea, pentru că încercarea de a crea un nou preparatovobyazatelno inotrop va fi continuat, ideea de pompare de stimulare funktsiiserdtsa continuă să se bucure de sprijinul multor practicanțimedici, și pentru că aceste voprosysistematicheski nu au fost niciodată prezentate în literatura noastră, le-am reshiliobsudit mai detaliat.
   5.3.3.1. Cresterea de transport de calciu peste membranukletki prin expunerea pompelor electrolitice (schimb de ioni)
   Din preparatele naiboleepopulyarnymi primul grup sunt, desigur, cardiace mecanism glicozide deystviyakotoryh marcat 1 din Fig. 34 la pagina 108. După cum se poate observa, efectul principal al glicozidelor cardiace. - Aceasta blocada aktivnostinatry - ATPase de potasiu (NKA). Ca urmare, incetineste ionoobmenkaliya pe sodiu. Tulburări ale activității celulelor excreției de sodiu sposobstvuyutusileniyu schimb sodiu-calciu (NKTSO) care soprovozhdaetsyapovyshennym intrarea calciului în celulă. Mai mult calciu intră și Fark ca rezultat al mecanismului descris mai sus, contractilitatea îmbunătățită.
5.3.3.2. Creșterea transportului de calciu peste membranukletki prin expunerea canalelor de electrolit
Teoretic, o creștere similară a aportului de calciu kletkumozhet fi atins prin stimularea natrievyhkanalov funcțională (prezentată în figura 2) sau blocarea potasiului în afara celulei (prezentată în figura 3). Dintre medicamentele utilizate în clinică, pentru svoystvamivliyat special sodiu și potasiu canal de blocare vesnarinonă obladalpreparat (derivat care posedă svoystvamiingibitora PDE kvinalona).
Poate că amplificarea directă și intrarea de calciu in celula prin aktivatsiikaltsievyh canale. In experiment, medicamentul BAY K8644, dar in practica clinica aceasta nu este introdus (numărul 4 din Fig. 34na p. 108).
   5.3.3.3. Creșterea transportului de calciu peste sarkoplazmaticheskuyumembranu acționând asupra adenilatciclazei mecanismului (AC)
Acesta este cel de-al doilea cel mai popular pentru a obține sokratimosti.Kak văzut din Fig. 34, există trei puncte posibile de acțiuni de aplicare preparatovs efect inotrop pozitiv în acest fel. În primul rând - etostimulyatsiya receptorilor beta-adrenergici (prezentate în figura 5). Despre tipuri sootnosheniidvuh de receptori beta în miocardul normal și în CHF sm.podrobnee Secțiunea 5.4.1. Aceasta activeaza proteine ​​membrana celulei G iproiskhodit transmisie pe semnalul de curent alternativ. Se formează tsiklicheskogoAMF (cAMP), care stimulează mobilizarea calciului din SL. În reducerea câștig itogeproiskhodit. Pentru medicamentele cu un deystviemmozhno similare includ derivați de catecolamine. substanta clasica care stimuleaza beta-receptorilor este izoproterenol (izadrin) .În practică, cele mai utilizate în mod activ predshestvenniksinteza catecolamine naturale, dopamina și dobutamina, un drog sintetic, care este aproape de două ori molecula de dopamină.
O caracteristică a acestui grup de medicamente este efectul lor naraznye tipuri de receptori, așa cum se arată în tabelul. 7.
acțiune externă și cronotrop pozitiv efectuat receptor de stimulare beta1 zaschet (și parțial cu CHF datorită beta2) CMC. În timp ce efectul asupra receptorilor beta2 obespechivaetbronhodilatatsiyu și expansiune receptorilor stimulyatsiyaalfa1 vasculare periferice - vasoconstricție puternică. Despre caracteristicile receptorilor stimulyatsiidopaminergicheskih când dopamină administrați pozvolyayuschihuluchshat fluxul sanguin renal și filtrare a spus în predyduschemrazdele. Prin urmare, efectul inotrop pozitiv al derivatelor kateholaminov- este doar unul dintre efectele, care pot fi adesea completate de alte, adesea complicată utilizarea lor în insuficiența cardiacă.
Alte posibilități de sporire a formării cAMP contractilitatea svyazannymis poate fi stimularea directă a AC-mecanism (prezentat prin numărul 6 din fig. 34, p. 108) și încălcarea raspadatsAMF (indicată de numărul 7 din fig. 34). Drug stimuliruyuschimaktivnost AC este forskolin, care, cu toate acestea, niciodată nu se aplică în practica clinică din cauza toxicității mari. Avoth grup de medicamente care blocheaza enzima PDE, în special izoforma III și încalcă degradarea cAMP shirokoerasprostranenie primite. Inhibitorii de bază PDE III sunt preparatyamrinon și milrinonă. Aceste medicamente care inhibă PDE izoforme III, nu numai că reduce degradarea cAMP în cardiomiocite, dar, de asemenea, povyshayutobrazovanie guanozin monofosfat ciclic (cGMP) în vasele periferice gladkomyshechnyhkletkah. Pentru capacitatea sa de a îmbunătăți sokratimostmiokarda în timp ce extinderea (dilatate) vasele de sange, au fost numite ingibitoryFDE <инодилататоры>. Такой механизм действиявыглядит идеальным с позиций патогенеза ХСН, и эти средства вначале 90-х годов считались наиболее перспективными для леченияХСН. Хотя затем их длительное применение при ХСН к успеху не приводило.
   5.3.3.4. Cresterea de transport de calciu peste sarkoplazmaticheskuyumembranu prin influențarea fosfoinozitolny mecanismului
Altele (cu excepția AMPc) sokratimostikletok sistem de reglare intracelulară este așa-numita cale fosfoinozitolny. Așa cum vidnoiz Fig. 34, stimularea CMC alfa1-receptor (în etiretseptory corpul afectează puternic și II și endotelina A) privoditk întreagă cascadă de interacțiuni. În primul rând, fermentfosfolipaza C activată (FLC), care acționează asupra fosfoinozitolnogokaskada link inițial - fosfoinozitol-bifosfat (FIBF). Apoi FIBF raspadaetsyana două conexiuni secundare inozitol trifosfat (ITP) și diacilglicerol (DAG). ITF prin influența sa asupra receptorilor specifici stimuliruetmobilizatsiyu ionii de calciu din CP, care, așa cum am discutat mai sus, usilivaetsokratimost. produs stimulare mai lipofil fosfoinozitolnogoputi DAG, situată pe suprafața interioară a membranei celulare, activeaza PKC, dintre care o funcție este uvelichenieinotropizma CMC.
Astfel, activarea cascadei fosfoinozitolnogo stimuliruetsokratimost nu numai datorită activării transportului de calciu, chtootlichaetsya trei mecanisme principale pentru a îmbunătăți contractilitatea discutat mai sus. Cu toate acestea, anumite medicamente cu napravlennymdeystviem pentru diferite părți ale acestui sistem vnutrikletochnyhvtorichnyh mesageri în clinică nr. Se poate menționa de alfa1-agoniste, care sunt deja listate la dopamină și sinteticheskiypreparat mezaton. Cu toate acestea, efectul lor asupra alfa-1-receptorii perifericheskihsosudov mult mai pronunțată și vasoconstricția dezvoltă mai devreme decât în ​​creștere contractilitatea (numeral 8 prezentat în fig. 34, la pagina 108). Prin urmare, aceste fonduri (în special în și fenilefrină) primenyayutpri adesea reducerea șocat și critică a tensiunii arteriale. Pentru medicamentele, spetsificheskiblokiruyuschim enzima inozitoltrifosfat- protein kinaza C și ITP umenshayuschimdegradatsiyu, flozekvinan tratate. Acesta este un agent de polozhitelnyyinotropny foarte interesant, în timp ce vasodilatator aktivnoissledovalsya de acțiune, inclusiv în Rusia (punctul de aplicare deystviyapokazana sale numeral 9 în fig. 34). Dar, în ciuda tratamentului rezultatykursovogo bun al pacienților cu ICC, flozekvinan navyzhivaemost afectează negativ pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, iar în acest sens a fost eliminată din klinicheskoypraktiki. Cu toate acestea, acest medicament are un inotropnoedeystvie pozitiv datorită stimulării transportului calciului prin sarkoplazmaticheskuyumembranu.
Astfel, în ciuda diferitelor mecanisme de acțiune, vsepreparaty patru grupuri au un inotrop pozitiv de transport stimularea effektcherez a ionilor de calciu peste ilisarkoplazmaticheskuyu membranei celulare.
Un dezavantaj al medicamentelor inotrop afecteaza transmembrannyytok electroliți CMC, este capacitatea sa de a modifica extra- și vnutrikletochnyybalans de calciu, potasiu, sodiu, magneziu și hidrogen care chrevatorazvitiem tulburări ale ritmului cardiac, acidoză și infarct moarte sokratitelnyhkletok. Aceasta pare a fi mecanismul de mai izvestnogooslozhneniya agenți de terapie inotrop - intoxicația glicozidă.