Infarct miocardic-Terapie

URL-

Brânză 2000

Infarktmiokarda (De obicei) se dezvoltă în trombozaodnoy consecință sau mai multe artere coronare, rezultând ishemiimiokarda acută și necroza ulterioară. termen "infarct miocardic acut" t.k.hronicheskogo depășite ei pur și simplu nu există.

1. tromboză arterială coronariană;
2. spasmul arterei coronare;
hemoragie placa 3. atreoskleroticheskuyu;
hipotensiune arterială 4. sitemnaya

<> Conform adâncimea înfrângerii:

Miocardica cu Q (tipic transmural) - trombozei arterei proksimalnoykoronarnoy

Miocardica fără Q (subendocardică) - risc ridicat de infarct recurent.
Localizare:
Front:

partea (I, aVL, V4-V6);

apical (V3-V4);

sept (V1-V3);
spate:

inferior (II, III, aVF);

inferioară din spate (II, III, aVF, model oglindă V1-V3)

spate (model oglindă V1-V3)

Pentru ei pentru a distinge mai multe perioade:
1) acută - până la 2 zile;
2) acută
3) subacută
4) reabilitare
Principalul simptom este durerea în piept. Multe opisyvayuteo ca durerea cea mai severă pe care le-au prihodilosperenosit vreodată. Durerea este severă, stoarcere, lăcrimare caracter, similar cu dureri anginoase, dar mai pronunțată. Primernou 30% dureri radiante la membrele superioare, cel puțin în epigastralnuyuoblast, înapoi, maxilarul inferior. Niciodată nu radiază mai jos pupka.Boli însoțită de slăbiciune, transpirație, greață, vărsături, amețeli. Disconfort este, de obicei, în dimineața. Eslibol apare pe sarcină, dar spre deosebire de angină nu ischezaetposle de terminare a sarcinii. Aproximativ 15-20% dintre pacienții IMprotekaet nedureroase. Cel mai adesea diabetici atac de cord nedureroase voznikaetu și persoanele în vârstă. Oamenii starshegovozrasta MI manifestă brusc apărut dificultăți de respirație, care mozhetpereyti în edem pulmonar. Acestea pot fi caracterizate prin potereysoznaniya bruscă, slăbiciune severă, aritmie și bruscă AD, neobyasnimymsnizheniem.

1. Istoric:
simptomele descrise mai sus (durata durerii timp de mai mult de 30 min);

Evaluarea durerii în inimă: extracardiace:

radiculite

Zona zoster (herpes zoster)

Sindromul Tietze lui (inflamatie a cartilajului coaste în locul sternului prikrepleniyak

esofagita (treci în timpul tratamentului cu antiacide)

hernie diafragmatica (legate de aportul alimentar și poziția corpului)

ulcer peptic

pleurezie

pneumotorax

nevroză

cardiace:

pericardită

miocardita

2. OBIECTIVUL:
alternanțe, Puls modificări ale tensiunii arteriale
auscultație:

zgomote cardiace sunt înăbușite, a tensiunii arteriale sistolice (sau pozdnesistolichesky holografic) de zgomot din cauza insuficienței mitrale acute (sosochkovyhmyshts disfuncție)

Zgomotul de la marginea din stânga a sternului - ca urmare a rupturii mezhzheludochkovoyperegorodki

frecare pericardica (cu transmural MI)

venele jugulare (cu infarct de ventricul drept.

3. semne ECG:
Semne de leziuni miocardice:
1.Nekroz - Q patologice (începe să se formeze 1sutok final);
2.Ishemiya - depresie ST, T este negativ;
3.Povrezhdenie - ST altitudine

Segment STÎn faza acută (când subendocardiace infarct - vysokiyT) legile de mișcare (stadiul subacut) la priblizhenieST contururi (timp de 6-48 ore) pentru dinamica lenta (peste 2 zile) - suspectat anevrism cardiac acut.
val T - treptat devine negativ parallelnos ST (perekardite are loc prima dată când deprimat ST, Azat apare T negativ) se apropie de Izoliniile devine apoi din nou pozitiv. formare patologice (0,04) Q. val

Dificultăți în ECG diagnostike:- Blocarea completă a piciorului stâng ramură bloc (LBBB), complet deghizat;
- Prezența dinților preexistenta Q (de exemplu cardio)
supradenivelare de segment ST:
- Sindromul repolarizarea precoce
- anghinei Prinzmetal
- LVH
- kaliopenia

Modificări în MI fără Q:
depresie ST, inversiune T. Din pacate aceleași modificări la mogutvstrechatsya: - ischemie subendocardică
- creșterea frecvenței cardiace

- tulburări electrolitice
- glicozidelor cerere
T modificări val pot apărea în hemoragiile intracraniene.

4. Enzimele
Kreatininfofokinaza (CPK) - pervyechasy apare în (2-4), și atinge un maxim de 12 la 24 de ore. Mai ales spetsifichenMV - CK izoenzime. Măsurată la fiecare 6 ore și răspuns numai 3 kratnayaotritsatelnaya poate indica absența infarctului miocardic. Cmotretposle 48 ore este inutil;
glutamatoksaloatsetattransaminaza Ser (SGOT, AST)- precum și creșteri ale valorilor CPK ale primului ceas, dar are o specificitate dannyyferment mai mică, deoarece celulele soderzhitsyav, mușchii scheletici, ficatul și eritrocite. Izmeryayutkazhdye 6 chaov. Rămâne activ timp de până la 4 zile.
lactatdehidrogenazei (LDG1) - nivelul acestei fermentavozrastaet la o dată ulterioară de la începutul MI (maxim 48 de ore) și este depozitat pentru o perioadă mai lungă (7-12 zile).

5. Scintigrafia:
Este utilizat pentru diagnosticarea, determinarea volumului și lokalizatsiiporazheniya. Aplicare technețiu (_99mTc - pirofosfat) .Skanogramma dă rezultate de la 2 până la 5 zile de la începutul MI. Radionuklidnayaventrikulografiya relevă încălcări ale contractilității și fraktsiivybrosa.

6. Echo-cardiography:
Dezvăluie hipo- zona si akinezie (sistolică regionarnayadisfunktsiya).

7. pozitroni tomografie cu emisie (PET) - Noul metodpozvolyayuschy evalua metabolic intern schimbă miokarda.Pozvolyaet otdiferentsirovat, cum ar fi starea de hibernare miocard stanirovanieili.

Stanirovanie (uimit) - Temporară kotorayasohranyaetsya disfuncție mecanică după reperfuzie.
Gibernirovanie (hibernează) - persistent Funcția uhudsheniesokratitelnoy LV asociată cu fluxul sanguin snizheniemkoronarnogo prelungit în absența daunelor.

1) Perioada acută:
aritmii (tahicardie ventriculară, MA tachysystolic, frecvente extrasistole, bradiaritmie);
moarte subită cardiacă (fibrilație ventriculară, asistola, blocada, EMD);
edem pulmonar,
șoc (aritmic, reflexogen - durere, cardiogen adevărat);
eroziune și acute, ulcere
ileus dinamic;
2) Perioada acută:

aritmie,

peri- și endocardită,

pericardită epistenokardichesky,

discontinuități infarct, tamponadă cardiacă,

acorduri de separare

tromboembolism,

EMD,

anevrism acut;
3) Perioada subacută:

la fel ca și în perioada acută,

anevrism ventricular stâng cronice,

Sindromul Dressler lui.

De la primele ore ale pacientului ar trebui să fie plasate în Ward intensivnoyterapii în cazul în care monitorizarea ar trebui efectuată toți parametrii vazhneyshihgemodinamicheskih (ritm cardiac, ritm). Prin setarea plavayuschegokatetera Swan Hansa în artera pulmonară poate fi determinată davleniezaklinivaniya care reflectă napolnenieLZh-diastolică.
Principalele obiective ale tratamentului infarctului miocardic:

1. Ameliorarea durerii;
2. tromboliza și prevenirea retrombozare;
3. prevenirea aritmii amenințătoare de viață;
4. hemodinamic și descărcarea neurohormonală a inimii;
5. Prevenirea degradării membranelor celulare;
6. Tratamentul complicațiilor.
Cheia pentru un tratament eficient este atât posibil permeabilitatii bystroevosstanovlenie a ocluzia arterei responsabile. STLT adică, PTCA.
tromboliza
Având în vedere că principalele în geneza trombozei koronarnyhartery MI este apoi necesar este de a efectua primele 2-4 terapie chasatromboliticheskoy (redus la 18-27% letalitate). Tromboliza Prisochetanii cu aspirină snizhaetsyana 42% letalitate. Medicamentele pot fi administrate printr-un cateter tromboză neposredstvennok loc, dar în acest moment este considerat terapia trombolitică predpochtitelnoysistemnaya (STLT). Indicația este kSTLT durere anginoasă pentru mai mult de 30 de minute, la recepție nitrat sohranyayuschayasyanesmotrya în combinație cu supradenivelare STbolee de 0,1 mV cel puțin 2 piste învecinate ilivdrug apărut LBBB.
Contraindicatii absolute:
- sângerare la momentul sondajului;
- portate în ultimele 6 luni ale unui accident vascular cerebral;
- diagnosticat tumoare pe creier;
- intervenții chirurgicale majore, naștere sau travmav severă ultimele 10 zile;
- sangerari gastro-intestinale;
- hemoragic diatez- - disecant de anevrism aortic
contraindicații relative:
- refractare la terapia hipertensiunii arteriale mai mult de 180 / 110mm Hg. Articolul.;
- resuscitare cardiopulmonara traumatice;
- traumatism sever în ultimele 4 săptămâni;
- hemoragie internă în ultimele 4 săptămâni;
- anticoagulantele indirecte de tratament;
- sarcinii;
- alergic p-TION la streptokinaza.
Medicamentele sunt administrate într-o venă periferică. Se aplică astfel preparatykak: streptokinază (streptaza) Alteplase (aktivatorplazminogena țesut), APSAC.
Comparative trombolitice x-ka: potrivit unui studiu GUSTO:
TPA (activator plasminogen de țesut), împreună cu / în heparina daetnaimenshuyu letalitate până în ziua 30, 6,3%;
Streptokinază 7,2%
TAP:
- la pacienții mai tineri
- Când se utilizează primele 4 chasa mai rapid vas vosstanovlenieprohodimosti
- tensiunii arteriale sistolice < 140 мм рт. ст. меньше инсультов.
In tratamentul TPA timp de 24 de ore pentru a fi administrat heparină (votlichie de streptokinază)
streptokinază:
- vârstnic
- hipertensiune mai putine accidente vasculare cerebrale
- la 4 ore după tratament
- MI mici mai mici
Cu toate acestea, 30% dintre pacienții care au retromboz pentru profilaktikinaznachayut lor Aspirina (325 g / d) și heparină (de preferință cu greutate moleculară mică), administrată intravenos în bolus .Geparin 5000 U, și apoi cu skorostyu1000-1200 U / h timp de 24-48 ore. După închiderea vnutrivennoyinfuzii 7500-12500 UI subcutanat, de două ori pe zi timp de 5-7 zile.
utilizate pentru a preveni retrombosis Translyuminalnayakoronarnaya PTCA (angioplastie percutanată transluminalcoronary, PTCA) cu producerea de stent. RTSAbez STLT anterioare, de asemenea, conduce la un efect pozitiv. vena Vperifericheskuyu sub control cateter special este RG introdus, care este adus la locul de tromboza, apoi balonul umflat la capătul conductorului, deci razdavlivaetsyatromb mecanic (ateroame) și prosvetsosuda recuperarea. Pentru a evita dessektsii retrombosis și pereții vasului cu acțiune mecanică mai bună balon angioplastikuzakonchit un stent (stent) - meptallicheskoy ochiuri care vystrelivaya în lumenul vasului intră în joc egokarkasa.
operație by-pass coronarian (CABG) vypolnyaetsyav faza acută a infarctului miocardic cu STLT ineficacitate și PTCA, sindromul sohranyayuschemsyabolevom, instabilitatea hemodinamică, iar în cazurile kogdaanatomicheskoe structura arterelor coronare previne vypolnitRTSA.

ameliorarea durerii
Analgezia trebuie efectuată nu numai cu scopul de a scoate bolevogosindroma, dar, de asemenea, în scopul de a reduce zona de necroză, nu dopustitrazvitiya DOS și șoc cardiogen. Analgezicele ryada- prima nitrați. B / gestionarea nitraților în primele 12 ore semnificativ umenshaetochag tensiunea peretelui necroza ventriculara. Cele mai multe efecte ochevidnoih în miocardic localizare infarct miocardic anterior. Nitrații sunt pacienții cu sveh standartnoyterapiey anterior de infarct miocardic și a tensiunii arteriale sistolice > 100 mm Hg Durata de recepție în funcție de prodolzhitelnostiboley.
Cu toate acestea, principalul mijloc de anestezie sunt analgezice narcotice (care constă dintr-un efect direct al analgezie, sedare effektai venodilyatatsii). Aplicată omnopona intravenos morfină (10-20 mg) sau promedol (20-40 mg), administrarea repetată vozmozhnocherez 10-20 min.Dlya ventuze efecte adverse (hipotensiune, bradicardie, inhibarea respiratorii și excitare centre emetice parazit GIT) utilizat Naloxonă (0,4 mg / in) airopin. Pentru profilaktikirvoty - Ciclizină 50 mg / în Metokloprmid sau 10-20 mg.

Prevenirea aritmii periculoase
primit anterior administrarea profilactică a lidocainei pe așteptare segodnyashniyden. Lidocaina este utilizat pentru pacienții cu tahicardie neustoychivoyzheludochkovoy: bolus intravenos 1,0-1,5 mg / kg, perfuzie zatemkapelnaya de 1-4 mg / min. Dacă o doză pochechnoyili pacient redus cu jumătate de insuficiență hepatică. Atunci când este utilizat tonzilat retsidiviruyuscheytahikardii bretilium (ornid) - bolus de 5 mg / kg, kordaron 5 mg / kg, urmată de perfuzie de 300 ml timp de 2 ore la profilaktikizheludochkovyh aritmii acute MI preparatyK utilizat. La sfârșitul perioadei pentru prevenirea aritmiei blocante primenyayutbeta acute și Cordarone.

Hemodinamice și descărcare inima neurohormonală
nitroglicerină veno- datorată și arteriolodilyatiruyuschego deystviyasnizhaet pre- și postsarcinii, reduce cererea de oxigen miocardic (2-3 comprimate sublinguale, și apoi pe / în 1% soluție soskorostyu 5 ug / min, este necesar controlul tensiunii arteriale). Beta-blocante
În primele 48 de ore după infarct miocardic a crescut aktivnostvsledstvie simpatic MI și durere. Consumul de timpuriu-introducere blokatorovumenshaet de oxigen miocardic, reduce prevenirea aritmiei ventriculare napryazheniestenok următoare.
Beta-blocante fără STLT
In timpul primelor 12 ore / în atenolol, și apoi trecerea la recepția r.o.Letalnost semnificativ redus cu 15%.
Beta-blocante STLT
Potrivit unui studiu în / sub jurisdicția metoprololului, în plus kSTLT reduce incidența infarctului miocardic recurent.
Contraindicații:
- HR < 50 в мин
- blocadă
- edem pulmonar (control RG)
- bronhospasm
- tratamentul verapamil
Efecte secundare:
- edem pulmonar
- Bradicardia (atropină 0.6-2.4 mg / into- în cazuri extreme dobutamină)
- Hipotensiunea (glucagon 50 mg / kg și dobutamină)
- Bronhospasm (salbutamol)
Nu este necesar să se utilizeze beta-blocante cu simpatomimeticheskoyaktivnostyu internă. Formulările preferate prinimaemye1 cardioselectiv o dată pe zi (atenolol, metoprolol).
inhibitorii ECA
Extinderea LV determină în mare măsură prognosticul. Cu cât zheludochektem prognostic mai rau. IECA reduce disfuncția VS și priinfarkte prezentat. Utilizarea inhibitorilor ECA îmbunătățește semnificativ datele vyzhivaemosti.Ochen aplicarea timpurie a inhibitorilor crește riscul de hipotensiune arterială, în special după STLT. Prin urmare, este rezonabil să amâne numirea ingibitorovna 24-48 de multe ori. Există două abordări pentru numirea inhibitorilor ECA:
1. Numește persoane cu insuficienta cardiaca si ecocardiografie manifestări semnificative LV narusheniyafunktsii.
2. Numirea inhibitorilor ECA la toți pacienții.
Ambele abordări sunt rentabile, cu condiția de control sostoyaniyaLZh după 4-6 săptămâni, și selectarea pacienților care nu au nevoie de terapiiiAPF.
Principalele mijloace ale grupului antagonistvov Ca yavlyayutsyaverapamil și diltiazem. Studiile au arătat că aceste preparatynaibolee eficiente pentru tratamentul infarctului miocardic fără Q, dar nu este recomandat pentru pacienții cu activitatea lor snizheniemsokratitelnoy a miocardului.
medicamente care scad lipidele
Studiile au aratat ca simvastatina la pacientii cu nivelul holesterina5,5 - 8 mmol / L reduce mortalitatea din zabolevaniyna cardiovasculare 42%. Când MI colesterol scade nivelul și se întoarce kiskhodnomu după 3 luni. În cazul în care MI nivelul de colesterol prevyshaet5,5 poate presupune că le-a fost prea mare. Statinyhoroshi la nivelul trigliceridelor este mai mică de 3,0 mmol / l. Prigipertriglitseridemii fibrați mai eficiente (bezafibrat, fenofibrat).
Înainte de descărcare, este necesar să se efectueze un test de sarcină la vyyasneniyaprognoza. La săptămâna 6, toți pacienții trebuie să-și petreacă ecocardiografie.
Indicatori de prognostic nefavorabil în eșantion cu activitatea fizică:

- Mult depressiyaST> 1 mm, de obicei, însoțite de durere.
- Revenirea lentă la ST contur (5 minute sau mai mult)
- Coborârea DSA cu 20 mm Hg (cădere CB)
- Îmbunătățirea adăuga mai mult de 15 mm Hg
- Angina în fundal sau fără supradenivelarea de ST negona de fond de încărcare redusă.
- aritmie amenințătoare
- ST depresie > 3mm

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit