Terapia, steatohepatita non-alcoolice

aloce cazuri în primul rândși secundar NASH. Primar NASH naiboleechasto asociată cu lipide endogene și uglevodnogoobmena. Secundar NASH induse de influențe externe și rezultatul razvivaetsyav unor tulburări metabolice care primesc ryadamedikamentov, sindrom de malabsorbtie (Tabel. 1).

Au existat cazuri de NASH în deficit unui₁-antitripsina.

Aproximativ 42% dintre pacienți nu sunt în măsură să identifice riscul factorilor razvitiyazabolevaniya. Examineaza rolul de pacienti predraspolozhennosti.Sredi ereditare cu NASH sunt heterozigot mai frecvente pentru C282Y.

Histotopografiei Modificările la nivelul ficatului

Se combină caracteristicile distrofiigepatotsitov grăsime, steatonekroza și inflamația lobulară. In bolshinstvesluchaev detectat steatozei globular principal vzone 3 (centrolobular) caracterizat prin prezența unor picături mari în nuclee odinochnyhlipidnyh hepatocite citoplasmatici compensate la periferiikletki.

Video: Fat steatoza? Steatohepatita? Tratamentul ficatului gras prin metoda Skachko (Ucraina) 067-9924062

Când atomizare steatoza în hepatocite a relevat picaturi de lipide mnozhestvomelkih, nucleul este situat în centrul celulei.

Steatoza tip mixt ar trebui să fie clasificate ca atomizat ultima prognosticului mai defavorabilă.

Hepatocite sunt, de asemenea, găsit într-o stare de distrofii.S balon frecvențe diferite dezvăluie globulele hialin Mallory ihultrastruktura similar cu cel al pacienților cu hepatită alcoolică. Fokalnyetsentrilobulyarnye necroza de multe ori se dezvolta atunci când atomizat Infiltrat steatoze.Vospalitelny conține limfocite, celule mononucleare, neutrofile predomină.

Fibroza se caracterizează prin perivenulyarnymrasprostraneniem precoce și pericelulare în zona 3. Prevalența modificărilor vyrazhennyhfibroznyh ușoare și moderate înregistrate în 76-100% vyrazhennyh- sluchaev- în 15-50% dintre pacienți. Ciroza este diagnosticată în 7-16% dintre adulți și necaracteristică pentru vârsta copiilor.

În unele cazuri, însoțită de o acumulare crescută de NASH zhelezav hepatice, dar conținutul său nu este corelat cu gradul fibroznyhizmeneny sau caracteristici ce caracterizează curs agresivă a bolii.

patogenia

În ciuda diversității factorilor NASH vydelennyhetiologicheskih mecanismelor sale patogenice ostayutsyaploho studiate. Se crede că hepatică yavlyaetsyastupenyu steatoza care precede dezvoltarea steatohepatitis. Un număr issledovateleyvyrazhaet îndoială că acumularea excesivă de lipide, cum ar fi takovoeyavlyaetsya provoca inflamații secundare. Totfakt argument este acela că expresia steatozei hepatice nu este întotdeauna soputstvuyutyavleniya hepatita. Există o ipoteză care vospalitelnyeizmeneniya indusă de stimuli necunoscuți cauzează disfunktsiyugepatotsitov cu dezvoltarea steatozei. In protivopolozhnostetomu, o serie de documente demonstrează corelația între vyrazhennostisteatoza gradul și gradul de fibroză hepatică.

acumularea de grăsime în ficat (în hepatocite și celulele takzhezvezdchatyh) se poate datora:

• creșterea acizilor Incoming grași liberi (FFA) în ficat;

• decelerație b-oxidarea acizilor grași în mitocondrii hepatice;

• creșterea sintezei acizilor grași în mitocondrii ficat;

• reducerea sintezei sau secreției de lipoproteine ​​cu densitate foarte mică (VLDL).

mecanisme posibile pentru dezvoltarea steatozei hepatice și de fond steatogepatitana prelungită nutriție parenterală totală:

• rata de perfuzare prea ridicată rastvorovglyukozy (în plus față de rata maximă de utilizare a glucozei (4-5 g / kg), are loc sinteza de grăsime);

• introducerea excesivă a emulsiilor lipidice (fagocitoza lipidnyhkapel în ficat);

• puterea dezechilibrate aminoacizi, grăsimi și carbohidrați (duce la o creștere a sintezei lipidelor intrahepatic);

• deficit de carnitină primire, colină, zhirnyhkislot esențială, glutamina;

• expunerea la metaboliți toxici ai aminoacizilor și a acizilor biliari;

• impactul negativ al dezechilibrului de hormoni gastro-intestinale.

Sugerează că, indiferent de factorii etiologici steatozav prin dezvoltarea modificărilor inflamatorii și necrotice în mecanismele universale pechenilezhat. Ca și compuși vysokoreaktogennymi, FFA sunt substraturi ale peroxidării lipidelor (LPO). POLsoprovozhdaetsya umflarea mitocondriile, lizozomii fragilitate, membranele celulare narusheniemtselostnosti. Produsele POL stimulează formarea de colagen, mediază, de asemenea, formarea corpilor Mallory (Fat monomerilor perekrestnosvyazannyh cytokeratin).

Este cunoscut faptul că în patogeneza steatohepatite alcoolice vazhnuyurol joacă inducerea citocromului P450 2E1 în ficat. Creșterea hepatocite potrebleniyakisloroda însoțită de formarea aktivnyhradikalov sale și creșterea frecvenței reacțiilor de peroxidare. Aceasta a constatat că, la NASH takzhenablyudaetsya activitatea citocromului P450 2E1 a crescut în pecheni.Iskhodya acestui fapt, unii autori cred că pentru a iniția nekroticheskihprotsessov condiție este impactul formarea privodyascheek de specii reactive de oxigen în mitocondrii.

primar NASH

Video: Fara Alcool boala de ficat gras - Palgova LK 2015

Pacienții care sunt supraponderali sunt boleevyrazhennye rezerve FFA în organism, și de multe ori - a crescut cu plasmă soderzhanieSZhK. Mai mult decât atât, pentru această categorie de pacienți dostatochnoharakterna a redus sensibilitatea la insulină a retseptorovk periferice. nivelul insulinei din sânge sunt adesea crescute. Insulina aktiviziruetsintez FFA și trigliceride (TG), reduce rata de b-okisleniyaSZhK in ficat si secretia de lipide in sange. Astfel, rezistența la insulină prisindrome în ficat mozhetvozrastat conținutul de grăsime.

secundar NASH

Mecanismul de dezvoltare a steatohepatita cum oslozhneniyadlitelnogo nutriție parenterală totală rămâne neizvestnym.Veroyatno, este multifactorială în natură.

la sindromul de malabsorbtie factori nutritivi patogenetic znachenieimeyut slabe (metionină, colină, necesară pentru sinteza lecitină), și de pierdere în greutate rapidă (povyshennayamobilizatsiya FFA din depozitele de grăsime).

Am explora unele dintre mecanismele lekarstvennogoNASG secundar. Următoarele pot fi date ca exemple.

În metabolismul acidului acetilsalicilic și valproatului natriyauchastvuet coenzimă A - b-catalizator FFA oxidare. Cand medicamente primeneniidannyh pot dezvolta „deficit redistributiv“ coenzima A.

Tetraciclină, în plus față de marea influență asupra b-oxidarea FFA, încalcă secreția de hepatocite TG.

Amiodarona inhibă nu numai b-oxidarea in mitocondrie (substraturi LPO privoditk acumulare), dar, de asemenea, oferă un proces elektronovv transfer de lanț respirator, formarea facilitarea formelor active ale kisloroda.Poetomu hepatotoxice efect amiodaronă ogranichivaetsyasteatozom în mod normal nu exprimă în dezvoltarea NASH. Se presupune, de asemenea, că amiodarona (metaboliții săi?), Și co-trimoxazolul fosfolipide inhiba lizosomalnyykatabolizm, ceea ce duce la dezvoltarea fosfolipidoza.

Estrogenii determina modificări ultrastructurale ale proceselor b-oxidare mitocondrii spodavleniem.

un interferon blocarea transcripției ADN-ului mitocondrial.

predispoziție genetică la dezvoltarea NASH takzhesvyazana acumularea de potențial toxice defecte SLC tsitoplazme.Vrozhdennye în acizi grași b-oxidare poate fi obuslovlenynarusheniem hepatocite de captare carnitină, „bobină“ acizi grași de transfer în mitocondrii (cu curgere enzime uchastiemryada și carnitină), disfuncția oricărei legături multifermentnogokompleksa b-oxidare . Modificări în structura inhibării oxidativă mitocondrială DNKsoprovozhdaetsya sistemele de recuperare a fosforilirovaniyai necesare pentru NADH b-oxidarea și FADH₂.În aceste cazuri, ele se dezvolta, de obicei, tulburări de organe multiple.

erori înnăscute de sinteză a ureei însoțită de amoniac nakopleniemv ficat inhibitoare b-oxidarea acizilor grași.

Acolo paralel patogenetic cu ficat osobennostyamisteatoza morfologice (tabelul. 2).

tablou clinic

Cei mai mulți pacienți stradayuschihNASG (65-80%) - femei, de obicei, excesul de greutate, 10-40% mai mari decât ideale. Insulino-dependent diabet diabetobnaruzhivaetsya in 25-75% dintre pacienți.

Vârsta medie a pacienților la diagnostic de NASH sostavlyaet50 ani.

Majoritatea pacienților (48-100%) simptome boli de ficat harakternyedlya lipsesc. În partea mai mică, cel mai adesea la copii, a marcat disconfort vzhivote nedefinită sau de greutate, dureri dureri în cadranul din dreapta sus a abdomenului (uneori - agravată de mișcare), și-a exprimat astenice sindrom.Pri atomizare steatoza pot dezvolta episoade hemoragice și sincopă, hipotensiune arterială, șoc (probabil a lansat oposredovanyvliyaniem în timpul inflamației, factorul de necroză tumorală).

Pacienții cu nediagnosticate anterior NASH medicul de multe ori obraschayutsyak despre alte afecțiuni dureroase, cum ar fi inima ishemicheskayabolezn, hipertensiune arterială, hipotiroidism, litiază biliară și colab., În sondaj au relevat anomalii pechenochnyhprob. Diagnosticul presupune excluderea vozdeystviyalekarstv NASH primare care au capacitatea de a induce secundar NASH.

Când este privit la 75% dintre pacienții cu NASH a relevat hepatomegalie, marginea ficatului este netedă. Splenomegalia apare la aproximativ 25% din cazuri. Icter, ascita, „semne hepatice“ detectate greutate corporală redko.Indeks este singurul grad independent factor dlyaotsenki de ficat gras.

semne de laborator

Cel mai frecvent detectat povyshenieaktivnosti serice AST de 2-3 ori și ALT este de 2-10 ori mai mare norma comparisonwith. Calificarea relație AST / ALT previne provestirazlichiya intre NASH si hepatita alcoolica. Raportul dintre AST / ALT mai mare de 3 este detectat la aproximativ 32% dintre pacienții cu NASH, peste 1 - 40% din pacienți.

hiperbilirubinemie (În intervalul 25-35 mmol / l), are loc în 12-17% din cazuri, nivelul syvorotochnogobilirubina semnificativ mai mari menținute în limite normale. Activitate schelochnoyfosfatazy moderat crescute la 40-60% dintre pacienți. Narusheniebelkovosinteticheskoy maloharakterno ficat pentru NASH. steatoza Primelkokapelnom pot experimenta protrombinovogoindeksa lent.

Modificări ale parametrilor imunologici, similar cu nablyudayuschimisyapri hepatită autoimună, frecvent pripervichnom NASH: hipergammaglobulinemia - în 13-30% din cazuri, anticorpi la antigenul nuclear într-un titru de 1: 40-1: 320- 40% dintre pacienți. Anticorpii pentru a netezi absente musculare.

hiperlipidemie (Hypertriglyceridemia și hipercolesterolemie) detectată la aproximativ 20% dintre pacienți. La pacienții cu corp izbytochnoymassoy (150-300% din ideale), metabolismul lipidic (in special - tip IV hiperlipidemie) găsit în mai mult de jumătate din cazuri, iar acest lucru combinat cu fibroznymiizmeneniyami mai puțin pronunțată în ficat.

cursul natural

În timpul steatozapecheni grosier cu evenimente steatohepatita de obicei relativ benigne.Atunci când atomizarea rata de progresie a pechenivyshe steatozei, prognosticul este mult mai gravă.

Posibilitatea de monitorizare pe termen lung a pacienților cu studii morfologice hepatice provedeniemsery este limitată. cercetare Rezultatyryada de acest fel este foarte variabilă. Spontannoeuluchshenie nablyudeniyaotmecheno histologiei hepatice la 3% dintre pacienți, după 3,5 ani, progresia fibrozei hepatice inflamatorii izmeneniyi în 5-38%, decompensată funcție hepatică razvilasu 0-2% dintre pacienți. Progresia spre ciroza hepatica etapa tagged 0-15% din cazuri (pentru comparație cu hepatita alcoolica - pentru 38-50% dintre pacienți în aceeași perioadă).

La pacienții cu NASH de 5 și 10 ani de supravietuire a fost de 59% 67i, respectiv (38 și 15% - pentru pacienții cu hepatită alcoolică).

Printre cei mai importanți factori pentru predicția fibrozei hepatice riskaprogressirovaniya cu rezultatul in ciroza identificate:

• bătrânețe;

• obezitate;

• diabet zaharat;

• Raportul AST / ALT > 1.

Pacienții cu acești factori de risc, biopsia hepatica mai tselesoobraznoprovodit pentru a evalua activitatea procesului.

Saturație crescută de fier transferinei corelat pozitiv cu severitatea fibrozei în ficat. Femeile din ficat de fundal stepenfibroza NASH este de obicei mai pronunțată. ajustarea Odnakopri pentru vârsta, greutatea corporală, prezența activității de importanță obmenazheleza AST / ALT de indicatori și sexul pacientului diabet isootnosheniyu în evaluarea riscului izmeneniyokazalas cirotici scăzute.

Când este combinat cu o steatoza hepatica hepatita C au patsientovs rata de excesul de greutate de progresie a fibrozei hepatice izmeneniyv a crescut.

diagnosticare

markeri clinici și biochimice NASGnedostatochno specifice. pacient excludere program de studiu napravlenana altor boli ale ficatului:

- eliminarea infecției virale (explorarea HBs-AG, HCV-AB);

- eliminarea boala Konovalova-Wilson (sânge explora uroventseruloplazmina);

- este recomandabil să se excludă o deficiență congenitală₁-antitripsina;

- șterge idiopatică hemocromatoza (genetică) (issledovatobmen fier evalua starea altor organe);

- șterge hepatită autoimună (antinuklearnyhantitel evaluează titrurile de anticorpi pentru a netezi musculare anticorpi issledovanieantimitohondrialnyh recomandabile și LKM-I).

Baza pentru diagnosticarea NASH este issledovaniepecheni morfologică. Cu toate acestea, fără a lua în considerare istoricul de date (excepții doză upotrebleniyapatsientom alcool hepatotoxice - mai mult de 20 ml pe zi etanolav) pe histologie imposibilă Diferența dintre hepatita alcoolică și NASH.

Rezistent creștere de două ori a transaminaze în sânge pe fundalul lecheniyabolnogo amiodaronă necesită puncție biopsiipecheni.

Prin creșterea activității serului pacientului aminaz trans primesc metotrexat, doza trebuie redusă, cu întreruperea posleduyuschimvremennym dacă enzimele discuta normalizuetsya.Neobhodimo Autonomia biopsii hepatice inainte de vozobnovleniemterapii.

tratament

Nu a fost dezvoltat schema vedeniyapatsientov strictă cu NASH. Atunci când alegeți o abordare de tratament ia în considerare bolile și condițiile nalichiefonovyh, factori de risc.

Video: Fat steatoza? Tratamentul steatozei, remedii populare steatohepatita: + 38-067-992-40-62

dietă

A, pierderea treptata in greutate moderata cele mai eficiente cazuri de NASH în fundalul obezitatii si a diabetului isoprovozhdaetsya dinamica pozitiva a parametrilor clinici și de laborator, histologice scăderea indicelui de activitate. Sharp pohudaniemozhet duce la o deteriorare a bolii.

Tehnici chirurgicale si terapii conservatoare

Așa cum se arată prin studii speciale în patsientovs cântărind 175% din idealul înainte ca gastroplastypentru obezitate, NASH a fost detectat în 73% din cazuri, un an Postoperati - în 40% din cazuri. Vospalitelnyhizmeneny reduce severitatea ficatului.

Video: steatohepatita, steatoza. Tratamentul steatohepatita prin metoda Skachko (Ucraina) 044-3831920

Scăderea greutății corporale în cursul anului, după operațiunile podobnogoroda este observată la 12-42% dintre pacienți. ileoeyunalnogoanastomoza Suprapunere, în ciuda scăderii observată a greutății corporale, steatoza progresie privoditk și modificări fibrotice ale ficatului.

In ceea ce priveste progresia hepatice comportament eșec mozhetpotrebovatsya transplant ortotopic de ficat(OTP). Recidivele steatohepatita alogrefelor (srokinablyudeny - 3 săptămâni, 24 luni), în special în prezența factorilor riskarazvitiya steatozei hepatice și steatohepatita. În general, OTP tratament predstavlyaetsyaeffektivnym pentru insuficiență hepatică în NASH, dar rezultatele sale pe termen lung trebuie să fie clarificate.

Formulările normalizând metabolismul lipidic și cu acțiune pryamymtsitoprotektornym. studiu de efect clofibratîn NASH, combinate cu hipertrigliceridemie, stabilit spectrul de lipide din sânge znachitelnoeuluchshenie. Cu toate acestea, nu a remarcat pentru steatohepatita vliyaniyana.

Investiga eficacitatea terapeutică ursodezoksiholevoykisloty (UDCA). Presupune că acesta din urmă citoprotector, membrana stabilizatoare de acțiune. In studiile pilot primenenieUDHK (la o doză de 13-15 mg / kg / zi) timp de 12 luni soprovozhdalosznachitelnym indicatori îmbunătățite ale testelor hepatice umensheniemyavleny steatoză hepatică fără o pierdere substanțială în greutate.

Pe baza patogenezei NASH, topică a reprezentat ispolzovaniepreparatov care conțin fosfolipide „esențiale“ care yavlyayutsyaosnovnymi elemente în structura membranelor hepatice ale organitelor celulare au un efect de normalizare asupra metabolismului lipidelor, proteinelor in functie de detoxicare pecheni- redusă și structura sohranyayutkletochnuyu ficatului și fosfolipidzavisimye enzimaticheskiesistemy. preparare Essentiale® H nailuchshuyukombinatsiyu este fosfolipide esențiale pentru tratamentul NASH. Sostavpreparata corespunde ultimelor tendințe în produse farmaceutice la nivel mondial, a avut loc în maxim lekarstvennyhpreparatov fonduri de operare diviziune. Lipsa de vitamine din Essentiale® H ofera vozmozhnostokazaniya efecte farmaceutice individuale.

numire metronidazol în prezența ileoeyunalnogoanastomoza cu sindrom de malabsorbtie si excesul bakterialnogorosta reduce severitatea steatozei hepatice. de droguri Znachenieetogo primar în NASH nu este stabilit.

Examinarea unor grupuri mari de pacienți cu tsirrozompecheni criptogena, include o evaluare a bolilor concomitente și faktorovriska permis să sugereze că, în multe cazuri (60-80%) ciroză „etiologie necunoscută“ în curs de dezvoltare pe foneneraspoznannogo NASH. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu diabet zaharat pozhilogovozrasta de diabet zaharat de tip II, femeile cu corp izbytochnoymassoy. În același timp, resping în mod inutil veroyatnostetogo bolii la persoanele care nu au factori de risc evident razvitiyaNASG.

Referințele pot fi găsite pe site-ul https://rmj.ru

Combinații de fosfolipide „esențiale“ -

Essentiale® H (Denumire comercială)

(Aventis)

1. Sherlock S., Dooley J. Boli ale ficatului și tractului biliar :. Praktich.Ruk. Trans. din limba engleză. / Ed. ZG Aprosinoy, NA Mukhina. M. GEOTAR Medicina, 1999- 864.

2. Gastroenterologie (referință) / Ed. VT Ivashkina S.I.Rapoporta M. Editura doctor rus, 1998- 96.

3. Czaja A.J. Reapariția steatohepatita nealcoolică afterliver transplant. Ficat Transpl. Surg. 1997- 3: 185-6.

4. Paul Angulo, Jill C. Keach și colab. Independent Predictorsof Fibrozei la pacientii cu Steatohepatitis.Hepatology Fara Alcool, decembrie 1999- 30 (6): 1356-1362.

5. Stephen H. Caldwell, David H. Oelsner, Julia C. Iezzoni et al. Ciroza Cryptogenic: Caracterizarea clinica si RiskFactors pentru boala de bază. Hepatologie, martie 1999- 29 (3): 664-9.

6. Zobair M. Younossi, Terry Gramlich, Bruce R. Bacon et al.Hepatic fier și Alcool gras Ficat Boala Hepatology octombrie 1999- 30 (4): 847-50.

7. Martin D. Weltman, Geoffrey C. Farrell și colab. Hepatică CytochromeP450 2E1 este crescut la pacienții cu Steatohepatitis.Hepatology Fara Alcool, ianuarie 1998- 27: 1128-1133.

8. Luca F. Hourigan, Graeme A. Macdonald, David Purdie et al.Fibrosis in hepatita cronica C corelează semnificativ WithBody Mass Index și steatoză. Hepatologie, aprilie 1999- 29 (4): 1215-9.

9. Laurin J.,. Lindor k.D,. Crippin J.S și colab. Ursodeoxycholicacid sau clofibrat în tratamentul non-alcool- steatohepatita indus: un studiu pilot. Hepatologie, 1996- 23: 1464-7.

10. Bacon B.R., Farahvash M.J. și colab. steatohepatita nealcoolică: un entity.Gastroenterology clinic extins, 1994- 107: 1103-9.

11. Fromenty B., Berson A., Pessayre D. Microvesicular steatosisand steatohepatita: rolul dysfumction mitocondriale și lipidperoxidation. Hepatologie 1997- 26 (Suppl 1.): 13-22.

Aplicații la articol