Obstetrică și tratamentul klimonorma ginekologiya- tulburărilor de menopauză la femei vperimenopauze

Ya.Z.Zaydieva

Centrul Științific de Obstetrică, RAMS ginekologiiiperinatologii (Dir. - Academician al RAMS, profesorul V.I.Kulakov ..), Moscova

consilium-medicum.com/media/gynecology/01_02/45.shtml

În urmă cu aproximativ o sută de ani, terapia de substituție hormonală (HRT) a fost introdus pentru prima dată în practica medicală. În 1896 meditsinskomzhurnale Münchner Medizinische Wochen-Schrift apărut pentru prima dată publikatsiyadoktora Mond privind utilizarea yaichnikovkorov extractului omogenizat pentru a trata femei dupa histerectomie. Aproape în același timp, o lună mai târziu, Dr. F.Mainzer a publicat eksperimentovs sale folosind vaci extract de pulbere ovariana utilizate dlyalecheniya femei după ovariectomie. În 1926, primul estrogennyypreparat a fost sintetizat de Ernst Laqueur. În 1932 Geiot și Spielmannvyskazali ideea de tratamentul simptomelor de climacteriu de estrogen.
De-a lungul anilor, nu a reușit în mare măsură să înțeleagă natura și patofiziologiyuklimakteriya acțiunea hormonilor sexuali. Datorită posibil etomustal pentru a sintetiza un număr de medicamente hormonale cu efect foarte vysokimterapevticheskim. În prezent lekarstvennyhsredstv arsenal, conceput pentru a ajuta femeile klimaktericheskomperiode include o multitudine preparatov- aici se referă, desigur, și klimonorma. Toate aceste medicamente au propriile lor caracteristici care determină utilizarea lor în practica clinică.
Toate formulările conțin kolichestvaestrogena aproximativ egale, dar diferă în mod semnificativ cantitatea de progestogen le soderzhaschegosyav. Ideea de bază - optim cantitatea de estrogen priminimalnom doza de progestogen.
Klimonorma - un medicament oral proiectat dlyalecheniya menopauză tulburări la femei vozrastnyhgrupp mai in varsta. În Rusia klimonorma permisă pentru utilizarea Since1993 medicale. Klimoporm reprezintă formularea secvențială (bifazic), care cuprinde o primă fază estrogenic pur și a doua fază de progestin-kombinirovannuyuestrogen.
administrat oral estradiol valerat proces de absorbție complet absorbiruetsya.V pe mucoasa intestinului subțire prin ficat estradiol priprohozhdenii valerat, estradiol hidrolizat în acid valerianic. Astfel, format de estradiol naturală metaboliții săi - estronă și estriol. Când au fost administrate pe cale orală, 3-6% dintr-o doză rămâne neschimbată, o formă biologic utilizabilă estradiola.Otnoshenie estronei estradiol a fost 4-5.
1. În timpul primei ore după ce a primit ser kontsentratsiyaestradiola ajunge terapeutic estrogeni aspirație dozy.Posle se leaga de proteine ​​si organe tinta transportiruyutsyav. Aproximativ 37% din estradiol este asociat cu globulinele polovymisteroidsvyazyvayuschimi și 61% - cu albumină. Estradiolul metaboliților săi - estrona și estriolul - excretat prin rinichi în techenie48 ore într-un conjugați sulfuric și ostavshayasyachast acid glucuronic pătrunde prin bilă în tractul intestinal. În același timp, ca și estronă-sulfatrabotaet "rezervor" estradiol la corp. Kestrogenam adăugat în ultimele 12 comprimate progestativul - levonorgestrel - în plus față de o puternică re-acțiune stagennogo otnositelnosilnym are, de asemenea anti-estrogenic și androgenic pic effektami.Preimuschestvo levonorgestrel comparativ cu norgest-fracturi la sostoitv că levonorgestrel în sine este activă biologic, în timp ce y norgestrel eficiente numai d-configurare.
Levonorgestrel, ingerate, a prakticheski100% biodisponibilitate, aproape fără a fi metabolizat pecheni.On absorbit rapid și absorbit mucoasa intestinală. Maksimalnayakontsentratsiya ser medicament obținut în cadrul 1-4ch după administrare. Levonorgestrelul este legat la specific globulină sex steroid-legare albumină serică 93-95%. De asemenea, se acumulează în diferite organe și tkanyah.Vydelenie se produce cantități aproximativ egale în urină (40-60%) biliar uc prin intestin (30-40%).

Fig. 1. Modificări ale nivelurilor de colesterol și trigliceride în fonelecheniya klimonorma.

Video: Program-STUDIO 41 "seara plină de satisfacții". ani mature. Menopauza. Interviu cu EV Piskunova

Klimonorma a început în Rusia, unul dintre primele medicamente care sunt utilizate pe scară largă pentru HRT, si asa mai ginekologovuzhe are o experiență personală a aplicării sale.
Klimonorma tolkopri nu poate fi utilizat un tratament pe termen lung a simptomelor menopauzei acute, dar, de asemenea, înprevenirea necesară. Klimonorma lechebnoesredstvo potrivite pentru femei perimenopauză, atunci când există este important ciclu menstrual sohranenieregulyarnogo. Acesta poate fi, de asemenea, rekomendovanzhenschinam ovariectomie chirurgie funcțională, sau sindromul istoscheniyayaichnikov. Klimonorma pot fi incluse într-o serie de medicamente prioritare, care va oferi prevenirea pe termen lung a femeilor în menopauză.
Subiectul acestei lucrări efectuate kollektivomsotrudnikov mai multe diviziuni, a fost de a evalua effektivnostiklimonorma cu semne evidente ale sindromului climacteric. Rezultatele acestui domeniu, a estimat folosind un index Kupperman, eficacitate ridicată ubeditelnodokazali pentru tratamentul proyavleniydefitsita estrogen precoce. Trebuie remarcat faptul că cel mai important vyvodomiz acestei faze observații este lipsa de egalitate între statutul obektivnymipokazatelyami hormonal (esgra-diol, FSH, LH) și tyazhestyusubektivnyh simptomele la femeile perimenopauză. Astfel, simptomele poyavleniepervyh ale sindromului de menopauză pot nablyudatsyau femei atunci când sunt depozitate (scurtat) sau ritmemenstruatsy instabil la niveluri normale de estrogeni, dar crescute FSGi a redus concentrația de progesteron.
A doua etapă de lucru a fost dedicată laboratornymissledovaniyam. Ei nu au prezentat doar un HRT vozdeystviedlitelnoy pozitiv asupra recuperării ciclice a ciclului menstrual, dar, de fapt, a confirmat efectul klimonorma protector, kotoroevyrazhaetsya schimbări favorabile în spectrul de lipidede sânge și remodelirovaniya.Privedennye osoase ca urmare a rezultatelor cercetării (măsurarea grosimii endometriyapri ultrasunete vacuum chiuretaj endometrial) confirmă faptul că doza de gestagennogokomponenta per ciclu de tratament conținut în preparat, prevenirea dezvoltării dostatochnadlya hiperplazia endometrului.
Mai jos sunt rezultatele sondajului ilecheniya 113 de femei, plonjează medie care a fost 50.1 + 0,7let în intervalul de vârstă 40-56 de ani (40-44 ani -19 de sex feminin 45-49let - 35 50-54 - 50 55-56let - 9). Vârsta medie a menopauzei - 48 ± 0,9 ani, greutatea corporală inițială de 70,9 ± 11,2 kg. arterialnogodavleniya afișare medie (BP): 129,5 ± 14,5 sistolică mmHg. St.- diastolicheskoe- 82,6 ± 9,6 mm Hg. Art. cu vibrații: 105 / 60-160 / 90 mm Hg. st.K klimonorma tratamentul timp al pacienților regulyarnyymenstrualny ciclu total a fost de 18, krovotecheniyas menstruale neregulate interval de 2-6 luni - 46, menstruatia nu mai mult de 1 an 49 pacienți. Toate femeile au fost simptomele tipice menopauzei (COP) de severitate diferite, a confirmat povyshennymurovnem FSH în sânge. Severitatea a fost evaluată prin indicele Kupperman COP (IR). Indicatorii IR, după cum urmează: 15 ballov- în 3 (2,7%) pacienți, 15-20 puncte - y 9 (8%), 20-35 puncte - în 81 (71,7%), mai mult de 35 de puncte y 20 (17,7%). Valoarea medie a IR -28,3 ± b, 7 puncte. observația Gormonoterapiyui a fost efectuat la 6 luni la 2-3 ani.
Pacienții au fost examinați terapia neposredstvennopered și după 3,6 și 12 luni de tratament. Toate femeile cu severitate medie legkoyi CS după tratament klimonorma vtechenie 3 luni a avut practic nici o plângeri. uluchshenieposle semnificative 3 luni de tratament au apărut la 70,1%, atingând maksimumaklinicheskogo efect (aproape 100%) în luna a 6-a terapiei.
Reducerea cea mai pronunțată în proyavleniyKS de intensitate în cauză, așa cum era de așteptat, mareelor ​​și a crescut potlivosti.Pered începutul tratamentului, 96,9% dintre femei mareelor ​​identificate: silnye- în 35% din cazuri, intensitatea medie - în 38,9% din cazuri, în 23% slabye- cazuri. După 6 luni de tratament klimonorma doar 6,2% dintre femei au fost bufeuri, intensitatea care a fost imbunatatiri slaboy.Podobnye au fost raportate transpirație otnositelno`. Terapia Donachala 91,2% de sex feminin plâns de transpirație foarte puternic (33%), media (38%) și minore (21,2%). După polgodaterapii doar 12,7% dintre pacienți au plâns de transpirație ușoară.
La evaluarea eficienței terapiei klimonorma"bun" și "foarte bun" efect a fost atins in 90,7% din cazuri,"satisfăcător" - 3,7% și "rău" - 5% din cazuri.
Pe toată perioada de observație massatela pacienți au rămas stabile, cu excepția a două cazuri uvelicheniyabolee 5 kg. Efectul terapeutic al HRT al presiunii asupra klimonorma pokazateliarterialnogo (sistolică și diastolică) din sânge comparativ cantitățile siskhodnymi. Valorile tensiunii arteriale la începutul și kontselecheniya nu sa schimbat în mod semnificativ.
Deoarece tolerabilitatea și siguranța gormonalnyhsoedineny sunt una dintre cele mai importante condiții pentru ihispolzovanii prelungită, realizat studiul privind impactul klimonorma "markerii"sanatatea ficatului. La momentul inițial, toți indicatorii au fost în valori predelahnormativnyh, cu excepția nivelurilor crescute de colesterol in 64% dintre femei. Nici o schimbare de activitate GTTP în termen de 6 luni terapiisvyazano, aparent, cu o re-patotoksichnostyu scăzută preparata.V generală terapia nu a observat modificări semnificative ale pokazateleyfunktsionalnoy hepatice. Cu toate acestea, după 3 luni terapiiuroven glucoza a scăzut la 8,2%, iar acest model sohranyalasv în continuare, ceea ce este cu siguranță effektomlecheniya pozitiv. De asemenea, pozitiv este reducerea de fond priemaklimonorma colesterolului total cu 6,2%, iar nivelul de 11,1% triglitseridovna. (Fig. 1).
Fig. 2. Reacția endometriyana HRT klimonorma.

video: "menopauza artificiala" fertilizarea FIV

Naiboleepolnaya imagine a naturii modificărilor în spectrul lipidic al sângelui piciorului uzhenschin perimenopauză a fost obținut prin issledovaniikontsentratsii diferite clase detaliate de lipoproteine. În plus, giperholeste-rinemiiobraschalo recente declin fracția lipidică antiate-Rogen (HDL-C), în 63% din cazuri și îmbunătățirea fracțiunilor lipidice aterogene (LDL-C), în fiecare al treilea pacient care este neblagopriyatnymfaktorom, ceea ce duce la riscul de dezvoltare a ateroskleroza.Odnim indicatori deosebit de semnificative în analiza efectului schimbului HRT nalipidny este un colesterol-HDL. Acest lucru se datorează faptului că raznyeprogesti HN, care sunt utilizate în preparate pentru terapia de substituție hormonală, acesta mogutokazyvat efecte diferite, inclusiv negativnyy.Klimonorm furnizat o creștere de 8% reducere a LDL-HDL dezvoltare chtoyavlyaetsya pozitive de bază și arată că levonorgestrelv doza utilizată (0,15 mg) nu a vliyaniyana negativ fracția de lipide. În plus, pozitiv este snizheniefraktsii VLDL-colesterol, în ciuda o ușoară creștere a LDL-C. Expunerea Posovokupnosti klimonorma în fracțiuni diferite lipidovkrovi au scăzut coeficient-athero gennosti.
Un alt aspect important - obiectivul myhorganov-stat gormonozavisi și răspunsul lor la terapia de substituție hormonală la femei ne-rimenopauzalnogovozrasta. imagine cu raze X a sânului când mammografiiu chestionate contingent de femei la 66% corespund vozrastnymizmeneniyam și a fost caracterizat printr-o inlocuire totala a intregului tesut adipos strukturnyhelementov mamar (adipos involuție) - u34% dintre femei a relevat o boală difuză a sânului cu o predominanță fibrozai fib-roadenoza (modificări identificate nu sunt protivopokazaniemdlya HRT) . Atunci când re mamografie pe un fond de 1-2 dinamică negativă letterapii klimonorma nu este dezvăluit nici un odnomsluchae.
Selecție ciclice HRT (klimonorma) vklyuchayuschegoestrogenny și progestogen componente perimenopauzalnogovozrasta pentru femei datorită necesității klimaktericheskogosindroma tratamentului simultan și furnizează induse de medicație regulyarnoyotsloyki endometrial (menstru alnopodobnoy-reacție). estrogeni Naznachenieposledovatelno și progestogeni (de cel puțin 10 zile pe lună) necesare pentru femeile cu uter intact pentru prevenirea proceselor razvitiyagiperplasticheskih în endometru. Că proyavlyaetsyapreimuschestvo relativ puternică acțiune anti-estrogeni proizvodnyh19-norsteroidov particular levonorgestrel, sostavklimonorma inclus, asupra endometrului.
Menstrualnopodobnye sângerare tsiklicheskomrezhime HRT sunt considerate regulate, în cazul în care momentul de început în techenie3 cicluri consecutive diferă cu cel mult 3 zile și sovpadayuts capătului receptor fază preparat combinat. Conform datelor noastre, pacienții cu ritm conservate de menstruație, au rămas regulyarnymiv 100% din cazuri. Atunci când un ritm neregulat în perimenopauză klimonorma terapia femeilor recuperate krovotecheniyav lunar 88,4% din cazuri, în alte cazuri, răspunsul nu a fost (în pacient post-menopauză precoce).
Avantajele ecografiei transvaginale dlyavyyavleniya patologie genitală la pacienții vârstnici sunt evidente, deoarece vă permite să facă față dificultăților de umplere mochevogopuzyrya asociate cu slăbiciune a mușchilor planșeului pelvin și opuscheniemstenok vaginale, precum și prezența obezității, de multe ori harakternymdlya femei în această grupă de vârstă. luni dinamic kazhdye6 observație timp de 2 ani de stat pelviană cu ajutorul ecografiei a relevat nici o izmeneniystruktury semnificativă statistic și ovare pe fondul klimonorma datele siskhodnymi comparate. In primele 6 luni de tratament la unele femei cu otsutstviemsamostoyatelnyh menstrual a tins kuvelicheniyu (5,8%), lungimea uterului mai mult de un an. În următoarele luni razmerymatki a rămas neschimbată. In practica osobogovnimaniya merită HRT la femeile cu sindrom iklimaktericheskim miom uterin. Potrivit HRT pacientii pot fi naznachenapri leiomatozei prezență (mai puțin de 3) și podbryushinnoylokalizatsii intermuscular în etapa de regresie al cărui diametru nu depășește 2,5 cm, sub mărimea uterului normal. La selectarea HRT da predpochteniesleduet o formulare care include o norsteroidov progestogen (în particular klimonorma). Pe fondul hormon fiecare 6 mesneobhodim de testare cu ultrasunete, deoarece în unele cazuri (proliferează miom) pot fi observate, cunoștințele noastre, na8,9% tendință de creștere în dimensiune prima mesyatsylecheniya leiomatozei. In absenta dinamicii ulterioare a terapiei de substituție hormonală de creștere poate bytprodolzhena.
Grosimea și uniformitatea endometrului este măsurată prin ultrasunete (senzor endovaginală) la momentul inițial și în zilele kombinirovannoyfazy primirea klimonorma. Klimonorma administrat numai sub "liniar"endometrul sau o grosime de maximum 5,4 mm, care svidetelstvuetob fără modificări patologice ale membranei mucoase matki.Dlya confirmă acest preambul femeile deținute în vid Tornkyuretazhendometriya chiureta-atravmatich clorhidric Pipelle Cornier. În vederea vyyasneniyasostoyaniya endometrial în mijlocul fazei ciclului combinat a 6 terapiiKlimonormom grosime studiu comparativ "matochnogoeha" iar rezultatul examinării histologice a endometrului.
Prezența în ultimele 12 comprimate klimonormai est-Roguin și componentele progestative tsiklicheskieprevrascheniya induse în endometrul și la creșterea grosimii sale la medie 6,3 ± 0,7 mm. model morfologică a endometrului, poluchennogov aceste zile, indicând prezența influențelor estrogen-progestin manifestata proliferative (37%) sau secretorie (51,8%), modificări ale endometrului și sunt rareori (3,7%), atrofie. Hiperplazia atipii endometrului nu a fost detectat în nici un caz. Astfel boala, îngroșarea endometrului în mijlocul preparatelor luate mod ciclic ZGTindutsirovano care conțin componente estrogennyyi progestative și pot fi comparate cu endometru izmeneniyamiv care apar la femei fertilnogovozrasta (Fig. 2).
Unul dintre tulburările metabolice care apar la aproximativ amânat una din trei femei în srokipostmenopauzy la distanță este postmenopau-sala de osteoporoza - sistemnoezabolevanie caracterizată prin masă osoasă redusă, narusheniemmikroarhitektoniki, ceea ce duce la creșterea fragilității osoase și predraspolozhennostik fractură. Frecvența fracturilor osoase la femeile de 50-54 de ani și starshevozrastaet 4-7 ori, comparativ cu cei tineri. Printre femeile cu osteoporoză perelomamikostey găsite în 70%.
Osteoporoza de postmenopauză este numit "bezmolvnoyepidemiey"Precum și are loc pierderea masei osoase idiagnostiruetsya treptat după fracturi. Cu deficit de hormon de proces pierderea kostnoymassy apariția menopauzypri de sex guvernat de legea statului este mult accelerat, mai ales în primii cinci ani de menopauză, și 3/6 de o pierdere an de corticală și până la 5% trabekulyarnoymassy (spongioase osoase). În osteoporozeporazhayutsya post-menopauza cu os spongios (corpuri vertebrale, distalnyei secțiuni pro-ksimalnye ale oaselor lungi, calcaneu, sheykabedra).
Efectul direct al hormonilor sexuali (estradiol, progesteron și testosteron) la os se face posredstvomsvyazyvaniya lor cu receptori specifici de pe osteoblastelor (celule-constructori) și osteoclaste (celule de demolare). Prin urmare, în prezent numit vremyaprinyato de os "al treilea organ țintă"pentru hormoni sexuali. Printre așa-numita terapie standartaantirezorbtivnoy de Aur performanta HRT clasat pe primul loc.
Atunci când studiază starea de plotnostikostnoy minerale (DMO), prin intermediul la luchevoykosti osteodensitometrie observate în rândul pacienților din Grupul de 45 de femei diagnosticate osteoporoză (reducerea densității minerale osoase la 4-6%). Nafone la 12 luni de tratament klimonorma stabilit creșterea kostnoytkani în greutate, în medie, cu 2,6 ± 0,5% în comparație cu datele originale.
Constatari sugereaza faptul ca antirezorb-tivnomeffekte klimonorma. Este clar că acest efect este inclus în klimonorma componente obuslovlenosobennostyu (estradiolavalerata și stânga-norgestrel). Mecanismul principal de acțiune este cauzat similitudine estradiolavalerata cu efect endogennymiestrogenami metabolice si o mare capacitate de a se lega la os sobstvennymiretseptorami. efect protector Musculo efectului cumulativ al estrogenovpodkreplyaetsya progestogen - levonorgest RelA-redare în combinație cu efectul direct al efectului dopolnitelnyyandrogenny gestagen NYM.
Puteți sdelatsleduyuschie concluzii pe baza acestor rezultate:
-Terapia frecventa klimonorma effektivnosnizhaet si severitatea simptomelor menopauzei la femeile aflate la menopauza, care a fost dovedit a reduce IR.
- HRT nu contribuie la uvelicheniyumassy corpului klimonorma și creșterea tensiunii arteriale.
- Stabilitatea HRT klimonorma prevede ciclu menstrual regulat la femei în timpul perimenopauza, care este reală prevenirea giperplasticheskihprotsessov endometriale și confirmată de ultrazvukovogomonitoringa și examinarea histologică a endometrului.
- Kpimonorm nu are effektovi adverse grave nici un efect negativ asupra pokazatelikrovi biochimice.
- Pe fondul de note de terapie klimonorma uvelichenieMPKT 2,6% pentru anul.