Obstetrica si ginekologiya-

In ultimul deceniu, în dezvoltarea endometriale kontratseptsiirazrabotany fundamental noi mijloace. Un yavlyaetsyagormonalnaya eliberare sistem intrauterin "Mirena".

Inițial secretia hormonului intrauterină a fost predlozhenos pentru a reduce riscul de expulzare a dispozitivelor intrauterine (DIU), datorită acțiunii de relaxare a unui hormon în mușchiul uterin. practica Odnakona, acest lucru nu a fost confirmată, deoarece frecvența expulzării IUD care conține progesteron nu a fost diferită de vnutrimatochnyhsredstv convenționale [1]. Pentru prima dată gormonovydelyayuschaya Marinei a apărut în 1976 GV Statele Unite ale Americii. Experiența folosind acest sistem a aratat ca progesteron, inserția intrauterine, reduce pierderea de sânge menstrual [2].

Dezvoltarea unor astfel de fonduri noi fiind în prezent: în special, în Finlanda, Universitatea din Helsinki, în stadiirazrabotki timpurie este kontratseptivnoesredstvo hormonale intracervicala. Acesta conține, de asemenea, levonorgestrel, dar doze decât znachitelnomenshih "Mirena". Potrivit creatorilor, ceea ce novyykontratseptiv va fi introdus în canalul cervical, și nu în polostmatki simplifica aplicarea sa.

Dispozitivul și mecanismul de acțiune

sistem intrauterin "Mirena" reprezintă T obraznyysterzhen cu container silastic care conține 52 ug container levonorgestrela.Korpus este acoperit cu un hormon membrană polidimetilsiloxan, care regleaza levonorgestrel în cavitatea uterină, în timp ce se menține la 20 g pe zi (timp de 5 ani - 14 g) .Obschaya lungime contraceptiv 32 mm. Se impregnează sulfat bariyadlya cu raze X, are o valabilitate de 3 ani de la usloviemhraneniya la temperatura camerei și protejat de solnechnyhluchey directă și umiditate. Durata recomandată de utilizare "Mirena"- 5 ani după care trebuie să fie eliminate sau un nou neobhodimostizamenena din cauza slăbirii în timp, kontratseptivnyhsvoystv. În China, studiul a fost realizat în care 14 zhenschinprimenyali "MIRENA" timp de 6 ani, și urovnilevonorgestrela ser încă menținute la valorile medii ale malootlichayas nivelurilor de hormoni în primii 2 ani de aplicare [3].

Levonorgestrelul ales ca parte componentă hormonală"Mirena" din următoarele motive: În primul rând, acest hormon primenyaetsyabolee de 20 de ani, ca parte a unui contraceptiv oral și modul în care zarekomendovalsebya în condiții de siguranță sredstvo- în al doilea rând, levonorgestrel - odiniz progestative cei mai puternici, și alocarea de 20 mg hormon sutkiobespechivaet efect contraceptiv de încredere.

hormonul intrauterină secretat dor organele țintă, nodoza este atât de mic încât posibilitatea deystviyminimalna laterale sistemice. Pentru comparație, această doză sostavlyaet2 / 3, și chiar mai puțin din doza zilnică de levonorgestrel atunci când primesc un mini-pilula (30 pg pe zi) sau folosind Norplant (30 - 60 Se WIAG noapte) [4]. Când monitorizarea concentrațiilor plasmatice ale levonorgestrelav arătat că nivelurile hormonului sunt egalizate cherezneskolko săptămâni după administrarea "Mirena" Valorile dovolnostabilnyh și menținută pe parcursul întregii perioade ispolzovaniyakontratseptiva în continuare [5].

Levonorgestrelul eliberată din rezervor intră în polostmatki unde prin intermediul rețelei capilare în endometriyamigriruet stratului bazal în circulația sistemică. In termen de 15 min după administrare"Mirena" levonorgestrel poate fi determinată în plasma sanguină. hormon Maksimalnyeurovni realizat după câteva ore. In plasma levonorgestrelglavnym acest proces de legare unește pe steroidy.Imenno sex proteine, o mare importanță este atașat la obyasneniimetabolizma levonorgestrel [6].

Nivelurile crescute de legare a hormonilor sexuali globuline ilevonorgestrela gasit la femeile cu cicluri anovulatorii, ceea ce poate explica suprimarea functiei ovariene la pacientii etoygruppy. eliberarea locală de levonorgestrel obespechivaetego concentrații ridicate în endometru. nivelurile de hormoni în miometrul trompele uterine sunt foarte mici și nu depind de prodolzhitelnostiispolzovaniya "Mirena". Există dovezi că tratamentul cu"Mirena" Se distinge proteine, insulina de legare faktorrosta-1, prin efectul inhibitor al acesteia asupra rostendometriya [7].

efecte ale sistemului

Efectul contraceptiv "Mirena" pe baza factorilor deystviisleduyuschih combinate care previn proliferarea endometrială și sguschenietservikalnoy mucus, prin aceasta încetinind trecerea spermycherez canalul cervical [8]. În plus, "Mirena"Aceasta poate provoca o reacție de corp străin, astfel IUD vvedeniemedsoderzhaschey reacție pentru a preveni implantarea oplodotvorennoyyaytsekletki. efect "Mirena" functiei ovariene si hipotalamo-gipofizarnoysistemy nesemnificative și are un efect redus asupra mecanismului de kontratseptivnogodeystviya sale. Cu toate acestea, rezultatele studiilor multicentrice în Europa [9] și China [10] a arătat că unele femei folosind"MIRENA", Nu este anovulatie.

pe fondul "Mirena" glandelor endometriale devin atrofice, epitelialnyekletki inactive în stroma apare ca răspuns decidual [10] .Endometry pierde sensibilitatea la estradiol ovarian. Sosudistyeizmeneniya endometrial consta in ingrosarea peretelui arterelor, reducând numărul de arteriolelor spiralate și tromboza capilară [10] .În plus, în endometrul remarcat vospalitelnayareaktsiya aseptică, care se caracterizează printr-un număr crescut de neutrofile, limfocite, celule plasmatice și macrofage. Perechislennyeizmeneniya endometrial observate trei cicluri după administrare"Mirena" continuă să rămână stabilă, iar după udaleniyavozvraschayutsya la normal.

"Mirena" Este o actiune de lunga durata, sigura metoda foarte eficienta,, reversibilă de contracepție. Privind eficacitatea contraceptivă"Mirena" comparabil cu sterilizarea chirurgicală, dar efectul contraceptiv ultima unlikefrom "Mirena" elimina complet obratim.Posle "Mirena" timp de 12 luni beremennosteysostavlyaet frecventa apariție a 79.1-96.4% [11].

studii clinice

Rezultatele unui studiu comparativ "Mirena" și medsoderzhascheyBMC Nova-T au arătat că eficacitatea "Mirena" mai mare decât medsoderzhaschihVMS (indice Pearl de 0,1 și 1,6, respectiv) [12].

studii clinice "Mirena" acoperind mai mult de 10 000 de femei-let.Po rezultatele lor rata sarcinii în primul godispolzovaniya "Mirena" este de 0 - 0,2%, iar frecvența totală anii za5 - 0.5 - 1,1%. indicele Pearl prin utilizarea "Mirena" vtechenie 7 ani a fost de 0,14 (12 000 de femei-ani). [13] Astfel, utilizarea "Mirena" Astăzi este una dintre metodele contraceptive vesmaeffektivnyh.

după introducerea "Mirena" timp de 2 - 3 luni la femeile otmechayutsyaperiodicheski recurente ale tractului genital sângerări neregulate vydeleniyaiz. Cu toate acestea, în cursul alocării timpului redus, iar în unele femei există amenoree. Acest lucru se datorează influenței levonorgestrel silnogoprogestagennogo asupra endometrului, kotoryystanovitsya atrofice. La unele femei, amenoree are loc primele luni vtechenie de utilizare "Mirena"Amenoreei final pervogogoda sau alocarea menstrualnopodobnye scanty otmechayutsyaprimerno 20% dintre pacienți [3, 9]. Până la sfârșitul al 5-lea an de utilizare"Mirena"Potrivit unor autori, amenoreea este detectat în 50% dintre femei [3, 9]. Aceste tulburări hemoragice ale ritmului - naiboleechastye evenimente adverse, dintre care unele femei, deoarece prekraschayutispolzovat "MIRENA". Doctor înainte de a intra "MIRENA", Dolzhenobyasnit pacient că modificările reversibile ale ciclului menstrual, după eliminarea regularității ciclului în spirală este restaurat, acest lucru, de asemenea, nu prezintă un risc pentru sănătatea ei.

"Mirena" combină proprietățile atât hormonal, după dispozitiv contraceptiv intrauterin, opredelyaetspektr că efectele sale secundare. Doza de levonorgestrel este scăzută (vsego20 micrograme), și numai în primele câteva luni, femeile pot otmechatte sau alte efecte secundare, care sunt exprimate, de obicei, în primul rând neznachitelno.V - angorjarea de san, aspectul de acnee, dureri de cap, modificări ale dispoziției, depresie. Conform datelor noastre, reacțiile adverse apar la 10% dintre femei, mai ales în techeniepervyh 2 luni de la inserarea DIU.

"mazhuschie" spotting și oligo amenoree otnosyatsyak ca evenimente adverse asociate cu endometrul acțiune levonorgestrelana. Pe parcursul primei luni durata "mazhuschihvydeleny" Acesta este de 8 - 9 zile, 6 luni - de la 1 până la 4 luni dneyv, iar apoi se opresc. La unele femei (10%) amenoreei mozhetvoznikat oligo, care este reversibilă, adică durata spirală posleudaleniya și menstrualnogotsikla intensitate devine la fel.

Rezultatele studiilor clinice, care a durat mai mult de 5 ani, sugerează că utilizarea "Mirena" nu okazyvaetvliyaniya asupra tensiunii arteriale sistolice și diastolice și telazhenschiny în masă. Nu au existat modificări ale concentrației de trigliceride, colesterol total, lipoproteine ​​cu densitate mare și coagulare parametrovsistemy și enzimelor hepatice la femeile care au utilizat "MIRENA" [9].

cerere "Mirena" Acesta oferă un grad mai ridicat de protecție împotriva vnematochnoyberemennosti în comparație cu alte DIU. Mnogotsentrovomissledovanii european, în timpul căreia o analiză a 5615 de femei folosind Lets "Mirena" și în 2776 femei-ani cu Nova-T medsoderzhascheyBMC, Andersson și colab. (1994) [12] a dus la următoarele grupe de frecvență dannyepo sarcinii ectopice: 0,2 la 100 femei-ani pentru"Mirena" și 2,5 la 1.000 de femei-ani pentru BMC Nova-T. utilizarea"Mirena" reduce frecvența zabolevaniyorganov inflamatorie pelvină, în principal prin creșterea de mucus vyazkostitservikalnoy care împiedică trecerea în cavitatea numai Matkina spermatozoizii, dar, de asemenea, agenți patogeni. Filed J. Toivonen și colab. [14], incidența pelvis zabolevaniyorganov inflamatorii și endometrite în fundal "Mirena" mai mic decât IUDs cupru priispolzovanii.

deoarece "Mirren" conține levonorgestrel, Metabolic poate fi comparat cu un mini-pilula, Norplant sau contraceptive injectabile (Depo-Provera). Se estimează că alocarea de 20 micrograme pe zi creeaza nivelurile hormonului levonorgestrelav în sânge și țintă organe este mai mică decât atunci când se utilizează orice altă metodă contraceptivă progestin [4]. Această doză este de numai două treimi, și chiar mai puțin de la sutochnoydozy mini-pilula (30 pg pe zi) sau Norplant (60 ug pe zi) [4]. Prin urmare, un anumit efect hormonal sistemic de utilizare"Mirena" ușoară și, uneori, complet absente.

inițial "Mirena" a fost conceput doar ca metoda de rezultatele kontratseptsii.Odnako multor studii clinice au arătat că dannayasistema are o serie de proprietăți terapeutice. Efectele terapeutice sunt cauzate osnovnometi efect specific levonorgestrelana endometru.

Există dovezi de succes a rezultatelor tratamentului giperpolimenorei [15-17] și utilizarea "Mirena" pentru protecția endometrului în timpul terapiei cu estrogen hormon provedeniizamestitelnoy la femeile aflate la menopauză [18].

La femeile cu perioadele menstruale abundente și prelungite voznikaetzhelezodefitsitnaya adesea anemie, o scădere a volumului și durata menstrualnoykrovopoteri pe fundal "Mirena" crește gemoglobinav nivelul sanguin și magazine generale de fier în organism, la femeile cu anemie [19]. Acest lucru este confirmat de K. Andersson și G. Rybo [15], care, în studiile sale au arătat că după 3 luni de utilizare"Mirena" Aceasta scade volumul pierderii de sânge cu 86%, iar anul cherez1 - 97%. Concentrația medie de hemoglobină în zhenschins giperpolimenoreey crescut la 11 g / l an după vvedeniyaVMS și medie a concentrației serice de feritina la 13,5 g / l.

In J. studiul Barrington [16] IUD "Mirena" zhenschinams numit giperpolimenoreey idiopatică și algomenoreya care doetogo medicii recomanda interventia chirurgicala singur in videgisterektomii. Rezultatele acestui studiu au aratat ca luni cherez9 de tratament chirurgical a dat% zhenschinv 82 din cauza dispariției complete a giperpolimenorei, mai mult decât atât, 80% dintre femei au raportat o scădere semnificativă a algomenoree simptomelor, și la 56% dintre pacienți simptomele sindromului premenstrual au dispărut.

Există date clinice care pe fondul "Mirena" severitatea znachitelnoumenshaetsya simptomelor sindromului premenstrual [20].

Intr-un studiu multicentric, sa demonstrat că utilizarea nafone "Mirena" există un uter semnificativ umensheniechastoty miom. La femeile cu miomul uterin este eerazmery după 6 - 18 luni de utilizare "Mirena" a scăzut [21].

Una dintre perspectivele de utilizare a "Mirena" este primeneniedlya sale protejează endometrul în timpul gormonoterapiiestrogenami substituție [18]. În aceste cazuri, principalul avantaj al acestei lipse de reacții sredstvayavlyaetsya menstruale și pobochnyhyavleny sistemice.

O altă posibilitate promițătoare de a utiliza "Mirena" yavlyaetsyaee utilizați în asociere cu tamoxifen in glanda tratament rakamolochnoy [22]. In prezent, tamoxifen este destul de shirokoispolzuetsya ginecologi și oncologi. Cu toate acestea, știm că, ca un agonist parțial de estrogen, medicamentul poate sposobstvovatpovysheniyu riscul hiperplaziei endometriale. În acest svyazinekotorye oamenii de știință cred că utilizarea "Mirena" pacientii tselesoobraznou tratati pentru cancer de san.

Prin urmare, DIU "Mirena" este nou, și în special femeile contraceptive prezentate perspektivnymmetodom cu pacientii dureroase obilnymii menstruatsiyami- care au avut preparatele hormonale combinate reaktsiina adverse care conțin estrogen, femeile care suferă de dismenoree.

"Mirena" Nu se recomandă ca o metodă de contracepție prima vyboramolodym femei nulipare, precum și în timpul perioadei de lactație.

Contraindicații la utilizarea "Mirena" Acestea sunt:

• sarcinii sau suspiciune de ea;
• bolile inflamatorii cronice ale organelor genitale exacerbare Organova;
• Tumorile maligne ale uterului sau colului uterin;
• hemoragii uterine tractului genital etiologie necunoscuta;
• anomalii ale uterului, împiedicând introducerea spiralei;
• hepatită acută;
• tromboflebită acută sau tulburări tromboembolice.

introducerea mașinilor "Mirena" otlichaetsyaot mai multe tehnici de administrare convenționale DIU. Medicul ar trebui să acorde o atenție la ceea ce "Mirena" puțin mai mare în diametru hormon nalichiyarezervuara datorate, așa că uneori durează câteva bolsheerasshirenie canalul cervical și anestezie locală. "MIRENA"femeie poate fi administrat în orice moment al ciclului menstrual (cu condiția ca sarcina este exclus), iar avortul neposredstvennoposle produs în I trimestru când otsutstviiinfitsirovaniya. după naștere "MIRENA" recomanda raneechem nu administrat în decurs de 6 săptămâni.

De o mare importanță pentru a spori gradul de acceptabilitate al spiralei a konsultirovaniepatsientok. Ar trebui să fie informat că în techeniepervyh 2 luni poate cauza mazhuschihkrovyanistyh neregulate de descărcare nedureros tractul genital, care budutukorachivatsya în continuare și scăderea volumului și apoi complet explica prekratyatsya.Sleduet pacientului că menstruatsiyne suspensie asociată funcției ovariene alterată. Cu siguranță importantă eficiență ridicată noticeImprint și fiabilitatea acestei metode kontratseptsii.Patsientke ar trebui să explice faptul că "Mirena" metodomkontratseptsii este reversibil, iar utilizarea sa nu afectează sarcinile techenieposleduyuschih.

Examinarea femeilor înainte de introducerea Marinei "Mirena" Acesta include: fizică (examinare generală, măsurarea tensiunii arteriale), examen vaginal, bakterioskopiyuotdelyaemogo vaginale, cu ultrasunete a organelor genitale. La 1 lună după injectare"Mirena" necesare pentru prima inspecție vizuală examen zhenschiny.Vtoroy - 3 luni, în continuare ezhegodnogoosmotra suficient.

Dacă în decurs de 6 săptămâni după ultima perioadă menstruale în patsientkine a fost sangerari menstruale, ar trebui să excludă vozmozhnostberemennosti (determinarea BHG în urină sau sânge) sau expulzarea"Mirena"Deși, ambele extrem de rare.

Astfel, hormon de eliberare a intrauterine sistemayavlyaetsya o tehnici extrem de eficiente kontratseptsii.Kak orice agent nou, contraceptiv, acesta trebuie utilizat pentru coerența cu indicațiile și contraindicațiile ca metodă kontratseptsii- individual și în mod specific pentru fiecare pacient în ceea ce privește vârsta sa, comorbidități starea sistemului de reproducere andother caracteristicile corpului feminin.

Referințe:

1. Speroff L., Darney dr. Un Gyde clinice pentru contraceptie, Williams and Wilkins, New York, SUA, 1996, p. 199.
2. Newton J., Szoutagh F., Lebech P., Rowe A. Un collaborativestudy dispozitivului progesteron intrauterine (Progestacert), FertilSteril 1979- 19: 575-89.
3. Xiao B., Zeng T., Shanchun W., Sun H., Xaio N. Efectul dispozitivului levonorgestrel-releasingintrauterine în profilul hormonal și patternafter menstruale utilizarea pe termen lung, Contracepție 1995- 51: 359-65.
4. Ji G., Shu-li W., Shang-Chun W., Bo-Ling, și colab. Comparsionof Perfomance clinice, eficacitatea contraceptivă și acceptabilityof DIU și Norplant-2 implanturi in China.Contraseption 1990- 41 ​​(5) cu eliberare de levonorgestrel: 485-94.
5. Nilsson CG., Haukkamaa M., Vierola H., Luukkainen T. Tissueconcentrations de levonorgestrel la femei folosind un levonorgestrel-releasingIUD. Clin Endocrinol 17 1982-: 529.
6. Bilian X., Liying Z., Mengchun J., Luukkainen T., AllonenH. Farmacocinetice si studii farmacodinamice ale dispozitivului levonorgestrel-releasingintrauterine, Contraception 1990- 41: 353.
7. Rutanen E-M. IGF în funcție de endometru. Gynecol Endocrinol1998- 12: 2.
8. Ortiz ME., Croxatto HB. Modul de acțiune al DIU. Contraception1987- 36:37.
9. Sivin I., Stern J. Comitetul Internațional pentru ContraceptionResearch, sănătate în timpul utilizării prelungite a levonorgestrel 20 g / Dand cupru TCU 380 Ag dispozitive contraceptive intrauterine: un studiu multicentric, Fertil.Steril 1994- 61:70.
10. Gu Zh., Zhu P., Luo H., Zhu Xi., Zhang Gu., Wu Sh. O morphometricStudy privind activitatea endometrială a femeilor Defore și AfterOne an, cu DIU-LNG în Situ, Contraception 1995- 52: 57-61.
11. Andersson K., Batar I., Rybo G. Înapoi la afterremoval fertilității dispozitivului intrauterin cu levonorgestrel și Nova T., Contraception1992- 46: 575-84.
12. Andersson K., Odlind V., (Nova T) IUDs Rybo G. levonorgestrel-releasingand eliberator de cupru durinf ani fine de use.A studiu randomizat, comparativ, Contraception 1994- 49: 56-72.
13. Sivin I., Stern J., Coutinho E., Mattos CER, El Mahgoub S., Diaz S., Pavez M., Alvarez F., Brache V., Thevinin F., DiazJ., Faundes A., Diaz MM, McCarthy T., Mishell DR Jr., ShoupeD, contracepția intrauterină prelungită :. Un randomizedstudy șapte ani de levonordestrel 20 mcg / zi (LNG 20) și DIU copperT380Ag, contracepția 1991- 44: 473.
14. Toivonen J., Luukkanen T., Allonen H. Efectul protector de eliberare ofintrauterine levonorgestrel asupra infecțiilor pelviene: trei ani de experiență comparativ levonorgestrel cu dispozitive de cupru-releasingintrauterine, Obstet Gynecol 1991- 77: 261.
15. Andersson K., Rybo G. eliberare de levonorgestrel intrauterinedevice în tratamentul menorrhagis, Brit J. of Obstet Gynecol1990- 97: 697.
16. JW Barrington, Bowen-Simpkins P. intrauterinesystem levonorgestrel în gestionarea menoragie, Brit J. of Obstet andGynecol 1997- 104 :. 614-6.
17. Bounds W., Robinson G., Kubba A., Guillebaud J. Clinical Experiencewith un dispozitiv contraceptiv intrauterin cu eliberare de levonorgestrel (DIU-LNG) ca un contraceptiv și în tratamentul menoragie, Plan Brit J. Fam 1993- 19: 193- 4.
18. Andersson K., Mattsson L-A, Rybo G., Stadberg E. IntrauterineRelease de levonorgestrel - Un nou mod de Adaugarea Terapia de înlocuire hormonală Progestogenin, Obstet Gynecol 1992- 79 :. 963-7.
19. Faundes A., Alvares F., Brache V., Tejada AS. Rolul ofthe DIU cu levonorgestrel în prevenirea și tratamentul anemiei irondeficienct în timpul reglementării fertilității, Int. J. GynecolObstet 1988- 26: 429-33.
20. Scholten PC., Schagen van Leeuwen JH., Christiaens GCML., Haspels AA. Simptomele perimenstruale cu dispozitive intrauterine levonorgestrel Nova-tand Multiload. 250 um In: Scholten P.C., ed. Levonorgestrel DIU. perfomance clinică și onmenstruation de impact. Teză de doctorat la Universitatea din Utrecht, Olanda, 1989.
21. Singer A., ​​Iiomi A. tratarea cu succes a fibroamelor usingan dispozitiv intrauterin progesteron (abstract 14 mondial Congressof Obstetrică și Ginecologie (FIGO), Montreal, Canada, în 1994.
22. Neyen P., De Muylder X., Van Belle Y., Campo R., VanderickG. Tamoxifen si a uterului, BMJ 1994- 309: 1313-4.