Farmacologie conceptului modern al utilizării imunoglobuline intravenoase în sepsis și șoc septic

V.B.Beloborodov, I.M.Vetvitskaya

conținut

V.b.beloborodov, i.m.vetvitskaya
Rusă academia medicală postuniversitare educație, moscova
V.b.beloborodov, i.m.vetvitskaya
Rusă academia medicală postuniversitare educație, moscova

Rusă Academia Medicală Postuniversitare Educație, Moscova

introducere
În ciuda apariției unor noi metodovdiagnostiki si tratament, utilizarea de droguri noveyshihantibakterialnyh, sepsis si shokostayutsya septica cauze majore de deces a pacientilor de ingrijire intensiva si otdeleniyreanimatsii. In Germania, sepsis ezhegodnogibnet de la aproximativ 70 000 de pacienți, -peste US $ 100 000 [1, 2]. idei moderne opatogeneze aceste state indică utilizarea oneobhodimosti a metodelor terapeutice napravlennyhna reducerea toxinelor microbiene si mediatorovgeneralizovannogo inflamatie. De aceea, primeneniepreparatov capabilă să înlăture sau toxine neytralizovatmikrobnye și mediatori inflamatori împământat patogenetic și este îndreptată spre uluchshenierezultatov tratament.
Relevanța creării unei asemenea podhodovpodtverzhdaetsya și novyhpreparatov teste clinice. aplicare logică a acestor preparate iskhoditiz idei moderne despre mecanismele razvitiyageneralizovannoy reactie inflamatorie a organismului și roliv metaboliților specifici. Cu toate acestea, studiile controlate mnogotsentrovyeklinicheskie Am arătat că utilizarea în tratamentul sepsisakortikosteroidov [3-5] aktivatsiitrombotsitov antagonist al factorului (PAF) BN 52021 [6] antagonistainterleykina receptor-1 [7-8], anticorpii pentru factorul de necroză tumorală (TNF) -alfa [9] nu este Aceasta a condus la o reducere a letalnosti.Schitaetsya că ukazannyhpreparatov eficacitatea clinică astăzi nu este dovedită și nu ar trebui să sleduetprimenyat în practica de zi cu zi pentru tratamentul septicemiei [10].
Experiența Imeetsyaznachitelny de imunoglobuline praktikepreparatov clinice. Reportează plasma studiile clinice hiperimun 15 letnazad care conțin titruri mari de anticorpi la endotoksinugramotritsatelnyh bacteriile au aratat dostovernoesnizhenie mortalitatii la pacientii cu gramotritsatelnoybakteriemiey și șocul septic [11-12]. acțiuni specifice de implementare Odnakodlya constata antitelneobhodimo etiologie vozbuditelya.Empiricheskoe utilizarea acestor medicamente poate okazatsyaneeffektivnym.
Inițial '90 încercare a fost făcută ispolzovaniyadrugogo de preparare - plasma hiperimun ce conține anticorpi cu titru ridicat perekrestnosvyazyvayuschie determinant antigenic în chastiendotoksina central, care este comuna vsehgramotritsatelnyh bacterii. Sa presupus că etiantitela sunt capabile de a lega bacteriile razlichnyhgramotritsatelnyh endotoxine. Studiile clinice byliprovedeny au fost obținute cu IgG policlonal (de la donatori în plasmă) imonoklonalnymi IgG și IgM (ingineria genetică) antitelami.V în timpul testului rezultate contradictorii nu pozvolivshierekomendovat la utilizarea lor largă clinice [13-15].
In noi falii noi preparate ale sistemului imunitar sposobstvovaliperesmotru perspective terapia immunozamestitelnoy cu ajutorul medicamentelor naturale imunitar -immunoglobulinov clase majore concepute dlyavnutrivennogo administrare. În mare parte etosvyazano mai mare preparate urovnemizgotovleniya tehnologică și de protecție fiabilă a destinatarului transmisiei otopasnosti în primul rând virusnoyinfektsii.

Estimativ curente Preparate anticorpi mehanizmydeystviya polivalenți immunoglobulinovdlya administrarea intravenoasă sunt de obicei realizate de la donatori pulaplazmy. Contactati-ne oamenii normali cu okruzhayuscheyfloroy cel mai adesea însoțită de boala razvitieminfektsionnyh, dar duce la vyrabotkespetsificheskih anticorpi. Din cauza contactului cu anticorpi mnozhestvommikroorganizmov soboygeterogenny piscină imunoglobuline. Acești anticorpi sposobnyprikreplyatsya la suprafata celulelor microbiene (opsonizare) sau neutralizarea componentelor acestora (Antigene endotoxina).
Atașarea celulelor sau antigennymdeterminantam efectuate cu ajutorul Fab-fragmentaantitel. Legarea antigenului și a anticorpilor este caracteristic covalente și complementare, adică pentru schetprostranstvennoy vzaimodeystvuyuschihfragmentov omologie.
Naprotivopolozhnom regiune de legare liber Fc-fragment antitelraspolagayutsya completează ifagotsitov. Când atașați Fab-fragment anticorpi celule kpoverhnosti devine disponibil oblastFc fragment situat regiune unde aktivatsiikomplementa de legare și fagocite. În timpul aktivatsiikomplementa este eliberat în mediu și componentele C3a-C5a-complement, care sposobnyprivlekat fagocitele în acest domeniu de gradientukontsentratsii. Astfel, procesul aktivatsiisistemy însuși se completează un navedeniyafagotsitov sistem la celule microbiene și intensifică activarea complementului fagotsitoz.Rezultatom în celule este poverhnostimikrobnoy formirovaniemembranoatakuyuschego completează complex, constituind un sposobnuyupenetrirovat pori în formă de pâlnie prin toate straturile nekotoryhmikroorganizmov coajă. Pe suprafața unei microbiene kletkimogut formate zeci la sute de kompleksov.Pory formate în membrana externă a celulelor microbiene, poate duce la deteriorarea învelișului și liza celulelor osmoticheskomunabuhaniyu.
Tabelul preparatovimmunoglobulinov 1. Cererea de prevenire și lecheniyasepsisa

poartă	preparare	Doza (g / kg)	multiplicitate	durată
operațiune Prevenirea infektsiiposle [21]	IgG	0.4	1 dată vnedelyu	Nu mai 4ned
Tratarea sepsis [22]	IgG IgGMA IgGMA	0,75-1 60 g / curs 5 ml / soluție KG5%	1 pe zi 30 g de 1 zi 1 dată pe zi	2-4 zile 15 g din ziua 2 și 3 3 zile

Tabelul 2. Literatura imunoglobuline sprofilakticheskoy oprimenenii ale diferitelor medicamente sau în scopuri terapeutice (controlul -platsebo)

Gruppapatsientov	N	preparare	poartă	mortalitatea		p	sursă
Gruppapatsientov	N	preparare	poartă	experiență (%)	de control (%)	p	sursă
politraumatism	150	IgG	P	30	20	ND	23
Intensivnayaterapiya	104	IgGMA	L	44	41	ND	24
Razlitoyperitonit	288	IgG, IgGMA	L	46	41	ND	25
Tyazhelyysepsis	24	IgG	L	58	75	ND	26
Tyazhelyysepsis	50	IgGMA	L	24	44	ND	27.28
arsuri	60	IgG	P	30	30		29
ilioperatsiya traume severe	40 *	IgG	P	13	24	ND	30
PnevmoniyaPs.aeruginosa	45	Ps.aeruginosa - IgG	L	0	15	ND	31
Intensivnayaterapiya	97	IgG	P	20	19	ND	32
Abdominalnayahirurgiya	221	IgG	P	14	20	ND	33
sepsisSOFA chirurgicale > 20	62	IgG	L	38	67	<0,05	34
pacienții sendotoksemiey	55	IgGMA	L	4	32	<0,05	35
Notă. N este numărul de Obiectiv patsientov- - tselprimeneniya de droguri (P-prevenire, L-Treatment) - p - semnificația diferențelor (diferențe nu sunt semnificative ND) - * - 8 patsientovisklyucheny din studiu din cauza decesului inainte de inceperea tratamentului 48h (grupul experimental - 5, controlul - 3) - Ps.aeruginosa - IgG -antipsevdomonadnyyimmunoglobulin.

Astfel, atașarea moleculei de anticorp la suprafața kletkiaktiviruet complementa cascadă, ceea ce duce la usileniyufagotsitoza și activitatea citolitică a complementului.
Anticorpii nalichiyuneytralizuyuschih și opsoniruyuschih Due preparatahimmunoglobulinov intravenoasa (TRS) crește activitatea bactericidă serică stimulată de fagocitoză, se neutralizează nekotoryebakterialnye toxine.
Există speculații osposobnosti imun;
globuline acționează sinergic cu beta-laktamnymiantibiotikami datorită faptului că acestea conțin antitelak beta-lactamaze și creșterea bacteriilor chuvstvitelnostgramotritsatelnyh daune rezultatedezorganizatsii celulelor învelișului exterior [15]. Odnakotrudno imagina obtinerea de anticorpi vysokomolekulyarnoystruktury în celulele prostranstvomikrobnyh periplasmice, care sunt beta-lactamază. Între timp nemenee funcția de celule încălcare vneshneyobolochki sub influența anticorpilor și să decoleze răspunsurile imune conexe este un important celule microbiene mehanizmomeradikatsii.

Argumentare profilakticheskogoprimeneniya IVVUroven clase majore de imunoglobuline zdorovyhlyudey la o valoare relativ constantă. boli infecțioase Prirazvitii sau complicațiile urovenimmunoglobulinov poate crește în mod semnificativ, cu dezvoltarea immunologicheskoyreaktsii chtosvyazano umorale. Cu toate acestea, pierderea de sânge, grele și povtornyhoperatsiyah, arsuri extinse, traumatisme, alimentarnoydistrofii, violarea imunoglobulinele traktauroven gastrointestinale obicei nivelul snizhaetsya.Snizhenie de imunoglobuline și limfocite vrezultate pierderii de sânge este imunoglobulina fizicheskoypoteri limfocite datorate narusheniyaprotsessa parte și producerea de anticorpi. Unele medicamente (corticosteroizi, cloramfenicol) poate încălca limfocitele protsessdifferentsirovki.
Nivelul IgG scăzut este faktoromriska complicațiilor infecțioase postoperatorii [16]. Prin urmare, scopul imunoglobulinelor vnutrivennogovvedeniya preventive la pacienții cu ilitranzitornoy hipogamaglobulinemie congenital este dostizhenienormalnogo sau valori ușor crescute ale vtechenie de sânge de mai multe zile. Acest lucru se realizează cu imunoglobuline vvedeniemopredelennogo infektsionnogooslozhneniya cantitate tselyuprofilaktiki sau tratament.
Justificare Este terapeutic inayasituatsiya primeneniyaIVV apare atunci când se încearcă utilizarea TRS upatsientov cu sepsis sever sau șoc septic. concepte moderne Vosnove ale patogeneza sindromului sepsis lezhitpredstavlenie de inflamație generală (SIRS).
Massivnayabakteriemiya însoțită de activarea sistemelor care furnizează rezistență la antimicrobiene. bacterii irazrushenie de creștere duce la endotoxina vozrastaniyuurovnya rapidă în activarea macrofagelor din sânge ivyrabotke număr mare de citokine. Vzaimodeystvietsitokinov cu diferite celule ale corpului conduce răspuns inflamator kgeneralizovannoy. Mulți avtorysklonny explica iskhodovsepsisa de dezvoltare nefavorabilă din punct de vedere al dezvoltării nekontroliruemogogeneralizovannogo inflamației.
Totuși nekotoryeavtory indică faptul că este svobodnogoendotoksina concentrare (LPS) este un prognosticheskimpriznakom rezultat negativ gramotritsatelnogosepticheskogo șoc independent. Trebuie remarcat faptul că vysokiyuroven LPS din sânge poate fi numai atunci când egoobrazovanie depășește în mod semnificativ legareaacceptori fiziologice ivyvedenie (LPS svyazyvayuschiybelok, lipoproteine cu densitate mare, kletochnyeretseptory, anticorpi).
Este cunoscut faptul că vysokomolekulyarnyypolimer, care este LPS este capabil nespetsificheskisvyazyvatsya celulele endoteliale vasculare. În acest caz, zona de atașare la endoteliale kletkamproiskhodit activarea LPS a complementului pe cale alternativă (fără participarea anticorpilor) cu dezvoltarea de inflamare a ipovrezhdeniya endoteliului. Este un povrezhdenieendoteliya vast cu formarea peretelui mikrotrombovyavlyaetsya încălcări bază de schimb transcapillary și generând insuficiență multiplă de organe, atunci când tyazhelomsepsise. fenomen foarte similar eșec patogenezei razvitiyaorgannoy apare în cazul organului sau razvitiyaottorzheniya boala care afecteaza transplantat razvitiyaautoimmunogo endoteliysosudov.
Abordarea Poetomuperspektivnym la prevenirea și lecheniyupoliorgannoy eșec la pacienții cu sepsis yavlyaetsyapreduprezhdenie sau reducerea leziunii endoteliale cauzate de complement.
Avertizare endotelialnyhpovrezhdeny complementa într-un număr de studii au arătat chtovnutrivennoe introducerea IgG avertizează endoteliul komplimentarnoepovrezhdenie prin legarea componentelor complementului C3 iS4. Cu toate acestea, gradul svyazyvaniyaimmunoglobulinov clase diferite, cu diferite C4 okazyvaetsyasuschestvenno. Astfel, la concentrații egale de greutate imolyarnyh IgG, IgM, IgA svyazyvaniyas grad C4 a fost 1,0, 20,8 și 236,3 1,0 24,0,1382,9 respectiv [17]. Acest studiu a pozvoliloraspolozhit imunoglobuline în funcție de gradul componentei svyazyvaniyaS4 după cum urmează: IgA>IgM>IgG.Uchityvaya faptul că acesta este sistemul de studii aktivatsiikaskadnoy este legat de kontsentratsieykomponenta molar, apoi, aparent, aktivnostprofilakticheskogo razlichnyhklassov imunoglobulina va corespunde gradului de skomponentami complement de legare.
eksperimentalnyeissledovaniya recente au confirmat capacitatea IgM și IgG nu tolkosvyazyvat componentele C3- și C4 ale complementului, depozitele nosposobstvovat C3 eliminare mezangialnyhkletkah în glomerulii rinichilor. Astfel, activitatea IgMokazyvalas IgG mult mai mare [18]. Svyazyvanieimmunoglobulinov cu componentele complementului nu privodilok reduce fagocitoza bacteriilor gram-negative. Etotfakt indică o imunoglobuline componente svyazyvaniyaS3 grad mai mare decât tkanevymiretseptorami și potențial reversibilitatea protsessapovrezhdeniya rinichi și posibil drugihmikrososudov.
Utilizarea practică imunoglobuline vklinicheskoy pentru tratamentul septicemiei
Evaluarea eficientei medicamentelor in sepsis clinic conditii dlyalecheniya kraynezatrudnitelna. Acest lucru este asociat cu un număr de obektivnyhobstoyatelstv: evaluarea efectului de complexitate izkomponentov complex de droguri, necesitatea pregătirii controlate mnogotsentrovyhrandomizirovannyh studii vysokoystoimostyu. Prin urmare, în ultimii ani, posibilitatea utilizării staliaktivno studii individuale metanalizasovokupnosti. caracteristică Etogopodhoda a unei evaluări clinice a eficacității preparatayavlyaetsya o condiție necesară pentru același tip de cercetare provedeniyaotdelnyh. Consensul în opredeleniipatsientov cu sepsis a permis în ultimii ani provestidva studii de mare eficacitate immunoglobulinovdlya administrarea intravenoasă. Una dintre aceste clinici issledovaniyprovedeno pediatrică [19] -in alt adult [20].
practica Vpediatricheskoy imunoglobuline rezultatyprimeneniya cuprinse în 4933 nou-născuți au inclus în cea mai mare de 12 de cercetare. Aceasta pokazanodostovernoe reducere a incidenței sepsis unovorozhdennyh scăzută aplicare provedeniiprofilakticheskogo TRS greutate la nastere. In tratamentul 110sluchaev sepsis neonatal demonstrat dostovernoesnizhenie mortalitate într-un grup de copii care vvodiliIVV.
Când pacienții primeneniivzroslym cu sepsis și șoc septic (triissledovaniya) TRS policlonali dostovernoesnizhenie dovedit mortalitate la pacienții cu studiu septic letalitate shokom.Pri pacienților cu sepsis (8issledovany 369 pacienți) a relevat letalitate dostovernoesnizhenie atunci când se aplică poliklonalnogopreparata TRS.
Priotsenke eficacitatea comparativă a preparatelor care conțin numai IgGM sau IgG și A, a fost demonstrat de a reduce mortalitatea chtonaibolshee obținută gruppahpatsientov primirea TRS IgM.Imenno ridicat acest preparat a avut cea mai TRS activitate comparat vysokoyantibakterialnoy sostandartnym conținând numai IgG. Acesta obyasnyaetsyaneytralizatsiey endotoxină în fluxul sanguin, complicațiile asociate cu preduprezhdayuscheyopasnye komponentomendotoksina lipidelor.
Metanaliz permis takihprakticheskih confirmă validitatea recomandărilor, ca includerea poliklonalnyhIVV în terapia complexă a pacienților cu sepsis. Dozirovkipreparatov imunoglobuline pentru utilizare sprofilakticheskoy și diverse scopuri terapeutice (Tabelul 1).
producția Sovremennayatehnologiya imunoglobulina obține preparatovpozvolyaet preparate care conțin imunoglobuline razlichnyeklassy: numai din clasa G, clasa G, M iA, imunoglobuline din clasa G, cu predominanță subclasă 7Sili 5S, IgG cu titru ridicat de anticorpi la nekotorymmikroorganizmam (Ps.aeruginosa) sau toxine (toxina stafilococică, gramotritsatelnyhbaktery endotoxina ) și altele. studiile au efectuat o mare aplicație kolichestvokontroliruemyh razlichnyhpreparatov imunoglobulina pentru profilaxia și categoriile lecheniyarazlichnyh Paci ENTOV (vezi. Tabelul. 1). Tehnologia de producție Odnakoosobennosti și syrekazhdogo original al acestor medicamente nu permit ekstrapolirovatdannye obținute în studiul izpreparatov unul la altul. Tabel. 2 studii Daruri rezultatyotdelnyh immunoglobulinovyhpreparatov profilactică și lechebnogoprimeneniya.
Concluzii Analiza experienței internaționale primeneniyapreparatov IVV în practica clinică pentru prevenirea ilecheniya sepsis demonstrează eficacitatea etihpreparatov. Cu toate acestea, trebuie amintit că dlyaprofilaktiki sepsis neonatal în practica scop szamestitelnoy pot fi utilizate lyubyepreparaty imunoglobuline pentru administrare intravenoasă, care permite normalizarea nivelului de IgG din sânge. Dlyalecheniya sepsis și preparatele imeyutimmunoglobulinovye avantaj șoc septic care transporta în sostaveIgM sale, IgA și IgG. Efectul acestor medicamente în planeprofilaktiki și tratamentul sepsisului și shokarealizuetsya septice metode mai complexe - svyazyvaniemendotoksina microorganisme și negative
anumite componente complementului kotoryeosuschestvlyayut efect citolitic endoteliul vascular votnoshenii directă. Avand in vedere obshirnostporazheniya pat vascular, dozajul dolzhnasootvetstvovat care a fost testată în klinicheskihusloviyah. O bază de cantitate și frecvența vvedeniyayavlyayutsya adecvate pentru aplicarea efectivă a preparatovimmunoglobulinov vnutrivennogovvedeniya.
literatură
1.Werdan K., Pilz G. globulinsin imun mesaj sepsis: un appraisa criticl. Clin Exp Immunol 1996- 104 (Supl.1): 83-90.
2. KregerB.E., Craven D.E., W.R.McCabe. Gram-negativ bacteremiaIV. Re-evalution de caracteristici clinice și pacienții de tratament in612. Am J Med, 1980- 68: 344-55.
3. Sprung C. L., Caralis P.V., Marcial W.R. și colab. Efectele high dosecorticosteroids la pacienții cu șoc septic - aprospective studiu controlat. N Engl J Med 1984- 311: 1137-1143.
4. R. C. Bone, FisherR.C., Clemmer R.C. și colab. Un studiu clinic controlat ofhigh doza-metilprednisolon în tratamentul severesepsis și șocului septic. N Engl J Med 1987- 317: 653-8.
5. VeteransAdministration sistemic Sepsis cooperare Studiul Group.Effect terapiei cu glucocorticoizi în doze mari pe mortalityin pacienți cu semne clinice de sepsis sistemic. NEngl J Med 1987- 317: 659-65.
6..Dhainaut J-a.g., Tenaillon A., Tulzo Y.Le et al.Platelet activatoare antagonist al receptorului factorului BN 52021in tratamentul sepsis sever: a, dublu-orb, controlat cu placebo, randomizat, multicentric clinicaltrial. Crit Care Med 1994- 22: 1720-1728.
7. Fisher C. J., Dhainaut J-a.g.., S.M.Opal et al.Recombinant uman antagonist al receptorilor interleukinei 1 rămâne neschimbată la tratamentul pacienților cu sindrom sepsis -Rezultate unui dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo. Am J Med Assoc 1994- 271: 1836-1843.
8. Fisher C. J., OpalS.M., Lowry S.F. și colab. Rolul interleukina-1 și potențial thetherapeutic de interleukina-1 receptorantagonist in sepsis. Circ Shock 1994- 44: 1-8.
9. Abrehem E., Winderink E., Silverman H. și colab. Eficacitatea și siguranța monoclonalantibody la necroză tumorală inpatients factor alfa uman cu sindrom sepsis - un studiu randomizat, controlat, dublu-orb, multicentric studiu clinic. JAM Med Accoc 1995- 273: 934-41.
10. Sibbald W. J., Vincent J-L. Roundtableconference privind studiile clinice pentru ofsepsis de tratament. Chest 1995- 107: 522-7.
11. Baumgartner W.J-D., Glauser M.P., McCutchanJ.A. și colab. Prevenirea șoc Gram-negative și deathin pacienți chirurgicale de anticorpi la coreglicolipid endotoxina. Lancet 1985- ii: 5963.
12. Ziegler E. J., McCutchan J.A., Fierer J. et al.Treatment de Gram-negative bacteriemia și șoc withhuman antiser la o Escherichia coli mutant. N Engl JMed 1982- 307: 1225-1230.
13.Calandra T., Baumgartner J. D. Terapia anti-endotoxină. In: Sibbald WJ, Vincent J-L, ed. Studiile clinice pentru thetreatment de sepsis (update in terapie intensiva andEmergency Medicină 19). Berlin Heideiberg: Springer, 1995: 237-50.
14. Ziegler E. J., Fisher C. J., Sprung C.L. și colab. Tratamentul ofGram-negativ bacteriemia și șocul septic cu anticorpul monoclonal HA-1Ahuman împotriva endotoxina - arandomized dublu-orb, controlat cu placebo. NEngl J Med N Engl J Med 1991- 324: 429-36.
15. Greenman P.L., Scheun R.M.N., Martin M. A. și colab. Un studiu clinic controlat de anticorp monoclonal E5murine IgM la endotoxina în thetreatment de sepsis Gram-negativ. J. Am Med Accoc 1991-266: 1097-102.
16. Cafiero F., Gipponi M., Bonalumi U. și colab. Profilaxia infectionwith imunoglobuline intravenoase, plus antibiotice forpatients la risc pentru cancer forcolorectal sepsis chirurgie curs: rezultatele unui studiu randomizat, multicenterclinical. Chirurgie 1992- 112: 24-31.
17. Miletic V.D., Hester C.G., Frank M.M .. Reglementarea activității complementului byimmunoglobulin. I. Efectul izotip de imunoglobuline onC4 absorbția pe eritrocite de oaie sensibilizate de anticorpi complexe imune de fază andsolid. J.lmmunol 1996 156: 749-57.
18. Rieben R., Roos A., Muizert Y. și colab. Imunoglobulina M - imunoglobulina Enrichedhuman intravenos previne complementactivation in vitro și in vivo într-un model de șobolan al acuteinflammation. Blood 1999- 93 (3): 942-51.
19. Jenson H.B., Pollock B.H.Meta-analize ale eficienței immuneglobulin intravenos pentru prevenirea si tratamentul neonatalsepsis. Pediatrics- 1997- 99 (2): e2.
20. Alejandria M.M., Lansang M.A., L.F Dans, Mantaring J.B.V .. intravenoasa imunoglobulina fortreating sepsis și șoc septic. Cochrane LibraryDocument. E-mail: [email protected]
21. Imunoglobulina administrată intravenos CollaborativeStudy Group. administrarea intravenoasă profilactică ofstandard imunoglobulina comparativ imunoglobulina withcore-lipopolizaharide la pacientii athigh risc de infecție postchirurgicale. N Engi J Med 1992-327: 234-40.
22. Schedel I., Dreickhausen U., Nentwig B. și colab. șoc septic Tratamentul ofGram-negativ cu immunoglobulinpreparation. Un studiu prospectiv, randomizat clinice trial.Crit Care Med 1991- 1004-1013.
23.Glinz W., Grob P. J., Nydegger U.E. și colab. Polyvalentimmunoglobulins pentru profilaxia pacienților infectionsin bacteriene următoarele traumatisme multiple - un studiu randomizat, controlat cu placebo. Terapie intensiva Med 1985- 11: 288-94.
24. Doar H-M., MetzgerM., Vogel W., Pelka R.B. Einfluss einer vantenImmunglobulintherapie auf Infektionen Ajustare bei Patienteneiner operativen Intensiv-Therapie-Station - Ergebnisseeiner randomisierten kontrollierten Studie. KlinWochenschr 1985- 64: 245-56.
25.Jesdinsky H.J., G.Tempel, Castrup J.H., grupul Seifert J.Cooperative de imunoglobuline suplimentare therapyin infecții bacteriene severe: Rezultatele unui studiu clinic controlat cu multicenterrandomized în cazuri de peritonită diffusefibrinpurulent. Klin Wochenschr 1987- 65: 1132-8.
26. De Simone C., DeloguG, Corbetta G. intravenoasa imuno-globuline inassociation cu antibiotice :. Un studiu terapeutic inseptic pacientii cu terapie intensiva. Crit Care Med 1988- 16: S23-6.
27. Vogel G. Bewertungder intravenosen IgM-Therapie bei schweren nosokomialenInfektionen (Ergebnisse einer kontrolliertenrandomisierten Studie). In: Deicher H, Schoeppe W, eds.Klinisch angewandte Imunologie - Sepsistherapie mitIgM-angereicher-tem Immunglobulin. Berlin: Springer, 1988: 30-41.
28. SpannbruckerN., Miinch H.G., R. Kunze, Vogel F .. Auswirkungen vonImmunglobulinsubstitution bei Sepsis. Intensivmed 1987-1924: 314.
29. Stuttmann R., Hartert M., Coleman J.E. el la. PROPHYLAXE mit einemPseudomonas-Immunglobulin bei Brandverletzten.Intensivmed 1989- 26 (Suppl.l): 130-7.
30. Mao P., Enrichens F., Olivero G. el la. Earlyadministration de imunoglobuline intravenoase în theprevention de sepsis chirurgical și post-traumatic: adouble studiu clinic randomizat, orb. Surg Res Comm1989- 5: 93-8.
31. Clasa I., Schorer R. adjubante Therapie mitPseudomonas-Immun-globulina bei beatmeten Patienten eineroperativen Intensivstation. Anasth IntensivtherNotlallmed 1989- 24: 167-71.
32.Lehmkuhl P., Jeck-Thole S., Pichlmayr I. Scor-Systemezur Kontrolle einer fruhzeitigen Immunglobulintherapiebei Intensivpatienten. Intensivmed 1991- 28: 256-61.
33. intravenoasă ImmunoglobulinCollaborative Grupul de studiu. intravenousadministration profilactică a imunoglobulina standard imunoglobulina comparedwith core-lipopolizaharide riscului patientsat ridicat de infectare postchirurgicale. N Engi J Med1992- 327: 234-40.
34. DominioniL., Dionigi R., Zanello M. el al. Efectele mare doseIgG asupra supraviețuirii pacienților chirurgicale cu sepsis scoresof 20 sau mai mare. Arch Surg 1991- 126: 236-40.
35. Schedel I., Dreickhausen U., Nentwig B. și colab. Tratamentul Gram negative șoc septic cu un preparat de imunoglobulină. Un studiu clinic randomizat prospectiv. Crit Care Med 1991- 19: 1104-1113.

V.B.Beloborodov, I.M.Vetvitskaya

Rusă Academia Medicală Postuniversitare Educație, Moscova

poartă	preparare	Doza (g / kg)	multiplicitate	durată
operațiune Prevenirea infektsiiposle [21]	IgG	0.4	1 dată vnedelyu	Nu mai 4ned
Tratarea sepsis [22]	IgG IgGMA IgGMA	0,75-1 60 g / curs 5 ml / soluție KG5%	1 pe zi 30 g de 1 zi 1 dată pe zi	2-4 zile 15 g din ziua 2 și 3 3 zile

Tabelul 2. Literatura imunoglobuline sprofilakticheskoy oprimenenii ale diferitelor medicamente sau în scopuri terapeutice (controlul -platsebo)

Gruppapatsientov	N	preparare	poartă	mortalitatea		p	sursă
Gruppapatsientov	N	preparare	poartă	experiență (%)	de control (%)	p	sursă
politraumatism	150	IgG	P	30	20	ND	23
Intensivnayaterapiya	104	IgGMA	L	44	41	ND	24
Razlitoyperitonit	288	IgG, IgGMA	L	46	41	ND	25
Tyazhelyysepsis	24	IgG	L	58	75	ND	26
Tyazhelyysepsis	50	IgGMA	L	24	44	ND	27.28
arsuri	60	IgG	P	30	30		29
ilioperatsiya traume severe	40 *	IgG	P	13	24	ND	30
PnevmoniyaPs.aeruginosa	45	Ps.aeruginosa - IgG	L	0	15	ND	31
Intensivnayaterapiya	97	IgG	P	20	19	ND	32
Abdominalnayahirurgiya	221	IgG	P	14	20	ND	33
sepsisSOFA chirurgicale > 20	62	IgG	L	38	67	<0,05	34
pacienții sendotoksemiey	55	IgGMA	L	4	32	<0,05	35
Notă. N este numărul de Obiectiv patsientov- - tselprimeneniya de droguri (P-prevenire, L-Treatment) - p - semnificația diferențelor (diferențe nu sunt semnificative ND) - * - 8 patsientovisklyucheny din studiu din cauza decesului inainte de inceperea tratamentului 48h (grupul experimental - 5, controlul - 3) - Ps.aeruginosa - IgG -antipsevdomonadnyyimmunoglobulin.

Argumentare profilakticheskogoprimeneniya IVVUroven clase majore de imunoglobuline zdorovyhlyudey la o valoare relativ constantă. boli infecțioase Prirazvitii sau complicațiile urovenimmunoglobulinov poate crește în mod semnificativ, cu dezvoltarea immunologicheskoyreaktsii chtosvyazano umorale. Cu toate acestea, pierderea de sânge, grele și povtornyhoperatsiyah, arsuri extinse, traumatisme, alimentarnoydistrofii, violarea imunoglobulinele traktauroven gastrointestinale obicei nivelul snizhaetsya.Snizhenie de imunoglobuline și limfocite vrezultate pierderii de sânge este imunoglobulina fizicheskoypoteri limfocite datorate narusheniyaprotsessa parte și producerea de anticorpi. Unele medicamente (corticosteroizi, cloramfenicol) poate încălca limfocitele protsessdifferentsirovki.
Nivelul IgG scăzut este faktoromriska complicațiilor infecțioase postoperatorii [16]. Prin urmare, scopul imunoglobulinelor vnutrivennogovvedeniya preventive la pacienții cu ilitranzitornoy hipogamaglobulinemie congenital este dostizhenienormalnogo sau valori ușor crescute ale vtechenie de sânge de mai multe zile. Acest lucru se realizează cu imunoglobuline vvedeniemopredelennogo infektsionnogooslozhneniya cantitate tselyuprofilaktiki sau tratament.
Justificare Este terapeutic inayasituatsiya primeneniyaIVV apare atunci când se încearcă utilizarea TRS upatsientov cu sepsis sever sau șoc septic. concepte moderne Vosnove ale patogeneza sindromului sepsis lezhitpredstavlenie de inflamație generală (SIRS).
Massivnayabakteriemiya însoțită de activarea sistemelor care furnizează rezistență la antimicrobiene. bacterii irazrushenie de creștere duce la endotoxina vozrastaniyuurovnya rapidă în activarea macrofagelor din sânge ivyrabotke număr mare de citokine. Vzaimodeystvietsitokinov cu diferite celule ale corpului conduce răspuns inflamator kgeneralizovannoy. Mulți avtorysklonny explica iskhodovsepsisa de dezvoltare nefavorabilă din punct de vedere al dezvoltării nekontroliruemogogeneralizovannogo inflamației.
Totuși nekotoryeavtory indică faptul că este svobodnogoendotoksina concentrare (LPS) este un prognosticheskimpriznakom rezultat negativ gramotritsatelnogosepticheskogo șoc independent. Trebuie remarcat faptul că vysokiyuroven LPS din sânge poate fi numai atunci când egoobrazovanie depășește în mod semnificativ legareaacceptori fiziologice ivyvedenie (LPS svyazyvayuschiybelok, lipoproteine cu densitate mare, kletochnyeretseptory, anticorpi).
Este cunoscut faptul că vysokomolekulyarnyypolimer, care este LPS este capabil nespetsificheskisvyazyvatsya celulele endoteliale vasculare. În acest caz, zona de atașare la endoteliale kletkamproiskhodit activarea LPS a complementului pe cale alternativă (fără participarea anticorpilor) cu dezvoltarea de inflamare a ipovrezhdeniya endoteliului. Este un povrezhdenieendoteliya vast cu formarea peretelui mikrotrombovyavlyaetsya încălcări bază de schimb transcapillary și generând insuficiență multiplă de organe, atunci când tyazhelomsepsise. fenomen foarte similar eșec patogenezei razvitiyaorgannoy apare în cazul organului sau razvitiyaottorzheniya boala care afecteaza transplantat razvitiyaautoimmunogo endoteliysosudov.
Abordarea Poetomuperspektivnym la prevenirea și lecheniyupoliorgannoy eșec la pacienții cu sepsis yavlyaetsyapreduprezhdenie sau reducerea leziunii endoteliale cauzate de complement.
Avertizare endotelialnyhpovrezhdeny complementa într-un număr de studii au arătat chtovnutrivennoe introducerea IgG avertizează endoteliul komplimentarnoepovrezhdenie prin legarea componentelor complementului C3 iS4. Cu toate acestea, gradul svyazyvaniyaimmunoglobulinov clase diferite, cu diferite C4 okazyvaetsyasuschestvenno. Astfel, la concentrații egale de greutate imolyarnyh IgG, IgM, IgA svyazyvaniyas grad C4 a fost 1,0, 20,8 și 236,3 1,0 24,0,1382,9 respectiv [17]. Acest studiu a pozvoliloraspolozhit imunoglobuline în funcție de gradul componentei svyazyvaniyaS4 după cum urmează: IgA>IgM>IgG.Uchityvaya faptul că acesta este sistemul de studii aktivatsiikaskadnoy este legat de kontsentratsieykomponenta molar, apoi, aparent, aktivnostprofilakticheskogo razlichnyhklassov imunoglobulina va corespunde gradului de skomponentami complement de legare.
eksperimentalnyeissledovaniya recente au confirmat capacitatea IgM și IgG nu tolkosvyazyvat componentele C3- și C4 ale complementului, depozitele nosposobstvovat C3 eliminare mezangialnyhkletkah în glomerulii rinichilor. Astfel, activitatea IgMokazyvalas IgG mult mai mare [18]. Svyazyvanieimmunoglobulinov cu componentele complementului nu privodilok reduce fagocitoza bacteriilor gram-negative. Etotfakt indică o imunoglobuline componente svyazyvaniyaS3 grad mai mare decât tkanevymiretseptorami și potențial reversibilitatea protsessapovrezhdeniya rinichi și posibil drugihmikrososudov.
Utilizarea practică imunoglobuline vklinicheskoy pentru tratamentul septicemiei
Evaluarea eficientei medicamentelor in sepsis clinic conditii dlyalecheniya kraynezatrudnitelna. Acest lucru este asociat cu un număr de obektivnyhobstoyatelstv: evaluarea efectului de complexitate izkomponentov complex de droguri, necesitatea pregătirii controlate mnogotsentrovyhrandomizirovannyh studii vysokoystoimostyu. Prin urmare, în ultimii ani, posibilitatea utilizării staliaktivno studii individuale metanalizasovokupnosti. caracteristică Etogopodhoda a unei evaluări clinice a eficacității preparatayavlyaetsya o condiție necesară pentru același tip de cercetare provedeniyaotdelnyh. Consensul în opredeleniipatsientov cu sepsis a permis în ultimii ani provestidva studii de mare eficacitate immunoglobulinovdlya administrarea intravenoasă. Una dintre aceste clinici issledovaniyprovedeno pediatrică [19] -in alt adult [20].
practica Vpediatricheskoy imunoglobuline rezultatyprimeneniya cuprinse în 4933 nou-născuți au inclus în cea mai mare de 12 de cercetare. Aceasta pokazanodostovernoe reducere a incidenței sepsis unovorozhdennyh scăzută aplicare provedeniiprofilakticheskogo TRS greutate la nastere. In tratamentul 110sluchaev sepsis neonatal demonstrat dostovernoesnizhenie mortalitate într-un grup de copii care vvodiliIVV.
Când pacienții primeneniivzroslym cu sepsis și șoc septic (triissledovaniya) TRS policlonali dostovernoesnizhenie dovedit mortalitate la pacienții cu studiu septic letalitate shokom.Pri pacienților cu sepsis (8issledovany 369 pacienți) a relevat letalitate dostovernoesnizhenie atunci când se aplică poliklonalnogopreparata TRS.
Priotsenke eficacitatea comparativă a preparatelor care conțin numai IgGM sau IgG și A, a fost demonstrat de a reduce mortalitatea chtonaibolshee obținută gruppahpatsientov primirea TRS IgM.Imenno ridicat acest preparat a avut cea mai TRS activitate comparat vysokoyantibakterialnoy sostandartnym conținând numai IgG. Acesta obyasnyaetsyaneytralizatsiey endotoxină în fluxul sanguin, complicațiile asociate cu preduprezhdayuscheyopasnye komponentomendotoksina lipidelor.
Metanaliz permis takihprakticheskih confirmă validitatea recomandărilor, ca includerea poliklonalnyhIVV în terapia complexă a pacienților cu sepsis. Dozirovkipreparatov imunoglobuline pentru utilizare sprofilakticheskoy și diverse scopuri terapeutice (Tabelul 1).
producția Sovremennayatehnologiya imunoglobulina obține preparatovpozvolyaet preparate care conțin imunoglobuline razlichnyeklassy: numai din clasa G, clasa G, M iA, imunoglobuline din clasa G, cu predominanță subclasă 7Sili 5S, IgG cu titru ridicat de anticorpi la nekotorymmikroorganizmam (Ps.aeruginosa) sau toxine (toxina stafilococică, gramotritsatelnyhbaktery endotoxina ) și altele. studiile au efectuat o mare aplicație kolichestvokontroliruemyh razlichnyhpreparatov imunoglobulina pentru profilaxia și categoriile lecheniyarazlichnyh Paci ENTOV (vezi. Tabelul. 1). Tehnologia de producție Odnakoosobennosti și syrekazhdogo original al acestor medicamente nu permit ekstrapolirovatdannye obținute în studiul izpreparatov unul la altul. Tabel. 2 studii Daruri rezultatyotdelnyh immunoglobulinovyhpreparatov profilactică și lechebnogoprimeneniya.
Concluzii Analiza experienței internaționale primeneniyapreparatov IVV în practica clinică pentru prevenirea ilecheniya sepsis demonstrează eficacitatea etihpreparatov. Cu toate acestea, trebuie amintit că dlyaprofilaktiki sepsis neonatal în practica scop szamestitelnoy pot fi utilizate lyubyepreparaty imunoglobuline pentru administrare intravenoasă, care permite normalizarea nivelului de IgG din sânge. Dlyalecheniya sepsis și preparatele imeyutimmunoglobulinovye avantaj șoc septic care transporta în sostaveIgM sale, IgA și IgG. Efectul acestor medicamente în planeprofilaktiki și tratamentul sepsisului și shokarealizuetsya septice metode mai complexe - svyazyvaniemendotoksina microorganisme și negative
anumite componente complementului kotoryeosuschestvlyayut efect citolitic endoteliul vascular votnoshenii directă. Avand in vedere obshirnostporazheniya pat vascular, dozajul dolzhnasootvetstvovat care a fost testată în klinicheskihusloviyah. O bază de cantitate și frecvența vvedeniyayavlyayutsya adecvate pentru aplicarea efectivă a preparatovimmunoglobulinov vnutrivennogovvedeniya.
literatură
1.Werdan K., Pilz G. globulinsin imun mesaj sepsis: un appraisa criticl. Clin Exp Immunol 1996- 104 (Supl.1): 83-90.
2. KregerB.E., Craven D.E., W.R.McCabe. Gram-negativ bacteremiaIV. Re-evalution de caracteristici clinice și pacienții de tratament in612. Am J Med, 1980- 68: 344-55.
3. Sprung C. L., Caralis P.V., Marcial W.R. și colab. Efectele high dosecorticosteroids la pacienții cu șoc septic - aprospective studiu controlat. N Engl J Med 1984- 311: 1137-1143.
4. R. C. Bone, FisherR.C., Clemmer R.C. și colab. Un studiu clinic controlat ofhigh doza-metilprednisolon în tratamentul severesepsis și șocului septic. N Engl J Med 1987- 317: 653-8.
5. VeteransAdministration sistemic Sepsis cooperare Studiul Group.Effect terapiei cu glucocorticoizi în doze mari pe mortalityin pacienți cu semne clinice de sepsis sistemic. NEngl J Med 1987- 317: 659-65.
6..Dhainaut J-a.g., Tenaillon A., Tulzo Y.Le et al.Platelet activatoare antagonist al receptorului factorului BN 52021in tratamentul sepsis sever: a, dublu-orb, controlat cu placebo, randomizat, multicentric clinicaltrial. Crit Care Med 1994- 22: 1720-1728.
7. Fisher C. J., Dhainaut J-a.g.., S.M.Opal et al.Recombinant uman antagonist al receptorilor interleukinei 1 rămâne neschimbată la tratamentul pacienților cu sindrom sepsis -Rezultate unui dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo. Am J Med Assoc 1994- 271: 1836-1843.
8. Fisher C. J., OpalS.M., Lowry S.F. și colab. Rolul interleukina-1 și potențial thetherapeutic de interleukina-1 receptorantagonist in sepsis. Circ Shock 1994- 44: 1-8.
9. Abrehem E., Winderink E., Silverman H. și colab. Eficacitatea și siguranța monoclonalantibody la necroză tumorală inpatients factor alfa uman cu sindrom sepsis - un studiu randomizat, controlat, dublu-orb, multicentric studiu clinic. JAM Med Accoc 1995- 273: 934-41.
10. Sibbald W. J., Vincent J-L. Roundtableconference privind studiile clinice pentru ofsepsis de tratament. Chest 1995- 107: 522-7.
11. Baumgartner W.J-D., Glauser M.P., McCutchanJ.A. și colab. Prevenirea șoc Gram-negative și deathin pacienți chirurgicale de anticorpi la coreglicolipid endotoxina. Lancet 1985- ii: 5963.
12. Ziegler E. J., McCutchan J.A., Fierer J. et al.Treatment de Gram-negative bacteriemia și șoc withhuman antiser la o Escherichia coli mutant. N Engl JMed 1982- 307: 1225-1230.
13.Calandra T., Baumgartner J. D. Terapia anti-endotoxină. In: Sibbald WJ, Vincent J-L, ed. Studiile clinice pentru thetreatment de sepsis (update in terapie intensiva andEmergency Medicină 19). Berlin Heideiberg: Springer, 1995: 237-50.
14. Ziegler E. J., Fisher C. J., Sprung C.L. și colab. Tratamentul ofGram-negativ bacteriemia și șocul septic cu anticorpul monoclonal HA-1Ahuman împotriva endotoxina - arandomized dublu-orb, controlat cu placebo. NEngl J Med N Engl J Med 1991- 324: 429-36.
15. Greenman P.L., Scheun R.M.N., Martin M. A. și colab. Un studiu clinic controlat de anticorp monoclonal E5murine IgM la ro
Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit

Cum și când a elimina un cateter venos central?
Șoc septic. Cauzele și mecanismele de dezvoltare a șocului septic
Direcții moderne de prevenire a ulcerativă enterocolitei necrozante (yanek)
Noua strategie pentru combaterea sepsis
Sepsis diagnosticul, tratamentul si prevenirea sepsis
Principalele caracteristici ale peritonită
Politraumatism: diagnosticarea, prevenirea și tratamentul complicațiilor
Sepsis puerperal dezvoltă diferite zile ale perioadei postpartum. Începe stare acută, gravă a…
Mastita putrezit. Infecția tinde să se răspândească rapid, datorită adăugării de tromboză,…
Sepsis otogenny apare din infecția de focalizare purulente în urechea medie prin venele și…
Infecție Stomatogennaya cronică (sepsis stomatogenny, sepsis oral) -ochag inflamație cronică în…
Sănătate Enciclopedia, boli, medicamente, medic, farmacie, infecție, rezumate, sex, ginecologie,…
Sănătate Enciclopedia, boli, medicamente, medic, farmacie, infecție, rezumate, sex, ginecologie,…
Sănătate Enciclopedia, boli, medicamente, medic, farmacie, infecție, rezumate, sex, ginecologie,…
Cartea „farmacologie clinică și farmacoterapie“ Cuprins
Cartea „farmacologie clinică și farmacoterapie,“ capul celor 14 medicamente…
Sepsis chirurgical
Chirurgie
Viagra protejează ficatul în timpul septicemiei
Bacteriemie: simptome, tratament, cauze, simptome
Sepsis, simptome, tratament, cauze, simptome