Interpretarea rezultatelor Cynic examinării de laborator a pacienților cu chlamidioză urogenitale

În prezent, există mai multe metode de diagnostic hlamidiynoyinfektsii. Cea mai comună metodă de imunofluorescență, rezheispolzuetsya reacția de polimerizare în lanț, și numai în anumite metode de cultură laboratoriyahprimenyaetsya pentru detectarea Chlamydia. Takzheserologicheskoe teste de sânge disponibile pentru a determina immunoglobulinovk Chlamydia

Varietatea posibilităților de predare pe de o parte, sposobstvuetpovysheniyu calitate de diagnostic, precum și cu un alt - duce la neodinakovoytraktovke experți sondajelor de pacienți. Interpretarea Dlyaunifikatsii a rezultatelor sondajului au sugerat algoritmi ispolzovatdiagnosticheskie [1], dar ele pot fi cu greu schitatbezuprechnymi. În opinia noastră, orice algoritmi stricte pentru diagnosticarea Chlamydia nu este, și există norme, elaborate pe baza clinice și diagnosticheskogoopyta și prezentate în mai multe publicații științifice [2-7].

În această lucrare prezentăm regulile de diagnostic „urogenitalnyyhlamidioz“, dezvoltat pe baza analizei datelor din literatura de specialitate isobstvennogo experiență de diagnostic și tratament.

Laboratorul de diagnosticare și situații apar atunci când urogenitalnomhlamidioze pot fi împărțite în două grupe.

• Primul grup include acele cazuri în care materialul din razlichnyhsegmentov tractului genital uman găsi markerysamogo inițiatoare, indiferent dacă antitelaprotiv Chlamydia în sânge sunt prezente. Acest grup include rezultatele inspecțiilor obținute prin utilizarea metodelor de imunofluorescență reacție polimeraznoytsepnoy și studiile de cultură.
• Al doilea grup include situații în care bolnyhopredelyayutsya imunoglobuline în sânge la Chlamydia trachomatis,ca markeri ai acestor microorganisme din tractul urogenital nedetectabile.

Semnificația diagnostică a rezultatelor obținute prin pryamoyimmunoflyuorestsentsii (PIF)

Este cunoscut faptul că prin utilizarea metodei în raport cu UIF chastopoluchayut rezultate fals pozitive [3], deci este numai ca metodă vyyavleniyahlamidy predlagaetsyaispolzovat indicativ (de screening). Prepararea de rezultate fals pozitive pot bytobuslovleno de calitate în primul rând scăzut de kituri de diagnostic [2] și natura subiectivă a interpretării datelor [3] .Svedeniya frecvența de rezultate fals pozitive atunci când ispolzovaniiPIF diferite, dar un indiciu că fals diagnozurogenitalnogo Chlamydia pozitive atunci când se aplică UIF 85 este pus în % din îndoieli [2], este justificată. Conform observațiilor noastre tolkoo 36% dintre pacienți rezultat pozitiv immunoflyuorestsentnymmetodom obținut a fost infirmată ulterior. Cu toate acestea, poziția care necesită o confirmare suplimentară a rezultatovPIF pozitive rămâne neschimbat. [8] În practică străină ustanovlennyypo PIF a decis să confirme diagnosticul cu ajutorul studiilor de cultură [3]. Există o altă abordare, care este ispolzovatv acceptabilă în mod alternativ, în lipsa posibilității de cercetare vypolneniyakulturalnogo. Șilov E. (1997) a arătat valoarea chtoprognosticheskaya a rezultatovreaktsii negative și pozitive imunofluorescența față de reacție în lanț a polimerazei rezultate poluchennymv, a fost, în funcție de vidadiagnosticheskogo set 83,6-100% și 20-31%, respectiv. comunicare autor Vetoy sugerează imposibilitatea de aplicare pentru a confirma rezultatul pozitiv alternativnyhmetodik PIF postanovkoyreaktsii repetate folosind un kit de diagnostic diferit liboprimenyat stabilit avand cea mai mare otritsatelnogorezultata valoare predictivă.

In ciuda scepticismului devreme despre imunofluorescența ispolzovaniyumetoda el ramane clinicienii foarte rasprostranennym.Poetomu ar trebui să pornească de la faptul că pacientul, care a instalat această metodă Chlamydia, trebuie sa obsledovatkompleksno cel mai bine cu metoda de cultură iprovedeniem serologia. Este recomandabil să takzheispolzovat și PCR, ca orice sistem fără ca acest lucru să nu issledovaniyabudet completă. Dar utilizarea de PCR are, precum și fonduri mutuale, nekotoryeosobennosti care au nevoie de uchityvat- acestea vor fi discutate mai jos.

Dovada este in primery№ clinice de mai sus № 1 și 2.

Valoarea de diagnostic a rezultatelor obținute prin PCR

În ciuda popularității în creștere a metodei PCR de către medici ontakzhe ca fiind defecte PIF, după cum nu poate fi exclus rezultate lozhnopolozhitelnyei fals negative atunci când se utilizează un PCR extrem de sensibilă și specifică. În opinia noastră, dacă Chlamydiatrachomatis detectat prin PCR, este posibil să ogranichitsyatolko acest studiu. Aviz că, chiar și cu cerințele tehnologiei PCR soblyudeniivseh oferă contaminare rezultatyvsledstvie fals pozitive în laborator, nu a confirmat nasheypraktikoy, deși am văzut și tratat câțiva pacienți, următorul ciclu de tratament la o davalapolozhitelny examinare follow-up rezultatele PCR, dintre care, și fonduri mutuale - negativ [9]. Probabil astfel de cazuri, este posibil să se facă referire la o situație așa-numitele „rezultate contabile subiective“ [3] metodomimmunoflyuorestsentsii obținute.

Experiența noastră sugerează că în cazul în care pacientul are boala klinicheskiesimptomy inainte de a fi tratat pentru Chlamydia, natura poligam topri relațiilor sale sexuale, chiar și otritsatelnyyrezultat obținut prin PCR nu oferă motive pentru „diagnosticheskogouspokoeniya“. In astfel de cazuri, obținerea rezultatovveroyatno fals negative datorită prezenței în probele analizate ingibitorovpolimeraznoy reacție [10]. Desigur, în astfel de situații neobhodimoprovedenie studiu cuprinzător, dar utilizarea tolkoPIF și PCR, în special pentru controlul cura [11], este puțin probabil mozhnoschitat de succes. Dimpotrivă, atunci când un rezultat pozitiv PCR diagnozmozhno stabilit cu siguranță ca înainte de tratament și vindecarea ispolzovat pentru monitorizarea [12].

Exemplele de mai sus confirmă № a treia № 4.

Astfel de situații nu sunt mai puțin frecvente, astfel încât medicul de laborator și medicii fiecare caz trebuie să fie sigur că registratsionnyeili orice alte inexactități din munca disponibile.

Valoarea diagnostică a kulturalnymmetodom rezultatelor obținute

Metoda de cultură pentru izolarea Chlamydia, până de curând proshlogoschitalsya „standard de aur“. Odată cu introducerea practicii de semănat culturi celulare PCR rămâne documentul de referință, dar numai dlyaotdelnyh situații clinice [10]. dificultăți tehnice și de execuție bolshayaprodolzhitelnost acestui studiu face meneeudobnym, deși este în cultura de multe ori identifica agentul cauzal, ceea ce înseamnă că are o valoare predictivă mai mare a ambelor rezultate negative și pozitive. Prin urmare, utilizarea acestei metode, în special în cazurile dificile, desigur, necesar. Acest podtverzhdayutklinicheskie primery№ № 5 și 6.

Valoarea de diagnostic a rezultatelor serologie

În prezent, folosind metoda udaetsyavyyavit serologice în fluide biologice (sânge, ejaculat) IgM, IgG iIgA la Chlamydia trachomatis.

Se crede că rezultatele testului pentru prezența sângelui antihlamidiynyhIgM nu coincid cu tabloul clinic [1]. Este posibil ca detectarea acestei clase de anticorpi este mai prakticheskoeznachenie gravidă în timpul examinării [5, 14] - când hlamidiozekakie mascul determina orice modele care nu sunt descrise IgM. Vyyavlenieetih imunoglobulină este diagnostician valoroase oameni numai priobsledovanii recent infectat Chlamydia trachomatis.Un alt factor de limitare a etogometoda practic valoarea este posibilitatea gumoralnoyreaktsii cruce în prezent în organism Chlamydia pneumopIe[5] (seturi pentru a determina metoda IgM nu immunofermentnogoanaliza prezintă specificitate de specie [6]). In contrast, IgA obnaruzhenieIgG și are un conținut mare de informații. Pentru IgG Chlamydia.trachomatis Valoarea set de titruri de diagnostic [1, 15]. Conform observațiilor noastre, definiția poate fi considerată test de screening antihlamidiynyhIgG, dar diagnosticul velichinetitra IgG nu se poate pune. Detectarea antihlamidiynyhIgG de sânge, indiferent de titrului lor arată doar dvuhfaktah:

1. pacientul este bolnav și chlamydia la momentul studiului a fost vindecat, sau
2. pacient de ceva timp deja Chlamydia bolnav.

Acestea din urmă pot prezenta numai identificarea pacientului vozbuditelya.Esli PCR și inocularea cultură Chlamydia nu a fost detectată, sau chiar mai mare, mai important, cresterea titrului IgG (priotsutstvii IgA. - vezi mai jos), nu este întotdeauna baza dlyaustanovleniya „Chlamydia“ diagnostic. A crescut titru chemv de 4 ori mai rar observate, iar cantitatea de schimbare în nahoditsyav de 2 ori în eroarea metodei.

Este mai dificil de interpretat situația în care polozhitelnyyrezultat directă imuno-fluorescență, răspuns polimeraznoytsepnoy și cultură rezultatele nu sunt confirmate, combinate cu obnaruzheniemv de sânge numai Chlamydia IgG. În acest caz, tselesoobraznoizbrat așteaptă supravegherea dinamică pacient atent, în timpul căreia este instanțiat diagnostic (vezi. Primery№ clinică 7, 8).

Spre deosebire de IgG, IgA detecție în sânge la Chlamydia trachomatisstabili un diagnostic. Este cunoscut faptul că antihlamidiynyhIgA de identificare - un semn de inflamație acută, vyzvannogohlamidiyami [4, 7]. Prezența IgA este întotdeauna combinat cu sânge IgG prisutstviemv, deși magnitudinea raportul lor poate fi razlichna.Nalichie IgA în sânge chiar și atunci când nu este detectat vozbuditelyav PCR și metoda de cultură trebuie să fie considerate ca curge proyavlenieaktivno proces chlamydia.

Acest lucru, probabil, se aplică în acele cazuri în care titrul nizhediagnosticheskogo IgA. În această situație, medicul trebuie să uchityvatvozmozhnost cu reactivitate încrucișată titruri scăzute antihlamidiynyhimmunoglobulinov manifestări clinice ale pacientului și polovoypartnershi lui și circumstanțele sociale și chiar nastroeniepatsientov. Măsurile minime necesare trebuie să includă dinamicheskoekliniko și supravegherea de laborator, care să permită în cele din urmă isklyuchitinfektsiyu sau inițierea la timp a tratamentului cu antibiotice.

primer№ clinic indicativ 8.

Un exemplu de valoare de diagnostic pentru detectarea IgA Chlamydiatrachomatis și o situație clinică № 2.

constatări

1. In metoda de diagnostic dolzhenrassmatrivatsya Chlamydia imunofluorescența o selectie (de screening). Polozhitelnyerezultaty obținute numai prin această metodă, nici o dovada a unui pacient Chlamydia yavlyayutsyaodnoznachnym. Takierezultaty ar trebui să fie confirmate prin cultură celulară, PTsRili studii serologice de sânge.
2. Rezultatele pozitive PCR sunt suficiente pentru a ustanovleniyadiagnoza „Chlamydia“. Cu toate acestea, PCR negativ imeetgorazdo semnificație de diagnostic mai mici. De aceea, opredelennoykategorii pacienți (cei care recupera de boala iliimeyuschie relații sexuale poligame) rezultatPTsR negativ trebuie să fie confirmate de către orice alt de perechislennyhmetodov. Optim pentru aceste scopuri de a utiliza serologicheskoeissledovanie sângelui și inocularea culturii celulare.
3. Rezultatele negative ale studiilor serologice nu exclud Chlamydia pozvolyaetodnoznachno, deoarece în afară de seropozitivnyhvstrechayutsya și formele seronegative ale infecției. Identificarea sânge numai IgG Chlamydia trachomatis dazhev titru ridicat al agentului patogen în absența markerilor tractului vurogenitalnom nu este un motiv de ustanovleniyadiagnoza. Pe de altă parte, pentru detectarea IgA Chlamydia trachomatis- baza pentru formularea unui diagnostic de Chlamydia. Printsipialnogoznacheniya valoarea titrului a acestor anticorpi (IgA) și prezența sau otsutstviemarkerov ei insisi Chlamydia in tractul urogenital are. Cu toate acestea, ar trebui să fie întotdeauna ghidat de regula că o decizie finală medico-diagnosticare scăzută titreIgA luând în considerare nevoile individuale prinimatsyas pentru perechea sexuale complexe de sanatate sotsialnyhfaktorov.

exemple clinice

(-) - Chlamydia sau Chlamydia antitelane gasit;
(+) - sau Chlamydia Chlamydia anticorpi anticorpi titryantihlamidiynyh obnaruzheny- indicate în text;
(*) - examinarea pacientului printr-o metodă adecvată nu este realizată.

Exemplu clinic 1 №.

Pacient N., în vârstă de 35 de ani, 2 ani înainte de a ne contacta Chlamydia perenesurogenitalny si vindecat. După tratament, a avut seksualnyeotnosheniya caracter monogamă. La scurt timp înainte de stalotmechat mâncărime a glandul penisului tratament, kupiruyuschiysyapriemom parțial Nistatina. Într-unul dintre centrele medicale prin Pifu a fost identificată Chlamydia în descărcare de gestiune uretral. Examinarea Posleduyuscheekompleksnoe (metoda de cultură, serologicheskoeissledovanie PCR) (tabelul.) ne-a permis pentru a exclude diagnosticul de „Chlamydia“ .Bylo a constatat ca simptomele clinice au fost cauzate nalichiemv de descărcare de gestiune uretral Gardnerella vaginalis. In partener sexual Chlamydia, de asemenea, nu a fost confirmată.

Exemplu clinic 2 №.

Pacientul S., în vârstă de 25 de ani, intr-unul din laboratoriySankt medicale Petersburg de PIF în descărcarea uretral de incluziuni au fost vyyavlenyedinichnye chlamydia. Examinarea bărbați a fost luată ca urmare a descoperirii partenerului său sexual, situat luna na7 de sarcina, Chlamydia. Din cuvintele tratamentului partnershaproshla pacientului și a fost vindecat. In plus pacientul bylovypolneno examen complex, ale cărui rezultate (kulturalnyymetod) a confirmat prezența Chlamydia (tabelul.). Cand partenerul serologicheskomissledovanii de sânge detectat la acest pacient IgA diagnosticheskomtitre (1/8) și IgG (1/64) pentru Chlamydia trachomatis. Lechaschemuginekologu a fost sfătuit să continue tratamentul Chlamydia la femei.

Exemplul clinic 3 №.

Pacientul P., în vârstă de 29 de ani, a venit la noi în 1996, în prezența svyazis el timp de mai multe luni slizistyhvydeleny slaba din uretra. Această caracteristică și relațiile sexuale relativ neprodolzhitelnyysrok monogame au sugerat infectie nalichieu urogenitala pacient. PCR în studiu au fost identificate uretralnogootdelyaemogo Mycoplasma genitalium și pacient Chlamydia trachomatis.Odnako pus la îndoială corectitudinea rezultatelor, și a fost făcută egoprosbe reexaminare, în care nu a fost găsit Chlamydiatrachomatis, și Mycoplasma genitalium a fost vyyavlenapovtorno. În acest caz, în ciuda absenței ADN-ului Chlamydiatrachomatis în al doilea eșantion, diagnosticul de „Chlamydia urogenitale“ a fost livrat de către noi.

Exemplul clinic 4 №.

Pacientul A., 25 de ani, a venit la noi în 1995 cu zhalobamina durere surdă sâcâitoare în jumătatea dreaptă a scrot. vuretralnom PCR separate și secrețiile prostatice a fost vyyavlenaDNK Chlamydia trachomatis. Acesta a fost atribuit terapiya.Kontrolnoe studiu antibacterian (PCR), după 1 lună după închiderea lecheniyavnov a relevat markeri Chlamydia. Dupa 4 luni razlichnyhkombinatsiyah și primire în diferite secvențe mai effektivnyhantibiotikov (azitromicina, clorhidrat de doxiciclină, roxitromicina, ciprofloxacin) rezultă metoda PIF obținut a fost negativ (Chlamydia nu au fost determinate) și PCR a fost detectat din nou Chlamydiatrachomatis. observație suplimentară a pacientului a confirmat Chlamydia pravilnostzaklyucheniya continua. S-ar putea argumenta că polozhitelnomurezultatu PCR ar trebui să aibă prioritate, iar otritsatelnyyrezultat trebuie să fie evaluate în legătură cu datele care au istorie un spațiu simptomatikoyi.

Exemplul clinic 5 №.

I. Pacientul, în vârstă de 30 de ani, a căutat ajutor medical în svyazis infertilitate în căsătorie. Studiul a arătat că 4 ani nazadon a suferit chlamidioză urogenitala. Markerii Chlamydia trachomatisv descărcare uretral metodei SIF nu este identificat, dar kroviobnaruzheny IgG titru diagnostic de mai jos. În urma unei examinări - rezkayagipotrofiya testicul la stânga și la o scădere a reproduktivnoyfunktsii - a exprimat oligoastenozoospermie. fragmente ADN Chlamydiatrachomatis separate și secrețiile uretrale predstatelnoyzhelezy PCR nu a putut fi detectat. În legătură cu încălcarea fertilnostisperma pacientul a fost supus culturii issledovaniyu.Nalichie Chlamydia a fost dovedit în doi bărbați issledovaniyah.U repetate a fost stabilit subfertile complicat formaurogenitalnogo Chlamydia. lechenieprivelo antibacteriană ulterioară la o îmbunătățire semnificativă a spermatogenezei la un subiect.

Exemplu clinic № 6.

Pacientul B., în vârstă de 40 de ani, a venit la noi, în legătură cu zhalobamina apariție periodică în decurs de 6 ani de dureroase și inogdakrovotochaschih mici fisuri in pielea preputului.

Este cunoscut faptul că fisuri ale pielii, cum localizare poate avea hlamidiynuyuetiologiyu [13]. Pacientul este testat pentru prezența infecțiilor urogenitale, în special, un complex pentru Chlamydia. Serologie (IgA și IgG anticorpi la Chlamydia trachomatis] și în lanț a polimerazei reaktsiyadali rezultate negative. O metodă de cultură în uretralnomotdelyaemom Chlamydia identificate. In acest caz, o imagine harakternayaklinicheskaya si experienta au permis medic diagnosticarea seronegativnyyurogenitalny Chlamydia.

Klinchesky № Exemplul 7.

Pacientul M., în vârstă de 24 de ani, a cautat ajutor medical în svyazis durere ascuțită și umflarea testiculul drept. infecții ale tractului urogenital Metoda PTsRv, infecțiile cu transmitere sexuală (inclusiv Chlamydia și a interpretat eronat), nu au fost dezvăluite. Din obsledovaniyapatsient în continuare el a refuzat, iar el a fost dat un tratament doksitsiklinom.Po după două luni, pacientul a fost supus controlului kompleksnoeobsledovanie. Nici una dintre metodele (PCR, cultură) în tractul segmentahurogenitalnogo (uretră, prostată, testicule) Chlamydia trachomatis au fost identificate. Până în momentul povrezhdennoeyaichko supus malnutritie severa, in timp ce ejaculat mikroskopicheskomissledovanii diagnosticat spermatoschesis. În neodnokratnoserologicheskim examenul sângelui detectată numai IgG (IgA kChlamydia trachomatis nu a fost detectat). Inițial, IgG sostavil1 / 160 titru. La o lună după cursul de antibiotice terapiititr IgG a crescut la 1/320. După încă o kursalecheniya IgG titru crescut la 1/640. Studii repetate genitalnogomateriala PCR și metoda de cultură au fost negative. Posledneeobstoyatelstvo a servit ca bază pentru antibakterialnoyterapii de terminare. Nu există reclamații de la contactul pacient este considerată ca fiind în curs de sostoyanieposle forme complicate de chlamidioză urogenitale, iar pacientul este considerat vindecat, în ciuda faptului că valoarea titraIgG pentru o perioadă îndelungată a crescut. Dupa 8 boala mesyatsevposle debut titrului IgG în sânge a scăzut la numai 1/80.

Exemplu clinic № 8.

Pacientul P., în vârstă de 30 de ani, a căutat ajutor medical în svyazis infertilitate în căsătorie. Intr-un studiu sa constatat faptul că primii oameni brakau au un copil în vârstă de 9 ani și că pacientul a fost anterior bolnav ejaculat hlamidiozom.Issledovanie a arătat oligospermia pronunțată și examinarea nekrospermiyu.Pri pronunțată a relevat fimoza cicatriceal brusc membru deformiruyuschiypolovoy. PCR în secrețiile uretrale predstatelnoyzhelezy separate și Chlamydia trachomatis au fost detectate. issledovaniekrovi serologică a arătat prezența anticorpilor din clasa IgA în titru diagnostic de mai jos (1/4) și titrul de anticorpi din clasa IgG în sus de diagnosticare (1/256) .Patsientu a raportat că el suferea de hlamidiynoyinfektsiey urogenitale (faza activa a formei complicate), și a fost soț rekomendovanoobsledovat . De la studii în cultură și posleduyuschegolecheniya pacient a refuzat, dar mai târziu a raportat că suprugimetodom PCR a relevat Chlamydia trachomatis.

literatură

1. Krotov SA, Krotov VA, Yuriev CIO. Chlamydioses: epidemiologie, caracteristici patogene, metode de diagnostic de laborator, tratament Chlamydia genitale. Koltsovo, 1998.66 ei.
2. Sychev LM. Chlamydia și rolul lor în urogenitala patologii.Aqua Vitae 1999- (3-4): 13-5.
3. EA Șilov. evaluare comparativă metode expres diagnostikiurogenitalnogo Chlamydia. [Rezumat ... in stiinte medicale], St. Petersburg, 1997. 22.
4. Weidner W, Floren E, Zimmermann O, și colab. Chlamydia material seminal antibodiesin: căutare pentru infecții «tăcute» chlamydia la pacienții asymptomaticandrological. Infectarea 1996- 24 (4): 309-13.
5. Numazaki K. Testele serologice pentru infecțiile cu Chlamydia trachomatis (scrisoare către editor). Clin. Microbiol. Rev Jan 1998- 11 (1): 228.
6. CM negru. Testele serologice pentru infecții cu Chlamydia trachomatis (Author`s răspuns). Clin Microbiol Rev ianuarie 1998- 11 (1): 228-9.
7. Ochsendorf FR, Ozdemir K, Rabenau H, și colab. Chlamydia trachomatisand infertilitate masculine: anticorpi chlamydia-IgA în plasmaare seminale C. trachomatis specific și asociat unui inflammatoryresponse. J Eur AcadDermatolVenerol 1999 Mar- 12 (2): 143-52.
8. Shilova E, Porin A, Boytsov A, et al. Rolul immunofluorescencetest pentru diagnosticare chlamidiasis. HIV / SIDA și probleme legate, 1997- 1 (1): 248.
9. difuzoare Mickle BB Esipov. Evaluarea comparativă kombinirovannogolecheniya chlamidioză urogenitala la bărbați. Terra Medica nova1998- (4): 5-6.
10. CM negru. Metodele actuale de diagnostic de laborator al infecțiilor Chlamydiatrachomatis. Clin Microbiol Rev 1997- 10 (1): 160-84.
11. Isakov VA. Discuție: Diagnosticul și tratamentul Chlamydia. TerraMedica nova 2000- (2): 11-2.
12. difuzoare Mickle BB Esipov. Discuție: Diagnosticul și lecheniehlamidioza. Terra Medica nova 2000- (2): 10-1.
13. difuzoare Esipov. Cicatriceal fimoza ca o complicație a chlamidioză urogenitale la barbati. Terra Medica nova 2000- (2): 34.
14. Numazaki K, Kusaka T, complicații Chiba S. perinatale AreAssociated cu seropozitivitate pentru Chlamydia trachomatis duringpregnancy. Clin Infect Dis 1996 Jul- 23 (1): 208-9.
15. Land JA, Evers JLH, Goossens VI. Cum de a utiliza Chlamydia antibodytesting la pacienții subfertilitate. Hum Reprodl998- 13 (4): 1094-1098.