Fundații rekonstruktivnoyplasticheskoy Chirurgie Microchirurgie

1) Pregătirea patului recipient,
2) formând o clapă și sa transferat în regiunea defectului,
3) impunerea de anastomozele vasculare, dacă este necesar, și shovnervov.
4) închiderea plăgii donatorului și marginile clapei.

țesuturi de transplant gratuite necesită hirurgicheskoytehniki meticulos. hemostaza atentă, manipularea ușoară a vaselor.

Durata medie a operațiunii este dificil de stabilit. De exemplu, prima operație a durat 8-16 ore, în prezent vremyaprodolzhitelnost ele variază de la 2,5 până la 6 ore. Prin J.May Conform et al (1986), folosind durata modernă funcționare dostizheniyanesteziologii poate fi 46,5chasov (citat de AE ​​Belousov, 1988).

În mod ideal, este de dorit să opereze două echipe chirurgicale, un grup de chirurgi și pregătește defect retsipientnyesosudy alocă alte forme de rabatare. În anumite sluchayahprihoditsya specifice efectuează etapele secvenței operare.

1.3.1. preoperatorie

Un examen fizic complet este necesar chastyupredoperatsionnogo sondaj fiecare pacient chirurgical. Se osobennovazhno, în cazul în care presupune a fi transplantul de țesut liber, deoarece inspecția rezultatyvnimatelnogo și analiza chirurgul poate fi obligat să schimbe sau metoda donorskuyuzonu de reconstrucție. vârsta pacientului nu este în sine yavlyaetsyaprotivopokazaniem pentru transplant de grefă. Cine experimentat chirurgi poate proizvestisvobodnuyu tesut de transplant suficient de rapid, astfel încât să nu depășească prodolzhitelnostanestezii patru ore. Cu toate acestea, trebuie amintit faptul că pot apărea probleme hoduoperatsii care necesită o creștere semnificativă a vremenioperatsii, astfel încât pacienții trebuie să fie pregătite pentru o posibilă dlitelnoyanestezii. navele de starea pacientului ar trebui să fie, de asemenea, evaluate înainte de operatsiey.Ochen important să se cunoască starea fluxului sanguin în zona defectului, podlezhaschegorekonstruktsii. Lipsa navei receptoare-TION adecvat este liber sa absolyutnymprotivopokazaniem tesuturi de transplant. De aceea, pacienții cu atenție nuzhnoobsledovat cu boli vasculare periferice. Într-o astfel sluchayahmozhet este prezentată angiografie, Doppler. Principiul de bază este vseyhirurgii "Coaserea tesut sanatos pentru a tesut sanatos"De asemenea, Verneuil pentru anastomoza microvasculare. În consecință, în cazul unei leziuni sau infektsiineobhodimo la anastomozele au fost impuse iliinfitsirovannoy departe de zona afectată și bine delimitată de Nee. Astfel de situații de multe ori site-ul donator opredelyayutvybor, deoarece în aceste cazuri, lungimea sosudistayanozhka dorită. In absenta clapei pediculului lungime adecvată mozhnoispolzovat inserție autovenous.

În cazurile expres modificărilor vasculare aterosclerotice sleduetizbegat anastomoze în zona plăcii aterosclerotice, și, eventual ivoobsche de a abandona operația.

Video: Chirurgie Plastica si Reconstructiva de san la CSM

1.3.2. Situația în sala de operație

transplanturilor-Chirurgie liberă necesită o mare răbdare și creșterea vremeni.Opticheskoe imbunatateste acuitatea vizuala chirurgului, dar trebuetbolee coordonarea mișcărilor.

Fiecare persoană este caracterizată prin mișcări fiziologice normale ale brațelor, kotoryeproyavlyayutsya un tremor. Este imposibil să se elimine complet tremor, dar mozhnoumenshit lui. Acest lucru este foarte important pentru microchirurgie, deoarece tremor tochnyedvizheniya dificile necesare, cum ar fi disectia sau țesut capsat. Dlyaumensheniya tremor, timp de 24 de ore inainte de operatie trebuie evitate upotrebleniyaalkogolya, cofeina, nicotina, tensiune musculară preferabil nu au fost supuse, excitare nervoasă și stări de stres (JW Reynyak, NH Loures, 1986). Pregătirea pentru microchirurgie, chirurgul ar trebui să fie bine otdohnut.On nu ar trebui să se miște, sau pentru a pune pacientul pe masa de operație, izbegayasilnogo de tensiune mușchii brațului.

Este important ca operațiunea a avut loc într-o atmosferă prietenoasă și gratuit. Voperatsionnoy trebuie să fie condiții de calm controlate, fără sunete iligromkih ascuțite. În același timp, nu este exclus pare ușor muzyki.Rekomenduetsya periodic pauze adecvate ia.

Video: On-line de recepție. Chirurgia sanului Reconstructiva estetică

În timp ce lucrează cu vase și nervi, chirurgii trebuie să stea în poziții confortabile, cu bună oprire pentru antebrațe și mâini. (RS Akchurin 1978: B. O`Brien, 1977. AE Belousov, 1988).

1.3.3. anestezie

În prezent, există un număr mare de medicamente dlyaanestezii, multe dintre care afectează circulația periferică.

Există mai multe tipuri de anestezie: generale, regionale și locale. Regionarnayaanesteziya convenabil atunci când pe operațiunile finale. (YA Petrenko, 1981) De exemplu, efectul epidurala chtosnizhaet vasodilatației simpatic pentru a minimiza spasm (Dubitski AE et al., 1981). În practica noastră chastoispolzuem anestezie combinată. De exemplu, atunci când transplantare loskutashirochayshey spate mușchii membrelor inferioare, anestezia generală se efectuează numai dlyavzyatiya clapă și pas operația piciorului este efectuată sub hipotensiunea anesteziey.Upravlyaemaya epidurala pot fi utile în anumite etape ale operațiunii, dar kaktolko anastomoză aplicat, presiunea trebuie etalonată obespecheniyamaksimalnogo pulsatilă fluxul de sânge prin ea.

Este nevoie de o monitorizare a funcțiilor vitale ale organismului. Momentomanesteziologicheskogo beneficiu foarte important este lupta cu durerea, deoarece durerea poate statprichinoy spasm reflex al vaselor mici de sânge din cauza eliberării de adrenalină. Osobennoneobhodimo face cu durerea în perioada postoperatorie. medicamente Adekvatnoeispolzovanie, utilizarea anesteziei regionale și locale aduc vetom perioadă de mare beneficiu.

1.3.4. Temperatura corpului pacientului

În timpul funcționării, controlul monitorului este temperatura dorită a pacientului. Voperatsionnoy ar trebui să fie, în măsura în care este posibil, căldura. Trebuie să aktivnosogrevat pacient. Unii chirurgi folosesc o masă chirurgicală. osnaschennyymatratsem cu încălzirea apei. Pacientul poate Tuck: vvodimyevnutrivenno lichid trebuie să fie preîncălzit: toate lichidele pentru promyvaniyai de irigare, de asemenea, să fie reîncălzită.

Menținerea temperaturii corpului este vitală pentru păstrarea vloskute fluxului sanguin. Un simplu grefa de piele de ridicare poate determina o scădere a temperaturyna sale 10 ° C Chiar și o ușoară scădere a temperaturii poate cauza debitului znachitelnoesnizhenie la pătuțurile de temperatura ridicata aceeași reducere poate pochtiprekratitsya.

1.3.5. înlocuirea fluidului

Reducerea volumului de fluid circulant duce la reflexă iritație suzheniyusosudov datorate vazoretseptorov venelor mari. De aceea, neobhodimopreduprezhdat și umple orice lichide pierdute înainte de reflektornoyvazokonstriktsii. Pentru a menține echilibrul de apă trebuie să postoyannokontrolirovat presiunii venoase centrale și diureza. Predpochtitelnagemodilyutsiya pentru a menține un volum mare a fluxului sanguin pulsatil (Gnezdilov et al., 1989).

1.3.6. vase de pregătire pentru anastomoza

În timpul capturarea clapei alimenta navele sale sunt alocate separat. Posletogo ca clapeta sa mutat la locul de destinație, acesta este fixat de un singur shvamitak că navele donatoare și beneficiare au fost fără tensiune, iar la zhevremya fără lungime în exces provocând vasele de îndoire sau torsiune. Nalozhenieanastomozov efectuat, de obicei, sub o mărire de 5 până la 20 de ori. Glavnoeuslovie, care trebuie să fie urmată, este împletit intimei vasculare snepovrezhdennoy. Prin creșterea 8-10 ori vasele strâns osmatrivayutprosvet capetele îndepărtate deteriorate și spălate fiziologicheskimrastvorom suplimentat cu heparină (10YU UI / ml per 250 ml soluție salină) pentru a îndepărta șuvițe de celule fibrină și sânge. Ochenberezhnogo navele au nevoie de tratament, pensete pot fi capturate doar periadventitsialnuyutkan. Samu adventice nu este îndepărtat și țesutul periadventitsialnuyu tschatelnosdvigayut și disecat, astfel încât să nu interfereze cu anastomoza.

Odată ce navele donatoare și beneficiare sunt gata, ele pot aduce împreună cu ajutorul de cleme microvasculare duble reglabile. Realizarea de straturi sosudp ac cherezvse perete trebuie să coincidă cu curbura la izbezhaniyaprorezyvaniya peretelui. Hemodinamic mai avantajoasă este anastomoza "complet la final". Este potrivit doar pentru navele de același diametru. În cazul în care navele imeyutneodinakovy diametru, dar cu o diferență de nu mai mult de un factor de 1,5-2, cel mai mic sosudneobhodimo tăiate oblic la un unghi. În alte cazuri, utilizați autovenoznuyuvstavku care reduce diferențele de diametru, sau de a impune anastomoza "partea de capăt".

1.3.7. Tehnica de sutura microvasculare

Video: Autor Alexandra videoblog Tereshchenko. Eliberati 7 (chirurgie plastica)

Pentru executarea cu succes a procedurilor microchirurgicale, chirurgul trebuie să horoshovladet texnikoy anastomoze vasculare. manual kotoruyurazrabotal tehnica de sutura si a oferit un chirurg A. francez Carrel, afișat, marca nu sa schimbat în ziua de azi. În literatura de specialitate există rapoarte orazrabotkah în mod constant noi variante de cusătură mecanică de încercări soedineniyasosudov fără sudură, dar până în prezent se obțin cele mai bune rezultate atunci când vypolneniianastomoza manual.

Pentru a face nave, chirurgul ar trebui să le vadă bine (O`Brayen, 1981). Eslihirurg întâmpină dificultăți în aplicarea anastomoza microvasculare, The etoobychno asociată cu acces slab. Spre deosebire de chirurgie conventionale, tehnica de microchirurgie nu poate fi stăpânit de assisgirovaniya în abilitățile operatsionnoy.Osnovnye trebuie să fie dobândite în laborator. microsurgeon Future dolzhennauchitsya coordona mișcările lor prin vizionarea microscopul instrumentului cherezoperatsionny la diferite măriri și cusături, țesut minimalnotravmiruya.

anastomoza "end-to-end". Primele două Articulația aplicate la 120 gradusovdrug altele, care permite "aplecare" peretele din spate și reduce posibilitatea de zahvatitee în filon (Cobbett, 1967). primul perete frontal este suturată, ulterior clemă perevorachivayutmikrososudisty de 180 de grade și suturată spate perete. Pe un vas cu 1mm naruzhnymdiametrom aplicat în mod tipic 7-9 suturi (1O / O filet). Cu cât este mai diametrsosuda, cu atât mai puțin nevoie de copci.

anastomoza "se încheie în alta". Indicațiile acestei anastomoze asemănare atunci când vosnovnom "închidere" navei receptoare poate cauza ischemie kznachitelnoy perfuzată țesuturile lor. vas destinatar perezhimayutdvumya cleme vasculare suficient pentru donor de cusut sosudarasstoyanii tăiat în acesta și care corespund dimensiunilor laterale ale defectului. A.E.Belousov (1988) recomandă pentru formarea unui perete lateral al filetului predvaritelnoproshivat defect vas în centrul acestei zone. Spre deosebire de anastomoza"end-to-end"Inițial suturate peretele din spate, iar apoi partea din față, din moment ce eeserediny. Când restabilirea fluxului sanguin este îndepărtat înainte de agrafelor vasculare distal, proximal Azat.

După etanșeitate reperfuzie este evaluată 3-5minut anastomoze. În acest moment, anastomoza poate fie înfășurați o bandă de mănuși de cauciuc (O'Brien, 1981, AE Belousov, 1988), sau usor stoarce zona marlevymtamponom umezită cu soluție salină. De obicei, în acest timp krovotechenieiz lacune mezhshovnyh se oprește. Continuare onedostatochnom sângerare spune numărul de cusături în zona anastomoza. În cazul în care calitatea anastomozyvypolneny vasculară, după declanșarea fluxului sanguin observat imediat krovotochivostkraev clapa. Thrombosis orice anastomoza la sfârșitul operațiunii este întotdeauna asociată eroare stehnicheskoy atunci când este rulat. Singura cale este excizia ustraneniyaoshibki a liniei de cusătură, și anastomoza aranjate.

Start anastomoza poate fi atat arterele si venele cu. Nasheyklinike aproape am începe întotdeauna cu vene anastomotice. Prin aceasta vene sokraschaetsyavremya de prindere cleme, reduce riscul de deteriorare a probabilității intimei iumenshaetsya anastomoza trombozei venoase. Vom descrie metodikunalozheniya sutura vasculara nodale, care se recomandă nachinayuschimmikrohirurgam. Se crede că o cusătură continuă, duce la o îngustare a lumenului zonyanastomoza. Odată cu achiziționarea de experiență complicații statistic semnificative asociate cu utilizarea unei suturi continue, nu am văzut. Dar nalozheniyaanastomozov timpul este redus foarte mult.

Precauții:

1. pericol troboza este cel mai mare în termen de 20 de minute după vosstanovleniyakrovotoka de nave onastomoziruemym.
De data aceasta, ar trebui să așteptăm, nablyudayaza Ripple arterele și venele de umplere donatori de sange capsate. Pentru anastomoza proverkiprohodimosti poate conduce capăt al vasului pentru a strivi penseta, usor vtorympintsetom "la lapte" sânge din vas și pinch lui anastomoza.Esli inferior este acum îndepărtat cu ajutorul unei pensete vas de conducere, apoi acceptabil anastomozemozhno observă umplerea rapidă a vasului de sânge.

2. răspuns lent, loskutasvidetelstvuet țesuturile capilare transplantat fluxului sanguin inadecvat, cianoza sale spectacole ozatrudnenii scurgerea venoasă. Dacă aceste simptome pentru korotkogovremeni nu dispar, este necesar să se resect anastomoza trombirovonny iperelozhit-o din nou.

3. anastomoza necorespunzătoare a preveni tromboza mikrososudovnelzya orice mod, inclusiv utilizarea de anticoagulante. Dacă nastupiltromboz anastomoza, acest lucru indică fie o eroare tehnică suturilor microvasculare prinalozhenii brute, sau un obstacol intrări sau ieșiri kroviiz de inflexiune sau torsiune de compresie vasculară a clapei lor de țesut.

4. Nu încercați să impună o suturi vasculare, în special în sosudydiametrom mai mică de 5 mm, chirurg, nu antrenat în microchirurgie.

erori de bază:

• alegerea greșită a materialului de sutura
• Lipsa accesului și mobilizarea insuficientă a navelor
• apucare excesivă marginile vasului când sutura care duce la suzheniyuzony anastomoză
• articulații rare, care au ca rezultat scurgerea anastomoza
• O puternică noduri de strângere, ceea ce duce la pereții vaselor de erupție
• Tensionarea nave reticulabile, de asemenea, duce la cusătura și erupția anastomoza suzheniyulinii.

Apare în 2 cazuri în plastica microchirurgie reconstructivă vreinnervatsii nevoie de țesuturi transplantate:

• Pentru a restabili sensibilitatea autogrefei
• Pentru a restabili funcția motorie peresazhivaemoymyshtsy.

Pentru a transplantat cu succes reinervare tesut cel mai bun ispolzovatintranevralny sau suturi perineuralã.

Cusătura fasciculele nervoase să fie hub-ul, deoarece nu produce compresie. Nakazhdy nervului fascicul linkable suficient pentru a impune o sutură 1-2.

suturi epineurală pot fi utilizate pentru a îmbunătăți și mai mult prochnostilinii sutura sau de bază, cu cusătură nerv mic diametru.

Dacă este necesar să se introducă la nivelul țesutului reinnervatsiiperesazhivaemoy autonervnoy (care nu este de dorit), The ikronozhnyynerv cel mai frecvent utilizate.

1.3.9. angiospasm

Una dintre cele mai dificile probleme în timpul microchirurgie peresadkitkaney un mic spasm al vaselor periferice. Un spasm puternic al fluxului sanguin duce kostanovke - "fără curgere" - și poate duce la moartea a clapetei. Noi uzheupominali despre importanța menținerii unui echilibru stabil al apei, temperatură izhiznennyh funcții ale pacientului. Folosirea anesteziei locale sau regionale takzhepomogaet preveni spasmul. De asemenea, a menționat importanța ssosudami manipulare atentă și autogrefă de țesut. În cazul în care spasmul a venit în anastomoza mestepredpolagaemogo, unii autori cred că este posibil să preodoletputem dilatarea prudentă a tuturor navelor. Astfel, există un mușchi temporar vascular paralichgladkoy care previne spasmul. Această tehnică yavlyaetsyaspornym ca prevedere care să ateste că sexul caz respinge ar trebui să rămână"intact". Cu toate acestea, în cazul în care vom face de dilatare cu ajutorul unei pensete sale netede, isdelat-l destul de atent, pericolul de deteriorare intimale este mic.

O altă tehnică este controversată hidraulică dilatare - vvedeniegeparinizirovannoy tensiunii arteriale într-o arteră care furnizează clapa. Când etomproiskhodit dilatarea vascularizația în interiorul grefei. Desigur, etaprotsedura nu este obligatorie, dar patch-uri preparate în acest mod, anastomoze poslenalozheniya și îndepărtarea clemelor umplute cu sânge bystreeobychnogo semnificativ.

Este foarte important clapa de control a temperaturii pentru a preveni spasmul. Dlyapromyvaniya și podogretyerastvory de irigare fi utilizate numai în timpul intervenției chirurgicale. Chiar și o clapă caldă simplă poate reduce spasm vascular. spasm Priupornom face uz de unele anestezice locale ispazmolitikov, cum ar fi soluțiile papaverina shpy, praksilena. Zarubezhnyehirurgi utilizat din ce clorhidrat de verapamil, aplicarea lui ksosudam direct.

In ciuda disponibilitatii de medicamente eficiente, spasm luchshepredupredit avans.

1.3.10. Monitorizarea postoperatorie a pacienților

observație Postoperator trebuie să fie aceeași concentreze, monitorizarea kakoperatsionny. Este necesar să se mențină temperatura corpului și balanszhidkostey. Este crucial pentru anestezie. Pacientul nu trebuie să ispytyvatchuvstvo alarma, stare generală de rău. Un nivel ridicat de supraveghere și îngrijire zabolnym care se realizează cel mai bine în unitatea de terapie intensivă, în cazul în care bolnoydolzhen fi primele 24-48 de ore. In plus fata de ingrijirea pacientului, un neobhodimotschatelno monitoriza starea autogrefei. Chirurg sau sestradolzhny însoțitor monitorizează în mod constant disponibilitatea de reacție capilară. birouri Vspetsializirovannyh observarea microchirurgie a pacientului este efectuată și sostoyaniemautotransplantata brigadă de salvare. Pentru suspectate trombozarterialnogo sau anastomozele venoase necesită operație -trombektomiya de urgență. Complicațiile care apar trebuie să fie ajustate în kratchayshiesroki până când viabilitatea clapetei este încă păstrată. În cazul în care timpul după îndepărtarea vasculo cleme lambourilor priperesadke totul merge bine, veroyatnostoslozhneny mici. Aceasta crește atunci când nablyudalistrudnosti la aplicarea anastomoze vasculare în timpul intervenției chirurgicale.

Pentru monitorizarea continuă a mai multor dispozitive disponibile propuse. Odnirabotayut pe principiul fotopletismografie, altele sunt bazate pe dispozitive efect Dopplera.Eti, desigur, foarte convenabil, dar nu poate înlocui klinicheskihnablyudeny.

Este foarte important de a instrui personalului medical pentru a evalua fluxul sanguin la temperatura loskutepo său, ca răspuns capilar, culoare și turgor.

Capilarele reacție normală, culoare, turgescența determinata de tesut issledovaniyaidentichnoy pe partea opusă.

Coborârea clapetei de temperatură, în comparație cu temperatura corpului pacientului indica arterială sau insuficiența venoasă sau ambele oslozhneniyavmeste. Cianozele lambou de piele, capilar de răspuns rapid indică naneadekvatnost scurgere venoasă, și invers: opărire, încetinirea kapillyarnoyreaktsii - insuficienta arteriala.

Contractilitatea clapetelor musculare pot verifica sleduyuschimobrazom:

• O dată cu ușurință înțepătură sau de prindere al brațului pensete sfat - fibrele musculare lokalnoesokraschenie indică viabilitatea musculară
• zgâriați ușor vârful gol al brațului ac - alocarea yavlyaetsyaskudnoe normală a sângelui arterial

Video: Microchirurgie Reconstructiva. Tigran V. Ghazaryan. chirurg plastic