Anestezie Pediatricheskayaregionarnaya: o abordare rațională aspecte practice

Introducere.

În ultimii 10-15 ani tsentralnyei blocada regională periferică constituie o practică komponentsovremennoy pediatricheckoy integrantă anestezic. Vozrastayuschiyinteres copil anestezisti pentru blocade neuronale pot obyasnits poziția concepte globale endocrine-metabolice reaktsiyna stres chirurgical și posibilitatea modulării regionarnymiblokadami impulsurilor nociceptive eficiente asociate cu funcționarea și techeniemrannego perioada postoperatorie. Vremyakontseptsiya existente în prezent "anestezie regională -balanced" rassmatrivaetregionarnye blocada nu ca o alternativă la anestezie generală, și în kachestvedopolneniya la ultima, permițând reduce semnificativ doza kontsentratsiyui de anestezice și narkoticheskihanalgetikov inhalatori și intravenoase. blocadă regională oferă excepțională analgezie postoperatorie poeffektivnee cu păstrarea conștienței, controlul normal al ventilației și recpiratornoydepressii risc scăzut. În plus, rezultatele experimentale și klinicheskihissledovany obținute în anii precedenți, multe întrebări otvetilina sunt legate de fiziologia metodelor de anestezie regională, farmacologie si farmacocinetica anestezice locale și tehnicheskimosuschestvleniem blocade regionale (1,4,23,24,26).

Contraindicații pentru copii regionarnoyanestezii

protivopokazaniyavklyuchayut 1) lipsa absolută a părinților sau a copilului de la infecție regionarnoyanestezii- 2) la locul de puncție, și anume, infecții ale pielii, dar, de asemenea, septicemie (când centrală sau perifericheskihblokad) (blocada nervos central) si meningita - 3), coagulopatie (sângerare crescută), starea de rar vstrechayuschiesyau copii- 4) o adevărată alergie la anestezice locale (altă condiție chrezvychaynoredkoe la copii) - 5) hipovolemie necorectat (protivopokazaniedlya blocade centrale) - 6) nevrologicheskiezabolevaniya progresivă activă care apar în special aksonovspinnogo cu degenerare a creierului, nervilor plexului sau blocarea nervi Mykh.

Relativă conduită protivopokazaniyak bolkad regională la copii pot fi împărțite în dvekategorii. Cu mâna medicului1) nedostatochnyyopyt pentru implementarea tehnică precisă sau lipsei regionarnoyanestezii- 2) de personal calificat (de exemplu, servicii de tratament spitalicesc al durerii acute) capabile să lechitlyubye complicații blocadei regionale (în special atunci când analgezice ispolzovaniiopioidnyh pentru blocada neuronale centrale). De la pacient: 1) nevozmozhnostulozhit pacient în poziția dorită, 2) crampe poddayuschiesyapolnotsennoy corecție farmacologică, 3) pacienți cu obstrucție a căilor respiratorii vysokimriskom, 4) anatomicheskieanomalii (congenitală sau dobândită), făcând imposibilă efectuarea blocade. De exemplu, inclusiv defektypozvonochnika spină bifidă și anomaliimezhpozvonochnyh sochleneniy- 5) psihonevroticheskienarusheniya aparent grele ar trebui să fie, de asemenea, baza pentru anestezie alternativnyhsposobov (23, 26).

Comentarii: Nevrologicheskiesostoyaniya adesea privit ca o contraindicație pentru regionarnoyanestezii. Întreținerea și difuzarea acestui punct de vedere, pur și simplu tipuri de tulburări neurologice nu este considerat destul de korrektnym.Chasto ascuns în spatele această preocupare nu este doar agrava osnovnogozabolevaniya. De fapt, anestezicele locale moderne recomandate concentrațiile nu sunt neurotoxice. contraindicație Edinstvennoeistinnoe fie datorită ac povrezhdeniemnerva mecanice sau infecție a țesuturilor înconjurătoare. Prin urmare, o astfel de boli ale sistemului nervos central, cum ar fi paralizia cerebrală acută sau hronicheskayahoreya sau spastice după neonatalnoygipoksii nu aparțin contraindicația pentru efectuarea regionarnyhblokad. În prezența pacientului iligidrotsefalii prejudiciului intracraniene cu simptome de hipertensiune intracraniană și riskomeo de creștere în viitor, este de preferat să abandoneze anestezie spinală epiduralnoyili și de a folosi numai perifericheskieblokady. măduva spinării la toate nivelurile sau orice sistem tipinfektsii nervos central (de exemplu, meningita) prinyatorassmatrivat ca contraindicație absolută a neyronalnymblokadam centrale. Cu toate acestea, la pacienții cu risc de neuropatie mozhnobez periferică pentru a efectua, atât la nivel central și blokady.V periferic fiecare caz, boala neurologică este necesară tschatelnayaotsenka pacient sondaj calificat rezultatyetogo nevropatologom- trebuie să fie mai întâi luate în considerare anesteziologompri decide cu privire la posibilitatea de a blocadei în konkretnogobolnogo (2, 4 ).

Dezvoltarea unui hematom votnositelno spații anatomice limitate conduce nervoase kkompressii și afectarea permanentă a funcției sale. spațiu Gematomaepiduralnogo pentru a trata complicații foarte periculoase, astfel încât indiferent de forma de coagulopatie (congenitale sau dobândite), trebuie să abandoneze blocade centrale. Perifericheskieblokady nu trebuie efectuată cu un factor de deficit de svortyvaniyabolee 50%. Și deficitul de factor hemofilie VIII protivopokazanlyuboy bloc regional. În cazuri rare, mozhetbyt blocada regională realizată în cazul în deficit de factor de coagulare a sângelui umple 100% înainte de operație. Dobândite koagulopatiisvyazannye folosind anticoagulante, ilipochek bolii hepatice și septicemia la copii sunt mai puțin frecvente decât în ​​vzroslyh.S de altă parte, problema utilizării depreciate agregării plachetare svyazannyes de aspirina sunt bine cunoscute la copii si aspirina dolzhenbyt anulat (sau înlocuit cu un alt antipiretic sau protivovospalitelnyypreparat) minim o săptămână înainte de o intervenție chirurgicală.

Au derivații acidului pacient allergiik para-aminobenzoic, cum ar fi procaină, tetracaină, clorprocaină nu o contraindicație anesteziiposkolku regională, acesta poate fi înlocuit cu medicamente otnosyaschiesyak amino amidice anestezice locale. Alergia la amino amidnyeanestetiki considerat eveniment extrem de rare. Cele mai multe vsegonekotorye sau efecte secundare toxice includ anestetikovmogut eronat interpretate ca allergichesie reacție. Dlyaluchshego înțelegere a problemei ne putem aminti că întreaga lidocaina istoriyuispolzovaniya a fost descrisă în doar două cazuri istinnoyallergii (3).

Factori farmacocinetici și riscul copiilor mestnyhanestetikov toxicității sistemice.

Diferențe semnificative vfarmakokinetiki anestezice locale dovedite împotriva primului an de viață novorozhdonnyhi (17). Copii, inclusiv sugari, sunt capabili de a metaboliza toate mestnyeanestetiki utilizate punct de vedere clinic. Riscul toxicității sistemice nu pot fi direct svyazyvats caracteristicile de vârstă ale farmacocineticii: proteine ​​svyazyvaemosts scăzute la nou-născuți și sugari svobodnoyfraktsii conduce la o creștere a medicamentului, dar distribuția volumului au vyshei semnificativ, de obicei, concentrația plasmatică maximă este mai mică decât cea vzroslyh.S de altă parte, deoarece timpul de înjumătățire mediu mestnyhanestetikov a crescut, există un risc de acumulare (cu povtornyhvvedeniyah) sau cel puțin un efect prelungind în copil care alăptează novorozhdonnogoi.

Absorbția sistemică.

Rata de anestezice sistemice absorbtsiimestnyh corelat pozitiv cu densitatea și razmeromkapillyarov în loc regional vvedeniya- krovotokom- koeffitsietomdiffuzii sânge / țesut. Debitul cardiac și relația krovotokpo regională pentru greutatea corporală a pacientului este mai mare la copii vozrastapo timpurii, comparativ cu adulții. Astfel, indiferent de locul de administrare, absorbția sistemică este mai mare la copii mici (10,17,25). Alți factori importanți care afectează anestezice sistemice includ liere absorbtsiyumestnyh cu proteinele tisulare, solubilitatea lipidică, în prezența soluției epinefrină mestnogoanestetika, concentrația unei soluții de anestezic local, doza totală, rata de administrare și injecții repetate (sau infuzie permanentă) .Nesmotrya posibilitatea directe locale efect asupra diametrkrovenosnyh vascular (bupivacaina, lidocaină, etidocaina vyzyvayutneznachitelnuyu vasodilatație și mepivacaină, ropivacaina și vasoconstricția prilokainskoree mici) Speed ​​absorbtsiiprintsipialno sistem depinde de locul de injectare (fluxul sanguin regional) .În general, indiferent locale crește anestezic skorostabsorbtsii în următoarea ordine: 1) nervi ale membrelor proksimalnyeblokady inferioare (sciatice și femurale), 2) blocada plexului brahial (supraclavicular și aksillyarnyydostupy) 3) blocada caudală 4) epidural, 5) mezhrobernyeblokady, 6) laringeal applique.

Un copil de până la 3 ani de absorbție vasculară imeetmesto aproape instantanee a anestetikaposle locale aplicații laringiene locale. Este raportat că skorostabsorbtsii pentru lidocaină (timpul de concentrație de vârf) și plazmennyekontsentratsii au fost comparabile cu cele apărute după administrarea intravenoasă. Acest lucru se datorează densității semnificativ mai mare a zonei sosudovetoy sânge la copiii mici. In plus, absorbția este prezentată foarte vysokayaskorost introducere, posletorakotomy sau coarctație corecție aorty.V supradozaj reacții intrapleural toxice pentru copii mai rapid razvivayutsyau decât la adulți, datorită concentrațiilor plasmatice ale pikovyhtoksicheskih de dezvoltare anterioare, nu numai după membranei mucoase naneseniyana dar ca intercostal și kaudalnyhepiduralnyh după injectare (5, 6, 8, 9).

Aplicarea locală a kozhu5 prilokainovogo% crema de lidocaină (EMLA cremă) Concentrațiile plasmatice scăzute de otmechenyochen lidocaina si prilocaina (200ngr / ml și 131 ml / LHR, respectiv), chiar și la sugari sub 6 concentrația plasmatică obținută după mesyatsev.Maksimalnye 4 chasaposle aplicarea cremei pe piele (7).

Pentru farmacocinetice parametramabsorbtsii transporta o concentrație maximă (C max) Și timpul pentru a ajunge la maksimalnoykontsentratsii (Tmax). Maksimalnayakontsentratsiya creste de droguri, la o creștere a concentrației constante a volumului soluției de anestezic local, sau când vvodimyyobom rămâne constantă, dar crește de concentrare.C max takzheot depinde de volumul de distribuție de anestezic local.

joacă vazhnuyurol lumină în atenuarea reacțiilor toxice sekvestriruya la 80% din medicament intravenos în timpul primului pasaj prin plămâni și reducând astfel, concentrația arterială. Este evident ca defecte cardiace congenitale cu intracardiacă dreapta-stânga shuntamitrebuyut reduce doza totală de anestezic local (16). Nesmotryana este, în unele cazuri, nici un simptom de toxicitate observate pacienți care au suferit blocarea intercostală șunturilor poslenalozheniya lidocaină Blalock-Taussig (9, 17).

Nou-născuții harakternysnizhennye nivelurile de albumină și glicoproteina alfa-1-acid sohranyayuschiesyado 6 - 12 luni de viață. Acest lucru duce la o creștere a fraktsiipreparata liber fost demonstrată pentru lidocaină și bupivacaină și riscul sozdaotpovyshenny de toxicitate și parțial explică crescut obomraspredeleniya anestezice locale la nou-născuți și copii (11, 13).

Priznachenii pHravnym 7,4 aproximativ 75% dintr-o reprezentare anestezic local ionizată, adică, forma hidrofilă. Volumul de distribuție (Vdss)preparatovzavisit de schimbările legate de vârstă în conținutul de apă în organism. apa Obscheesoderzhanie este de la 70-80% și 60-65% uvzroslogo nou-născut. Într-un copil nou-născut de fluid extracelular sostavlyaet45% în greutateși 35% din corpul fluid intracelularvârsta de doi aniacești parametri se schimbă treptat și în consecință sostavlyayut20-25% și 40% în greutate (nivelul adult). Prin urmare, anestezice locale obomraspredeleniya mai mare la naștere și progressivnoumenshaetsya cu vârsta.

Extrem low-toksichnostamino anestezice ester procaină și cloroprocaină, chiar și după / la injectare, este legată de hidroliza rapidă a acestor medicamente psevdoholinesterazoys circulația sistemică. Activitate pseudocolinesterază plazmyu nou-născut este de 50% din nivelul de adult și dostigaetposlednego la sfârșitul vârsta de 1 an. Datorită enzimei kontsentratsieyetogo scăzută la nou-nascuti, doze excesive mestnyhanestetikov tip eter nu poate fi metabolizat, în special în cazul în care celulele roșii din sânge conțin o concentrație scăzută de pseudocolinesterază, așa cum este cazul cu icter fiziologic în vozrasteot 2 până la 3 luni de viață. toksicheskihreaktsy amenințare reală la pacienții cu deficit congenital psevdoholinesterazy.Dlya astfel de cazuri sunt caracterizate prin somnolenta excesiva a exprimat sudurogi grandmal și tyazhesttoksicheskih reacțiile asociate cu doza și fermentativnoyaktivnosti grad (numărul Dibukainovym).

Prilokainmetaboliziruyutsya în ficat și metaboliți intermediari (o-toluidina, etc.) responsabile pentru dezvoltarea methemoglobinemie. nou-născuți prilocaina contraindicații datorită reductază aktivnostyumetgemoglobin scăzute. (24)

Amino-amidă anestetikimetaboliziruyutsya în principal în ficat, cu participarea mikrosomalnyhfermentov prin două reacții succesive: Reacția 1 fazyzaklyuchayutsya în reacții de oxidare și conduce la metaboliți ai fazei de apă reacție formarea rastvorimyhv 2 sunt metaboliți konyugirovaniigidroksilirovannyh și polare cu kislotoyili glucuronic specific de aminoacizi (glicină sau cisteină) . Konyugirovannyemetabolity excretat în bilă sau urină.

cale oxidativă (activitatea enzimatică a ficatului) este în mare măsură snizhenyu faza de reacție 2 novorozhdonnyh- start meci vzroslomuurovnyu până la sfârșitul 3 ani de viață. Biotransformare lidokainazavisit principal asupra fluxului sanguin hepatic și în mai mică procese enzimatice stepeniopredelyaetsya. Prin urmare, klirenslidokaina plasmatice la nou-născut și pentru adulți, practic, otlichayutsya.Odnako, clearance-ul plasmatic bupivakainai mepivacainâ fundamental dependentă de metabolizmai hepatică aceste două medicamente au redus indicatori de extracție hepatică a clearance-ului plasmatic la copii cu vârsta mai mică de 1 an. La copiii mai mari de 1 ani (dar sub 3 ani), clearance-ul plasmatic al anestetikovvyshe locale, comparativ cu adulții din cauza inimii mai mare vybrosai fluxului sanguin regional (dimensiunea mare a ficatului). jumătate de timp (T1 / 2) de anestezice locale la copiii mai mari de 1 an și adulți malootlichayutsya una față de alta, deoarece o creștere a clearance plasmatic volum mai mare raspredeleniyakompensiruetsya (rezultate povyshennogopechonochnogo de sange - ficat este de 4% din greutatea corporală la copii, doar 2% dintre adulți). La nou-născut a scăzut plazmennyyklirens este rezultatul creșterii anestezice poluvyvedeniyamestnyh timp și ar putea reprezenta, teoretic, un kumulyativnoytoksichnosti risc după administrare repetată (14, 17, 10).

În unele sluchayahbyla descris acumularea de bupivacaină după accesul caudal infuziicherez prelungit la nou-născuți și sugari. Toxicitatea Glavnymsimptomom convulsii în kontsentratsiibupivakaina plasma 5.4-10.2 mcg / ml. La copii au fost notate pregătire vozrastaakkumulyatsii în vârstă de 48 de ore după perfuzie postoyannoyepiduralnoy bupivacaina 0,25% la o rată medie de 0,2 până la 0,3 ml / kg / h cu o doză bolus inițială de încărcare de 0,5 ml / kg (12,13,14 , 15)

3. Factori metabolici

Hipoxia și acidoza sposobnypovyshat toxicitate lidocainei în ceea ce privește sistemul nervos central și toxicitate cardiovasculară bupivacaina și sosudistoysistemy împotriva sosudistoysistemy cardiovasculare. Apăsător efect de bupivacaină și lidocaină aktivnostsinusovogo porci de guineea nod a crescut cu hipoxie și atsidozomv mai ales la sugari decât la adulți etogovida. La nou-nascuti capacitatea subdezvoltat acidoza kompensirovatmetabolichesky. imaturitate funcțională a gematoentsefalicheskogobarera îmbunătățită prin hipoxie, hipercapnie și acidoză, creșterea kotoryevyzyvayut a permeabilității vasculare a sosudovi cerebral fluxului sanguin cerebral. Metabolice convulsiile acidoza razvivayuschiysyapri determină o creștere a convulsivant lidokaina.Atsidoz crește, de asemenea, fracția liberă a vytesneniyapreparata datorate medicamentului cu situsuri de legare a proteinei. Astfel, ochevidnoznachenie resuscitare rapidă, deoarece cantitatea mai acidoză tembolshee se mută de droguri in celulele creierului si tkanmiokarda (10,17,24).

Cimetidina și clearance-ul hepatic propranololizmenyayut de anestezice locale datorate snizheniyapechonochnogo krovotoka-, deși efectul ranitidina este foarte neznachitelen.Verapamil și creșterea lidokainai nifidipin cardiotoxicitate bupivacaina. Bupivacaina cauzele kollapsposle cardiovasculare la pacienții adulți tratați cu verapamil. În plus, deplasarea verapamil cu proteine ​​scaune svyazyvaniyas își poate asuma efect sinergie miocardica (bupivacaina interacționează cu canalele de calciu). sosudistyykollaps cardiovasculare, de asemenea, observate după bupivacaina interacțiune (bloc poslemezhrobernogo) cu blocant beta-adrenoceptor, timolol (24, 25).

Utilizarea de analgezice opioide pentru sedatsiismesi meperidina si antiemetice stomatologi americani preparatovmnogimi poate reduce anestezice locale sacadat porogdlya, precum și de sistem a crescut depresie tsentralnoynervnoy. Goodson și Moore au raportat O10 cazuri de decese la copiii care au primit astfel de kombinatsiipreparatov, cu mai mult de trei ori doza de anestezic local, de obicei lidocaină. Meperidină a cauzat crescut de lidocaină incidenta sudorogvyzyvaemyh (14). Poate că acest lucru se datorează faptului că metabolitul egoosnovnoy - normeperidine, în sine, este un convulsivant.

Factorii legate de ssostoyaniem pacientului

Debitul cardiac scăzut, hipoxie și acidoză modifica farmacocinetica și farmacodinamica mestnyhanestetikov și poate crește riscul de toxicitate sistemică. VTAK aplicate în cazul în care anestezia regională nu este acceptată.

Boală hepatică mogutnarushat biotrasformatsiyu- hipoproteinemie svyazannuyus scade fracțiunea de proteină și activitatea redusă pot psevtoholinesterazy vestik efectele toxice ale anestezicelor amino-ester. În fine, exemplul mehanicheskiefaktory, ventilatorul poate contribui perturbații regionarnogokrovotoka modifica farmacocinetica și anestezice locale (24).

adrenalina

La adulți patsientovdobavlenie adrenalina la actiune de lunga durata anestezic (bupivacaine) sau de a prelungi efectele blocade periferice anestezie infiltrare prilocaină, dar prelungeste foarte usor anestezie effektepiduralnoy. La copii, spre deosebire de adulți dobavlenieadrenalina bupivacainei atunci când efectuează caudal și blocada lyumbalnoyepiduralnoy prelungeste semnificativ durata effektaanestetika- și mai mic copilul, cu atât mai pronunțat efect de adrenalina.

copii Optimal kontsentratsiyaadrenalina nu finalizat. În general, copiii rekomenduetsyaispolzovat concentrația de epinefrina 1: 200 000, în timp ce grudnyhmladentsev si epinefrina nou-născut 1: 400 000 plus yavlyaetsyapoleznym adrenalina la blocada regională pediatrică, noabsolyutno contraindicată în cazul blocade în artere zone krovosnabzhaemyhterminalnymi, de exemplu, atunci când blocada blocada paltsaili a dorsale nerv a penisului (26).

Efecte toxice sistemice sunt injecție sledstviemabsorbtsii sau intravenoasă a unui anestezic local in sistemnoekrovoobraschenie.

Ineyrotoksichnost cardiotoxicitate de anestezice locale direct legate de kontsentratsieyetih medicamente în plasmă. Toxic mozhetbyt concentrația de prag depășită, ca urmare a injectării intravasculare accidentale sau supradozare ca urmare a perfuziei prelungite. reacții alergice Metgemoglobinemiyai sunt efecte sistemice mestnyhanestetikov rare.

Efectele toxice asupra sistemului nervos central

Simptomele neonatale neyrotoksichnostivklyuchayut convulsii, hipotensiune, stop respirator și tsirkulyatornyykollaps, cu toate că nu există nici un simptom precoce (somnolență, myshechnyefastsikulyatsii et al.). Odată cu începerea rapidă a unei reacții toxice, sudorogimogut se dezvolta rapid, cu tsirkulyatornoydepressii dezvoltarea ulterioară rapidă. Toate materialele utilizate în practica clinică, anestetikidlya locale efectuarea anesteziei regionale la naștere sunt foarte umerennyyeffekt la nou-născuți, care este limitată în principal myshechnoygipotoniey. depresia neonatală a fost mai frecvente in cazul ispolzovaniibolee medicamente cumulative lidocaină și mepivacaină, nu poslenaznacheniya bupivacaină cu acțiune prelungită.

obschayaanesteziya de suprafață ridică pragul de toxicitate de anestezice locale. Alăturați-vă anestezia inițială, iar principalele simptome ale anestezice deystviyamestnyh toxice sunt mascate sau nu a dezvoltat deloc, poetomusudorogi trebuie diagnosticate prin semne indirecte, cum ar fi rigiditate musculară, hipoxemie inexplicabilă, aritmie și sosudistyykollaps cardiace. Neurotoxicitatea lidocaină crește șunturilor intracardiace-prisutstviipravo stâng (10,24).

Efecte toxice asupra sistemului cardiovascular

Anestezicele locale snizhayutmaksimalnuyu rata de creștere a potențialului de acțiune serdechnoymyshtsy încetinește conductivitatea a mușchiului cardiac, care pot vestik dezvoltarea de aritmii ventriculare si fibrilatie atriala datorita mecanismului de "re-intrare „(povtornoytsirkulyatsii excitație). Efecte cardiace acceptate obyasnyatharakterom fiind asociat cu un sistem de conducere cardiaca membrane anestezice locale kanalamikletochnyh de sodiu (17,18,19,25). Lidokainsvyazyvaetsya ambele deschise și natrievymikanalami inactivat și excretat rapid după formarea potentsialadeystviya canalului (intrare rapidă și randament rapid), în timp ce numai bupivakainsvyazyvaetsya inactivat canalele de sodiu și pokidaetih mai lent (randament lent și rapid de intrare). Bupivakaintakzhe blocuri de calciu și canalele de potasiu. Acest transport modifikatsiyaionnogo prin membrana celulară poate duce la narusheniyuobrazovaniya potențialului de acțiune. În plus față de efectul său asupra conductivității, bupivacaine și lidocaină au un efect mai puțin negativnyyinotropny directe datorită vitezei maxime de inhibare a potentsialadeystviya, dar, în principal, datorită acțiunii pe canalele de calciu.

Convulsii (acidoză, hipoxie), hiperpotasemie și cardiotoxicitatea bupivakaina.Obschaya hiponatremie amplifica sau măști de anestezie izofluran golotanom toxicitate nevrologicheskiesimptomy (convulsii) și stop cardiac fără gemodinamicheskihnarusheny poate fi un prim simptom al toxicității. Când ispolzovaniiizoflyurana de asemenea, reduce incidența aritmiilor, iar acestea sunt precedate de afecțiuni cardiace.

La caudal anesteziipremedikatsiya diazepamul crește concentrația plasmatică a bupivacaina, chiar dacă acest lucru nu crește fraktsiipreparata liber. Cu toate acestea, efectul midazolamului se caracterizează prin tendentsieyk concentrațiile plasmatice scăderea de lidocaină și poslekaudalnogo bupivacaina destinație pentru copii (17).

anestezice locale rekomenduemyedozy maxime.

lidocaina plazmennyekontsentratsii Toxic la adulți variază la 3 la 7 mcg / mli de la 1,6 la 2 mcg / ml pentru bupivacaine (139). copii dannyhdlya similare nu există, astfel încât aceste date sunt acceptate ca universalnyedlya toate grupele de vârstă (Tabelul 1).

Tabelul 1. concentrație Toksicheskieplazmennye (mcg / ml), iar doza recomandată de lidokainai bupivacaina cu și fără epinefrină la diferite moduri naznacheniyaetih anestezice locale.

Doza Maksimalnorekomenduemye (mg / kg)
preparareCalea de administrarefără epinefrinacu adrenalina
LIDOCAINĂ

(Toksicheskayakontsentratsiya 3 - 7 mcg / ml)

intravenos

mucos

epidurală

caudal

Blokadaspleteny

1.0

2,0-3,0

5,0-7,0

5,0-7,0

4

-

-

7,0-10,0

7,0-10,0

6

bupivacaină

(Plasma Toksicheskayakontsentratsiya 1.6-2.0 mcg / ml)

"

epidurală

caudal

Blokadaspleteny

bloc intercostal

2,0-2,5



2,0-2,5

2,0-2,5

2.0

"

3.0

3.0

3.0

3.0

* Dannymissledovaniya de toxicitate la adulți

Unii autori, cu toate acestea, a raportat oznachitelno concentrații plasmatice mai mari klinicheskihsimptomov fără toxicitate, în special pentru nou-născuți (130) și administrațiile poslevnutriplevralnyh (26). La copii, dozalidokaina maximă recomandată fără epinefrina este / kg și 7,10 mg / kg bupivacaină Valori adrenalinom.Sootvetstvuyuschie 5-7 mg de 2,5-3,0 mg / kg. Neobhodimopomnit că concentrația plasmatică maximă este de asemenea dependentă de mestavvedeniya, vârsta pacientului, cu privire la rata de administrare a medicamentului. bloc regional Kazhdyyanesteziolog înainte de execuție trebuie să obyazatelnovzvesit copil calcula doza maximă sigură și se transferă vobom concentrație locală anestezică rememorării că rastvorsoderzhit 1% 10 mg / ml.

toksicheskihreaktsy de avertizare

Problema reacțiilor toxice sunt, de obicei nevoznikaet dacă:

nDoza pravilnovybrana cu recalcularea dozei maxime admisibile

nanestezic local pravilnovvedon,

nelemente soblyudenytehnicheskie, cum ar fi o poziție fixă ​​a acului atunci când sunt administrați ichastye aspirație probă,

nanestetikvvoditsya destul de încet, și în mod constant monitorizate sostoyaniyabolnogo,

nutilizarea anesteziitrebuet de suprafață o atenție sporită, deoarece simptomele precoce de effektovmaskiruyutsya toxice.

Principiile practice vypolneniyatsentralnyh blocada canalului rahidian la copii.

Anatomic și fiziologicheskiesoobrazheniya.

1.U nou-născuți și sugari pentru sugari măduva spinării (conusmedullaris) se termină la un nizkomurovne (L3) și vzroslogocheloveka ajunge (L1) despre sfârșitul vieții 1 ani. Astfel, puncție lombară pentru nou-născuți și sugari blokau subarahnoide trebuie efectuate numai pe urovneL4-L5 sau L5-S1 vertebre de prostranstv.Duzhki intervertebrale la această vârstă constau din cartilaj, acces paramediană poetomusredinny de preferat în care acul „ocoleste“ verigă de lanț vertebrale.

2. Forma osul Aitch la nou-născuți mai îngust și plat, astfel încât adulții. Accesul la spațiul subarahnoidian al canalului kaudalnogoepiduralnogo mai direct la sugari decât la marginea detey.Nizhny mai veche a sacului dural este proiectat la nivelul S3-S4 de la naștere și până la goduzhizni 2 se ridică treptat la nivelul S2 (adult uman) poziția scăzută .Podobnoe a sacului dural creează o puncție risksubarahnoidalnoy mai mare atunci când se efectuează blocul caudal unovorozhdonnogo sugarul. Acești factori, precum și extrem de maloerasstoyanie de la suprafața pielii la epidurala si subarahnoidalnogoprostranstva prematur (10 mm sau mai puțin), bebelusii nascuti la termen (10-15 mm) și copii (15 până la 20 mm) udelyatsamoe necesită atenție la detalii tehnice și metodologice anestezie spinarii si epidurale privypolnenii la sugari.

spațiu 3.Epiduralnoe la sugari ryhloyzhirovoy umplut pânză cu un conținut scăzut de fibre fibroase. La copiii mai mari de grăsime epidurală 6-8let mai bine ambalate în lobuli și a vysokoesoderzhanie țesut fibros. Acești factori pot influența în mod semnificativ-proliferare poate mestnyh.anestetikov soluție.

4.Veny spațiu epidural nu are un sistem de supapă :. Astfel boala, injectarea accidentală a soluției de anestezic și alte aer vepiduralnye vene duce la reacții de dezvoltare aproape instantanee sistemnyhtoksicheskih.

copii 5.U cu greutate mai mică de 15 kg, volumul izraschota lichidului cefalorahidian per kg greutate corporală de aproximativ două ori (4ml / kg) decât uvzroslyh (2 ml / kg). Acest lucru poate obyasnyatpotrebnost parțial în doze relativ mari de locale umladentsev anestezice și copii mici.

6.Arterialnaya hipotensiune arterială (rezultatul blocajului simpatic) posletehnicheski corect, blokaotnositsya regional central pentru foarte rare complicații la copii sub 8 ani (caudal, lombare și inferior-toracice blocada epidurala nu trebuyutpredvaritelnogo crește preîncărcare prin terapie de perfuzie) .Chiar la copiii mai mari de 10 ani indici de fluctuație a tensiunii arteriale neprevyshayut 10-20% din nivelul inițial (1, 4, 23). Dintre factorii pentru a explica stabilitatea hemodinamică ridicată, în special copii unovorozhdonnyh și tineri, transporta imaturitate avtonomnoysimpaticheskoy sistem sosudistogosoprotivleniya periferic inferior și o fracțiune mai mică din volumul sanguin total, sekvestriruyuschuyusyav membrele inferioare (volumul extremităților inferioare la sugari împotriva kverhney jumătate a trunchiului mai puțin decât la adulți).

Spinalnayaanesteziya.

Indicații.

Indicații moderne spinalnymblokadam la copii sunt destul de limitate (23, 26). În grupul potentsialnyhkandidatov pentru anestezie spinală, în primul rând ar trebui să ne bytotneseny:

1.Novorozhdonnye risc ridicat (inclusiv vârsta spostkontseptualnym foarte prematuri < 60 недель) и грудные младенцы с высокимриском развития апноэ, брадикардии, периодического дыхания и эпизодовартериальной гипотензии во время и после общей анестезии. Недоношенныемладенцы выздоравливающие от респираторного дистресс синдрома илиноворождённые с аномалиями развития, повышающими риск общей анестезии(ларинго- и трахеомаляция, артрогрипоз, тяжёлая гопотрофия, макроглоссия,синдром Пьера-Робина, синдром Дауна, и некоторыми типами пороковсердца).

2.Patsienty expuse la o durată relativ scurtă (60-90 min) și intervenții chirurgicale ortopedice deschidere nizheurovnya extraperitoneal (de obicei Th10 dermatom cutanate).

3.Vvedenie microcatheter spinal este utilizat pentru a trata bolnyhs durere cronica, mai ales cu o formă terminală de cancer în kotoryhischerpany posibilitatea altor tipuri de analgezie (22).

Note tehnice. Unovorozhdonnogo și copil prematur până la 3 luni de viață, poate decide anesteziologmozhet pentru a efectua anestezie spinala la un pacient în soznaniidlya reduce riscul de apnee postoperator. Alte realizări vklyuchayutnaznachenie ketamină 01.02 mg / kg și atropină VM .015-0.02 mg / kg spostkontseptualnym sugari cu vârsta peste 52 de săptămâni (copii sub vârsta de vozrastaketamin nu au fost obținute).

Polozheniebolnogo pe bokubolee convenabil. Alții preferă să folosească o poziție așezată chiar unovorozhdonnyh, explicând că posibilitatea unui fluid reflyuksatserebrospinalnoy mai bine și condiții confortabile pentru introducerea igly.Nezavisimo median de la o poziție apropiată de modalități de monitorizare a prohodimostidyhatelnyh și caracterul adecvat al ventilație (pentru a menține capul, trunchiul căilor aeriene libere, gât cot otdelpozvonochnika utilizare pulsoximetru).

Mestopunktsii. Tehnica punctie lombara este aceeași ca și la adulți. În deteydo an nu este comun pentru a utiliza acul de ghidare și locul de puncție dolzhnobyt la L4-L5-S1 iliL5, utilizați conexiunea de mijloc. Puncție dura mater obychnohorosho exprimat chiar și la nou-nascuti. Adâncimea medie a introducerii acului dlyanovorozhdonnogo 10-12 mm, pentru un copil sub vârsta de 5 ani de 15-25 mm. Introducerea soluției. Volumul rastvoramestnogo anestezic este foarte mică și trebuie să fie luate în ac spațiu vnimaniemortvoe (cm. Mai jos). La sugari în mintea rastvorvvoditsya ca un bolus, la viteza de introducere a neskolkomedlennee anesteziei generale - 5-10 secunde. Pierderea anestezic prin pasaj format igloymozhno reduce fără a scoate acul (cu seringa) pentru 5 - 10 Administrarea sekundposle. Pacientul imediat după administrare. Începe anestezicele effektamestnyh foarte rapid (2 minute, tetracaină, bupivacaină 5-10 minute). Imediat după administrarea poziției soluție hiperbara bolnogoulozhit ridicată cu cap și piept pe 20-30gradusov sau poziție orizontală folosind izobaricheskihrastvorov. Interzisă schimba poziția pacientului, chiar și pentru câteva secunde, de exemplu, pentru lipirea unui electrod pentru electrocoagulare.

Alegerea echipamentului.ac spinal.O trăsătură distinctivă a ac spinal pediatrice yavlyaetsyaih lungime mai mică (și, prin urmare, o rigiditate mare) și nu formează o felie ac konchikaili. Lungimea ideală a acului pentru copii de până la 5 ani este de 30 mm mm I45 pentru pacienții cu vârste cuprinse între 5 și 10 ani. ace spinale sunt folosite pentru nou-născuți și grudnyhmladentsev cu stilet 22 G- și adolescenți au folosit starshihdetey ace dimensiune 25-27G. Spinalnayaigla 22G calibru pozvolyaetpoluchit reflux rapid de lichid cefalorahidian si pentru a minimiza vremyavvedeniya soluție anestezic local. Alți autori ispolzuyutdlya standard, toate grupele de vârstă 25-27 G. ac Predpochteniesleduet da ace spinale cu o tăietură scurtă.

seringi. seringi tuberculină și insulină (5,2 și 1 ml) cu volumul fiecărei diviziuni 0,5-0,2 și 0,1 ml 0,04 ml soluție anestezic local sootvetstvenno.Dopolnitelnye se adaugă pentru a umple shpritsdlya spațiu mort spinalnoyigly.

Alegerea de anestezic local.osmolaritate soluție mestnogoanestetika determină distribuția în lichidul cerebrospinal - vzavisimosti din poziția pacientului în timpul injectării și după neprodolzhitelnoevremya. Poziția pacientului (forța de gravitație) Soluțiile opredelyaetrasprostranenie hiperosmolare și o mai mică măsură, efect proliferare soluții izobare (difuzie pasivă). dozare Nizheobsuzhdayutsya numai soluții de hiper- sau izobare mestnyhanestetikov.

Giperbaricheskierastvory.Bupivacaina (Astra, Suedia). O soluție de 0,5% bupivacaină cu 8% glucoză. Durata efectului de 70 de minute. Doza și obomneobhodimye pentru a atinge nivelul superior al analgezie T7-T10 depinde vesarebonka:

greutate <5 кг: 0,5 мг/кг (доза)или 0,1 мл/кг (объём раствора)

Greutate 5 - 15 kg: 0,4 mg / kg (doză) sau 0,08ml / kg (cantitatea de soluție)

Ves15 kg: 0,3 mg / kg (doză) sau 0,06 ml / kg (soluție de volum)

Dezavantajele unei astfel de soluții mozhnoschitat volum prea mic. Acest lucru explică de ce nekotoryeanesteziologi preferă să utilizeze un standard de 0,5% rastvorbupivakaina fără glucoză pentru a mări volumul total al refuzare otgiperosmolyarnogo soluție de anestezic.

Tetracaină. soluție Tetrakainagotovitsya prin amestecarea a 20 mg de pulbere și 2 ml de distillirovannoyvody tetracaină. Adăugarea a 2 ml de 10% glucoză creează o concentrație finală de 0,5% tetracaină în glucoză 5%. Doza este aceeași ca pentru giperbaricheskogobupivakaina. Durata efectului 70-80 minute.

Lidocaină. lidocaină (5% lidocaină hiperbarice + glucoză 7,5% + adrenalină) Udet poate fi utilizat, dar din cauza duratei scurte de acțiune necesară dobavlenieadrenalina. Dozele recomandate de 1,5-2,5 mg / kg (administrat volum 0,03-0,05ml / kg). Dozele mari produc analgezie nivelul de sus T6 și efectul vyshe.Dlitelnost 45 minute.

soluţii izobare. Bupivakain0,5% cu epinefrină sau fara epinefrina izobară solutie bupivacaina (Astra, Suedia) .Pochti 0,5%, cu sau fără mozhettakzhe epinefrina folosite anaesteziști practice. Cu toate acestea, acest rastvorsoderzhit conservanți și, prin urmare, multe anestezisti egoprimeneniya refuza pentru blocada spinarii. Doza recomandată pentru nou-născuți imladentsev prezentate mai jos:

greutate < 2 кг: 0,6 mg / kg (doză) 0,12ml / kg (cantitatea de soluție)

Greutate 5,2 kg: 0,5 mg / ml kg0,1 / kg

Greutate> 5 kg: 0,08 mg / ml kg0,08 / kg

Uneori, această soluție poate genera urovnianalgezii imprevizibilă ridicată, care poate fi legat de hipotonic sale slabe. Dlitelnosteffekta 60-70 minute.

Adăugarea de adrenalină. Dobavlenievazokonstrikotora la o soluție de anestezic local la copii, in special sugari, se pare justificat, dacă luăm în considerare otnositelnobolshy (la greutatea corporală) cantitatea de lichid cefalorahidian si a fluxului sanguin volumetric povyshennyylokalny.

injectarea intratecală de morfină.

date Pokazaniya.Nemnogochislennye morfina intratecala osnovnomvklyuchayut utilizarea sa pentru analgeziei postoperatorii la pacienții după deschiderea operațiilor asupra inimii, precum și o singură injecție în vremyainduktsii în timpul operațiunilor de pe coloana vertebrala (corecția scoliozei etal.).

Beneficii. prodolzhitelnostanalgezii mari (peste 36 ore în peste 85% dintre pacienți). Îmbunătățirea funcției pokazateleyrespiratornoy (BH TO, MOV, etc) la aproape toți pacienții.

Efecte secundare. morfină Udet injectat intratecal sunt rare din cauza anoe ridicat riskaposleoperatsionnogo. Depresia respiratorie este dvuhfaznyyharakter: precoce (până la 12 ore) și întârziate (24-30 ore după otvvedeniya). Acest lucru creează nevoia pentru o lungă pacienții respiratornogomonitoringa timp de cel puțin 24 de ore Postoperati.

Doza de morfină 0,03 mg / kg vyzyvalarespiratornuyu depresie 25% dintre pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pe cord deschis doză de morfină 0,02 mg / kg în aceiași pacienți însoțit respiratornymiproblemami 10%, reducând în același timp durata analgeziei. In practica dozumorfina spinal nu recomandă să depășească 0,01 mg / kg. . Dalens et al (4,22) este administrat spinal 0,01-0,02 mg / kg cu morfină pacienți singuri induktsiianestezii în timpul operațiilor asupra coloanei vertebrale (scolioza) - dopolnitelnonarkotiki nu este utilizat în timpul intervenției chirurgicale. După astfel de autori boleznennyhoperatsy nu au observat depresie respiratorie la mai mult de 90% dintre pacienți. În restul de 10% din naloxona microdoses perfuzie constantă (0,5-1 mcg / kg / h) a permis să facă față cu ușurință cu chastotoydyhaniya redusă. Alte reacții adverse includ spinarii de droguri kozhnyyzud, greață și vărsături.

Stropii si anestezie oslozhneniyaspinalnoy.

Complicații și efecte secundare sunt stakovymi similare cu epidurală blokade- anestezie oslozhneniyaspinalnoy cea mai caracteristică poate fi atribuită în parte anesteziei verhnimurovnem imprevizibile:

1.Bakterialnaya pătrunderea sau contaminare aseptic spațiu soluție vsubarahnoidalnoe (piele după procesarea aseptice și peredvypolneniem puncția spinală trebuie sa fie asolyutnosuhoy).

2.Totalnaya anestezia spinală ispolzovaniyachrezmerno este o consecinta a unor doze mari de anestezice locale, sau mai frecvent, stivuire necorespunzătoare opisanapri a pacientului (capului redus) în minute techenieneskolkih după injectarea soluțiilor hiperbarice. Spinalnayaanesteziya epidurala, nici un efect semnificativ nagemodinamiku neonatale (termenul „organisme parasimpatici“ reflectă imaturității sistemului nervos simpatic). toleranță Vysokayagemodinamicheskaya anesteziei spinale exprimate oscilații vneznachitelnyh ale tensiunii arteriale, chiar și la anestezie ridicată verhnemurovne (de mai sus T4). Cu toate acestea, dezvoltarea de anestezie spinală totală în mozhetpotrebovat copil nou-născut nu numai suport respirator, dar, de asemenea, uvelicheniyaprednagruzki perfuzie IV de plasmă și vasopresoare neobhodimostiispolzovaniya.

3.Respiratornaya depresia asociată cu soluții vysokimrasprostraneniem excesive de anestezice locale în direcția cranian (de mai sus T4) și intercostal razvitiemparalicha mușchilor. anestezice locale provoca depresie respiratorie vtechenie primele câteva minute după ce complicații vvedeniya- ar trebui să bystroraspoznavatsya și normalizarea de ventilație controlată (intubatsiyatrahei). Și depresia respiratorie asociată cu vvedeniemmorfina anoe intratecal sunt întârziate natura bifazice (a se vedea. Mai sus).

4. Pentru mijloc și adolescenți copii acolo dokazannayaveroyatnost dureri de cap, după blocada spinării, care face prezhdevsego da preferință la dimensiunea ace spinării 25-27G.

Rata de esec spinarii anestezie udet intervale de vârstă timpurie la 5 la 25% - este relativ redkayadlya tehnică de anestezie regională Pediatric trebuie efectuate indicații poogranichennym și numai prin anesthetists calificat (4,22, 23,26).

Epiduralnayaanesteziya și analgezie

Concentrațiile 1.Umenshenie și doze vnutrivennyhanestetikov ingalyatsionnyh.i, analgezice narcotice si relaxante ale musculaturii pritorakalnyh, abdominale și operații asupra organelor vmeshatelnstvah malogotaza.

2. Asigurarea analgezie postoperatorie în toracice, lombare și sacrale dermatoame.

Metode 3.Odna de tratare a durerii cronice, inclusiv distrofie reflektornuyusimpaticheskuyu si tumorile maligne ale piept, abdomen, pelvis și membrelor inferioare.

4.Obespechenie anestezie / analgezie și imobilizarea membrelor inferioare (traume și chirurgie ortopedică).

Kaudalnayaanesteziya - metoda de unică inektsiipreparatov bolus.

Indicații. Anestezia caudală - samayapopulyarnaya blocadă regională în anestezia pediatrică, sostavlyaetpriblizitelno 50% din numărul total de închideri efectuate iperifericheskih central (4. 20, 26). Această tehnică asigură analgezia effektivnuyuintra- și post-operare pentru toate tipurile nizhnihkonechnostyah operațiuni, perineu, organele pelvine și inferioare copiii zhivotau suprafață de toate grupele de vârstă (de exemplu, pahovyegryzhi dezvoltarea defectelor uretrei, criptorhidism, torsiune testiculara, hidrocel, fimoza si parafimoza, retroperitonialnye tumorii, chirurgie anorectale, chirurgie trauma iortopedicheskie la nivelul membrelor inferioare și al.). Această alternativă metodikayavlyaetsya la anestezie spinală la sugari cu risc ridicat (prematura).

Echipamente. Vyborigly.Nadozhnostmetodiki și de a reduce riscul de complicatii depind de ac patru vazhnyhharakteristik: taie, diametrul exterior și interior, lungimea inalichiya stiletul. Ace cu o margine relativ bont (45-60 grade) dayuthoroshee sentiment de pierdere a rezistenței la momentul trecerii bundle cherezkresttsovo-kobchikovuyu. Acul cu o tăietură bont a menshuyuploschad cutoff care permite localizarea mai precisă a întregului spațiu vepiduralnom ac felie și pentru a reduce riscul de scurgere a soluției subcutanate kogdachast felie nu trece în spațiul epidural. ace ascuțite povyshayutpotentsialny risc de străpungere a osului Aitch (cartilajului la copii) ipovrezhdeniya nave iliace rectumili. Poate fi utilizat Tuohy ac 18 sau 20G, dar din cauza prețului ridicat ar trebui să fie utilizat pentru a kateterizatsiikaudalnogo spațiu. În practică, folosind fie acul cu un unghi de sreza45% -60% (cu stylet) produsă special pentru blocada regională, iliispolzuyut ace de injecție, convenționale. Diametrul optim iglyobespechivaet 1) Senzația tactilă distinct, la trecerea bundle-cherezkresttsovo kobchikovuyu 2) reflux rapidă a fluidului sanguin spinal ilitserebro puncția accidentală a navei sau duralnogomeshka. 21 ac de calibrul 23 Gili G (pentru copii cu vârsta de până la 2 ani) sunt cea mai bună alegere. dolzhnaprevyshat lungimea acului este de 30 - 40 mm, (risc redus de puncție durale). Prezența stilet, mai presus de toate, reduce riscul potențial al epidermei opuholi.Ispolzovanie canule de plastic scurt nu sunt considerate a fi alegerea potrivită (dificultăți în introducerea și îndoiți canula de plastic).

Alegerea mestnogoanestetika. Lidocaina - 0,5% - 2% și bupivacaină 0,125% -0.5% (cu sau fără epinefrină 1: 200.000 sau 1: 400 000). bupivacaina (Astra, Suedia) - medicamentul ales dlyadetey toate grupele de vârstă, creează blocada senzorială pentru 4-5 administrare caudal unică chasovposle. Pentru nou-născuți kontsentratsiyarastvora bupivacaina variază de la 0,0625% până la 0,125%, ceea ce permite o soluție menyatobom și rămâne în doza generală sigură. La concentrația de starshihdetey standard, de 0,25% bupivacaină (unitate senzor neexprimate și un bloc motor), cu toate acestea, creșterea concentrației de până la 0,5%, permite amplificarea motorului zonei blokv analgezie. Medicamente iklofelin. Datele se referă la epiduralnayaanalgeziya extinse.

Durata lang = "RUstyle =" mso-bidi-font-size: „10.0p

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit
Posibilitatea anesteziei locale în timpul îngrijirii chirurgicale de urgențăPosibilitatea anesteziei locale în timpul îngrijirii chirurgicale de urgență
Metode non-injectare de anestezieMetode non-injectare de anestezie
Primul ajutor la leziuni de mana: anestezie localaPrimul ajutor la leziuni de mana: anestezie locala
Anestezia epidurală în tratamentul leziunilorAnestezia epidurală în tratamentul leziunilor
Anestezia pentru răni de luptă și leziuni. durerea postoperatorie și complicațiiAnestezia pentru răni de luptă și leziuni. durerea postoperatorie și complicații
Anestezie localăAnestezie locală
Anestezie și ventilație prin mediastinoscopyAnestezie și ventilație prin mediastinoscopy
Anestezie generală (narcoză)Anestezie generală (narcoză)
Istoria anesteziei localeIstoria anesteziei locale
Analgezie regională PostoperatorAnalgezie regională Postoperator
» » » Anestezie Pediatricheskayaregionarnaya: o abordare rațională aspecte practice
© 2021 GurusHealthInfo.com