Ventilație mecanică în copilul nou-născut

preliminarii

IVL este una dintre tratamentul cel mai invazive de prematuritate. Se poate salva vieți, dar dacă este folosit în mod necorespunzător, poate duce la complicații în pericol viața și morbiditatea pe termen lung ulterioare (BPD).

O condiție esențială pentru înțelegerea acestui capitol este cunoașterea avantajelor și dezavantajelor diferitelor forme de ventilație.

Mai important decât aplicarea schematică a ventilație mecanică, este monitorizarea intensivă a fiecărui copil prematur să se adapteze la cerințele individuale de ventilație mecanică. În acest scop, este uneori necesar unui medic pentru o perioadă suficient de lungă de timp (aproximativ 1 oră) a fost la yuoveza uitam de copil, și poate optimiza ventilația.

instalare optimă de ventilație se poate schimba rapid în anumite condiții.

În unele cazuri, pentru a se evita ventilarea barotraumei sau pulmonare din cauza presiunii de vârf a cailor respiratorii ridicate sau volum în timpul hipercapnie ventilație mecanică acceptabile valori mai mari rS02-permisive (IVH cu risc crescut de prematuri!)

Valoarea ridicată a PIP (presiunea inspiratorie pozitivă), un nivel ridicat de PEEP (presiunea endexpiratory pozitivă) și a prelungit timpul de plumb inspirator la o scădere a debitului cardiac.

O cunoaștere absolută condiție sunt, de asemenea, funcții ale aparatului și umidificatorul (citirea unui manual este o necesitate!).

Principiile de bază ale ventilație la sugari

Când închiderea supapei de expirație prin intermediul unui flux principal ridicată crește furtun de presiune a cailor respiratorii atribuite PIP, respirație astfel transportat.

inhalare de alimentare în plămâni.

La capătul tubului inspirator la conectorul și în alveolele la aceeași presiune (suficient dacă este setat timpul de inspirare), denumite PIP. fluxul inspirator se termină.

În cazul în care se deschide supapa de expirație, presiunea din sistemul de furtunuri scade la nivelul PEEP. Acum provoacă presiuni intrapulmonare ridicate la expiratie.

Expiratie durează atâta timp cât presiunea alveolar scade pentru a seta PEEP, premisa - o lungă perioadă de timp expirator. Fluxul principal de gaz în sistemul de furtun respirator este instalat în Infant-Star, Sechrist și alte dispozitive de utilizator, de la Stephanie automat.

Indicații pentru ventilație mecanică

• Numai tabloul clinic total de ceea ce se întâmplă cu copilul ar trebui să fie principalul fond pentru luarea în considerare a altor indicații pentru ventilație mecanică:
• FIO₂ > 0,4, cu o tendință de creștere.
• pH acidoza respiratorie < 7,25 с тенденцией к снижению.
• apnee > 3 pe oră, durata de 20 s, necesitatea masca de respirație (centrală și / sau obstrucție, și persistă utilizarea CPAP sau terapie de droguri).
• Ca o regulă, prematură < 28 недель гестации, особенно если не проводилась антенатальная профилактика стероидами.
• hernie diafragmatică.
• Apgar < 4 после 5 минут.
• Fiecare șoc.
• În caz de dubiu - este mai bine să se traducă pe un ventilator și extubated devreme.
• Riscul de a dezvolta PFC sindrom sau hipertensiune pulmonară persistentă nou-născut (mai ales la copii maturi) cu ventilator cu debut tardiv.

IVL goluri

rao₂ 50-70 mm Hg. Art.

RACO₂ 40-50 mm Hg. Art. sau pH > 7,25.

Cel mai scăzut nivel posibil Tevile PEEP 3-4 cm de apă. Art. (Cel mai mic risc de barotraumă).

Pentru a evita valori excesive, adică. E. Nu > 8 ml / kg greutate corporală (cel mai mic risc volyumotravmy).

Atenție: Greu pentru a minimiza trauma la plămâni în timpul ventilației artificială cu presiune ridicată și / sau concentrații mari de O₂:

• Presiunea respiratorie de aproximativ 20 cm H₂O în greutate copil prematur < 800 г уже экстремально высокое, но может быть адекватным для зрелого новорожденного с паренхиматозным заболеванием легких.
• Tubul endotraheal este mai subțire și mai scurt decât timpul de inhalare, eventuala presiune minimă inspiratorie ajunge alveolelor.
• Valorile ridicate ale debitului poate fi uneori prea problematice.

concluzie: Nici o rețetă patentată de ventilație în prematura. Presiunea de aer trebuie să fie alese astfel încât creșterea în piept în timp și părea că spanwise „fiziologic“, adică volumele mareelor ​​erau localizate în zona fiziologică.

Setările de bază la începutul ventilației mecanice

timpul inspirator (Ti): 0,3 sec.

Pentru Stephanie / Babylog 8000: Cei timp expirator 0.7 secunde, la Infant-Star - frecvența de 60 / min.

Fluxul (la cerere - Cerere): 12 L / min-bol toate prematuri set flux mai mic (10 L / min), astfel creșterea presiunii asupra inhala devine „moale“ mai lent.

PIP și PEEP cât mai scăzut posibil, și la fel de mare cât este necesar pentru:

• PEEP 3-4 (-5-6), atenție! Impactul asupra volumului de sânge minut (IOC)!
• PIP au instalat astfel încât pieptul este „bun“, și a fost realizat mutat la (VT) 5 (-8) ml / kg greutate corporală. Instalarea valorilor rodzala, în caz de dubiu, începe cu o H20 de 15 cm.

FIO₂ pentru a crește până când copilul nu arata roz suficient (puls oximetria în timpul hiperoxiei inexact!).

Temperatura din camera de umidificator 36-37 ° C.

În Infant-Star juca primul modul de stele Sync- SIMV sau ventilație asistată-kontroliruemur.

Controlul ventilației mecanice

Controlul poziției corecte a tubului endotraheal:

Auscultatie: Nu ventilat uniform ambii plămâni? Respirația suna peste stomac abia auzit?

Laryngoscopy este posibil - pentru a controla, dacă este necesar.

Video: ALV pentru porci

semnal normal de flux expirator (pe ecran respirator / Stephanie, Babylog 8000) date capnography sau dovada sunt prevederile tubului endotraheal.

Radiografie: vârful tubului la Th2.

Monitorizarea gazelor sanguine:

Țineți timp de 20 de minute:

• După începerea ventilatorului.
• După fiecare modificare, aparat de respirat setările. Documentația arterială sau date de gaze cu sânge transcutanată.

obiectiv:

• rao₂ 50-70 mm Hg. Art.
• RASO₂ 40-45 mm Hg. Art.
• SAO₂ 85-95% (măsurată prin pulsoximetru!)

gard Tehnica:

Video: Noul ventilator va apărea în centrul perinatale №1 RB

• standard de „aur“ - analiza gazelor arteriale preduktalny.
• Când pH-ul capilar gard și RSO₂ măsurată în mod fiabil, pG este egală sau mai mică rao₂ (Potrivire parțială).

atunci când FIO₂ > 0,21 au primit gazele transcutaneously TESTE (tcpCO₂ și tcpO₂) Ar trebui să fie verificate, cel puțin 6-12 (- 24) ore peretele venei sau arterei.

Selectarea parametrilor de ventilație

RASO₂ Depinde de ventilație alveolar și astfel, din volumul minut de respirație, adică din frecvența respiratorie și volumul mareelor:

Volumul respirator minut = viteza x volumul mareelor.

ventilație alveolară = frecvența x.

Volumul curent: depinde în primul rând de PEEP PIP minus.

• Cei prea scurt (timpul expirator) scade volumul în primul rând mareelor.
• Toracele înainte de respirația următoare ar trebui să fie pe deplin în jos.
• Atenție pentru Te < 0,5 с.
• Pentru a limita volyumotravmy de risc, volumul tidal (VT) nu trebuie să depășească 8,5 ml / kg.

Ra02 depinde în principal de:

• concentrația de oxigen inspiratorie (FIO₂).
• Valoarea șuntul stânga-dreapta.

Atenție! Nivelul ridicat al MAP reduce, uneori, volumul minut de sânge (IOC) și, prin urmare, capacitatea de transport de oxigen din sânge!

Simplist comunicarea de mai sus poate fi descrisă după cum urmează:

Oxigenarea contribuie:

• de mare FIO₂.
• timp inspirator prelungit (Ti).
• PEEP de mare.
• Înaltă PIP.

Ventilarea (eliminarea CO₂) Sunt favorabile:

• Înaltă PIP.
• Frecvența ridicată de respirație.
• PEEP adecvat.
• timp inspirator adecvat (Ti).
• timp expirator Nu prea scurt (Te).

timpul inspirator (Ti):

• Începe cu 0,3 secunde. contracție < 0,2 сек почти никогда не имеет смысла.
• extensie > 0,3 secunde este prezentată ca o încercare de a îmbunătăți oxigenare.
• Pentru o lungă perioadă de timp inhalarea MAP = = risc ridicat ridicat de barotraumă.

timpul expirator (Te):

• Începeți cu 0.7 secunde. contracție < 0,5 сек показано редко (внимание: PEEP).
• Verificați întotdeauna dacă toracele complet coborâtă sau semnal de debit de gaz expirator sau o curbă de curgere (y Stephanie si Babylog) ajunge la linia zero.

Presiune inspiratorie (PIP):

• Aceasta afectează în principal pe RASO₂ (Ventilație alveolară) cu PIP> 25 cm de apă. Art. ar trebui, dacă este necesar, a permis valori ridicate RASO₂.
• Copii cu greutatea < 1000 г иногда достаточен уровень PIP 6—8.
• În cazul în piept cade „nefiziologic“ repede sau prea mult, ar trebui să verificați parametrii de ventilație.
• La schimbarea PEEP pentru a menține amplitudinea, adică, în același timp, trebuie să se schimbe PIP, ca în caz contrar volumul curent scade / crește.

Presiune expirație finală pozitivă (PEEP):

• Aceasta previne sau reduce colaps alveolar și, astfel, crește capacitatea funcțională reziduală (FRC). De aceea, copiii trebuie să fie deconectat de la circuitul cât mai puțin posibil.
• Pentru copii (PAC-independente) fluctuațiile rao₂ stabiliza de obicei PEEP 4-5 cm de apă. Art. (Foarte rare în valorile ridicate).
• Înaltă PEEP reduce în special IOC hipovolemie.
• imagine cu raze X de plămâni la expirație vă permite să se determine dacă ventilația duce la hiperinflatie pulmonar: plamani alb, cupola diafragmei de mai sus Th8 PEEP, poate fi prea mică. Wide costophrenic diafragmă unghi cupola este mai mică decât Th9 -> timp PEEP sau prea mare, sau expirator este prea scurt.

Concentrația de oxigen din inspirație (FIO₂):

• La nivelul posibilităților cât mai mare este necesar.
• FIO₂> 0,4-toxic pentru celulele alveolare. Prin urmare, - Ti creșterea alungirea MAP și / sau o creștere a PEEP.

(Flow): Infant-Star, Babylog, modele mai vechi Stephanie:

• La PIP flux mare este atins mai repede din cauza acestui platou lung cu risc egal de barotraumă Ti mai sus, dar zonele atelectatic mai bine deschise (alternative controversate - pentru a crește PEEP).
• flux mare permite o Ti mai scurt.

Analgosedation / relaxare

Nu relaxare fundamentală! Relaxare trebuie să rămână o excepție absolută!

În cazul în care copilul este grav „lupta“ cu masca de respirație, mai întâi verificați setările parametrilor. ei de multe ori nu pot satisface nevoile copilului. Ventilator adesea mai bine sincronizate de frecvență înaltă (80-90 / min).

mască de gaze a instala un copil de multe ori necesită o mulțime de răbdare și de timp (poate dura timp de 1 oră sau mai mult). Coordonata setările cu propriul copil de respirație.

Assisted controlată de ventilație în Infari -Star (Stea Sync) sau Stephanie sau în modul SIPPV la Babylog 8000 facilitează coordonarea respirației și mască de gaze pentru copii.

Sedarea este posibil cu sincronizare lipsă:

• Midazodam: 0,1-0,2 mg / kg de greutate corporală în doză unică pe cale intravenoasă. pericol: Convulsii și convulsii.
• Fenobarbital: mai întâi, 10-20 mg / kg administrare intravenoasă în două, apoi (3 -) - 5 mg / kg / zi. Cu ineficacitatea analgezie.

Analgezia, ex., Morfina, dacă efectul, 0,05-0,1 (-0.2) mg / kg i.v., apoi 10-15 ug / kg / h intravenos nu a fost realizat anterior.

Dacă și atunci când astfel de analgosedation nu se poate face terapie respiratorie eficace, relaxarea musculara posibila norkuroniumom pancuroniu sau 0,1 mg / kg (doză unică) intravenos, apoi, dacă este necesar, 0,1 mg / kg / oră.

Atenție: Relaxare prelungită duce la retenția de lichide și atrofie a mușchilor respiratorii cu respectarea pulmonare agravarea consecutivă.

fizioterapie

Controversate, poate fi recomandabil, în caz de pneumonie și displazia bronhopulmonară.

Atenție: Copilul în Precaut instabil, de exemplu, un PDA, și pneumotorax.!

Intarcarea

Intarcarea de la ventilator necesită abilități și surori speciale, iar medicul nu poate avea loc în mod schematic. Copilul trebuie să se afle sub supraveghere deosebit de strânsă. Episoadele de cianoză, tonusul pielii gri și apneea poate fi un semn de lipsa de angajament pentru îndepărtarea copilului din masca. În ciuda acestui fapt, extubare trebuie efectuată înainte posibil. Unii copii se face sau faringiene CPAP semnificativ mai bune decât ventilație retroactiv inutile.

Context:

• Un copil pe un ventilator punct de vedere clinic și neurologic stabil.
• Cantități mici de separate în timpul aspirarii endotraheală.
• PDA Nu hemodinamic semnificative.
• perfuzie periferică stabilă.
• temperatura ambiantă termoneutre.
• Grija cea mai blândă pentru copil. poziție favorabilă Deseori pe burta!
• Sedare nu este o contraindicație pentru eliminare.
• Monitorizare: tcpO₂/ tcPCO₂ - senzori, saturației în oxigen, pH, hematocrit. măsurarea tensiunii arteriale.
• Verificați: arată dacă teofilina sau cafeina?

Curs de acțiune:

opțiuni de reducere a ALV:

• PIP Inițial inferior la mișcările subtile ale pieptului (auscultare sunete respiratorii). copii < 1000 г часто только (6-) 8 см Н2O.
• PEEP, dacă este posibil, să fie redus la 2-3 cm H2O (când ventilația pe termen scurt).
• Fi02 ar trebui să fie < 0,4.

Assistiruemaya ventilatie (IMV, SIMV, A / C): Aceasta faza poate dura zile!

• Monitorizarea pH RSO₂, pO₂, Apnea?
• reduce etapizat frecvența - cel puțin până la 15-20 / min (SIMV).
• Infant-Star / Babylog 8000 în modul controlat asistate sau SIMV.
• Odată cu epuizarea încă o dată o tranziție la IMV pentru restul copilului la ventilație totală, apoi încercați din nou reducere.
• Indicații pentru CPAP curat (fara PEEP PIP) în intubat copilului sunt doar în cazuri excepționale (de exemplu, anomalie a tractului respirator superior).

Atenție: CPAP printr-un tub endotraheal în trahee > 1 Chasa este „abuz asupra copilului“ (mai ales la tub < 2,5)!

detubare:

• Valorile tolerabile RSO₂ detubare (doar aproximativ individualizeze!): 1 săptămână până la aproximativ 50 mm Hg. v., în termen de 55-60 (-70) mm Hg. până la pH > 7.25 (-7.20).
• copil Otsanirovat bine și se lasă să se odihnească din nou (secrețiile Bacteriologie traheale).
• Fi02 după detubare, în cele mai multe cazuri, ar trebui să fie consolidată - strictă supraveghere!
• Enterală rupe 3:00, poate mai mult.
• Poate că utilizarea de saltele oscilante
• controlul Padului₂, pCO₂, SpO₂- cel puțin atâta timp până când a servit creșterea concentrației de oxigen.

Atenție: Atelectazie în lobul superior drept -> fizioterapie!

CPAP sau ventilatie non-invaziva prin tub nazal crește probabilitatea detubare de succes. Mai ales în cazul în care este indicat de respirație spontană și după detubare insuficient / sau apar > 2 care necesită stimularea apneei pe zi.