Îngrijire de urgență în obstrucție intestinală

În ultimii ani, termenul "ileus paralitic" El a refuzat să "ileus"- ileus dinamic este de obicei denumit "ileus". În unele cazuri, aceste două stări sunt dificil de diferențiat.

obstrucție intestinală mecanică pot fi împărțite în trei tipuri, în funcție de localizarea sa:

Din punct de vedere clinic, obstrucția intestinului subțire și obstrucția colonului trebuie să fie considerată ca o varietate de entități de boală, ca factori cauzali, manifestările lor clinice și de tratament sunt diferite.

obstrucție intestinală mică de obicei, din cauza aderențelor postoperatorii. Formarea de adeziune este însoțită de orice intervenție intra-abdominale și de obicei nu cauzează simptome. Cu toate acestea, la unii pacienți, iar în unele boli ale creșterea observată a numărului de adeziuni și densitatea lor ridicată. În cele mai multe cazuri, apariția obstrucției intestinale ca urmare a formării de adeziuni în urma intervenției chirurgicale necesită o lungă perioadă de timp, uneori, de mai mulți ani. Dar, uneori, poate avea loc în primele săptămâni ale perioadei post-operatorie.

O altă cauză destul de comune de obstrucție intestinală este o încălcare a hernie inghinala. În cele mai multe cazuri, o hernie inghinala nu ajunge la dimensiuni mari, iar pacientul, de obicei, nu să acorde o atenție la ea, până când prezența educației subcutanate este constantă (și dureroasă), atunci când un simptome CN. La copii și la pacienții tratați cu tranchilizante, se întâmplă altfel.

La copii hernie inghinală este uneori văzută ca un testicul dureros și, prin urmare, poate fi considerată ca torsiune testiculara acută. La adulți, o hernie inghinala poate fi considerată ca o inflamație acută a ganglionilor limfatici inghinali. hernie ombilicala mici pot trece neobservate, dar hernii mari la pacienții obezi este uneori încălcate. În cele din urmă, există două tipuri de hernie care poate provoca obstrucția, dar este dificil să vină la lumină în timpul inspecției pacientului. Primul tip - un foramen hernie obturatoare. Este rară și aproape întotdeauna la femeile mai in varsta un diagnostic preliminar este prezența CN la pacienții care nu au suferit o intervenție chirurgicală și a plâns de dureri în genunchi sau în zona suprafeței medială a femurului (curs ocluziv nervului). Al doilea tip de hernie latent - o hernie internă, care rezulta din defecte ale glandei.

Alți factori cauzali (cu excepția aderențelor și hernii) obstrucția intestinului subțire sunt determinate foarte rare. De remarcat este tumora primară a intestinului subțire, cum ar fi adenocarcinom sau polypoid limfoma- ambele aceste tumori pot servi ca un exemplu de leziuni interne ale peretelui intestinal care duce la obstrucția acestuia.

Cele mai frecvente in interiorul leziunilor luminale obstrucționați includ calculi biliari și Bezoar. Ultimul sunt mai frecvente la persoanele în vârstă și să conducă la dezvoltarea de obstrucție, în scădere pe măsură ce avansăm piatra (sau pietre), în direcția valvei ileocecal, în cazul în care se oprește. Deoarece aceste pietre pătrunde în intestin din vezica biliară, o conductă biliar detectată în mod normal, aer - atribut ascuns care poate fi omisă atunci când suficient de căutare amănunțită. Bezoar, intestin subțire ocluziv, de obicei compus din fibre celulozice vegetale (cum ar fi portocale sau piersici) - acestea sunt cel mai adesea la pacienții cu insuficiență, ca urmare a piloroplastiei pilorului sau rezecția piloric.

Boala inflamatorie intestinală poate fi observată ca obstructia a părții inferioare a intestinului subțire, dar are de obicei o istorie prealabilă a bolii. Același lucru se poate spune enteritelor raze, ceea ce duce la formarea de stricturi, și poate fi chiar asociat cu apariția enterocolitei. În cele din urmă, obstrucția se poate datora abces intra-abdominale și (deși este de obicei observată în perioada postoperatorie), uneori este manifestarea initiala a retrotsekalnogo apendicita perforat.

obstrucție de colon aproape niciodată cauzate de adeziuni sau de o hernie. Cu excepția obstrucția fecale (de obicei incomplet), cel mai frecvent factor cauzal este un carcinom de colon sau rect. Deoarece cancerul se dezvolta in captuseala obstrucției este mai frecventă în unele părți ale intestinului cu lumenul mai înguste și fecale groase (colon din stânga). Următoarea cea mai comună cauză de colonică este diverticulită (la adulți). În obstrucție diverticulită acută cauzată de edem la perforarea loc diverticulul (de obicei acoperite glanda). cicatrizare cronica in acelasi proces poate provoca obstrucție, manifestările clinice ale care sunt identice cu cele carcinoame.

În al treilea rând (după cancerul și diverticulită) cauza obstrucției de colon este volvulit care reprezintă obstrucția bucle intestinale, ca urmare a propriei sale bloat. Cea mai comună formă - sigmoid volvulit kishki- apare de obicei la persoanele in varsta cu constipatie cronica (de multe ori din casele de ingrijire medicala), si are o imagine caracteristică X-ray. volvulus mai rar cecală.

In obstructia etapa initiala a intestinului situat obturaiei proximale întins fluide și electroliți, și de gaz (aer cea mai mare parte înghițit). Cantitatea de lichid crește, chiar dacă pacientul nu mănâncă, deoarece activitatea secretorie a stomacului, pancreasului și tractului biliar continuă. Mai mult decât atât, cu obstrucție intestinală persistentă își pierde capacitatea de a absorbi lichid și elektrolity- care rezultă din deshidratare este manifestarea primară a ocluziei intestinale de către sistem.

Pierderea suplimentară de fluid și electroliți are loc în peretele intestinal și staza venoasă - în cavitatea abdominală prin seroasa. În cele din urmă, lichidul este pierdut cu vărsături, ceea ce duce la o reducere semnificativă în fluidul extracelular al corpului și dezvoltarea hemoconcentra, hipovolemie și hipotensiune arterială. În absența corecției rapide a insuficienței renale apare, și apoi există șoc și moarte.

Atunci când obstrucția mecanică a început acolo a crescut peristaltismul intestinal, străduindu-se pentru a depăși blocada. Ca rezultat, a determinat inițial peristaltismului intestinal hiperactiv, apoi alternativ episoade motilitate și perioade de tăcere hiperactivi. Episoade giperperistaltiki însoțite de dureri puternice de muncă cum ar fi. situate distally zone reflexogene intestinal încetează să scadă, iar în cazul în care obstacolul persistă, proximale peristaltismului activă se oprește. În această situație, auscultație determinată peristaltismul foarte lent și slab.

Când întindere puternică venoasă pot să apară microcirculației staza- ulcer ar putea contribui la deteriorarea și alți factori mecanici, cum ar fi conținutul intraintestinală presiune. În această etapă, bacteriile pot patrunde in limfatic sau calea de sânge cu dezvoltarea peretelui ulcerului cangrena - acum apare obstrucția strangularea. Această condiție este de obicei însoțită de mortalitate shokom- ajunge la 70%.

Modificări similare vor avea loc în cazul obstructia buclă închisă în care segmentul de intestin este blocat proximally și distală. Un exemplu de astfel de obstrucție poate fi pierderea bucla intestinului subțire prin defect în cutia de etanșare sau mezenterul, penetrarea sa în sacul herniar și toate cazurile de obstrucție completă a colonului închis la partiția ileocecală.

Prima manifestare a obstrucție intestinală - dureri abdominale care nu are o locație specifică, ci ca o regulă, care radiază mesogaster. Migreaza durere și este însoțită de un sentiment de anxietate, și, uneori, greață. Această durere viscerală inițială este cauzata de dilatarea anormala si reducerea obstructie intestinala in stadii incipiente. Odată cu creșterea peristaltismului se alătură o durere puternică spastică, forțând pacientul sgibatsya- care unește această durere și a crescut peristaltismul poate fi determinată cu un stetoscop.

În cazul în care intestinul isi pierde capacitatea sa de a reduce ca urmare a obstrucției prelungite, durerea devine mai constantă, dar rămân plictisitoare și generalizate. Atunci când durerea obstrucție intestinală apar mai devreme si sunt mai intense decât în ​​cazul obstrucției a colonului. În primul caz, întinzându-se intestinul este de multe ori lipsește, în timp ce în al doilea este destul de pronunțat. Acest lucru se explică parțial prin diferența în natura vomei, care, în intestin subțire obstrucție are loc mai devreme și conține bilă. Când colonică vărsături obstructia nu este atât de frecventă și nu pozdnee- voma arata ca si mirosul de fecale. (O opinie similară poate avea voma cu obstrucția intestinului subțire inferior, dar acesta se produce, de obicei, numai după o perioadă de vărsături biliare.)

Majoritatea pacienților cu obstrucție intestinală la scurt timp după dezvoltarea sa vine constipație. Aceasta este însoțită de o scădere a flatus. Încetarea flatus indică de obicei o obstrucție completă.

Palparea abdomenului cu obstrucție intestinală nu contribuie la diagnostic din cauza lipsei de umflare și durere. În cazul în care a trimis murmur cardiac clar în mesogaster, aceasta înseamnă umplerea buclele intestinului subțire, cu un conținut de lichid și se potrivesc lor confortabil la diafragma (deoarece sunetul este transmis prin sonda de lichid si rele - prin aer), care este un semn precoce de obstrucție.

sensibilitate sau durere locală indică o reluare a inflamației transmurală a colonului și dezvoltarea sau prezența obstrucției strangulării, care necesită o intervenție chirurgicală de urgență. Când colonică se observă balonare severă și peristaltismul slab exploatat (zgomot îndepărtat intestinal), din cauza cantității mari de gaze.

Dacă suspectați o obstrucție intestinală efectuat în mod necesar un studiu de rect si pelvine organe, la fel ca în dezvoltarea obstrucției juca o mare parte a tumorii de colon și abcese pelvine.

În general, indicatorii de laborator reflectă gradul de pierdere de fluid și a gazului asociat și dezechilibru electrolitic. Leucocitoza (mai mult de 20.000 mm³-) cu o deplasare la stânga indică prezența inflamației și cangrena se observă în intestin, perforație, abces sau tromboză. Nivelurile serice ale amilazei sunt adesea oarecum crescute în prezența obstrucției intestinale, în principal ca urmare a absorbției sistemice a enzimelor pancreatice ale peretelui intestinal, cu toate că, în unele cazuri, se poate datora obstrucției ductelor pancreatice.

Nivelul ureei sanguine se corelează cu gradul de deshidratare sau de sânge în lumenul intestinului. Cu cât este mai completă și prelungită obstrucție, deshidratarea mai greu.

Leucocitoza, creșterea ureei sanguine, tahicardie, tahipnee și creșterea temperaturii corpului în jos (sau fără) tensiunea arterială sunt semne de intoxicație și necesită terapie plazmozameshayuschey de urgenta. Sa observat în timpul observării pacientului agravează scădere intoxicație urinară, care contribuie la dezvoltarea de sepsis. În acest caz, arată introducerea de antibiotice cu spectru larg.

Examinarea inițială cu raze X include obtinerea de imagini ale sondajului cavitatea abdominală a pacientului în minciună și poziția în picioare, și piept radiografiile. Pentru a exclude prezența aerului liber să fie efectuate (acolo unde este posibil) radiografie toracică. Determinarea nivelurilor de aer - nivelul de lichid și scara în picioare pe o imagine indică o obstrucție mecanică. Prezența buclelor intestinale alungite fără determinarea nivelurilor de aer - lichid nu este diagnostically informativ. Prezența aerului în linie și (sau) colonul sigmoid după examinarea rectala nu ajută la evaluarea gradului de obstrucție. Uneori, prezența unor bucle intestinale întinse, care se termină în punctul obstrucției poate fi cheia pentru un diagnostic corect.

Sigmoidoscopia face parte din teste de diagnostic la pacienții cu obstrucție suspectate, în special în cazul unui diagnostic îndoielnic. Ca o regulă, sigmoidoscopie este realizat pentru a studia cu bariu, astfel încât radiolog este conștient de rezultatele sale. Cu ocluzie completă de examinare de bariu vizibilă nu este necesar, dar biopsie pot fi afișate.

Când sigmoidoscopie ar trebui să acorde o atenție nu numai la disponibilitatea leziuni care ocupă spațiu, dar, de asemenea, cu privire la starea membranei mucoase. În particular, aspectul mucos roseata cu (sau fără) granularea poate indica o boală inflamatorie a celor de mai sus. mucoasa cianotic sau cangrenă este în mod clar un indicator al ulcerului necroză sau de încălcare a aprovizionării sale de sânge.

Un studiu folosind o clisma de bariu este indicat nu numai în detectarea obstrucția, dar, de asemenea, la determinarea este necesară prichiny- sale un astfel de studiu (mai devreme sau mai târziu) pentru fiecare pacient cu o obstrucție mecanică suspectat a intestinului.

Riscurile includ bariu studii de perforație, intestin mai ales atunci când deja deteriorat sau biopsie, precum și teoretic posibilă trecerea la obstrucția parțială, în totalitate, datorită introducerii de bariu. Introducerea gavaj de bariu într-un duoden subțire sau este utilă atunci când suspectați o obstrucție mecanică a intestinului subțire, dar a obținut în acest studiu nu reprezintă imagini de valoare de diagnostic. Deși introducerea bariului peste obstrucția parțială sau completă poate crește, teoretic, morbiditate si mortalitate, analiza mecanică a 172 de cazuri de obstrucție intestinală nu a relevat efecte secundare asupra administrării orale de bariu.

Tahicardie, tahipnee, și febră chiar și cu tensiune arterială normală indică hipovolemie semnificativă cu sepsis (sau fără ea). La pacienții mai în vârstă, singura indicație de necroza intestinului poate fi dispariția funcțiilor vitale. procesele inflamatorii sunt însoțite de tahicardie, tahipnee și febră. abcese intra-abdominale, abcese ca orice alta locatie, poate fi însoțită de febră galopantă, astfel încât pacientul este la începutul observației poate fi afebril. La un eveniment recent de obstrucție a semnelor vitale poate fi normal.

Uneori este dificil să se facă distincția între obstrucția mecanică și ileus paralitic. Singura modalitate de a le diferenția este de a efectua teste repetate cu raze X și de laborator, precum și obiective de cercetare în legătură cu ajustarea dezechilibrului de apă și electrolit. Este de dorit ca studiile inițiale și repetate efectuate de către aceeași persoană.

La primul ileus suspectat a introduce un tub nasogastric, deoarece aceasta previne întindere suplimentară a intestinului datorită ingestiei aerului și secrețiile gastrice și poate oferi decompresie parțială, mai ales la obstrucție intestinală relativ ridicată.

Disponibil ca tub lung intestinale (tub Baker, Cantor sau Miller - Abbot), dar utilizarea lor este de obicei limitată la cazurile de obstrucție precoce care apar la unii pacienți, în perioada de 2 săptămâni după intervenția chirurgicală abdominală. Această obstrucție trece de multe ori atunci când este administrat tub lung. Cu toate acestea, aplicarea lor preoperator în alte cazuri de funcționare obstrucție mecanică determină de obicei o intarziere din cauza nevoii de determinare exactă a locația treytserovoy cu fascicul de țevi. Mai mult, trecerea în continuare a tubului depinde de motilitatea care obstacole pot fi reduse. Utilizarea unui tub lung nu împiedică introducerea unui tub nasogastric pentru evacuarea aerului din stomac și secretele.

Tratamentul chirurgical al obstrucției mecanice ar trebui să înceapă cât mai curând posibil, imediat după terapia de substituție corespunzătoare, realizând o corecție adecvată de urină și hipotensiune arterială. Când obstrucția mici îndepărtarea obstrucției intestinului în sine și agentul cauzal, de obicei, se realizează simultan prin disecția aderențelor și intestinului rezectie gangrenosum anastomoză. Atunci când obstrucția colonică lichidate separat după colostomie decompresie. Obstrucționarea de cancer nu pot fi eliminate, dar anastomoza primar pe nepregătite intestinului se face foarte rar.

În toate cazurile, ileus demonstrat administrarea preoperatorie de antibiotice cu spectru larg datorită invaziei bacteriene a peretelui intestinal și din cauza intestinului deschidere. Înregistrarea în jurnal de un astfel de tratament este necesară, deoarece sepsis este cea mai gravă complicație a obstrucție intestinală.

obstrucția falsă este observată în cazurile în care prezența tuturor semnelor și simptomelor de obstrucție nu obstrucție mecanică. Deși este posibil să implice orice parte a intestinului, cel mai adesea un blocaj fals în regiunile inferioare cu concentrație ridicată de gaze în colon și o parte din ea - în amenda. A fost asociat cu utilizarea de medicamente prescrise in boala si antidepresive triciclice Parkinson, precum și mulți alți factori declanșatori.

Un aspect important al obstrucției fals este: deoarece imită obstrucția colonului, un studiu de bariu clisma poate fi administrat, ca rezultat obstrucția din cauza acumulării de bariu și imposibilitatea evacuării sale. Mai mult, intinderea cecului poate fi atât de importantă încât operațiunea este atribuită, de teama de colon perforație. În astfel de cazuri, primul studiu (după examinarea digitala a rectului), colonoscopie ar trebui sa fie capabil sa detecteze nu numai prezența tumorilor, dar, de asemenea, pentru a elimina pseudo-de decompresie. Această patologie este recunoscut de un tratament mai si chasche- chirurgicale este inadecvată și poate fi chiar dăunătoare.

J .. L. Glover

Distribuiți pe rețelele sociale: