Pro și contra de nutriție parenterală în foarte prematuri nou-născuți

optimizarea puterii Este esențială pentru a evita efectele adverse asociate cu dezvoltarea neurologica afectarea și creșterea copilului. Din păcate, a efectuat doar un număr mic de studii prospective controlate, care stabilesc nivelul de nevoile nutriționale ale sugarilor foarte prematuri. In mod clar, întârzierea creșterii postnatale, au fost raportate la sugari foarte prematuri, conduce la o revizuire a calculelor în timpul nutriției parenterale și enterale, în direcția de valori mai mari de compoziție nutritivă decât a fost anterior. O astfel de alimente se numește un timpuriu „agresiv“ de putere ( „agresive“ de putere - o creștere bruscă a intensității puterii).

Ca urmare a acestei abordări, hrănire intravenoasă începe în primele ore după naștere, combinate cu nutriție enterală, care se efectuează în prima zi a vieții în inițial mici și crește treptat volumul. Rolul nutriție intravenoasă este de a realiza aportul de energie necesar, în timp ce enterală precoce are ca obiectiv principal dezvoltarea intestinului și stimularea homeostaziei hormonale normale.

De-a lungul ultimilor câțiva ani din întreaga lume a marcat creșterea interesului pentru mai mult "agresiv„Nutriție prematurilor de la nastere sau la scurt timp după aceea, care a fost datorită dorinței de a realiza o creștere similară cu fetale. Până în prezent, problema principala de nutriție nou-născut este lipsa unor criterii clare de determinare a rezultatelor diferite schimbări nutriționale tactici. Studiile sunt necesare pentru a clarifica eficacitatea și siguranța utilizării unei abordări mai „agresivă“ la produsele alimentare sugari foarte prematuri. Potrivit primei ipoteze, cel mai important obiectiv de sprijin nutrițional al unui copil prematur ar trebui să fie pentru a obține aceeași structură a corpului, care ar trebui să fie la vârsta gestațională corespunzătoare a fătului. Astfel, obiectivul nu este limitat la simpla realizare a conformității cu rata de creștere a copilului postnatale a creșterii fetale.

După cum se poate observa din numeroase exemple clinice, dorința de a realiza creșterile planificate ale greutății corporale la sugari rezultate foarte prematuri în existența unor strategii diferite în alimentația copiilor, aceasta nu ia în considerare calitatea de creșteri ale greutății corporale. Studiile la animale și cu participarea oamenilor, a demonstrat că lipsa de alimente, în special deficit de proteine, în perioadele critice de dezvoltare poate afecta negativ performanța de creștere liniară (ceea ce duce în cele din urmă la o creștere), rezultatele neurologice si starea generala de sanatate. In contrast, excesul de putere (și / sau depășirea a percentilele admisibile) pot fi asociate cu consecințe pe termen lung, cum ar fi obezitatea și diabetul zaharat de tip II. Astfel de consecințe contrastante ale excesului și malnutriție da naștere la o serie de întrebări fără răspuns rămase despre nutriție postnatală sugari foarte prematuri.

O serie de studii sugarii prematuri sa demonstrat că timpurie (din primele zile de viață), introducerea de aminoacizi si glucoza reduce catabolismul proteinelor. În general, consumul de 1,5-2,0 g / kg / zi de proteine ​​este suficient pentru a preveni catabolismul la nou-născuți. În ceea ce privește frontiera de sus a aportului de proteine, pentru copiii cu nevoi ELBW va fi 3,8-4,0 g / kg / zi, în cazul în care scopul este de a realiza rate de depozite de proteine, intrauterin similare. Acest lucru este suficient pentru a asigura nou-născutului aminoacizi esențiali pentru creșterea proteinei. Primul studiu prospectiv, randomizat a comparat administrarea precoce proteină parenterală în doze mici și mari, sa demonstrat că administrarea timp de 24 de ore a crescut doza de proteine ​​duce la creșterea pe termen scurt a creșterii de proteine ​​la sugari prematuri. Acest studiu a inclus 28 de copii (greutate medie 946 ± 40 g) au fost tratați în primele zile de viață a unui aminoacid într-o doză de 1 g / kg / zi (doză scăzută) sau 3 g / kg / zi (doză mare).

Pe eficacitatea a fost evaluată în funcție de eficiența echilibru belka- a fost semnificativ mai mică în grup, a dat aminoacidul într-o doză de 1 g / kg / zi, comparativ cu cei care au primit 3 g / kg / zi. Rezultate similare au fost obținute atunci când se utilizează ca metodă de determinare a echilibrului azotului, precum și o metodă izotop leucină stabilă. În ceea ce privește toxicitatea potențială la aportul de proteine ​​mai mare trebuie remarcat absența unor diferențe semnificative între grupurile din numărul desemnat de soluție de bicarbonat de sodiu, gradul de acidoză metabolică sau concentrația azotului ureic din sânge. Atunci când se compară concentrațiile de aminoacizi într-un obținut prin plasma cordocenteza dezvolta normal fătului uman în timpul II și III trimestru a fost constatat faptul că acea concentrație în aminoacizi normali și non-esențiali și esențiale au fost egale cu cele dintr-un grup de copii tratat cu 3 g / kg proteină / zi (cu excepția treonină și lizină, a cărui concentrație la nou-nascuti au fost semnificativ mai mici comparativ cu cele ale embrionilor).

Concentrația de aminoacizi din fructe 2 ori mai mari decât cele ale sugarilor care au primit proteina de la o doză de 1 g / kg / zi.

După publicarea rezultatelor acestei cercetare în multe terapie intensivă neonatală a fost luată ca practică introducerea inițială de rutină a aminoacizilor din 1-2-a zi de viață într-o doză de 3 g / kg / zi. Cu toate acestea, unii medici pun la îndoială corectitudinea numirea unei astfel de rate de introducere a aminoacizilor din cauza toxicității lor potențial. Până în prezent, nu există markeri clare de toxicitate a sarcinii de proteine. Majoritatea clinicienilor sunt orientate in nivelurile uremiei. Cu toate acestea, studii recente au arătat nici o corelație între introducerea aminoacizilor și concentrația azotului ureic din sânge.

În ciuda faptului că de multe ori susțin creșterea treptată a dozei administrate parenteral aminoacizi în primele zile de viață, nu există nici o dovadă de toleranță pentru a atinge un anumit aminoacizi astfel de tactici. O nevoie clară pentru cercetări suplimentare, care ar putea răspunde la întrebarea privind siguranța și eficacitatea dozelor mari de aminoacizi foarte prematuri copii.

Trebuie remarcat faptul că nu a existat nici o cercetare, pentru a evalua posibilitatea concentrațiilor de aminoacizi considerate în sângele sugari prematuri identice cu cele ale fructului. Soluțiile intravenoase utilizate în prezent de aminoacizi, concepute special pentru nou-născuți, servesc în principal pentru a menține echilibrul de azot și proteine ​​decât soluțiile de aminoacizi utilizate pentru adulți, dar încă nu furnizează concentrațiile atât fetusului toți aminoacizii esențiali, în special treonina și lizina . Poate că acest lucru se datorează unui control limitat al sintezei proteinelor de soluții de aminoacizi, atâta timp cât viteza de introducere a soluției nu va fi suficientă pentru a obține concentrațiile dorite ale treonina și lizina.

Mai mult decât atât, cisteină și tirozina, fiind necesar pentru amino acizii copil, datorită insolubilității lor în compoziția nu include soluții intravenoase de aminoacizi în apă și instabilă într-o soluție apoasă de cisteină. Respectiv copiii care au primit soluții de aminoacizi, fără concentrații de cisteină și tirozină ale acestor aminoacizi din plasmă sunt destul de scăzute. Introducere mai mulți precursori ai acestor aminoacizi (metionina și fenilalanină) nu crește concentrația plasmatică de cisteină și tirozina, deși concentrația de precursor poate fi crescută. clorhidrat de cisteina este compus solubil, este stabil în soluții apoase timp de 48 de ore. De aceea, soluțiile pentru administrare parenterală pot fi îmbogățite în clorhidrat de cisteină. Cu toate acestea, experimentele cu o îmbogățire a soluțiilor de cisteină a demonstrat nici un efect pozitiv semnificativ clinic asupra retenției de azot. Unele dintre noile medicamente intravenoase conțin solubil aminoacizi N-acetil-L-tirozina, dar contribuția sa la menținerea unei concentrații suficiente pentru a îmbunătăți metabolismul tirozinei în plasmă rămâne în discuție.

Motivul - în excreție rapidă a substanței în urină. Astfel, există o nevoie de a identifica nevoile și modalități de a asigura tirozină și cisteină acei copii in curs de nutriție parenterală. Potrivit multor cercetători, glutamina este considerat un aminoacid condiționat esențial pentru copiii prematuri. Conținutul Glutamina domină peste alți aminoacizi în plasmă și laptele matern. El este o sursă de energie eficientă pentru celula unui schimb rapid (cum ar fi enterocite) și precursor important al acizilor nucleici, nucleotide și proteine. Cu toate acestea, cum ar fi cisteina, glutamina este instabilă în soluție apoasă și, prin urmare, nu este parte a formulărilor aminoacizi pentru nutriție parenterală. Mai multe studii realizate pe animale și subiecți umani au demonstrat beneficiul de a adăuga glutamina în programul de nutriție parenterală pentru copii. Efectul pozitiv a fost reducerea manifestărilor de atrofie intestinale cauzate de foame, prevenirea infecției și reducerea mortalității.
O serie de cercetare siguranța și eficacitatea suplimentarea glutaminei în cazul nutriției enterale și parenterale la sugari prematuri.

Pe baza unei analize Studii de copii cu VLBW sa ajuns la concluzia că îmbogățirea glutamina nu reduce semnificativ incidența sepsis sau YANEK, riscul de deces sau de tulburări de dezvoltare întârziate. Aceste exemple arată că există perspective pentru dezvoltarea unor formulări mai adecvate de aminoacizi capabile să satisfacă nevoile speciale ale nou-născuților foarte prematuri.

administrarea glucozei adesea limitată în primele zile de viață a riscului de hiperglicemie, care apare la copii cu greutate la nastere extrem de scăzută (ELBW) în 20-85% din cazuri. Hiperglicemia - o consecință frecventă a rezistenței periferice la insulină și hepatic, conducând mai întâi la o scădere a utilizării periferice a glucozei, și apoi - la suprimarea ineficientă a producției de glucoză hepatică prin insulină. În plus față de limitarea producției de hiperglicemie glucozei poate induce diureza osmotica, ceea ce crește riscul de deshidratare a copilului. Strategia ideală pentru a face cu hiperglicemiei la copii cu greutate extrem de mică la naștere (ELBW) nu a fost încă dezvoltat, dar algoritmii existenți au sugerat în practica clinică:
(1) reducerea dozei administrate la glucoză sau hiperglicemie ambutisare momentul fluid necesită să nu fie soluții hipotonice cu scop limitat;
(2) Permiterea hiperglicemie moderată (de exemplu 150-200 mg / dl);
(3) începutul tratamentului cu insulină exogenă la o viteză pentru a controla modul hiperglicemie și de a facilita producerea și utilizarea glucozei.

Primele două abordări împiedică nutriție timpurie adecvate, iar în acesta din urmă, metoda de tratament, a căror securitate este discutabilă, din cauza posibilității de acidoză lactică în foarte născuții prematuri care primesc glucoza simultan cu insulina.

investigații sa arătat că este utilizat ca insulină adjuvant nutritiv reduce cu succes a glucozei din sange si creste cresterea in greutate, fara riscul de hipoglicemie. Cu toate acestea, este foarte puține informații despre efectul perfuziei intravenoase de insulină și hiperinsulinemia relativă pe calitatea creșterii greutății corporale și creșterea concentrației de hormoni kontrregulyatornyh.

Așa cum sa arătat, rețetele aminoacizi intravenos duce la scăderea concentrațiilor de glucoză la copii cu greutate la nastere extrem de mică (ELBW), în principal datorită stimulării secreției de insulină endogenă. In studiul mentionat anterior Thureen et al. în grupul de copii tratați cu aminoacizi în doze mari, au avut concentrații mai mari de insulină (aproximativ 2 ori) comparativ cu grupul în care aminoacizii administrați în doze mai mici.

incidență mai mică hiperglicemie neonatală când soluțiile timpurii administrate parenteral amino poate fi cauzată de creșterea secreției de insulină. Astfel, poate mai „agresiv“ abordare injectarea intravenoasă precoce a unor doze relativ mari de aminoacizi pot induce secreția insulinei endogene de pancreas, care la rândul său minimizează frecvența și severitatea hiperglicemiei și reduce (sau chiar elimina) necesitatea perfuzii intravenoase cu insulină .

minim lipide intravenoase Acesta are ca scop prevenirea deficienței EFA (linoleic și linolenic și produsele finale lor). Acest lucru este deosebit de important, având în vedere rolul lor esențial în dezvoltarea postnatală a creierului. Deficitul de EFA se dezvoltă în decurs de 4-5 zile de la naștere, în cazul în care corpul nou-născutului nu au primit lipide exogene. Deficit poate alerta introducerea chiar și o cantitate mică de grăsime (0,5 g / kg / zi). Rata de administrare poate varia de la 0.25 până la 1 g / kg / zi. Deoarece majoritatea preparatelor lipidice intravenoase conțin relativ mai mult omega-6 și omega-3 nu AGE, cu perfuzie intravenoasă cu o viteză mai mare de lipide există un risc potențial de mai multe produse vasoactivi sunt derivați de prostaglandine. În plus, reducerea numărului de compuși care sunt esențiale pentru construirea membranelor din SNC, dar această situație necesită un studiu mai aprofundat.

Un alt efect pozitiv administrarea intravenoasă a lipidelor Acesta se află în faptul că organismul primește sursa de energie care are o densitate ridicată. Datorită formulările izotonice ale lipidelor din plasmă pot fi administrate folosind accesul periferic. Preparatele lipidice sunt utilizate pentru introducerea simultană a vitaminelor liposolubile. lipide intravenoase primite contribuie, de asemenea, la formarea timpurie a gluconeogenezei, prin stimularea formării de enzime și cofactori în ficat prin oxidarea acizilor grași, care îmbunătățește gluconeogeneza. Vizite pe optimul pentru prevenirea EFA cantitate deficit de lipide administrate intravenos contradictorii și se bazează pe diferite strategii de administrare intravenoasă a lipidelor in NICU. Cu toate acestea, utilizarea timpurie a și / sau creșterea forțată a volumului de lipide la sugari prematuri trebuie făcută cu prudență, deoarece posibile complicații, cum ar fi intoleranta lipidelor, hiperglicemie, potențiale interacțiuni cu sistemul imunitar, tulburări ale metabolismului bilirubinei și efecte negative asupra funcției pulmonare.

Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că recent au existat dovezi obținute că aceste complicații pot să nu apară utilizate pe scara larga la doze moderate (0.5-1.0 g / kg / zi). O analiză recentă a studiilor comparat precoce (< 5 сут жизни) и позднего (> 5 сут жизни) начала парентерального введения липидов, включал 5 исследований (397 новорожденных). Этот обзор не выявил значимых статистических различий между группами как по первичным параметрам (прибавка массы тела, смертность, частота возникновения хронических заболеваний легких), так и по вторичным, включавшим некоторые виды патологии легких. Исследователи пришли к заключению, что раннее парентеральное введение липидов не может быть рекомендовано с целью достижения краткосрочного улучшения прибавок массы тела или профилактики заболеваемости и смертности. Однако такое заключение не подразумевает однозначного запрета на внутривенное введение липидов начиная с первого дня жизни наиболее недоношенным детям. Отмечена польза в плане уменьшения или профилактики дефицита ЭЖК. Очевидна необходимость получения более точной информации о тех условиях, которые могут ограничивать парентеральное введение жиров.

Ea a apărut în preocupările de interes recente utilizați la sugari prematuri trigliceride cu lanț mediu (STSTG) în loc de trigliceride utilizate în prezent cu lanț lung (DTSTG). De asemenea, discută despre utilizarea combinată STSTG și DTSTG. Avantajele teoretice ale medicamentelor intravenoase STSTG comparativ cu DTSTG constau în:
(1) clearance-ul, eventual, mai rapid din plasmă;
(2) capacitatea de a penetra în hepatocite mitocondriei fără participarea la procesul mecanismului de transport carnitine dependente;
(3) îmbunătățirea funcției imune.

În ciuda acestor avantaje teoretice, Studii recente în acest domeniu arată că, într-adevăr DTSTG mai eficiente în furnizarea de creștere de proteine ​​la sugari prematuri. Prin urmare, nu există studii semnificative STSTG pentru utilizare ca medicamente pentru perfuzie intravenoasă convențională.