Asistență medicală de urgență în penetrantă și leziuni gât Blunt

Tratamentul pacienților cu un traumatism gât drept în departamentul de urgență este o problemă complexă. Medicul ar trebui să fie instruit bine de specialitate, a cărui sarcină este furnizarea la timp a permeabilității căilor respiratorii, oprirea sângerării masive, stabilizarea structurilor osoase, precum și o evaluare rapidă a altor, mai puțin evidente, dar cu potențial letal daune.

Neck este o parte unică a corpului, în cazul în care sunt amplasate in mai multe structuri ale corpului importante, scheletul osos slab protejat. Această zonă este foarte sensibilă la deteriorare, mai ales la o rană penetrantă (rar) traumelor cu obiecte contondente.

conținut

Anatomie
Tipuri de daune
Principalele cauze ale deceselor
Video: pansamente ocluzive pe torace (2 opțiune)
Reanimare
Airways
Respirație
Circulație
Evaluarea pacientului
Inspecție cu raze x
Metode invazive
Arteriografie
Video: un tabel de ce să facă cu leziuni și cum să acorde primul ajutor
Tomografie computerizata
Managementul pacienților cu penetrante rana
Argumentele în favoarea intervenției
Argumentele în favoarea observației

anatomie

Piele mușchiului gâtului este structura, prejudiciul care sugerează o rană penetrantă a gâtului. Acesta conectarea în vasele de trauma sângerare la nivelul gâtului, ceea ce face dificilă evaluarea directă clinică a gravității prejudiciului și volumul pierdere de sânge.

sternocleidomastoidianului se extinde pe diagonală de la mastoid la marginea superioară a sternului și claviculei. Ea împărtășește gâtul ei pe triunghiuri față și spate. Triunghiul frontal mărginit sternocleidomastoidianului, linia mediană a gâtului și a maxilarului. Acesta găzduiește cele mai multe dintre vasele de sange majore si structurile de organe și ale tractului respirator. limita din spate a triunghiului sunt mușchiul sternocleidomastoidian, trapez si clavicula. Cu excepția faptului că baza triunghiului, există structuri relativ mici. Triunghiul din spate este împărțit în două nervoase accesoriu zone inegale: o extrem de importante și mai puțin importante structuri.

nave de mari dimensiuni, atât de multe ori deteriorate în contuzii sau o penetrantă înfășurate să se întindă în triunghiul anterior al gâtului. Acestea includ artera carotidă comună, vena jugulară și trunchiul shitosheyny. arterele vertebrale sunt bine protejate de structurile osoase și deteriorate rare. navele subclavie se află în partea de jos a triunghiului din spate și poate fi deteriorat prin apăsarea pe direcția verticală în această regiune.

Atunci când penetrante răni și (rar) la nivelul gâtului contuzii adesea deteriorate structura neuronale. Cunoașterea localizării lor este esențială pentru a determina deteriorarea structurilor din jur. Lanțul de ganglionul simpatic este in spatele teaca carotidă și îl protejează. nerv accesoriu trece prin mijlocul triunghiului posterior al gâtului și servește ca o delimitare anatomice între zonele structurilor vitale și mai puțin importante.

gât fasciei atașat o mare importanță pentru trauma. fasciei subcutanată care acoperă același nume al mușchilor implicați în hemostază, vas deteriorat tamponată. Fascia interior formează o teacă pentru mănunchiul neurovascular și înconjoară structurile interne ale gâtului. Fascia cervicală se referă la tiroidian viscerala si esofag. Aceasta se aplică mediastinului și, în caz de deteriorare a esofagului facilitează trecerea conținutului în acest domeniu.

tipuri de daune

Odată cu creșterea violenței și agresiunii în societate crește numărul și gravitatea penetrante leziunilor gâtului. Primele studii ale unor astfel de daune se referă la proiectile răni de mare viteză în timpul războiului. În timp de pace prejudiciu de frecvență gâtului a fost în continuă creștere din cauza înjunghia și răni de glonț care rezultă din utilizarea armelor de foc personale cu proiectile cu viteză redusă.

Cele mai multe leziuni în penetrante răni ale gâtului din cauza încălcării integrității vaselor mari. Astfel de leziuni sunt insotite de o pierdere masivă de sânge, sau pot fi ascunse. Majoritatea studiilor este adesea marcată de leziuni ale sistemului nervos central și periferic la nervov- inferioare departamentele vătămării gâtului pot fi observate leziuni ale plexului brahial. Evaluarea tulburărilor neurologice este dificil la pacienții care sunt în stare de ebrietate sau șoc. Inainte de operatie, este important să se recunoască tulburarea sistemului nervos central cauzate de deteriorarea vaselor de sange.

embolism de aer din cauza deteriorării venos este o complicatie rara, dar fatala. De multe ori a raportat cu privire la formarea de fistule arteriovenoase. Deteriorarea coloanei cervicale propuskaetsya- de multe ori prezența acestuia ar trebui să fie suspectată în orice vătămare a gâtului. În cazul în care examinarea inițială nu este de multe ori leziuni detectabile la gat si esofag.

Atunci când forța de impact contuzii este de obicei direcția cea bună. daune tipice au primit autodrivers la impactul cu coloana de direcție, și sportivi (din cauza o lovitură directă la gât) și driverele non-profesionale ale vehiculelor diferite (motociclete, vehicule tot-teren, snowmobile, și așa mai departe. P.). O astfel de daune conduce la edem al laringelui sau a fracturii, care determină obstrucția căilor aeriene superioare. Descris și separarea traumatică laringelui de trahee.

tractului respirator prin contuzii deteriorat foarte des, din cauza în față și o poziție fixă a laringelui și traheei. De asemenea, are loc în contuzii vaselor de sânge și a structurilor de organe. Separarea arterelor carotide observate la poveshenii- descrie în plus în trauma bont vasele de infarct cerebral. Perforarea faringelui și esofagului apare (deși rar) din cauza o creștere tranzitorie a presiunii intraluminale în contuzii.

Principalele cauze ale deceselor

Rezultatul Lethal în perioada timpurie după un prejudiciu gât este cauzată de unul dintre cele trei mecanisme: daune SNC, pierderi masive de sânge sau de comprimare a cailor respiratorii. Cele mai multe dintre probleme ale sistemului nervos central are loc în momentul unei leziuni la gât și nu pot fi corectate. Pierderea de sange si perturbarea cailor respiratorii eliminat complet cu diagnosticul precoce si asistenta de urgenta adecvate. Moartea la un moment ulterior se produce din cauza sepsis, care poate duce la deteriorarea nepreluat. Într-o analiză colectivă a Sankaran și Walt a subliniat faptul că moartea a aproximativ 2% dintre pacienții cu penetrante rana de la gât cauzate de greșeală iatrogenă.

Video: pansamente ocluzive pe torace (2 opțiune)

reanimare

Airways

Obiectivul principal al tratamentului unui pacient cu leziuni la gât este de a menține viabilitatea căilor respiratorii în timp ce monitorizează starea coloanei cervicale. Ca și în cazul penetrante leziuni și traumatisme bont cu prezența de leziuni gâtului pleasna este de așteptat, atâta timp cât nu va fi posibilă în timpul inspecției examinării pacientului sau cu raze X. Căilor aeriene deosebit de dificilă atunci când daunele directe.

Urgență și, eventual, de salvare masura pentru pacientii cu detresa respiratorie este un endotraheală sau intubație nazotraheal. Cu toate acestea, este necesar să se respecte o serie de condiții. gâtul pacientului ar trebui să fie sprijinită într-o poziție neutră. Ar trebui să fie excluse Hawking sau tuse, ceea ce duce la sangerari masive din cauza deplasării unui cheag de sânge. Este necesar să se evalueze în mod corespunzător starea căilor respiratorii, pentru a evita posibila trecerea tubului endotraheal în canalul greșit din cauza prezenței de deteriorare, ceea ce ar fi o eroare fatală.

Blunt trauma poate duce la sindromul de detresă respiratorie acută sau provoacă dificultăți de respirație timp de câteva ore, din cauza creșterii edem. La acești pacienți, la fel ca în cazul obstrucției căilor aeriene datorită comprimării unui hematom mare, asigurând respirația de încredere este crucială.

Mulți pacienți cu leziuni traumatice ale gâtului de control al cailor respiratorii motivele de mai sus, poate fi imposibilă. intubație endotraheală fără traume suplimentare ale coloanei cervicale este o procedura dificila punct de vedere tehnic, iar în astfel de cazuri, poate fi imposibilă.

Dacă un pacient traumelor co-maxilo-facială, vărsături profuze sau sângerări necontrolate din căile respiratorii superioare ale endotraheală sau intubare exploatație nazotraheal devine imposibilă, căile respiratorii, astfel chirurgicală necesită. Metoda de alegere în astfel de cazuri este traheostomie formală krikotireotomiya- este efectuată cât mai repede posibil este. Deși krikotireotomiya de urgență are o rată relativ mare de complicații, localizarea suprafață a ligamentului cricothyroid și o vascularizație relativ mici pe o grămadă de a face această procedură este de preferat să traheostomie. Acestea din urmă, cu toate acestea, este prezentată în cazul desprinderii complete a laringelui traheei, care pot apărea datorită contondent traumatism la laringe.

respirație

Având în vedere apropierea vârfului la baza gâtului prejudiciului este partea de jos a gâtului este adesea însoțită de dezvoltarea pneumotorax. În cele mai multe cazuri, pneumotoraxul apare atunci cand penetrant rani, dar poate, de asemenea, se dezvolta din cauza ruperii cailor respiratorii în contuzii. În ambele cazuri, viata pacientului poate fi salvat prin utilizarea unui ac de decompresie și torakostomii. Când ar trebui, de asemenea, suspectat de jos departamentele traumatism gât subclavicular urmat daune gemotoraksom- în caz de detectare a efectuat drenaj.

circulație

Măsuri prioritare care urmează să fie efectuate simultan, este de a opri sângerarea externă, evaluarea gradului de pierdere de sânge și de întreținere a accesului vascular. sângerare externă poate fi oprită prin comprimarea directă a porțiunii de sângerare. Din experiența pentru a ajuta la războiul din Vietnam, este cunoscut faptul că creierul la persoanele tinere și sănătoase pot tolera lipsa fluxului sanguin în artera carotidă la 100 de minute, fără sechele neurologice. În același timp, desigur, nu poate fi rupt prin comprimarea directă a căilor respiratorii de respirație sau un bandaj circular.

Încercările de a opri sângerarea prin suprapunând clipuri hemostatice orbește ED inacceptabilă. Disecția continuă răni sângerânde trebuie efectuate numai în sala de operație, în cazul în care acesta poate fi prevăzut cu proximale și control vascular distal.

Încercarea de a avea acces la vena centrală nu ar trebui să fie la locul de prejudiciu, deoarece soluția perfuzată poate curge în țesutul din jur. De asemenea, în cazul în care suspectează deteriorarea vaselor subclaviculare, cateterul cel puțin unul pentru a fi introdus în vena membrelor inferioare.

Aer embolie este o complicație potențial fatală de leziuni venoase centrale. În caz de suspiciune de astfel de daune, utilizați poziția Trendelenburg care vă permite să reducă la minimum riscul acestei complicații.

Evaluarea pacientului

Cea mai importantă parte a evaluării pacientului - o istorie completă și examinarea obiectivă. Trebuie remarcat în special plângerile legate de sistemul respirator și digestiv. Simptomele initiale de detresa respiratorie sau răgușeală pot indica leziuni ale tractului respirator superior. Alte simptome sugestive de astfel de daune includ dureri de gât, tuse cu sânge sau durere atunci când se vorbește. La faringe daune sau esofagului poate indica disfagie, durere la înghițire sau hematemeza. Important ca plângerile referitoare la funcția neurologice.

Examinarea pacientului trebuie să fie clară și completă, în ciuda caracterului local al prejudiciului. O căutare amănunțită pentru dovezi de pneumococ sau hemotorax. Examenul neurologic detaliat (deși este adesea dificil pentru pacienții în stare de șoc sau intoxicație) este necesară pentru a detecta leziuni ale sistemului nervos periferic, sau (mult mai important) tulburărilor SNC. Prezența acestuia poate fi rezultatul unei traume directe a SNC sau consecința deteriorării carotide sau a arterelor vertebrale. Prezența sau absența deficitului CNS determină necesitatea unei tentative de revascularizare.

Examinarea gâtului implică de fapt, găsirea de semne semnificative de deteriorare. Trebuie remarcat prezența sângerare activă sau învinețire, salivație, stridor sau abatere traheal. repere anatomice normale sunt de multe ori lipsesc, mai ales la barbatii cu leziuni la nivelul laringelui. Palparea gâtului are loc în scopul de a determina tensiune sau țesut crepitație. Acesta ar trebui să verifice pulsația arterelor gâtului și superioare extremităților, pentru a evalua calitatea și observând prezența zgomotului vasculare sale.

Evaluarea prejudiciului real în răni penetrante este limitată și efectuate cu unicul scop de a stabili prezența sau absența de penetrare prin piele a mușchilor gâtului. Continuarea revizuirii plăgilor în camera de urgență nu este sigur. Evaluarea completă rana se efectuează în sala de operație, în cazul în care controlul poate fi furnizat navelor proximală și distală. Dacă este setat penetrarea înfășurată prin piele a mușchiului gâtului, este necesară consultarea chirurgului.

inspecție cu raze X

O evaluare fundamentală a pacienților cu traumatism penetrant sau vătămării gâtului tocit implică efectuarea unei serii de radiografii ale coloanei vertebrale cervicale, este necesar nu numai pentru evaluarea structurilor osoase, dar, de asemenea, pentru determinarea prezenței aerului în țesuturile moi sau edem tesuturilor moi. În cazul în care ar trebui să fie utilizate căile de leziune vozduhoprohodyaschih suspectate (ceea ce se întâmplă în contuzii), pentru tehnica lor estimare mai precisă, concepute pentru studiul țesuturilor moi.

În plus, este necesară obținerea de difracție cu raze X de înaltă calitate pentru a identifica pneumotorax, hemotorax sau prezența aerului în mediastin. pneumomediastin de detectare necesară pentru a găsi daune esofag sau trahee.

Deteriorarea esofag poate fi setat prin utilizarea esophagography gastrografin sau bariu. Cei mai mulți experți preferă gastrografin (deși un punct de vedere al diagnosticului nu este perfect), din cauza mai puțină iritație a țesuturilor înconjurătoare, în cazul extravazare. Indiferent de agentul de contrast, această metodă are o frecvență mare de rezultate fals negative (25%) și, prin urmare, util numai în cazul unui rezultat pozitiv.

metode invazive

Pentru a evalua leziuni acute folosit adesea cu fibră optică endoscopie a tractului digestiv și respirator. Un studiu suplimentar util este esofagoscopie, dar precizia acestei metode este pusă la îndoială de mulți autori. Efectuarea bronhoscopie dificil la pacienți cu detresă respiratorie acută din cauza daune căilor respiratorii și poate crește umflarea țesuturilor deja rănite. Încercarea de a utiliza ambele metode cu experiență se vrachom întreprinse în scopul de a reduce posibil traumatizării sedative numit.

arteriografie

arteriografie diagnostic în timpul evaluării inițiale a pacienților cu penetrante rana la gât este rar folosit. În recenzia sa de astfel de leziuni, Mattox și colab. Ei au remarcat faptul că peste 20 de ani de angiografie a fost utilizată numai în 3 cazuri.

Video: Un tabel de ce să facă cu leziuni și cum să acorde primul ajutor

Mai târziu, Roon și Christenson angiografie folosit în funcție de nivelul prejudiciului gâtului. Divizând gâtului în 3 zone (în sus de unghiul mandibular, sub cartilajul cricoid și între maxilarul inferior și cartilajul cricoid), angiografia sunt efectuate la toți pacienții cu răni penetrante atât în partea superioară și zonele inferioare.

Informațiile obținute în această strategie modificată de intervenție chirurgicală la 29% dintre pacienți.

tomografie computerizata

CT este o metodă valoroasă de evaluare a stării căilor respiratorii auxiliare după traumatisme, care permite determinarea cu exactitate tipul și amploarea prejudiciului. În ceea ce privește această cercetare durează o lungă perioadă de timp, nu ar trebui să fie luate la pacienții cu pacienții cu traumatisme acute ale tractului respirator.

Managementul pacienților cu penetrante rana

Strategia de tratament a penetrante leziunilor gâtului, există mai multe prevederi controversate care continuă să fie dezbătute în literatura de specialitate chirurgicale. Unii autori cred că toate leziunile care afectează pielea mușchilor gâtului, ar trebui să fie supuși unui tratament chirurgical în sala de operație. În opinia altora, necesitatea unei astfel de abordare radicală net acești autori cred că evaluarea acestor răni se poate face metode ajutătoare, iar tratamentul lor chirurgicale ar trebui sa fie efectuate numai la pacienții cu o stare instabilă, sau indicații speciale.

Motivul pentru o abordare agresiva a penetrante leziunilor provocate de dificultățile de diagnostic și riscul de deteriorare a privitorului.

Argumentele în favoarea intervenției

Potrivit Fogelman, întârziate letalitate în POIToc.htm vmesha crește între 6 și 35%. Analizând 20 de ani de experiență în Houston, a declarat Sheely 4% mortalitate la pacienții cu rezultate negative ale evaluării inițiale, care a fost efectuat în doar o observație.
Multe studii au raportat un număr mare de pacienți cu rezultate negative, punct de vedere clinic ale studiului, dar cu date pozitive pentru răni eksploratsii.
Sankaran și Walt într-un studiu colectiv raportat mortalitate de 2% la pacienții cu leziuni la esofag pentru intervenție chirurgicală precoce și mortalitate de 44% în amânarea unui instrument chirurgical. În mod similar, autorii act de faptul că pacienții cu leziuni semnificative a navelor, a cărei funcționare a fost făcută la începutul anului, mortalitatea a fost de 15%, iar în cazurile în care diagnosticul final și tratamentul este efectuat cu o întârziere, - 67%.

Argumentele în favoarea observației

Rezultatele negative după eksploratsii foarte mare (37-65%) de legare.
În multe episoade marcate eksploratsii fals negative chirurgicale.
Unele răni, mai ales leziuni în triunghiul posterior al gâtului, este puțin probabil să fie rezultatul unei traume semnificative.
În cazul în care pacienții sunt transportați la departamentul de urgenta, cu o perioadă de grație substanțială, comportamentul de observare este rezonabil.

Pentru a clarifica aceste declarații contradictorii, o serie de studii. Elerding și colab. indicațiile stabilite pentru eksploratsii chirurgicale (Tabelul 1). și a efectuat un studiu prospectiv care acopera toti pacientii observate de ei cu un prejudiciu gât penetrantă. Toți pacienții admiși la ei a fost apoi a făcut tratamentul chirurgical al rănilor. Toți pacienții cu un prejudiciu semnificativ au fost observate mai sus criterii, și nici unul dintre pacienți fără aceste criterii nu au avut leziuni grave.

Tabelul 1. Indicațiile eksploratsii chirurgicale la rană în gât

nave

sângerare a continuat
Slăbirea sau absența unui puls
hematom extensiv sau generalizat

Airways

dificultăți de respirație
schimbarea vocii

organe interne

Dificultăți la înghițire
aerodermectasia
Tusea, Hawking sau hematemeza

simptome neurologice

R. Suor

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit