Primul ajutor pentru traumatisme abdominale greu de cap în timpul sarcinii

Frecventa prejudiciu in timpul sarcinii este de 6 până la 18%. Trauma este cea mai frecventa cauza de deces matern, conturi de patologie non-beremennosti- pentru aproximativ 22% din aceste decese.

Există trei motive principale pentru femeile gravide (în ordinea descrescătoare a frecvenței) a prejudiciului:

accidente rutiere;
picătură;
răni prin înjunghiere.

Video: primul ajutor pe câmpul de luptă

Cu abuzul continuu de alcool și droguri în societatea noastră de telefonie mobilă, accidente rutiere, desigur, rămâne principala cauză a prejudiciului în timpul sarcinii.

În diagnosticul și tratamentul gravidei vătămate ghidat de principiile generale de conduită a victimelor (non-gravide). Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că există unele diferențe semnificative. În aproape toate organele și sistemele ale corpului în timpul sarcinii este în curs de schimbare semnificativă, și o înțelegere a esenței lor este o condiție prealabilă pentru începerea oricărui tratament sau interpretarea testelor de diagnostic. Acest capitol nu este destinat a fi o revizuire exhaustivă a tratamentului victimelor leziunilor, acesta se referă numai la acele aspecte ale tratamentului leziunilor care se referă la pacientele gravide.

modificări anatomice și fiziologice în timpul sarcinii

Totalitatea schimbărilor profunde care au loc în corpul unei femei in timpul sarcinii, și modificările cauzate de un prejudiciu, pot crea complexe și obscur tabloul clinic. Pentru evaluarea corectă a stării mamei, echilibrul fluid și interpretarea testelor de laborator simple, trebuie să fie o înțelegere clară a modificărilor fiziologice și anatomice ale ratei observate la pacientele gravide.

De asemenea, stări patologice unice sarcinii, poate fi inițiată de traumă (de exemplu, placenta abruptio sau amniotic embolie lichide), care trebuie luate în considerare atât în diagnosticul și în timpul tratamentului. După o stare inițială de stabilizare mama, ia în considerare tratamentul unui pacient și un al doilea (fat).

Modificări în sistemul cardiovascular

In primele 10 saptamani de sarcina, debitul cardiac a crescut (până la 1,0-1,5 l / min) și apoi menținută la acest nivel ridicat pe tot parcursul sarcinii. În etapele ulterioare ale sarcinii de ieșire tubulare Vienna comprimat (clinostatism) uterul marit cardiac inferior au scăzut brusc, ca urmare a reducerii sarcinii. Prin mutarea uterului gravidă din vena cavă inferioară la sfârșitul sarcinii, debitul cardiac este crescut cu 28,5%. Acest lucru poate apărea fie atunci când schimbați poziția corpului pacientului prin rotirea spre partea stângă sau în deplasare manuală uterină.

Ritmul cardiac crește, în general, cu vârsta de gestație. Aceste vârfuri fiziologice tahicardie (15-20 bătăi / min) peste valoarea inițială, la sfârșitul III trimestru. Tahicardia ca un semn de hipovolemie la femeile gravide cu prejudiciul trebuie interpretate cu precauție.

Tensiunii arteriale sistolice și diastolice în sarcină normală este redusă cu 10-15 mmHg în al doilea trimestru și treptat crește spre sfârșitul sarcinii înainte de a începe (înainte de sarcină) nivel.

Pe datele electrocardiografice afectează deplasarea uterului inima extinsa. Această deviație manifestă axa inimii spre stânga cu 15 °, precum aplatizarea sau inversia undei T în plumb III. În plus, în timpul sarcinii este ectopic supraventriculară mai frecvente.

modificări hematologice

Volumul de sânge până la sfârșitul sarcinii crește până la un maxim de 45%. crește masa eritrocitară într-o măsură mai mică decât plazmy- volum, prin urmare, anemie diluțională este starea fiziologică normală a sarcinii. Această creștere a volumului plasmatic poate migra fără pierderi mari de semne convenționale eritrocite de hipovolemie. De exemplu, în etapele ulterioare de pierdere a sarcinii este de 35% din sânge (gradul III pierderii de sânge) nu poate fi însoțită de hipotensiune arterială și tahicardie. La femeile gravide cu traume pot necesita o creștere a numărului estimat de lichid de înlocuire.

În timpul sarcinii normale, există o leucocitoză moderată. Numărul de leucocite în II și III trimestru de până la 18 000, iar în timpul nașterii - 25.000.

Sarcina afecteaza factorii de coagulare: valorile crescute ale fibrinogenului și factorului VII-X. Cu toate acestea, timpul de coagulare a sângelui și sângerare, timpul de protrombină și timpul de tromboplastină parțial rămân neschimbate. Aceste modificări de coagulare (parțial rezultat al creșterii nivelului de estrogen) creste riscul de tromboza venoasa. Mai mult, eliberarea de tromboplastina prin traumatisme (de exemplu, dezlipire prematură a placentei) pot iniția coagulopatie fulminantă.

Viteza de sedimentare a eritrocitelor este crescută în timpul sarcinii normale (medie de 78 mm / h).

Modificări în plămâni

Volumul curent crește în timpul sarcinii tarziu cu aproximativ 40%. Volumul rezidual în timpul sarcinii este redusă cu aproximativ 25% și viteza de respirație variază ușor.

Modificări în tractul gastro-intestinal

Reducerea motilității gastrice și de a reduce timpul de golire contribuie la riscul de aspirație, în special la pacienții care necesită utilizarea anesteziei generale. În penetrante rănile jumătatea superioară a abdomenului există întotdeauna leziuni intestinale complicate.

Semne de iritație peritoneală la femeile gravide sunt mai puțin fiabile în această privință decât femeile care nu sunt insarcinate cu traume. Durere și rigiditate în mușchii peretelui abdominal la femeile gravide adesea redus, apar cu întârziere sau inexistentă.

Datorită nivelului de componente fosfatază alcalină din placentă până la sfârșitul ultimei etape a sarcinii creste de 2-3 ori comparativ cu nivelul din non-gravide.

Modificări ale sistemului urinar

Extinderea pelvisului renal si ureter (de dreapta mai mare decât stânga) începe cu a 10-a săptămână de sarcină și durează până la 6 săptămâni după naștere.

Vezica urinară este deplasat în sus și anteriorly, devenind aproximativ 12 săptămâni de gestație organism polosti- abdominale, ceea ce face mai vulnerabile (în caz de deteriorare).

Reducerea creatininei serice și azotului ureic din sânge (0,5 și mai puțin de 10 mg / dl, respectiv - in timpul sarcinii tarziu) apare ca rezultat al amplificării fluxului sanguin renal și creșterea ratei de filtrare glomerulară.

Modificări în organele de reproducere

In timpul lungimii de gestație și greutatea uterului a crescut de la 7 cm și 70 cm la 36 g și 1000 g - perioada de terminare.

Dimensiunea mare a uterului potențial crește riscul de deteriorare atât corpul și conținutul acestuia (de exemplu, rupturi uterine, placenta abruptio, ruperea membranelor, deteriorarea fătului).

Fluxul de sange in uter in timpul sarcinii creste de la 60 la 600 ml / min, ceea ce predispune la pierderi masive de sânge în caz de încălcare a integrității vasculare uterine.

Deteriorarea mamei

Într-o serie de studii prospective Crosby, care acoperă 411 de femei gravide, victime ale accidentelor rutiere, înregistrate 16 decese (3,4%). În 7 morții femeii moarte a fost cauzată de un traumatism cranian, de la 6 - de la sângerare din cauza leziuni ale organelor interne și 3 - ca urmare a unor fracturi pelviene, însoțite de sângerare retro sau intrapritonealnym.

In plus, 7 alte femei au avut leziuni pun în pericol viața, inclusiv fracturi și 5 fractură pelviană 2 ficat sau splina. Ruptura traumatică a pancreasului, sistemului genito-urinar, tractul gastro-intestinal și ale căilor biliare extrahepatice în timpul sarcinii sunt observate foarte rar. Ca si in cazul victimelor neinsarcinate, deteriorarea gravă a castron există mai multe, mai degrabă decât o singură. Trebuie subliniat faptul că natura și gravitatea prejudiciului depinde de mai mulți factori, inclusiv viteza vehiculului, utilizarea și tipurile de sisteme de protecție, direcția de impact și poziția victimei în mașină.

Fracturile bazinului

Fracturile bazinului într-o femeie gravidă poate fi însoțită de sângerare zhizneugrozhayushim, ruptura a vezicii urinare, uretrei și ureterelor, embolie grăsime, lacrimi vaginale, prejudiciu plexului lombare, fractură a craniului fătului și moartea mamei. sângerare retroperitoneală este o consecinta comuna a pelvice grave. Astfel de leziuni adesea însoțite de șoc hipovolemic, ca și spațiul retroperitoneal adăpostește cel puțin 4 litri de sânge.

Deformarea pelvisului, ca urmare a oaselor rupte pot interfera cu trecerea normală a fătului prin canalul naturale in timpul travaliului. Cu toate acestea, necesitatea unei cezariana cu un pelvis spart apare doar în 5-10% din cazuri. O fractură pelviană recentă nu este o contraindicație pentru livrare vaginale.

rupturi uterine

Uterul este mutat în cavitatea abdominală numai după 12 săptămâni de sarcină, și până la acel moment este protejat de oasele bazinului. După săptămâna a 12-a uterului devine mai sensibilă și vulnerabilă la daune. Crosby (1968) a remarcat creșterea îngrozitoare a presiunii intrauterine (pana la 550 mm Hg) la babuini gestante expuse (în experiment) la șocuri puternice. Acest lucru este de 10 ori mai mare decât presiunea observată în timpul unei nasteri normale.

La frânare a autovehiculului (în timpul unui accident de masina) uterul este împins de la peretele abdominal anterior, și în același timp elongating uploshayas. Într-o oprire bruscă a presiunii intrauterine poate crește într-o asemenea măsură încât organismul se va rupe. Locul obișnuit de ruptură este partea de jos a uterului.

Mai frecvent, uterul ramane intact. Cu toate acestea, conținutul său (la făt și placentă) rămâne un risc semnificativ de accidentare. Ruptura traumatică a uterului poate avea un tablou clinic diferit - de la șoc hemoragic acută la manifestări mult mai puțin periculoase. Asimetria uterului, semne de iritație peritoneală, șocul in mama si imagistica cu ultrasunete fetus liber situate în cavitatea abdominală, un diagnostic prezumtiv de rupturi uterine.

dezlipirea prematură a placentei

dezlipirea prematură a placentei este determinată atunci când placenta separă prematur de peretele uterin. semnele și simptomele sale cele mai frecvente sunt sangerari vaginale (78%), dureri abdominale (66%), iritabilitate uterin (17%), contracții spastice (17%) și deces fetal (15%).

Potrivit lui Crosby și Costilloe, frecvența dezlipire prematură a placentei la femeile afectate cu traumatisme severe este de 5,7%. Baza mecanismului desprinderii de placenta este lipsa de tesut elastic in placenta. Ca apare un uter deformare rezultat, pin, placenta inelastice detașat de locul său de atașament. În plus față de sângerare, care are loc la locul de placenta abruptio, este eliberat materiale tromboplasticheskih în circulație materne, care predispune la dezvoltarea coagulare intravasculară diseminată.

In prezenta sangerare vaginala, durere sau uterine contracții datorate prejudiciu spastic se determină fibrinogen, timpul de protrombină, timpul tromboplasticheskogo parțială și a numărului de trombocite. In plus, probele de sânge periferic sunt examinate pentru shistotsitov prezență.

După cum reiese din datele recente, sângerare la mamă și făt poate avea loc chiar și la traumatisme uterine foarte mici. Noi acum recunosc oportunitatea de a determina prezența și amploarea hemoragiei la femeile gravide cu victimele traumatism (test Kleihauer- Betke).

Leziunile intra-abdominale

Uterul gravidă extinsă și în lichidul ei a conținut amniotic au un efect protector asupra organelor abdominale în timpul traumatisme abdominale bont. Deși viața în pericol hemoragii cauzate de traume în timpul sarcinii apare cel mai frecvent în spațiul retroperitoneal, la femeile gravide afectate cu traumatisme abdominale ar trebui să ia în considerare întotdeauna posibilitatea de sângerare intraperitoneală.

Cele trei pauze mai frecvente leziuni intraabdominale raman splina, ficatul și rinichii. Așa cum sa arătat metodă sigură și precisă a diagnosticului sângerare intraperitoneala este deschis lavajul peritoneal. Într-un studiu, indicațiile pentru lavaj includ:

simptome abdominale și prezența (sau) simptome;
schimbările senzoriale;
șoc inexplicabile;
pagube toracice;
numeroase leziuni grave la sistemul musculo-scheletice. Dacă rezultatele discutabile lavaj de diagnostic cavitatea abdominală trebuie repetată.

Video: leziuni la torace

Evaluare și Tratament

Deoarece supraviețuirea fetală depinde în întregime de păstrarea viabilității organismului-mamă, stabilizarea statului mama este de o importanță capitală. Astfel, prezența în șoc mamei ca urmare a unui traumatism în timpul sarcinii duce la moartea fatului in pana la 80% din cazuri. La etapa inițială, ar trebui să se facă toate eforturile pentru a evalua starea mamei.

studiu original grav rănit și traumatizat femeile gravide nu diferă de cea a femeilor care nu sunt gravide cu un prejudiciu, cu excepția următoarelor:

pentru poziționare răniți gestație de 20 de săptămâni, mai preferabil la poziția din partea stângă, așa cum uterul se află direct pe vena cava inferioara, scazand astfel intoarcerea venoasa la inima;
Hipervolemia fiziologică a sarcinii admite adesea pierderea de 30-35% din sânge, fără a provoca simptomele obișnuite ale hipovolemie, care nu exclude necesitatea unei terapii de înlocuire viguroasă. Ar trebui să monitorizeze periodic semnele vitale ale mamei și sunetele inima fătului.

In tratamentul initial al controlului prioritar al căilor respiratorii, ventilație și susține volumul sanguin circulant adecvat. In prezenta clinicianului soc hemoragic acut trebuie să acționeze rapid și într-o succesiune logică specifică (vezi. De mai jos).

oxigen

Contabilã asigură o oxigenare adecvată pentru menținerea permeabilității căilor respiratorii, debit și volumul mareelor introducere suficient 6-8 litri de oxigen pe minut printr-o canula nazală, o mască sau intubație și ventilație cu presiune pozitivă.

Recuperarea volumului de fluid circulant

O reducere a expansiunii volumului intravascular este rezultatul hemoragiei si a permeabilității crescută a capilarelor în stare de șoc. Pentru terapia de înlocuire necesită aproape întotdeauna canularea două vene periferice (shirokoprosvetnye Catetere număr de 14 sau numărul 16). Practic, toate soluțiile cristaloide au aproximativ aceeași capacitate de a crește volumul plasmatic.

Boba și colab. Acesta a arătat că reducerea lactat oxigenării fetale Ringer eficient de dextran. În cazul în care pentru combaterea șocului hemoragic necesită volume extrem de mari de utilizare cristaloizi, coloizi (de exemplu, 5% albumină) asigură menținerea presiunii oncotică și reduce riscul de edem pulmonar. produse din sânge utilizate pentru aceleași indicații ca și la femeile negravide cu leziuni. pantaloni antișoc poate fi folosit ca o stabilizare temporară a fluxului de sânge măsură, dar partea lor abdominala nu ar trebui să se umfle.

terapie de droguri

Resuscitarea mama si fat este cel mai bine realizată prin reducerea volumului de sânge circulant. șoc hipovolemic este însoțită de o rezistență periferică crescută și vasopresoare nu este prezentat în general. Mai mult, dopamina fermitate reduce fluxul sanguin la nivelul uterului, ceea ce duce la o scădere a aportului de oxigen la fat. În cazurile severe, atunci când menținerea funcțiilor vitale ale mamei necesare vasopresoare, medicamentul ales în instituția noastră este efedrină.

Cu toate acestea, atunci când vine vorba de a salva viața mamei, nu renunta la orice medicamente, în ciuda unor riscuri pentru făt. In caz de hemoragie intensă din uter gol (de exemplu, după naștere sau avort) recomandată soluție oxitocina intravenos sau intramuscular ergonovină.

studiu

După oxigenare adecvată și volumul de recuperare a fluidului circulant necesar pentru a determina cauza șocului și a evalua eficacitatea terapiei fetale. O astfel de evaluare necesită o consultare cu cel puțin un chirurg general și un obstetrician-ginecolog.

La stabilirea etiologiei șoc recomandabil efectuarea unui fluid de lavaj peritoneal (așa cum este descris mai sus), studiile cu raze X corespunzătoare, screening-ul de coagulare intravasculară diseminată și obiectiv complet de studiu. Trebuie amintit diagnostice legate numai de sarcina: detașare prematură a placentei, amniotic embolism fluid și sindromul hipertensiv în poziția culcat pe spate.

studiu abdominale obstetrică ar trebui să fie incluși în studiu obiectiv general. sensibilitate uterin sau iritabilitate, contracții spasmodice si sangerari vaginale sugereaza placenta abruptio. Dimensiunile uterine sunt determinate prin măsurarea înălțimii fundului său (de sus în simfizei jos). Acest indicator servește ca o estimare aproximativă a duratei sarcinii (centimetri corespunde cu vârsta gestațională în săptămâni), care oferă unele informații despre viabilitatea fătului, în cazul în care livrarea este necesar.

Tonuri cardiace fetale se aud prin aparate Doppler (după 10 săptămâni de gestație), sau fetoscopy (după 18 săptămâni de gestație). Vaginal efectuat în mod necesar un studiu pentru a evalua deteriorarea tractului genital, detectarea expansiune și finețea guler, poziționarea fătului, ea previa (poziția raport prezentând o parte și creasta iliacă).

Este necesar să se stabilească prezența lichidului amniotic. hârtie nitrazină Application (devine albastru atunci când sunt umezite pH zhidkostyu- amniotic mai mare de 7,0) și testul "ferigă" (Studiul lichidului amniotic uscat sub microscop arată cristale în formă de frunze de ferigă) sunt extrem de fiabile în diagnosticul ruperea membranelor.

Evaluarea răspunsului la tratament include determinarea în serie a semnelor vitale diureza pe oră și studiul stării acido-bazic al sângelui. Dacă este necesar, puteți introduce cateterul arterei pulmonare plutitoare, care va evalua eficacitatea terapiei și să aleagă tactica comportamentului în continuare a pacientului.

Evaluarea fetale este cel mai bine realizată folosind cardiophonograph constantă. Examenul ecografic, de asemenea, ajută la determinarea perioadei de sarcină, poziția placentei, în identificarea oricăror entități retroplatsentarnoy, în evaluarea cantității de lichid amniotic în diagnosticul și a prejudiciului fetale directe. fetale primejdie pot fi tratate prin metode intrauterine reanimatsii-, dacă este necesar, după stabilizarea stării mamei cezariană poate fi produsă.

Ajutor cu leziuni intra

mama Stabilizarea de stat (în anumite circumstanțe) pot solicita recuperarea simultană a volumului de fluid și de a efectua o anumită operație (de exemplu, amputarea uterine). În intervențiile chirurgicale, se acordă prioritate bunăstarea mamei (nu fructul). Pentru a opri sângerarea retroperitoneală profundă sau de audit adecvate abdominale pot necesita întreruperea sarcinii (histerectomie sau histerectomie). Deteriorările care nu afectează uterul sunt îndepărtate cu manipularea minimă a organului.

criterii de admitere

Orice pacient într-o stare stabila cu bont de gestatie semnificativ traumatism abdominal, fără a ne îndepărta de viabilitatea fetală (peste 20 săptămâni), trebuie respectate în sala de livrare, timp de cel puțin 4 ore.

După acest timp, femeile cu leziuni, în care nu sunt prezentate o spitalizare obligatorie, pot fi evacuate în absența următoarele:

sângerări vaginale;
iritabilitate uterin;
sensibilitate la palparea abdomenului;
crampe sau alte dureri abdominale;
semne de hipovolemia în mamă;
auscultatorie a determinat tonuri cardiace fetale;
scurgerea lichidului amniotic;
semne de deteriorare a fatului (ultrasunete) sau structura retroplatsentarnoy suspecte;
inima de sunet (a fătului), presupune existența unei încălcări.

Video: live sănătos! trauma Diver

cezariană postmortem

În literatura de specialitate, aproximativ 200 de cazuri de cezariana de succes, după moartea mamei sale. Estimările de importanță supraviețuirii fetale sunt considerate a avea un număr de factori.

1. gestatie mai mult de 28 de săptămâni (sau greutatea corporală fetală mai mare de 1000 g).

2. Timpul scurs de la moartea mamei înainte de livrare: