Asistenta de urgenta pentru meningita: manifestări clinice și teste de laborator

US meningita etiologiei principal bacteriene și virale (conform CDC, în fiecare an, aproximativ 5000 de cazuri, cu toate acestea, numărul real de cazuri este considerabil mai mare). meningita mai rare cauzate de ciuperci, influența diferiților agenți chimici și procese neoplazice.

Atât meningita virală și bacteriană poate începe acut (simptomele se dezvolta in mai putin de o zi) sau subacute. Desi meningita bacteriana incepe adesea acut (25% fata de 5% în cazul virală etiologia), această caracteristică nu diferențială valoare de diagnostic în determinarea bolii. Meningita ar trebui sa fie suspectata la orice pacient cu alterarea stării de conștiență, excentricități inexplicabile de comportament, convulsii, și severă "fără motiv" dureri de cap, gât înțepenit, febră inexplicabilă sau nou-debut simptome neurologice focale.

Simptomele de mai sus sunt mai frecvente în meningita bacteriană. Aproximativ 80-90% dintre pacienții cu meningită bacteriană au aceste sau alte semne de soznaniya- in meningita virala este observată în 25-50% din cazuri. Convulsiile apar la aproximativ 30% dintre pacienții cu meningită bacteriană, și doar 5% - cu virus. simptome neurologice focale observate la aproape 50% dintre pacienții cu meningită bacteriană (30% - 20% cranial - periferice) și mai puțin de 10% - un virus.

În cazul în care orice etiologie a bolii se observă cel mai adesea dureri de cap, semne de iritatie meningeala a membranelor și a febrei. În ambele forme de dureri de cap meningita este de obicei destul de pronunțat simptome, dar absența ei nu exclude prezența bolii. Semnele de iritație meningeală sunt adesea observate în ambele forme, dar meningita bacteriană mai des decât în ​​virale (80 și 60-70%). Ambele forme sunt, de obicei însoțită de febră (mai mare de 38,9 ° C), dar este o infecție bacteriană apare la aproximativ 80% dintre pacienți, iar pentru virale - 30-40%.

Nu este un simptom care ar putea fi considerat klassicheskim- există o varietate de combinații de simptome. Ca și în multe alte boli, copii și vârstnici Meningita poate avea loc atipic, cu mult mai puține simptome. La pacienții foarte tineri astfel de simptome vagi pot apărea ca iritabilitate și refuzul alimentelor în prezența sau absența "fântână" vărsături. La persoanele în vârstă boala poate apărea numai letargie.

La internare pacientul cu boala acuta studiu initial este realizat rapid și include evaluarea stării neurologice și stabilirea posibil medicament allergii- ar trebui să înceapă tratamentul în primele 30 min. Este necesar să se determine dacă umflarea papilei nervului optic și (sau) defitsita- neurologice focale detectarea oricare dintre aceste semne este o indicație pentru scanarea CT de urgență înainte de a puncție lombară. În cazul în care ne-detectarea acestor caracteristici produce o puncție lombară și să înceapă tratamentul cu antibiotice empiric, în conformitate cu vârsta și starea pacientului.

Într-o situație în care o persoană suspectată clinic meningita, dar este necesară pentru a obține o scanare CT înainte de puncție lombară, antibioticele sunt numiți înainte de CT. Tratamentul cu antibiotice nu ar trebui să fie amânată din cauza procedurilor de diagnosticare.

O examinare clinică completă a pacientului trebuie să fie suficient de aprofundată. In plus fata de simptomele de mai sus, valoarea cheie în diagnosticul sunt torticolis, un semn pozitiv Brudzinskogo (flexiei în șold și genunchi articulațiilor în timpul flexia pasivă a capului) și un semn pozitiv Kernig (apariția durerii la pasiv îndreptare genunchi peste 120 ° la coapse fixe).

Pus în aplicare examen neurologic aprofundate, inclusiv evaluarea stării mentale, starea nervilor cranieni și a sistemului nervos periferic (motorul și componentele senzoriale). Sugarii efectuat palparea Fontanelelle. Se pare că este necesar și să caute posibile focar de infecție care (inclusiv piele, urechi, sinusuri paranazale, porțiunile posterioare ale nazofaringe, tractul urogenital și piept), astfel încât găsirea le poate afecta alegerea antibioticului. Rețineți, de asemenea prezența unei erupții cutanate.

Pacienții cu meningita virală (în special atunci când infecțiile enterovirus) au adesea o erupție cutanată maculopapulara. Prezența petesii, purpura, sau erupții cutanate ekhimoznoy meningokokktsemiyu implică dacă erupția petesial poate datora unei infecții cauzate de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae sau Staphylococcus aureus.

Crucial pentru diagnosticul unui studiu detaliat al lichidului cefalorahidian obținut prin puncție lombară, deși alte studii de laborator sunt cu siguranță utile și necesare. La adulți, de obicei, luate patru tuburi lichior, care este de 12-15 ml.

Presiune LCR normal este de 150 ± 33 mm vod.st.- în 95% din cazuri, este între coloana de apă 94 și 216 mm La pacienții cu meningita bacteriana, aceasta tinde să crească (oscilații medie 307 mm vod.st.- de la 50 până la 600 mm coloană de apă observată la 106 pacienți), cu toate că niplu umflarea nervului optic este rară. În 1/3 din pacienții cu tensiune arterială ridicată este normal în primele 48 de ore, iar restul - timp de 6 zile. In prezenta edem, papilă nervului optic sau deficit neurologic focal și antibiotice numit empiric cap de scanare CT de urgență efectuat la puncție lombară.

Dacă mamelonul nervului optic umflarea este absent, dar presiunea de băuturi alcoolice a crescut în mod semnificativ, atunci cercetarea poate lua doar o cantitate mică de CSF și scoateți acul punctie (ca leziuni ale creierului este, probabil, deja sa întâmplat) - ar trebui să ia măsuri pentru reducerea presiunii intracraniene (intubare, hiperventilație, administrarea de manitol).

Manifestare încălcare herniar tentorial poate fi fixat midriază, decerebration postura sau decorticare, Cheyne-Stokes de respirație sau tulburări ale funcțiilor nervilor cranieni. La prima apariție a acestor simptome în timpul puncția lombară trebuie să ia imediat măsurile necesare pentru reducerea presiunii intracraniene.

Conținutul de proteină medie în LCR de 38 ± 10 mg / dl (95% dintre subiecți variază între 18 și 58 mg / dl).

Atunci când conținutul de proteine ​​meningita virala este de obicei sub 100 mg / dl, în timp ce bacteriană - de multe ori mai mare de 150 mg / dl, cu toate că există o creștere semnificativă "acoperire" valori. Proteina poate fi crescută și meningitei provocate de agenți toxici-chimici. Valorile normale pentru sugari de până la 6 luni, poate fi uneori mai mare (în medie 90 mg / dl), din cauza imaturității barierei hematoencefalice. În prezența sângelui în LCR (traumatizant puncție lombară sau hemoragie subarahnoidiană) conținutul de proteine ​​este crescută cu 1 mg / dl la 1000 de eritrocite. Unele medicamente, inclusiv etanolul și fenitoină poate crește concentrația de proteine ​​în lichidul cefalorahidian. Proteinele și glucoza sunt de obicei definite în a doua leșie tub pregătit.

Raportul glucoză normal în LCR și ser la starea de echilibru este de aproximativ 0,6. Penetrarea CSF glucoza ca producția sunt determinate de capacitatea de difuziune a anumitor transportori ai glucozei. La sugari cu vârsta mai mică de 6 luni, acest raport medii 0,81, din cauza imaturității sistemului mass-media. În cazul unor modificări bruște ale nivelului glucozei din sange pentru echilibrarea glucozei in LCR necesita aproximativ 2-4 ore. Din moment ce gradul de saturație al transportorilor de glucoză raport normale schimbătoare scade cu niveluri mai ridicate de glucoză în krovi- nivelul seric la 700 mg / dl, raportul Acesta este de aproximativ 0,4.

meningita aseptica, encefalita virală, abces cerebral si nivelul empiem subdural al glucozei în LCR, de regulă, este normal. In bacteriene, fungice și tuberculoasă meningitei valoarea sa sub 40 sunt adesea determinate (raportul LCR / ser de 0,4). In etapele ulterioare ale acestor boli LCR glucoza poate fi redus dramatic (mai mică de 20 mg / dl). Gipoglikorahiya observate la 15-20% dintre pacienții cu cel mai scăzut nivel de glucoză subarahnoidiană krovoizliyaniem- observată în perioada cuprinsă între 1 și 8-a zi după hemoragie. Mecanismul biochimic al acestui fenomen este neclar.

celularitate normală a LCR la adulti - de la 0 la 5 celule mononucleare la 1 mm. La sugari a fost de 30 celule per 1 mm (60% - leucocitele polimorfonucleare și 40% - celule mononucleare). Cand leziuni traumatice sau după hemoragie subarahnoidiană a numărului total de leucocite în LCR scade 1 leucocite per 1000 de eritrocite.

Clasic la pacienții cu meningită bacteriană este determinată mai mult de 500 de leucocite în 1 mm cu o predominanță de celule polimorfonucleare, precum si la pacientii cu meningita virala - mai puțin de 100 de leucocitele la 1 mm, cu o predominanță mononuklearov- Din pacate, pacientii care intra SNPs, această imagine clasica adesea încălcate. Aproximativ 10% dintre pacienții cu meningită bacteriană au mai puțin de 50% leucocite polimorfonucleare (PMN), în timp ce 10% dintre pacienții cu meningită virală detectată PMN mai mult de 90%, iar 30-40% dintre pacienți - peste 50%.

Când prima puncție lombară, la pacientii cu PMN meningita virala predomină adesea, dar în primele 12 ore ale bolii aproape 90% dintre pacienți au o predominanță a leucocitoză mononucleare. Foarte celularitatea scăzută poate fi observată în stadiile incipiente ale meningitei cauzate de Neisseria sau Haemophilus influenzae, precum meningita pneumococice.

De obicei, PMN predomina nu numai in meningita bacteriana, dar, de asemenea, pentru empiem subdural, erupțiile cerebral abces și meningita cauzate de agenți chimici. Leucocitoza cu celule mononucleare predominanță LCR în general observate cu meningita virala si tuberculoza, parameningealnom osteomielita, colagenozelor cu boala SNC, meningita sifilitica, encefalită virală, neoplasme meningeale (și carcinomatoza), precum meningita criptococică și alte fungice.

Prezența celulelor roșii din sânge în LCR poate fi în primul rând datorită puncție lombară traumatice sau hemoragie subarahnoidiană. Numărul de celule este determinată în primul și în al patrulea probirkah- aproximativ același număr de celule roșii din sânge în ambele loturi indică în mod clar hemoragie subarahnoidiană.

În unele cazuri, supernatantul centrifugat poate fi CSF ksantohromnym, t. E. Cu roz caracteristică sau culoarea galbenă. Acest lucru se datorează prezenței în lichidul cefalorahidian a trei pigmenți (oxihemoglobina, methemoglobina și bilirubină) formate în timpul descompunerii eritrocitelor în componentele sale constitutive. În consecință, CSF proaspăt obținut prin puncție traumatice trebuie să fie ksantohromnoy. Oxihemoglobină, eliberată în timpul liza eritrocitelor și având o culoare roz apare după aproximativ 4 ore după rănire și dispare din lichidul după 8-10 zile. Methemoglobină este de culoare brun-gălbui și este format din sânge, încapsulate în hematom subdural sau intracerebral. Bilirubina apare ca dezintegrarea celulelor roșii din sânge, și din cauza hiperbilirubinemiei.

În primul caz se determină aproximativ 10 ore după intrarea în sânge și în lichidul cefalorahidian dispare după 2-4 săptămâni. Xanthosis CSF la sugari prematuri este norma si svyaana cu bariera hematoencefalică imature. Cauza poate fi, de asemenea, xanthosis giperkarotinemiya sau o creștere semnificativă a proteinei CSF (peste 150 mg / dl).

Când caută agentul patogen principal, produs colorația Gram a CSF centrifugării (tuburi a treia tipic). Această metodă permite, de obicei, identificarea agenților patogeni în 70-90% din cazuri (87% după cum se arată într-o serie mare de observații, meningita cauzate de astfel de microorganisme obișnuit ca Haemophilus influenzae, meningococi și pneumococi). patogeni enterici gram-negativi sunt detectate mai puțin frecvent (50%) și listeria - chiar mai puține (30%). Când pot să apară numărul de bacterii în lichidul cefalorahidian la mai puțin de 1000 la 1 mm și rezultate fals negative.

În ceea ce privește speciile individuale de bacterii, cum ar fi Haemophilus influenzae si Streptococcus pneumoniae, acestea pot fi identificate prin testarea suprimarea creșterii antiseruri specifice, provocând umflarea membranelor celulelor bacteriene. De asemenea, este de dorit o colorare frotiu pentru detectarea bacteriilor acidorezistență cum ar fi Mycobacterium tuberculosis. Probele destinate pentru detectarea prezenței posibile a ciupercilor, centrifugate și peleta prelucrat albastru indigo și (sau) 10% clorhidrat de potasiu.

Cu toate acestea, într-un număr de posturi recente (în special în McGinnis Pub) a remarcat eficiența scăzută a acestei neoformans metoda Cryptococcus, ciuperca cel mai frecvent izolat a fost detectat la prima puncție lombară în doar 26,3% dintre cei 19 pacienți care au avut cu siguranta meningita criptococică. In puncții repetate studiile de eficacitate a fost mai mică de 50%. În unele lucrări recente subliniază necesitatea plantării mari cantități de lichior (cel puțin 5 ml) - descrie un număr de cazuri, identificarea fungilor numai la semănat 15-30 ml CSF, care, potrivit autorilor, lichior de centrifugare mai eficientă și vopsire indigo frotiuri albastre.

Pentru cercetarea privind leșie cultura aerobă este trimis în mod obișnuit la laborator. Martin recomandă semănat în două cutii Petri cu agar de sânge (eprubetă ciocolată agar ceașcă și tratat cu tripsină bulion de soia). trimite în mod rutinier lichior pentru detectarea microflora anaerobă nu ar trebui (anaerobilor în culturi pozitive alocate CSC Fără mai puțin de 10% din cazuri) - dar acest studiu este util dacă trauma anterioară, o intervenție chirurgicală asupra SNC (de exemplu, după o craniotomie de by-pass și laminectomie) în infecțioasă sau leziuni neoplazice ale capului și (sau) gâtului, cu infecții anaerobe concomitente sau anterioare sau sepsis cu orice locație.

Cultura aerobă trebuie să fie menținută timp de cel puțin 4 zile înainte de negativ responsabil în cazul în care un pacient înainte de a lua băuturi alcoolice va fi dat antibiotice primite, rezultatul studiului a evaluat numai după o săptămână. Pentru orice meningita bacteriana suspectat produs mai multe recolte și culturi krovi- fiecărui sit disponibil de infecție.

De-a lungul ultimilor 10 de ani, oferă o serie de metode de diagnostic suplimentare care sunt utilizate cu diferite grade de succes. Astfel, ca un test de diagnostic auxiliar utilizat nivelele de lactat de definiție în LCR, dar în acest caz apar două probleme. În primul rând, deși 90-95% din cazurile de meningită bacteriană au confirmat nivelul de lactat a crescut la 35 mg / dl (sau mai mult), crește, de asemenea, la 20-30% dintre pacienții cu meningita virala suspectate. În al doilea rând, există o incidență ridicată de rezultate fals pozitive: nivelele de lactat în creșterea CSC atunci când craniotomie, ischemie și (sau) CNS anoxia, hemoragie subarahnoidiană, tumori intracraniene, si chiar cu traumatisme craniene închise.

De noi tehnici de diagnostic cele mai utilizate contra-imunoelectroforeza (PIA). Acest studiu poate fi efectuat rapid (mult mai puțin de 1 oră) și este eficient în identificarea antigenelor de grup Haemophilus influenzae B, pneumococ, meningita Neisseria (grupele A și C) și grupa B streptococ

rezultate fals-pozitive sunt relativ rare, dar fals negativ - sunt foarte posibile în diferite circumstanțe. În plus, sensibilitatea antiser variază în funcție de tipul de bacterii și tehnicile de preparare. Efectuarea PIA este recomandabil în stadiile incipiente ale bolii sau tratamentul meningitei parțial când colorația Gram pot fi negative precum confirmarea rezultate Gram colorației la pacienți selectați cu meningită bacteriană.

aglutinare cu latex - este o altă rapid (mai puțin de 1 oră, în unele cazuri), și o metodă eficientă de confirmare a etiologiei bacteriene de meningita. El a fost lăudat ca fiind un test foarte informativ in determinarea Haemophilus influenza grupa B. Date privind identificarea acestei metode pneumococ și grupări meningita Neisseria A și C, sunt insuficiente, cu toate acestea, pentru a le defini kituri de testare corespunzătoare nou emise. Utilizarea de kituri de testare pentru detectarea streptococi de grup B sunt, de asemenea, foarte încurajatoare. În comparație cu PIA, această metodă este mai rapidă și mai sensibilă.

Pentru a identifica anumite bacterii sunt utilizate și metodele de immunoforeza enzimei. Deși aceste metode au o sensibilitate ridicată și să efectueze le necesită doar un antiser diluat, acestea sunt destul de laborioase și să ia o lungă perioadă de timp (3-6 ore).

Metoda introdus recent pentru determinarea proteinei C reactiva este de asemenea diferită precizie destul de ridicată în diferențierea meningitei bacteriene și virale.

Partea a III-Rennie

Distribuiți pe rețelele sociale: