Tratamentul tromboembolismului următor cateterizare la nou-nascuti

Video: Elena Malysheva. Enurezisul la copii

Tratamentul tromboembolismului cauzat de cateterizare:
1. principii generale:
a. Tromboliza cateter pentru a restabili permeabilitatii.
b. Pentru tratamentul vascular tromboembolic se aplică una dintre următoarele metode: terapie de sustinere, anticoagulante, terapia fibrinolitică, chirurgie.
în. fiecare tratament nou-născut în mod individual, în funcție de prevalența trombozei și gradul de reducere a perfuziei membrului afectat sau gradul de deteriorare a funcțiilor organismului.
tratamentul nou-născutului trebuie efectuată în unitatea de terapie intensivă cu personalul și echipamentele corespunzătoare. În aceste condiții, este posibil anti-coagulant și terapie trombolitică și monitorizarea în continuare, precum și de sprijin și tratament chirurgical. Dacă este posibil, ar trebui să se consulte cu un hematolog pediatru. Poate fi necesar să se consulte un chirurg plastic sau vasculare.
e., care funcționează 24 de ore pe zi pentru medicii din întreaga lume, care ajuta copiii cu boli trombofilice Organizația Internațională a trombofilie pentru copii (International trombofilie Copiilor Network), cu sediul în Canada, este un serviciu de consultanță independent. Serviciul oferă o protocoale de tratament moderne, precum și relația cu organizația și filialele sale.

2. tratamentul inițial:
a. In mod similar cu cel din vasospasmul cu ischemie arteriala periferica.
b. Recomanda pentru a elimina cateter. Imediat fi eliminate catetere venoase periferice și ombilicale dacă membrul este alb sau galben pal. Catetere a plecat la locul lor, chiar și în tromboză, numai în cazul planificării tromboliza locale printr-un cateter.
în. Terapia de întreținere: corecție a reduce volumul de sânge, anomaliile electrolitice, anemie și trombocitopenie, tratamentul septicemiei.

3. Anticoagularea / terapia trombolitică. Atunci când decide cu privire la tratament antitrombotic ar trebui să fie conștienți de riscul de sângerare majore, care ar trebui să fie comparabilă cu cea a pierderii unui membru sau organ, sau deces în absența unui tratament adecvat. Adecvate studii clinice randomizate controlate pe baza cărora să elaboreze recomandări pentru tratamentul nou-născutului nu au fost efectuate. Următoarele recomandări sunt făcute la protocolul de date publicate utilizate într-un număr mic de cazuri.
a. Contraindicații:
(1) chirurgie volum în ultimele 10 de zile.
(2) sângerări severe: intracraniene, pulmonare sau gastro-intestinale.
(3) de mai sus leziunea cerebrală ischemică.
(4) relative contraindicații: trombocitopenie (scăderea numărului de trombocite < 100х10⁹/ L), hipofibrinogenemie (fibrinogenul < 100 мг/дл), тяжелая недостаточность факторов свертывания, гипертензия. Антикоагулянтная/ тромболитическая терапия может быть проведена после коррекции этих нарушений.

b. măsuri de precauție:
(1) Nu efectuați puncție arterială.
(2) nu trebuie efectuată subcutanat sau injectare intramusculară.
(3) Nu efectuați cateterizarea vezicii urinare.
(4) Este necesar să se excludă utilizarea aspirina sau alte medicamente antiplachetare.
(5) Este necesar să se monitorizeze evoluția hemoragiei intracraniene prin intermediul echoencephalography frecvente.

în. anticoagulante:
(1) Numirea anticoagulante interior (warfarina). Warfarina nu este recomandată la nou-născuți, din cauza efectelor sale anticoagulante sunt puternic influențate de dieta, boala in sine si a altor medicamente.
(2) Standard sau nefracționată, heparină:
(A) anticoagulant, efectul antitrombotic este limitat de nivelul scăzut al antitrombinei în plasma nou-născut.
(B) Dozare: Doza inițială de heparină standard, - 75 U / kg intravenos în decurs de 10 doze de întreținere min- - 28 U / kg pe oră pentru copii sub un an.

(C) Monitorizare: verifica timpul de tromboplastină parțial activată (APTT) 4 ore după administrarea dozei inițiale și 4 ore după fiecare modificare a ratei de perfuzie.
(I) Infuzie de heparină până aPTT este corectată în cadrul 60-85 s, ceea ce corespunde 0.3-0.7 antifactor Xa U / ml.
(II) Dacă APTT mai puțin de 60 de secunde, viteza de perfuzare creștere cu 10%, și re-APTT examinate după 4 ore.
(III) Dacă APTT 85 pentru a reduce rata de perfuzare la 10% și re-APTT examinate după 4 ore.
(IV) Dacă APTT peste 96 s, perfuzia cu heparină a fost oprit timp de 30-60 minute și apoi se reia cu o viteză mai mică infuzii- re-APTT examinate după 4 ore.
(V) Atunci când valorile APTT sunt în constanta vitezei de terapeutic și de perfuzie, APTT examinate zilnic și numărul de celule sanguine.

(G) Durata optimă a tratamentului anticoagulant cu heparină este necunoscut, dar, de obicei, terapia a fost continuată timp de 5-14 zile].
(D) este monitorizată cu atenție ca starea de trombi în timpul și după tratament.
(E) complicații.
(I) Sângerarea.
(II) trombocitopenie indusa de heparina.

Video: Elena Malysheva. embolismul pulmonar

(G) antidot: Sulfat de protamină intravenos poate fi utilizat pentru eliminarea rapidă a hemoragiilor cauzate de heparină.
doză: 1 mg / 100 U heparină injectată dacă timpul scurs de la ultima administrare a heparinei este mai mic de 30 de minute. Doza Protamina este redusă liniar cu o creștere a timpului scurs de la ultima administrare a heparinei și imediat redusă la 0,25 mg / 100 UI de heparină, în cazul în care timpul scurs de la ultima administrare a heparinei este mai mult de 120 de minute. cu greutate moleculară mică (LMWH):
(1) IGM au o activitate specifică împotriva factorului Xa și activitate mai mică față de trombină, astfel determinat să monitorizeze tratamentul antifactor Xa și APTT nu.
(2) formulări HGMM (de exemplu, enoxaparina, dalteparin, Reviparină) diferă în regimurile de greutate și dozare moleculare.
(3) Avantaj: administrare subcutanată.
(4) Dozare :. Doza inițială - 1,5 mg / kg subcutanat la fiecare 12 ore în doza terapeutică poate varia de la 0.95 la 3,5 mg / kg la fiecare 12 ore.

(5) monitorizarea:
(A) ajustarea dozei pentru a menține anti-factor Xa nivel de 0,5 până la 1 U / ml.
(B) Deși LMWHs au mai previzibile adulți farmacocinetică-tikoy, nou-născuți, prematuritatea și în creștere care suferă de ficat și disfuncție renală, este mai puțin predictibil. schimbarea frecventă a dozei este necesară pentru atingerea nivelului țintă de anti-factorului Xa.
(C), se recoltează sânge prin venipunctură în altă parte. Eșantionul nu trebuie să fie contaminate cu heparina standard, de exemplu, în timpul fluxului sanguin prin cateter arterial.
(G) Verificarea nivelului după administrarea subcutanată a HGMM după 4 ore, 1 si 2-a zi de tratament.
(D) În cazul în care nivelul dozei terapeutice antifactor Xa verificate săptămânal, să rămână într-un interval adecvat.
(E) Terminate administrarea anticoagulante. Dacă este necesar intervenția, invazive, cum ar fi puncție lombară, au trecut două doze de HGMM, măsurat înainte nivelurile procedurii de antifactor Xa.
(G) Dacă este necesar introducerea imediată a unui antidot, protamina parțial eficace. Consultă un hematolog. 1 mg protamină neutralizează 100 U (1 mg) de enoxaparină administrat în ultimele 3-4 ore. Protamină trebuie administrat intravenos în decurs de 10 min, menținând la fel de repede poate provoca hipotensiune.

d. medicamente trombolitice.
(1) Introducerea unor medicamente trombolitice ar trebui să fie în tromboză avansată sau severă, atunci când există un risc de pierdere a unui organ sau a membrelor.
(2) Mecanismul de acțiune: a spori conversia plasminogenului în plasmină, care apoi scindează fibrina prin proteoliza la fibrină în produsele de degradare cheag.
(3) sprijină introducerea plasminogenului sub formă de plasmă proaspătă congelată îmbunătățește efectul trombolitic.
(4) cheaguri de sânge, care persistă timp de câteva zile, pot fi rezistente la proteoliză. Efectul terapiei poate fi absentă în 50% din cazuri.
(5) Numirea heparinei în același timp sau după terapia trombolitică nu este supus unei evaluări adecvate a nou-născutului.

(6) pentru a dezvolta un număr mare de protocoale diferite în ceea ce privește doza preparate.
(A) streptokinază:
(I) obțin adesea o reacție alergică la adulți și copii mai mari, în majoritatea cazurilor, înlocuite cu urokinaza. Informații privind aplicarea restricțiilor impuse de nou-născuți.
(II) Dozele regimuri neonatal variază de la 50 U / kg pe oră (imediat la tromboză) la 2000 U / kg pe oră (atunci când este administrată intravenos).

(B) urokinază:
(I) are proprietăți nu antigenice, ci ca streptokinaza, are o afinitate slabă pentru plazmnogenu asociată cu fibrina (cheag de fibrină legat).
(II) În urokinaza umană US înlocuit formă recombinantă.
(III) Dozare: Doza inițială - 4400 U / kg timp de 20 minute, urmată de perfuzie continuă administrată 4400 UI / kg pe oră timp de 6-12 ore Doza și durata tratamentului depinde de răspunsul la tratament .. Dozele aplicate până la 10 000-16 000 U / kg pe oră. Dozele mai mici sunt utilizate pentru tromboliza locale fără îndepărtarea catetere venoase centrale.

(3) tisular recombinant al plasminogenului activator:
(I) nu creează proprietăți antigenice, are o afinitate specifică pentru plasminogenului asociată cu fibrina, tromboliza se intensifică la locul de formare a cheagurilor, are un timp de înjumătățire scurt.
(II) a publicat un număr mare de aplicații într-o varietate de protocoale de dozare.
(III) Protocolul de dozare 1: Infuzie de 0,1 mg / kg pe oră. Dacă nici un efect după 6 ore poate fi crescută la o rată maximă de perfuzie (0,5 mg / kg pe oră). nivelurile de fibrinogen au fost monitorizate la fiecare 4 ore și se menține la mai mult de 100 mg / dl.
(IV) Protocolul de dozare 2 :. Bolus administrarea inițială de 0,1 mg / kg timp de 10 minute, urmată de perfuzie de 0,3 mg / kg pe oră, timp de 3 ore Doppler Efectuați sfârșitul fiecărei administrări. Se examinează fibrinogenului la 1 și 4 ore de la începutul fiecărei perfuzii de țesut activator de plasminogen recombinant. Dacă permeabilitatea vasului nu este completă, este posibil să se efectueze până la patru perfuzie suplimentară de activator de plasminogen tisular recombinant cu un interval de 12-24 de ore.
(V) Tromboliza cu introducerea medicamentului printr-un cateter. Administrarea unei doze mici de țesut activator de plasminogen recombinant prin cateter, vârful care este situată aproape de tromba- ratele de răspuns mari, cu un risc mai mic de sângerare. O primă doză bolus este cuprinsă în intervalul de 0-0,5 mg / kg, urmată de perfuzie de 0,015-0,2 mg / kg pe oră.

(4) monitorizarea:
Studii (I) imagistice efectuate la fiecare 4-12 ore în timpul tratamentului cu fibrinolitice, care permite să se oprească administrarea medicamentului după liza cheagurilor.
(II) timpul de trombina se măsoară nivelurile de fibrinogen și plasminogen și fibrină produși de degradare sau D-dimer înainte de tratament, după 3-4 ore de la începerea tratamentului fibrinolitic și de la una până la trei ori în fiecare zi după aceea. (III) Efectul fibrinolitice este măsurat prin scăderea concentrației de fibrinogen și nivelurile crescute de produși de degradare a fibrinei, dar corelația dintre acești parametri și eficiența tromboliza hemostatică este rea. Pentru a preveni sângerarea concentrației de fibrinogen este menținută la cel puțin 100 mg / dl.

Complicațiile de anticoagulant și terapie fibrinolitic

1. complicații hemoragice:
a. hemoragie intracraniană: incidență de aproximativ 1% la sugari la termen și 13% în creșteri prematur la 25% la prematuri care au primit tratament în prima săptămână de viață. Datele privind riscul de hemoragie intraventriculara spontane în prematur nu permit să ajungă la aceeași concluzie.
b. Alte pune viața în pericol sângerare: gastrointestinale, pulmonare.
în. Sangerarea de la locul de puncție și locuri de cateterism.
Hematurie oraș.

Video: retentie urinara: cauze si tratament

2. embolie. Offset trombilor intracardiacă, cauzând obstrucție a valvelor inimii și a vaselor de sange majore, embolism în circulație mici sau mari.

Tratamentul chirurgical al tromboembolism dupa cateterism

Recomanda consultarea în stadii incipiente, după cum poate fi necesar un tratament chirurgical concomitent, mai ales atunci când amenințarea la adresa vieții sau a membrelor pierdere.
1. Thrombectomy.
2. microvasculare de reconstrucție.
3. Hirudoterapia.
4. decompresia fasciotomie.
5. perturbarea mecanică a trombului cu un fir moale și angioplastie cu balon, în combinație cu o administrare locală constantă a unui agent trombolitic.
6. amputatie.